INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA STAPHYLORRHAPHIE

Dans la séance du 19/ juillet 1865, M. Trélal présenta à la Société de chirurgie deux malades qu'il avait opérés de staphylorrhaphie; il souleva la question des indications et contre-indications de la suture staphyline et du parallèle à établir entre la prothèse et l'anaplastie opératoire dans les cas de fente du voile du palais. Des deux malades de M. Trélat, l'une, qui avait parlé comme tout le monde avant la lésion accidentelle, d'ailleurs de nature incertaine, qui avait nécessité l'opération, recouvra sur le champ la faculté d'articuler les mots; tandis que la seconde, atteinte de division congénitale, après une éducation de 10 jours, avait encore un langage difficile et imparfait, et besoin de soins et d'efforts de volonté pour prononcer tous les mots.

Le 26 juillet Liégeois lut un mémoire intitulé : De l'influence des exercices vocaux sur les résultats des opérations de staphylorrhaphie. Une discussion suivit ces deux communications et j'y pris part. Je fis remarquer d'abord que certaines perforations du voile du palais ne peuvent être rapportées à une cause spécifique , syphilis ou scrofule; on serait tenté de les appeler spontanées. J'avais en ce moment à l'hôpital Lariboisière un cas de ce genre. L'iodure de potassium, la cautérisation avec la teinture d'iode ne faisaient rien et les ulcérations continuaient à s'agrandir ; quelques centigrammes d'arséniate de soude arrêtèrent la marche envahissante du mal.

Pour juger quand la prothèse est supérieure et doit être préférée à l'anaplaslie sanglante il faut distinguer soigneusement les cas. Si, disais-je, les idées soutenues par MM. Passavant et Gustave Simon sont vraies, il faudrait pour que la phonation et la déglutition conservassent leur intégrité que le bord inférieur du voile du palais pût s'appliquer exactement contre la paroi pharyngienne postérieure. Quelle que soit la cause qui gêne cette application exacte, la phonation et la déglutition sont troublées, et dès qu'on parvient artificiellement, comme avec une spatule, par exemple, à rétablir cette application, on rend à la voix sa netteté, à la déglutition son intégrité complète. Les deux faits suivants semblent confirmer cette théorie physiolo-

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gique. Dans l'un il s'agit d'un individu qui, à la suite d'une angine, ne pouvait prendre aucune boisson ni aucun aliment liquide ou demi-liquide sans les voir passer dans les fosses nasales. Après l'avoir examiné à plusieurs reprises, je finis par m'apercevoir qu'il existait une contracture des muscles glosso-slaphylins qui, raidissant le voile du palais, mettait obstacle à l'application de son bord inférieur sur la paroi pharyngienne postérieure. Je fis la section de ces muscles contractures dans une étendue de 4 à 5 millimètres; et, dès le lendemain, le malade a pu manger sans que les aliments revinssent par les fosses nasales. Je dois dire qu'il continuait à nasonner.

Toicile second fait.

Ulcérations syphilitiques graves de l'isthme du gosier. Troubles fonctionnels clans la prononciation et la déglutition disparaissant spontanément après avoir duré quelque temps. — Cicatrisation des ulcères. — Symphyse staphylo-pharyngienne (1).

Cath. R. 21 ans, femme de chambre, a été atteinte de syphilis au commencement de l'année 1864. Au mois de mars, roséole sur les" membres^ angine violente, ulcération sur la langue et à la face interne des joues. Ces accidents momentanément dissipés reparurent avecintensité au mois de juillet, s'accompagnèrent de troubles fonctionnels inhérents à la destruction partielle du voile du palais. Le nasonnement était tel que le langage était devenu presque incompréhensible et que les liquides revenaient en grande partie par le nez. Il en fut ainsi pendant trois mois; puis peu à peu les choses s'amendèrent de sorte que la parole et la déglutition redevinrent à peu près normales.

En novembre, syphilides ulcéreuses de la face et des membres supérieurs. Céphalalgie frontale. Le traitement mixte semblait efficace, mais la cure marchait lentement parce qu'il fallait à chaque instant suspendre l'administration du mercure à cause de l'extrême sensibilité de la muqueuse buccale et de la stomatite ulcéreuse qui revenait à chaque instant. Exeat après soulagement marqué.

