URANOPLASTIE. PROCÉDÉ A DEUX LAMBEAUX. QUESTION DE PRIORITÉ

L'uranoplaslie, aujourd'hui si souvent pratiquée avec succès dans les cas les plus graves, était considérée, il y a quelques années encore, comme une des restaurations les plus difficiles. De temps à autre on enregistrait la guérison d'une perforation accidentelle peu étendue ; mais les grandes pertes de substances palatines et les larges fentes congénitales étaient réputées inaccessibles à l'autoplastie sanglante et palliées tant bien que mal par les appareils prothétiques.

En moins de quatre ans le tableau changea; les succès se multiplièrent et l'art fut mis en possession de procédés perfectionnés que tout le monde adopte actuellement et qui réussissent entre toutes les mains.

Trois chirurgiens contemporains peuvent réclamer une part dans cet heureux progrès, et la justice veut que celte part leur soit faite; mais il me paraît également équitable de rappeler un quatrième collaborateur qu'on a peut-être un peu trop oublié.

Une question de priorité ayant été soulevée jadis devant la Société de chirurgie, j'ai pris la parole dans ce sens et vais reproduire ce que j'ai dit à cette époque.

Mais pour être bien compris, j'exposerai d'abord en quelques mots les caractères essentiels du procédé nouveau, de celui qui donne de nos jours d'excellents résultats. Il consiste :

1° A tailler sur chaque côté de la perforation de la fente congénitale deux lambeaux symétriques, en forme de parallélogramme, qu'on laisse adhérer en avant et en arrière pour assurer leur nutrition, qu'on détache seulement à leur partie moyenne et à leur face profonde, et qu'on transporte à la manière d'un pont de dehors en dedans vers la ligne médiane, où on les réunit par leurs bords internes;

2° A détacher ces lambeaux du plan osseux sous-jacent, non point par dissection avec des instruments tranchants, mais par décollement avec des instruments mousses, de façon à ce que le périoste palatin reste adhérent à la muqueuse dont il double la face profonde, ce qui peut se résumer dans la courte phrase suivante : Formation de deux

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lambeaux à vitalité certaine. Conservation du périoste palatin à leur face supérieure.

Voyons maintenant comment est né le conflit historique. Le 2 juin 1858, M. le docteur Baizeau, agrégé au Val-de-Grâee, présente à la Société de chirurgie un malade qu'il avait opéré d'une perforation traumatique de la voûte palatine par un procédé nouveau (1).

Le 4 décembre 1858, M. Larrey fit sur cette observation et le mémoire écrit par M. Baizeau à cette occasion,, un excellent rapport à la Société d'émulation (2).

Le 31 juillet 1861, M. Gosselin communiqua à la Société de chirurgie une observation de palatoplastie et présenta le malade guéri. Il avait employé le procédé à double pont de M. Baizeau (3).

Dans la séance suivante (7 août 1861, p. 459), M. Legouest rapporta avec détails un nouveau cas de la pratique de M. Baizeau et y joignit quelques remarques sur le procédé en question et des réflexions personnelles intéressantes sur l'hémorrhagiequi accompagne ces opérations.

En décembre 1861, M. Baizeau publia un mémoire renfermant des recherches historiques et l'exposé complet de sa pratique (4).

Le 20 août 1862 (5), M. Legouest eut l'occasion de revenir sur ce dernier point en citant une opération de palatoplastie qu'il avait pratiquée par le procédé de M. Baizeau.

Dans le cours de la discussion, M. Richet cita une palatoplastie qu'il avait récemment pratiquée par le procédé de M. Langenbeck ; à quoi M. Legouest répondit (p. 382) que M. Baizeau avait fait connaître son procédé bien avant M. Langenbeck, et qu'il n'y a dans les deux procédés rien d'essentiellement différent, si ce n'est les instruments, et que ce fait ne peut faire attribuer à Langenbeck ce qu'en bonne justice on doit rapporter à Baizeau.

M. Richet répliqua qu'il ne voulait pas dépouiller ce dernier; que Langenbeck avait publié son procédé bien avant Baizeau ; que Langenbeck ne prenait pas seulement la muqueuse mais encore le périoste; et que c'est là le fait tout à fait caractéristique de son procédé.

M. Chassaignac voit ici deux procédés différents. — Le décollement

(1) Bull. Soc. chir., lre série, t. YIIÏ, p. 513.

(2) Union médicale, 1 et 5 février 1859.

(3) Bull. Soc. chir., 2e série, t. II, p. 452.

(4) Arch. gén. de méd., 5e série, t. XVIII, p. 641.

(5) Bull. Soc. chir., 2° série, t. III, p. 378.

URANOPLASTIE. 525

du périoste appartient à Langenbeck, le procédé en pont appartient à Baizeau. Le débat en resta là, mais il recommença l'année suivante.

Le 12 août 1863 M. Heyfelder écrit à la Société une lettre dans laquelle il parle avec grand éloge des opérations d'uranoplastie pratiquées par M. Langenbeck et rappelle les points principaux du procédé mis en usage.

Quelques jours après, le 6 septembre, lecture est donnée d'une lettre de M. Baizeau qui réclame nettement contre M. Langenbeck la propriété du procédé en question.