En juin 1865 la malade rentre à l'hôpital pour de nouvelles manifestations cutanées. La bouche est en bon état. Le nasonnement et les difficultés de la déglutition n'ont pas reparu. La prononciation est

(1) Ce fait a été cité sommairement dans la discussion; je le reproduis ici avec plus de détails.

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pure, sauf pour quelques consonnes. La respiration est difficile par le nez et ne s'effectue guère que par la bouche entr'ouverte. Le moindre coryza amène un enchifrènement douloureux et un sentiment de tension pénible clans toute la région fronto-nasale. Le mucus nasal s'accumule dans les narines et occasionne de l'ozène, car l'action de se moucher est à peu près abolie.

Toutes ces particularités s'expliquent aisément par l'état anatomique des parties.

Les amygdales ont complètement disparu. La fossette qui les renferme est effacée par le rapprochement et la soudure des piliers antérieurs et postérieurs. La luette et le bord libre du voile du palais ont été détruits. La perte de substance est plus considérable à gauche qu'à droite, de sorte que le voile se termine en arrière par un bord irréguiier fortement échancré à gauche. Ce bord paraît à première vue libre et séparé de la paroi pharyngienne correspondante par un intervalle de près d'un centimètre. Mais l'exploration directe avec une sonde cannelée recourbée montre qu'il y a soudure de la face postéro-supérieure du voile avec la paroi opposée du pharynx. Toutefois la fusion n'est pas complète; sur la ligne médiane il y a une adhérence en forme de bride étroite, mais de chaque côté la sonde découvre un petit passage qui fait communiquer le pharynx inférieur avec l'arrière- cavité des fosses nasales. Les deux orifices disposés comme les lumières d'un fusil double ont à peine 3 millimètres de diamètre. L'air s'y engage avec peine et le mucus nasal épais n'y peut passer; il y a donc rétention de ce mucus.

Le voile exécute assez convenablement ses mouvements normaux et s'élève bien dans la prononciation des voyelles A,E,0; seulement le nasonnement reparaît pour les consonnes on, an, qui nécessitent le passage de la colonne d'air expiré dans le haut du pharynx.

Les troubles primitifs de la parole et de la déglutition et leur disparition spontanée peuvent vraisemblablement s'expliquer de la façon suivante.

Ils ont pris naissance quand la perte de substance de l'isthme du gosier établissait une large communication entre la cavité buccopharyngienne et les fosses nasales. Ils ont disparu au contraire lorsque par les progrès de la cicatrisation la brèche s'est peu à peu comblée (1).

(1) On trouvera plus loin une observation de symphyse staphylo-pharyngienne qui semble contredire ce que je viens d'avancer. Au reste à cette époque la question du nasonnement dans les vices de conformation congénitaux ou acquis du

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Je suis tellement porté à croire justes les idées de MM. Passavant et Simon que, sur une troisième malade, j'ai refusé toute opération réparatrice parce que je ne pouvais pas donner au voile assez d'étendue pour que son bord inférieur touche la face postérieure du pharynx.

MM. Panas et Trélat admirent la valeur des distinctions que j'avais proposées. M'étant plus complètement mis au courant de la question, j'y revins le 2 août.

J'avais dans la dernière séance rappelé l'ingénieuse théorie de M. Passavant et l'application qu'il en avait faite à la restauration du plafond buccal. J'avais cité des faits qui me paraissaient de nature à confirmer cette théorie ou du moins à jeter quelques lumières sur les indications et contre-indications de la staphylorrhaphie. On sait que le chirurgien de Francfort a proposé de coudre le bord postérieur du voile du palais à la paroi correspondante du pharynx pour faire disparaître le nasonnement, en se fondant sur les cas d'adhérences du voile au pharynx dans lesquels, suivant lui, la voix n'a aucunement le ton nasal.