Sachant alors que M. Langenbeck avait refusé au procédé de M. Baizeau la nouveauté, je proposai à la Société d'examiner avec soin les dates et d'établir nettement par des recherches historiques à qui revenait réellement la priorité ; puis le 23 septembre je lus la note suivante.

M. Baizeau a écrit de nouveau pour réclamer la priorité du procédé qu'il a mis en usage dans les cas de perforation de la voûte palatine. L'insistance de notre confrère et le caractère officiel qu'il donne à sa revendication, en la portant devant la Société de chirurgie, rendent indispensables quelques remarques critiques, car notre silence équivaudrait à un acquiescement qui aurait, au point de vue historique, des inconvénients ; on nous accuse trop souvent à l'étranger d'ignorance ou de partialité, pour que nous puissions récuser notre intervention dans un débat de ce genre.

Sans revenir sur la question de la conservation du périoste palatin à la face profonde des lambeaux, conservation qui fait rentrer la palatoplastie, ainsi pratiquée, dans le cadre de l'ostéoplastie, et sans trancher le litige entre M. Baizeau, M. Langenbeck et d'autres encore, nous rappellerons que le procédé du premier de ces chirurgiens consiste essentiellement dans la formation de deux lambeaux parallèles au grand axe de la perforation, adhérents par les deux extrémités, et qu'on réunit par leur bord médian, après avoir détaché leur face supérieure delà charpente osseuse du palais.

Réduit à son véritable caractère, ce procédé ne nous paraît pas aussi nouveau que le pense M. Baizeau. Il appartient à la méthode autoplastique désignée depuis longtemps sous le nom de méthode en pont et applicable à l'occlusion de plusieurs variétés de fistules et de perforations. J'ajoute qu'avant 1858 il a été connu et appliqué à la voûte palatine. Les résultats obtenus, à la vérité, n'ont pas été brillants jusqu'aux essais renouvelés par M. Baizeau, que nous félicitons sincèrement de ses succès; mais succès et priorité sont deux

526 URANOPLASTIE.

choses distinctes, et ce n'est point à coup sûr la réussite qui fait le caractère essentiel et scientifique d'un procédé ou d'une méthode opératoire.

On sait que Dieffenbach variait de mille manières ses procédés autoplastiques et que, dans la cure des perforations en particulier, il faisait grand usage des incisions latérales parallèles à la brèche qu'il voulait combler. Aviver les bords d'un trou, mobiliser les parties molles qui le circonscrivent par des incisions pratiquées à quelque distance et réunir ensuite les lèvres sur la ligne médiane constituent une série de manœuvres qui se rapprochent déjà beaucoup de la méthode autoplastique du double pont. Mais, si l'on ne se contente pas de diviser les parties molles à distance, comme le faisait Gelse, et si on décolle par leur face profonde les languettes comprises entre la perforation et les incisions libératrices, le procédé à double pont me paraît tout à fait réalisé, quel que soit le nom qu'on donne à l'opération, car il en résulte évidemment deux lambeaux parallèles susceptibles de coaptation médiane et adhérents par leurs deux extrémités. Or, c'est ce que Dieffenbach a proposé très-explicitement; voici son texte : « On fait sur les deux côtés de la fente palatine, à deux ou trois lignes de ses bords, une incision de la muqueuse palatine allant jusqu'aux os. Ces lambeaux muqueux, longitudinaux, sont tout à fait détachés des bords osseux à l'aide d'une petite rugine ou de l'extrémité aplatie du manche d'un petit scalpel, et refoulés dans la perforation. Je passe ensuite un ou plusieurs minces fils de plomb à travers les bords des lambeaux qui regardent la fissure, et j'en tords un peu les bouts, puis les coupe. Les bords courts sont encore détachés davantage des os avec la rugine, enfin on incise en arrière la muqueuse palatine. Les plaies latérales sont remplies de charpie lorsque les fils de plomb sont détachés par la suppuration. y>

C'est en 1834 que Dieffenbach publiait ce procédé [Chirurgische Erfahrungen, 324 partie, p. 168). En 1845 (Bie operative Chirurgie, lor volume, 449, article OEffnungen im harten Gaumen), il y revint : « Si la perforation est plus grande, on pratique des incisions à trois ou six lignes des bords, on détache la muqueuse des os avec la rugine, et on la maintient au niveau de l'ouverture avec la suture. Les plaies latérales sont remplies de charpie. »

J'ai cru d'autant plus utile de reproduire textuellement ces passages que M. Baizeau a cité lui-même Dieffenbach, mais que, trompé sans doute par un traducteur infidèle, il a interprété fautivement le texte du chirurgien allemand, comme on pourra s'en assurer en confrontant

URANOPLASTIE. 527

ce texte original avec le paragraphe que lui consacre notre honorable confrère.

« Dieffenbach, dans son Traité de médecine opératoire, t. II, p. 449, propose un procédé qui, au premier abord, pourrait être confondu avec le mien. Il conseille de faire des incisions latérales sur la muqueuse à un centimètre ou un centimètre et demi des bords de la fissure, puis ayant décollé la muqueuse des os, de la ramener sur l'ouverture avec des points de suture. Mais il ne parle pas de détacher le lambeau, et il est évident qu'il le laisse adhérer à la voûte par son côté externe. C'est le procédé de Krimer, avec addition de deux incisions latérales pour faciliter le relâchement des parties qui doivent être réunies. Si Dieffenbach avait séparé entièrement les lambeaux de la voûte, comme je le fais, de façon à avoir une sorte de pont mobile latéralement, il en aurait certainement fait mention et pas laissé dans l'ombre le point le plus important de son procédé opé-~ ratoire. » (Baizeau, Mémoire sur les perforations et les divisions de la voûte palatine, Arch. gén. de méd., 5e série, t. XVIII, p. 662, déc. 1862.)

J'accorde que la description donnée par Dieffenbach dans son Traité de médecine opératoire est très-écourtée ; mais celle de 1834 (Cliirurgische Erfahrungen) est beaucoup plus claire. M. Baizeau reconnaîtra en le lisant :

1° Que par le fait seul des incisions latérales, il est impossible que les lambeaux décollés aient continué à adhérer à la voûte par leur bord externe;

2° Que la migration des lambeaux est évidente, puisqu'on remplit de charpie les plaies latérales;

3° Que cette migration de la muqueuse palatine dense et peu extensible, comme on la connaît, eût été impossible sans un décollement complet, et que dès lors il était inutile d'insister sur un point aussi clair;

4° Que le procédé de Dieffenbach enfin n'a nulle ressemblance avec celui de Krimer, lequel ne comporte pas l'addition d'incisions latérales.

Pour notre part, en tant que manuel opératoire, nous ne pouvons saisir aucune différence essentielle entre la manière de faire du chirurgien de Berlin et celle de M. Baizeau.

La formation de deux ponts latéraux ramenés vers la ligne médiane pour combler une perforation se retrouve encore clans un procédé publié en 1850, et qui a joui en Allemagne d'une certaine faveur. Je veux parler de l'opération dite méthode de Bûhring, dont l'idée avait

528 UKANOPLASTIE.

élé très-explicitement formulée par Dieffenbach, en 1826, 1831 et 1845 (voir Langenbeck, Uranoplaslik, p. 20). Biihring incisait d'abord la muqueuse palatine jusqu'aux os, parallèlement aux bords de la perforation et à une certaine distance de ces bords; puis, tantôt avec un fort scalpel, tantôt avec un ciseau, il divisait les os eux-mêmes; il formait ainsi deux lambeaux en pont qui renfermaient dans leur épaisseur une lamelle osseuse, et qu'on réunissait ensuite sur la ligne médiane, opération qui, pour le dire en passant, constituait une application anticipée, mais précise, de l'une des deux variétés principales de l'ostéoplastie moderne.

A ces citations tirées des auteurs allemands, je pourrais en ajouter d'autres empruntées aux auteurs anglais, et rappeler entre autres l'opération de M. Field (Médical Times and Gazette, 1856, vol. XIII, p. 190), dont M. Baizeau ne me paraît pas avoir saisi le sens véritable. Mais je laisse la parole à M. Giraldès, qui se propose de nous parler des essais analogues tentés de l'autre côté du détroit.

Ce qui nous porte à croire que M. Baizeau voudra bien prendre en considération nos remarques critiques, c'est qu'en 1858 il faisait luimême assez bon marché de sa priorité. A cette époque, il nous disait en effet : « Ce procédé n'étant inscrit dans aucun traité de chirurgie et dans aucune revue périodique, j'aurais pu m'en attribuer l'invention et la priorité d'exécution, mais il m'a été dit que M. Nélaton aurait fait quelque chose d'analogue. » (Bulletin de la Société de chirurgie, 1er série, t. VIII, p. 516.)

Au reste, M. Baizeau comprendra bien que la rectification présente n'implique en aucune façon le désir de diminuer son mérite : la vérité est impartiale, et rendre justice à chacun c'est servir la cause de tous ceux qui cultivent la science.

Ces réflexions étaient oubliées en 1872 par mon collègue et ami M. Tilaux qui revendiquait encore la priorité pour M. Baizeau (1).

Je dus reprendre la parole dans la séance du 1er mai pour rappeler que le procédé à 2 lambeaux en pont avait été employé par Dieffenbach bien avant M. Baizeau.

Quant à l'idée de ne pas disséquer les lambeaux, mais de décoller toutes les parties molles de la voûte palatine et par conséquent de conserver le périoste, je l'attribuai sans hésitation à M. Ollier.

Plusieurs membres parlèrent à cette occasion, les uns pour, les autres contre. Je renvoie au procès-verbal de la séance le lecteur qui voudrait se mettre au courant du débat. Je me contenterai de résu-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 3e série t. I, p. 202.

URANOPLASTIE. 529

mer mes convictions sur ce point dans les conclusions suivantes.

1° La réussite des uranoplasties modernes est due essentiellement à l'excellence du procédé nouveau, c'est-à-dire à l'emploi des deux lambeaux en pont et à la conservation intégrale du période à leur face profonde.

2° Le procédé des deux lambeaux en pont a été proposé et mis en usage par Dieffenbach, mais sans grand profit. M. Baizeau en 1858 'a réhabilité et lui a dû ses succès.