Je n'avais accepté ces idées que sous bénéfice d'inventaire, ne les considérant pas comme le dernier mot de la science. Cette réserve était prudente; en elfet on trouve dans les archives de Langenbeck (Archiv fur klinische Chirurgie, siebenter Band, erstes Heft, p. 199) un intéressant Mémoire du docteur Hermann (Julius-Paul), de Breslau, Sur la soudure du voile du palais avec la paroi postérieure du pharynx, travail qui contredit sérieusement la théorie de M. Passavant. Des observations recueillies par M. Hoppe, Czermak et Coulson prouvent que l'adhérence susdite porte à la pureté du langage une atteinte sérieuse, sans parler des autres troubles fonctionnels qu'elle entraîne.

Comme de part et d'autre les assertions émanent d'observateurs

plafond de la bouche était encore très-obscure. Elle a été depuis, sinon complètement élucidée, au moins examinée et discutée avec le plus grand soin par le docteur Rouge, de Lausanne. (L'Uranoplastieet les divisions congénitales du voile du palais. — Paris, 1871; p. 132 : Résultats fonctionnels de l'uranoplastie.) L'auteur émet dans son travail cette opinion que la conformation du squelette des fosses nasales et de la paroi supérieure du pharynx joue un rôle considérable dans la phonation et explique les différences si grandes que présentent sous ce rapport lesenfants atteints de fissure urano-staphyline. Sans avoir rien publié à cet égard, j'avais fait depuis bien longtemps la même remarque, ayant vu la distance varier considérablement suivant les sujets entre l'extrémité postérieure de la voûte palatine d'une part, la base du crâne et la paroi postérieure du pharynx, de l'autre; je confirme donc les vues ingénieuses de M. Rouge.

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sérieux , la question est donc à revoir. Il serait nécessaire qu'on examinât, au point de vue anatomique et physiologique, les malades atteints de ces adhérences et ceux qui ont subi la staphylorrhaphie. Les faits de cet ordre ne paraissent pas très-rares, et en faisant appel aux praticiens on recueillerait sans doute des renseignements nombreux et utiles pour la solution de ce problème.

Un passage du mémoire de M. Paul confirme une opinion émise par M. Liégeois, c'est-à-dire que le résultat définitif de la staphylorrhaphie dépend surtout de l'exercice fonctionnel méthodiquement institué et longtemps prolongé. C'est à ce prix que, après avoir anatomiquement reconstitué le voile du palais, on parviendrait à lui rendre ses fonctions dans la phonation.

URÀNOPLASTIE

J'ai pratiqué cette opération pour une grande division congénitale en 1857, c'est-à-dire avant qu'on y ait apporté les perfectionnements qui depuis l'ont rendue relativement si facile et si efficace; j'ai obtenu d'abord un résultat superbe, qui malheureusement s'est bientôt démenti. L'observation n'a jamais été publiée ; je l'ai communiquée d'abord à la Société de chirurgie, dans la séance du 29 décembre 1858, puis je l'ai rappelée sommairement, en 1861, au cours d'une discussion dans laquelle on s'est surtout occupé des avantages des sutures métalliques dans les autoplasties (1). Bien que le fait n'ait plus aujourd'hui qu'un intérêt historique, le procédé que j'ai mis en usage ne devant vraisemblablement plus servir, je publierai, ne fut-ce que comme curiosité, les notes que j'ai prises jadis.

Large fente palatine congénitale chez- une femme adulte. — Uranoplastie par le procédé de Krimer. — Succès temporaire suivi de retour spontané des lambeaux à leur place première.

Une femme de 40 ans environ, bien portante, vient à Paris pour se faire opérer d'une fente du voile du palais et de la voûte palatine, datant de la naissance.

En 1856, Robert avait commencé la cure par la staphylorrhaphie, qui avait bien réussi; il restait une brèche palatine étendue depuis les incisives jusqu'au voile restauré. Elle mesurait d'avant en arrière 4 centimètres environ, puis transversalement 10 millimètres en avant et 16 à 17 millimètres en arrière.

Je remarquai que les deux apophyses palatines, bien que largement

(1) Bull. Soc. chir., 1861, 2° série, t. IT, p. 453.

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séparées, n'étaient point atrophiées; elles étaient devenues presque verticales, mais restaient amples et recouvertes d'une muqueuse épaisse et propre à fournir des lambeaux bien nourris.