3° Le décollement du périoste a été certainement pratiqué par plusieurs chirurgiens, mais d'une façon inconsciente et probablement défectueuse. C'est en 1858 et 1859 que M. Ollier, par ses belles recherches expérimentales, en a montré toute l'importance et l'a érigé en principe.

4° M. Langenbeck a eu sans contredit le mérite d'adopter le premier les idées du chirurgien de Lyon, de les transporter dans la pratique et d'en faire une règle dans l'uranoplastie dès le commencement de 1861 ; grâce à cette adjonction au procédé à deux lambeaux, il a pu depuis cette époque enregistrer une série extrêmement nombreuse de succès, et sous ce rapport on conçoit qu'il ait pu passer pour le rénovateur de l'uranoplastie.

URANO-STAPHYLORRHAPHIE

Urano-staphylorrhaphie; insuccès partiel; remarques sur quelques: temps de V opération (I).

Un garçon de quatorze ans me fut amené au commencement de janvier 1874, pour subir l'opération de la staphylorrhaphie. Il est bien portant, d'un physique agréable, intelligent, très-soumis et trèsraisonnable. Quoique bien proportionné et né de parents sains, il est si peu développé qu'il paraît âgé de huit ans.

Les lèvres, les arcades dentaires, la partie antérieure de la voûte palatine, la partie supérieure et postérieure du pharynx sont tout à fait à l'état naturel ; mais le voile du palais est fendu, et la division s'étend au tiers postérieur de la voûte osseuse.

Les lèvres de la fente sont très-écartées et figurent une demi-parabole plutôt qu'un triangle; aussi ne peut-on, avec un crochet, rapprocher qu'imparfaitement les deux moitiés du voile; en bas, ce voile est d'une bonne épaisseur; mais en haut il est fort mince. Même état de la muqueuse palatine au pourtour de la fente osseuse.

Celte disposition, que j'ai déjà remarquée, et dont j'ai montré jadis un bel exemple à la Société anatomique, est défavorable au succès de l'opération. En effet, elle compromet la vitalité des lambeaux palatins décollés par leur face profonde, et quant aux lambeaux staphylinsr elle force de n'affronter que d'étroites surfaces saignantes si l'on n'avive que leur bord libre. On augmente beaucoup le déficit si Ton avive largement : c'est à la première de ces circonstances que j'attribue surtout, dans la présente opération, la non-réussite de deux points de suture antérieurs.

(1) Bull, de la Société de chirurgie, 25 février 187-1.

URANO-STAPHYLORRHAPHIE. 531

La synthèse de la fissure palatine et de la fissure staphyline exigeant des procédés un peu différents, j'aurais pu, à l'exemple de certains chirurgiens, faire la restauration en deux temps, réunir d'abord le voile, puis combler ultérieurement la perforation osseuse; mais je crus meilleur de faire simultanément les deux choses. En conséquence, j'opérai de la manière suivante, avec l'assistance de M. Delore, chirurgien distingué de Lyon, qui voulut bien m'aider de ses conseils.

L'enfant fut assis sur une chaise; grâce à son courage et à sa docilité, il ne fut pas nécessaire de maintenir artificiellement les mâchoires écartées. Je commençai par aviver les deux bords du voile du palais, ce qui me donna deux surfaces cruentées, larges en bas et malheureusement étroites en haut, où elles présentaient àpeineS millimètres d'avant en arrière.

A la voûte palatine, la commissure de la fente étant arrondie, je dus exciser sur la ligne médiane un petit lambeau triangulaire d'un centimètre de hauteur et d'une étendue presque égale à sa base, ce qui fait que la brèche à combler s'étendait environ jusqu'au tiers antérieur de la voûte. L'écoulement sanguin fut presque insignifiant. Passage des fils. — Pour donner à ce temps difficile de l'opération toute la précision nécessaire, pour placer les sutures à égale distance les unes des autres et leur faire embrasser une égale épaisseur de tissus, j'ai toujours pratiqué la transfixion des bords d'avant en arrière et longtemps repoussé tous les instruments spéciaux pour me servir des petites aiguilles de Sims, portant un fil simple d'un côté, un fil double de l'autre, qu'on anastomose ensuite à la manière de Bérard. Cependant j'ai utilisé il y a deux ans l'aiguille tubulée pour suturer une assez large perforation staphyline, suite de syphilis tertiaire. À cet effet, j'ai fait couder à 45 degrés la portion courbe de l'aiguille, qui devient ainsi d'un maniement très-commode. J'ai pu, de cette manière, traverser les deux lèvres avec le même instrument et placer quatre sutures en quelques instants.

Dans le cas présent, l'écartement des bords était trop grand pour que cet instrument fût utilisable ; cependant M. Delore voulut bien m'indiquer l'emploi d'une autre aiguille tubulée, avec laquelle il passe d'emblée le fil métallique des deux côtés sans changer d'insturment; l'aiguille en question est recourbée en forme d'hameçon, on la passe à travers la fente derrière le voile et en tirant à soi on traverse celui-ci du côté gauche du malade. Dès que la pointe apparaît à la lace buccale, on chasse le fil métallique dont le chef, sorti de la bouche, est confié à un aide. On repousse l'aiguille en arrière pour la

532 URAS0-STAPHYL0RRHAPH1E.

dégager; alors, faisant exécuter à la totalité de l'instrument une demi-rotation sur son axe, on reporte sa pointe derrière le bord droit du voile qu'on transperce également d'arrière en avant. Cette fois encore, dès que la pointe est visible en avant, on chasse le fil qui se dégage sous forme d'une anse qu'on attire dans la cavité buccale, qu'on coupe à son milieu pour pouvoir retirer l'aiguille, et dont on conserve le chef en continuité avec celui qui traverse déjà l'autre lèvre du voile.

Ce procédé exécuté sur un morceau de cuir est très-facile; il m'a paru plus malaisé sur le patient. Toutefois j'ai pu placer ainsi deux points de suture; mais, en raison de mon inexpérience, d'une part, et, de l'autre, de la trop grande courbure de l'aiguille dont je disposais, je n'ai pu transpercer les lèvres exactement où je le voulais, ce qui arrive trop souvent quand on procède d'arrière en avant; néanmoins je reconnais que la manœuvre est expéditive, et, comme M. Delore l'a adoptée, je ne la proscrirai point sans de nouvelles tentatives.

En tout cas, l'aiguille tubulée peut servir d'une autre manière, que mon collègue de Lyon m'a également enseignée. On prend deux aiguilles tubulées, longues et un peu incurvées vers la pointe; dans l'une, destinée à percer la lèvre gauche du voile, on place un fil d'argent très-fin et doublé de façon à figurer une anse; l'autre, qui traverse la lèvre droite, contient un fil simple.

La lèvre gauche étant traversée d'avant en arrière, on chasse le fil et l'on voit apparaître, dans le pharynx, l'anse que l'on attire dans la bouche ; l'autre aiguille, introduite également d'avant en arrière, porte à son tour, dans le pharynx- et de là dans la bouche, le fil simple. Ce dernier est fixé à la partie moyenne de l'anse; alors il ne reste plus qu'à retirer les deux aiguilles, et plus particulièrement la première, pour mettre définitivement en place le fil d'argent traversant les deux bords.

En résumé, c'est le procédé de Bérard, dans lequel on remplace le fil de soie par un fil métallique et les aiguilles ordinaires par les aiguilles tubulées.

J'accorde une certaine valeur à un procédé où l'on emploie les aiguilles tubulées fines, parce que les aiguilles mobiles sont souvent très-difficiles à retrouver et à saisir quand elles sont devenues libres derrière le voile ; j'en ai fait l'expérience dans cette opération même ; m'étant servi pour placer mon troisième fil de la petite aiguille mobile de Mathieu, je l'avais d'abord saisie assez aisément clans le pharynx, mais elle s'échappa de ma pince et je passai plus de trois mi-

URAXO-STAPHYLORRHAPHIE. 533

nutes à la reprendre, tant à cause de son petit volume que des mouvements de déglutition que déterminait la présence de mes doigts ou de ma pince dans le pharynx. En revanche, le passage du fil métallique simple sur la lèvre droite à l'aide de l'aiguille tubulée fut l'affaire d'un instant.

Incisions libératrices, décollement des lambeaux palatins. — Les quatre fils étant placés sur le voile, j'en réunis tous les chefs dans ma main gauche pour juger du degré d'extensibilité des deux moitiés du voile et de l'étendue que je devais donner aux incisions latérales. Il s'en fallait de près de l centimètre que l'affrontement fût possible. Naturellement l'ouverture palatine restait béante puisque la muqueuse, à ce niveau, était encore adhérente aux os; mais, au niveau du voile lui-même, l'écartement était encore considérable, sauf en bas, où les deux moitiés de la luette arrivaient à peu près au contact.

En somme, les incisions latérales devaient être très-étendues, car elles avaient non-seulement à mobiliser les deux lèvres du voile, mais encore à détacher par leur bord externe les deux lambeaux palatins.

Songeant à la quantité souvent considérable du sang fourni par ces incisions latérales faites au bistouri, quand on divise, soit l'artère palatine, soit quelqu'une de ses branches, et à la gène que ce sang occasionne au patient aussi bien qu'au chirurgien, je résolus de pratiquer les débridements latéraux avec le couteau galvanique.

En conséquence, le voile étant bien tendu à l'aide des quatre fils métalliques qui le traversaient, je portai d'abord mon couteau du côté gauche et je fis une section de 5 centimètres commençant sur la voûte palatine au niveau de la première petite molaire et s'étendant en bas jusqu'à l'insertion du pilier antérieur du voile. A mesure que les parties étaient divisées, je voyais la moitié correspondante du voile céder et se rapprocher de la ligne médiane. Je reportai donc mon couteau rougi du côté droit pour obtenir le complément de mobilisation nécessaire. Dès que l'affrontement médian fut réalisé, je m'arrêtai; aussi cette seconde incision fut-elle un peu moins prolongée en arrière et un peu moins profonde. Au reste, ni l'une ni l'autre des incisions n'étaient perforantes. Elles intéressaient seulement la muqueuse et la couche musculaire, car je voulais diviser au moins le tendon du péristaphylin externe. Naturellement au niveau de la voûte palatine la section allait jusqu'à l'os.