Cette disposition me sembla favorable à l'emploi du procédé de Krimer. On sait que ce procédé consiste : 1° à tailler sur les bords de la fente médiane deux lambeaux parallèles qu'on détache en avant, en arrière et en dehors, et qu'on laisse adhérer aux bords de la fente; 2° à décoller ces lambeaux, puis à les faire pivoter comme les volets d'une fenêtre que l'on ferme, de façon à ce que leur face saignante regarde du côté de la cavité buccale, tandis que les faces recouvertes de muqueuse regardent du côté des fosses nasales; 3° à suturer sur la ligne médiane les bords externes de ces lambeaux réfléchis.

Conformément à ces préceptes, je circonscrivis en pleine muqueuse palatine deux lambeaux trapézoïdes égaux, de dimensions suffisantes pour combler aisément le déficit et s'affronter sans traction ni tension. Le décollement, que je fis avec un instrument mousse, sans me préoccuper du périoste qu'on ne songeait guère alors à détacher, ou qu'on détachait peut-être sans le savoir, le décollement, dis-je, donna lieu, ainsi que les incisions, à une hémorrhagie abondante que je finis par arrêter par des injections froides et le tamponnement. Je ramenai alors à la direction horizontale les lambeaux qui pendaient dans la bouche et je les réunis sur la ligne médiane avec 5 points de suture métallique serrés avec des tubes de plomb. Les bords antérieurs et postérieurs des lambeaux restaient libres; j'aurais pu, sans doute, souder sur-le-champ les derniers au bord transversal antérieur du voile du palais après avivement de ce bord; mais l'opération avait duré longtemps et beaucoup fatigué la malade. Je laissai donc une fente transversale que je me proposais de suturer plus tard.

Au 6e jour, lorsque les fils furent enlevés, la réunion était complète. Les surfaces saignantes des lambeaux et des apophyses palatines étaient détergées et recouvertes d'une couche de belles granulations.

Les choses étant dans le même état une huitaine de jours après, j'en étais fier et montrais volontiers mon opéré à tout venant. Mais mon triomphe ne devait pas être de longue durée. Les lambeaux horizontalement situés formaient avec les apophyses palatines, presque verticales, comme je l'ai dit plus haut, un angle obtus de 110 degrés environ ouvert en bas. Lorsque le travail de cicatrisation s'avança, les bourgeons charnus se rétractèrent naturellement. Or de ce travail résulta une traction exercée de dehors en dedans, qui d'abord amincit peu

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à peu la ligne de rénnion et finit par la faire céder; puis ' n moins de deux semaines, par le mécanisme des plaies angulaires, les lambeaux une fois disjoints furent entraînés invinciblement en dehors. Les granulations de la face saignante se réunirent aux granulations de la surface palatine; enfin les pièces empruntées, formant deux bourrelets arrondis, retournèrent à peu près aux points où on les avait prises.

Deux fois j'ai traité de petites perforations de la voûte palatine datant de longtemps et ayant résisté à la cautérisation par divers agents liquides et solides.

Chez l'un de mes malades, Américain, de haute stature et très-bien portant, l'orifice, exactement situé sur la ligne médiane, n'avait guère qae 2 millimètres de diamètre. Je crus pouvoir réussir avec la cautérisation galvanique. Je touchai donc le trajet et les bords avec le stylet rougi. Le gonflement inflammatoire obtura d'abord l'ouverture, mais, l'eschare tombée, la communication anormale se rétablit. J'employai vainement la teinture de cantharides, si vantée par Dieffenbach. Trois semaines après l'opération, les choses étaient exactement dans leur état antérieur. Je renouvelai la cautérisation galvanique qui échoua encore. Je n'ai plus revu le patient. .

Chez un homme adulte, robuste, la perforation consécutive à une nécrose syphilitique admettait le bout d'une sonde de trousse. Elle était cicatrisée depuis plus d'un an, et donnait facilement passage dans les fosses nasales aux liquides ingérés. Je fis l'avivement, puis deux incisions courbes parallèles au contour de l'orifice et situées à 8 millimètres de ses bords. Je décollai les lambeaux, et les réunis avec deux points de suture métallique. Laguérisonfut complète après cinq jours.