Je fus très- satisfait de eette petite innovation. Les deux débridements pratiqués avec lenteur, 20 à 25 secondes pour chacune, ne fournirent pas une seule goutte de sang et ne provoquèrent qu'une

531 URANO-STAPHYLORRHAPHIE.

très-médiocre douleur. J'avais agi très-près de l'arcade alvéolaire pour donner à mes lambeaux une largeur assez grande pour assurer leur vitalité.

Ceci fait, je détachai la portion palatine avec une rugine courbe sur le plat, et aussitôt l'affrontement put être effectué en ce dernier point comme dans le reste de la fente. Un seul point de suture métallique fut passé à l'aide de l'aiguille tubulée coudée, dont j'ai parlé plus haut.

Restait enfin à serrer les sutures. De tous les modes préconisés, je préfère de beaucoup l'emploi des boutons perforés et des tubes de plomb. "Voici comment on procède: on choisit des boutons de porcelaine, de nacre, d'os ou d'ivoire, tels qu'on les trouve chez les mercières; il les faut petits et autant que possible percés de quatre trous. Les deux chefs libres du fil métallique sont passés dans deux trous opposés et se trouvent ainsi écartés de 2 à 3 millimètres. On engage ensuite les deux mêmes chefs dans un petit tube de plomb. On pousse bouton et anneau de plomb jusqu'à la ligne de réunion, pendant qu'on attire fortement à soi les deux chefs métalliques de manière à serrer la suture à un degré convenable. Ce degré obtenu, on presse l'anneau avec le clavier, et la suture est ainsi fixée d'une façon définitive.

Les deux chefs du fil sont enfin coupés au ras de l'anneau de plomb afin de ne pas irriter la langue dans la déglutition. Ce procédé, que j'emploie depuis plusieurs années pour la fistule vésico-vaginale, la périnéorrhaphie et autres opérations autoplastiques, a plusieurs avantages. Il permet de serrer les fils au degré qu'on veut et sans risquer de les casser comme cela arrive par la torsion.

Le bouton empêche l'enchatonnement ou la pénétration de l'anse dans les parties étreintes. Mais il est précieux surtout en facilitant l'extraction des sutures métalliques, souvent très-difficile et très-délicate.

La coloration blanche des boutons laisse reconnaître aisément le nombre et la situation des points. L'écartement des fils au niveau des trous permet de couper un seul des chefs avec la pointe des ciseaux.

Le petit anneau de plomb aplati, sans faire dans la bouche une saillie incommode, est cependant saisi sans peine par la pince avec laquelle on extrait tout le petit appareil après la section du fil.

Enfin, on se procure partout ces petits boutons, ce qui les rend à mes yeux préférables à divers engins spéciaux qui ont été déjà proposés et employés dans un but analogue.

URANO-STA.PHYLORRHAPHIE. 535

L'opération, qui avait duré plus d'une demi-heure, donna le résultat primitif le plus satisfaisant. Les suites en furent simples. Toutes les deux heures environ, la bouche fut rafraîchie par des pulvérisations d'eau aromatisée, ce qui soulageait beaucoup le petit patient.

Une alimentation liquide : bouillon, potages, eaurougie, fut permise.

La stomatite fut très-légère, même au niveau des incisions libératrices. Un peu de fièvre se développa cependant le deuxième jour et dura jusqu'au cinquième.

Le septième jour, je crus remarquer que les fils commençaient à diviser les lèvres de la fente. J'ôtai donc les trois supérieurs. Un seul avait bien réussi,. celui d'en haut, qui réunissait les deux lambeaux palatins. Les deux suivants n'avaient pas réalisé la réunion. C'était justement à leur niveau que l'avivement avait été trop restreint et que les fils avaient été passés d'arrière en avant sans précision suffisante.

Heureusement, les deux sutures inférieures, enlevées le surlendemain, avaient tenu bon, de sorte que la fente palato-staphyline était transformée en perforation oblongue, mesurant 17 ou 18 millimètres de haut en bas, et 5 à 6 millimètres en travers.

Les incisions latérales, détergées à partir du cinquième jour, étaient, .au dixième, comblées par des granulations de bonne nature ; la santé générale était excellente.

Le petit malade séjourna encore une quinzaine de jours dans mon service.

A l'époque de son départ, les dimensions de la perforation palatine avaient déjà diminué, et, chose remarquée par toute l'assistance, la parole s'était notablement améliorée. Le voile cependant était encore assez fortement tendu transversalement, présentant une direction presque verticale, et ne se portait que difficilement en arrière à la rencontre du pharynx.

La déglutition se faisait sans peine et sans efforts. Rien ne revenait par les fosses nasales. Au reste, même avant la restauration, les aliments ne prenaient. jamais cette voie.

11 fut convenu avec la mère que l'enfant me serait ramené dans quelques mois, afin que j'achève la réparation du voile palatin.

J'ai revu l'enfant plusieurs fois depuis. La perforation palatine est restée stationnaire ; mais le voile, moins tendu, est devenu beaucoup plus mobile de haut en bas et d'avant en arrière, de sorte qu'il arrive presque à toucher la paroi pharyngienne.

La parole est notablement améliorée.