Si les perforations anciennes, même très-limitées, de la voûte palatine exigent à peu près invariablement l'anaplastie sanglante, en revanche, on voit guérir spontanément des solutions de continuité avec perte de substance beaucoup plus considérables, consécutives à des altérations syphilitiques ou scrofuleuses, dès que les séquestres sont détachés. Il ne faut donc par trop se presser de faire, en pareil cas, i'uranoplastie.

L'indication de cette dernière opération est d'ailleurs subordonnée à la gêne qu'occasionne la perforation et h la volonté des patienls. Tout le monde a vu des orifices palatins de très-petite dimension amener des troubles notables dans la phonation et donner facilement accès dans les fosses nasales aux matières alimentaires ingé-

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rées, et des perforations beaucoup plus larges n'offrir pour ainsi dire aucun inconvénient. Tout le monde a vu également des malades assez patients pour boucher pendant des années entières les perforations susdites, soit avec, une boulette de charpie, soit avec un obturateur, tandis que d'autres ne pouvaient supporter le contact d'aucun appareil. J'ai vu une dame qui redoutait beaucoup l'opération et qui se fit faire par plusieurs dentistes très-habiles de Paris, des pièces prothétiques perfectionnées, sans pouvoir en tolérer aucune à cause de l'extrême sensibilité du contour de l'orifice anormal.

Nulle part peut-être plus qu'au plafond buccal, il importe, en cas de perforations accidentelles, de n'opérer qu'après la guérison complète de l'ulcération et d'attendre même plusieurs mois après cette guérison. Car les tissus qu'on blesse et qu'on suture supportent mal cette action vulnérante, ne contractent pas facilement la ^réunion immédiate, et parfois même deviennent le siège d'une inflammation qui offre tous les caractères de la phlegmasie spécifique. Ou pourrait citer plus d'un exemple d'insuccès dû, dans cette région, à une intervention prématurée. Le suivant est très-concluant.

Perforation syphilitique du voile du palais. — Suture. — Insuccès. — Réunion secondaire spontanée.

Jeune dame affectée de syphilis rebelle et qui quatre ans environ après la première infection fut prise d'un angine violente. Une ulcération procédant de la face supérieure du voile du palais amena une perforation dont on eut beaucoup de peine à arrêter les progrès et qui acquit à peu près 2 centimètres de diamètre. Elle se réduisit spontanément de moitié environ, mais alors resta stationnaire. Il en résulta une gène extrême clans l'articulation des sons, et le passage dans les fosses nasales d'une grande quantité d'aliments solides et liquides.

La malade était obligée de prendre ses repas toute seule; d'autre part, comme ses occupations commerciales la forçaient à parler toute la journée et que le nasonnement était très-prononcé, elle me pressait continuellement de l'opérer.

Je résistai le plus longtemps possible et la fis attendre trois mois. Tout paraissait alors en bon état. La perforation occupait exactement le centre du voile du palais; elliptique, à grand axe transversal, elle figurait une fente dont les commissures étaient distantes de 10 millimètres environ et dont les bords antérieur et postérieur, d'ailleurs épais et bien vivants, s'écartaient de 5 millimètres. Je fis avec beaucoup de soin l'avivement et la réunion d'avant en arrière à l'aide de

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la suture métallique. Très-régulièrement exécutée, l'opération promettait un succès.

Dès le troisième jour cependant les bords se tuméfièrent et s'enflammèrent. Ils présentaient une rougeur livide, rappelant exactement la coloration qu'on observe à la surface des gommes prêtes à s'ulcérer. Le quatrième jour les anses métalliques, devenues flottantes, durent être retirées et le lendemain la plaie, béante comme devant, était recouverte d'un enduit pultacé, grisâtre, de mauvais aspect. Je ne fus pas trop surpris de cet échec; mais la malade en était désolée.

Je prescrivis les pansements détersifs très-répétés, les badigeonnages avec la teinture d'iode et la reprise de l'iodure de potassium à dose assez forte, craignant de voir l'ulcération reprendre sa marche envahissante.

Contre mon attente, la plaie se détergea assez promptement, se recouvrit de bourgeons de belle apparence, puis se mit à diminuer progressivement, de telle sorte qu'en moins d'un mois elle était complètement fermée.

Les troubles fonctionnels disparurent dans le même temps, et le voile, ainsi spontanément restauré, reprit l'intégrité de ses usages. La guérison ne s'est pas démentie.