J'ai hésité jusqu'ici à compléter la restauration à cause du peu

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d'épaisseur du voile et de la muqueuse palatine sur les bords de la perforation osseuse. Je crois qu'il me sera toujours très-difficile d'obtenir au niveau de ce dernier point des lambeaux suffisamment épais pour s'affronter largement. Je crains d'autre part de diminuer beaucoup leur largeur, si je fais l'avivement oblique pour augmenter l'étendue des surfaces cruentées. J'ai fait construire provisoirement un obturateur qui est bien toléré et qui rend la prononciation plus distincte. Peut-être sera-t-il sage de s'en tenir là. (A. V. 1876.)

On a vu dans l'observation précédente que j'avais employé le g alvano-cautère pour faire les incisions libératrices dans la crainte de l'hémorrhagie souvent considérable qu'on observe en pareil cas. Cela m'a parfaitement réussi. Cependant quelques jours après la publication de ce fait un de mes collègues ayant mis en usage ce procédé hémostatique, m'apprit qu'en effet il n'avait pas perdu de sang parles débridements, mais qu'une inflammation très-vive s'était emparée de la voûte palatine, du voile du palais et des amygdales, et lui avait inspiré d'assez grandes inquiétudes. A la vérité, tout s'était calmé au cinquième jour et la suture avait réussi, mais cet accident me fit réfléchir.

Donc, ayant à opérer au mois d'octobre suivant une staphylorrhaphie, je fis les débridements au bistouri et une hémorrhagie survint. Voici, du reste, quelques notes sur ce fait.

J. D., 24 ans, petite taille, bonne constitution, est atteinte d'une fente congénitale du voile du palais. La parole est distincte, mais la voix est nasonnée et certaines lettres sont fort mal prononcées. Les deux moitiés du voile sont épaisses, bien nourries ; l'opération est indiquée et promet de bons résultats. Je la pratique sans grande difficulté et tout à fait classiquement.

Je fais sur les deux côtés, à un centimètre au moins de la ligne de réunion, les deux incisions libératrices qui n'atteignent point d'artères importantes, car elles ne fournissent au premier moment qu'une quantité de sang insignifiante.

La malade supporte très-bravement l'opération, dont elle s'était beaucoup effrayée, et presque aussitôt s'endort profondément.

Au bout d'une demi-heure environ elle se réveille, très-pale, et en proie à un grand malaise.

Elle est prise alors de vomissements abondants, et expulse une quantité de sang que la religieuse du service, fort au courant des choses de la chirurgie, évalue sans exagération à 5 ou 600 grammes. En ouvrant la bouche on ne voyait pas l'écoulement s'y faire, mais

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les deux plaies latérales étaient comblées par un caillot. Le sang avait donc lentement coulé dans le pharynx et de là dans l'estomac.

Pour arrêter définitivement l'hémorrhagie on lit des injections d'eau très-froide dans la bouche et on y maintint pendant plusieurs heures des morceaux de glace. L'incident n'eut pas d'autre suite qu'une grande faiblesse qui dura plusieurs jours. Le succès de la suture n'en fut pas moins complet.

Je dois dire cependant que dans deux autres staphylorrhaphies, faites à la vérité sur des sujets de neuf à onze ans, je n'ai pas observé d'hémorrhasfies notables.

Adhérence du voile du palais à la paroi postérieure du pharynx. Opération. — Amélioration (1).

Madame F..., d'une bonne constitution et ayant toujours joui dans sa jeunesse d'une excellente santé, contracta, en 1872, à l'âge de 23 ans, une syphilis grave et rebelle pour laquelle elle fut soignée par M. le Dr Lancereaux, qui me communiqua sur cette personne les détails suivants :

Au quatrième mois de sa première grossesse, madame F..., fut atteinte d'un mal dégorge accompagné d'adénopathie sous-maxillaire. Au septième mois elle accoucha d'un enfant mort-né. La grossesse était survenue peu de temps après le mariage et le mari avait eu une récidive d'accidents secondaires quelques mois avant. Les préparations mercurielles firent disparaître l'angine et la malade reprit de l'embonpoint.

En janvier 1873 l'angine revint et, dès les premiers jours de mars, il se montra sur le tronc et les membres une éruption exanthématique accompagnée de fièvre et qui ne dura pas moins de trois mois. Cette éruption, assez semblable à un érythème papuleux, survint par poussées successives ; elle était composée de taches d'un rouge sombre, nummulaires ou demi-circulaires, non prurigineuses. La fièvre qui l'accompagnait persista pendant toute sa durée; le pouls montait quelquefois jusqu'à 120, principalement le soir, où il se produisait chaque jour un véritable paroxysme. Le traitement, préparations mercurielles et sulfate de quinine, parut sans efficacité réelle. Guérison sans cicatrices.

Dans le courant d'octobre 1873, le voile du palais se tuméfia dans presque toute son étendue; sa muqueuse et celle du pharynx offraient

(1) Bull, et Mém. de la Soc. de chir. 12 avril 1876, p. 308.

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une teinte rouge-brun, les glandes sous -muqueuses étaient gonflées. — Cette angine, accompagnée de taches rubéoliquessurle front, céda lentement à l'emploi des mercuriaux et de l'iodure de potassium, au bout de six semaines ou deux mois. Mais, dans les derniers jours d'avril, toute ta moitié gauche du voile palatin devint le siège d'une tuméfaction circonscrite (gomme) qui ne tarda pas à se ramollir et à en amener la perforation dans l'étendue d'une pièce de 50 cent. Cette perforation s'améliorait chaque jour sous l'influence d'un traitement spécifique, lorsque la malade, au commencement du mois de juin, abandonna son traitement et voulut aller aux bains de mer. Mais elle y était à peine depuis huit jours que le voile du palais et le pharynx se tuméfièrent considérablement.

Au retour à Paris, le voile du palais était, à gauche, le siège d'une eschare jaunâtre qui ne tarda pas à tomber et qui laissa une perte de substance occupant presque la moitié correspondante de cette membrane. La luette resta en place, maintenue par une sorte de pédicule.

Les désordres de la gorge étaient alors effrayants ; la voix était nasonnée, la parole presque impossible; le voile du palais, d'une épaisseur considérable, offrait une plaie sale et fongueuse; la muqueuse du pharynx était ulcérée. (Frictions avec 6 grammes d'onguent mercuriel tous les deux jours; iodure de potassium 2 grammes; gargarismes iodés.) Sous l'influence de ce traitement, le voile palatin dégonfla et la plaie finit par se cicatriser au bout de 2 ou 3 mois. La cicatrisation laissa une destruction relativement faible eu égard aux désordres antérieurs.

Voici dans quel était je trouvai les choses au printemps de 1875. Toute la face antérieure du voile du palais est sillonnée de cicatrices irrégulières. Les amygdales sont presque entièrement détruites, les piliers antérieurs et postérieurs à peu près complètement confondus. Le rapprochement des piliers postérieurs et la soudure de leurs bords internes interrompent, en apparence, toute communication entre les parties supérieures et inférieures du pharynx; le voile, devenu presque horizontal, et de plus assez fortement tendu transversalement, a perdu beaucoup de sa mobilité. La luette conservée descend verticalement au-devant des piliers. Derrière elle et un peu à gauche de la ligne médiane, on reconnaît, avec un stylet recourbé, l'existence d'une petite ouverture qui conduit, dans la partie supérieure du pharynx et qui ne mesure pas plus de 2 à 3 millimètres de diamètre. Sauf en ce point, la soudure du voile palatin avec la paroi opposée du pharynx est complète.

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Toute trace de travail inflammatoire a disparu. Les cicatrices et les parties restées saines de la muqueuse sont pâles et assez souples; cependant, soit pusillanimité, soit sensibilité réelle, la malade accuse de vives douleurs quand on explore avec le stylet l'orifice dont j'ai parlé plus haut.

Les troubles fonctionnels ont été jadis très-marqués. La déglutition est restée longtemps difficile et douloureuse, les matières ingérées revenaient en partie par les fosses nasales; la prononciation était très-confuse et les souffrances vives dans toute la région de l'arrièregorge.

Tous ces symptômes se sont amendés à la longue. Les aliments sont aujourd'hui facilement déglutis et la parole est distincte; mais le nasonnement persiste comme chez les personnes atteintes d'un coryza récent. Les principaux troubles sont dus à l'oblitération pharyngienne. En effet la respiration s'effectue exclusivement par la bouche qui, le matin, est sèche et pâteuse. Les mucosités nasales ne peuvent ni s'écouler en arrière ni" être chassées en avant, car l'action de se moucher est abolie. 11 en résulte une accumulation dans les narines d'un fluide muco-purulenl exhalant parfois une odeur désagréable et s'écoulant en avant, quand la patiente a la tête penchée. La sensation de plénitude des fosses nasales est très-incommode, parfois même fort pénible; pour peu que la pituitaire s'enflamme par suite d'un refroidissement, ou peut-être par le seul fait des qualités irritantes du muco-pus, des douleurs se développent dans le nez, le front, les parties supérieures de la face. Sous les mêmes influences, l'ouïe devient très-dure; l'odorat est aboli.

La malade est pâle, anémique, très-découragée; elle réclame avec instance une opération dont elle espère du soulagement.

J'ai dit que la syphilis avait été grave et rebelle. En effet, quelques semaines auparavant, on constatait encore sur les membres quelques manifestations cutanées; c'est pourquoi je ne voulus pas intervenir encore, et j'exigeai une reprise du traitement spécifique qui était depuis quelque temps suspendu.

Au mois de juillet, je consens à opérer. J'étais fort embarrassé, j'en conviens, pour choisir un procédé capable d'amener un succès durable; en effet, rien de plus facile que de détruire les adhérences, mais rien de plus malaisé que d'empêcher leur reproduction. L'interposition des corps étrangers est ordinairement impuissante; les procédés autoplastiques à peu près impraticables à cause de la profondeur de la région et de la disposition des parties. Dieffenbach a recommandé de suturer les muqueuses supérieure et inférieure du

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voile, mais je crois la chose plus facile à prescrire qu'à exécuter.

J'aurais volontiers tenté la dilatation progressive de l'orifice persistant; mais l'indocilité extrême de la malade rendait impossible tout essai de ce genre.

Je prescrivis le bromure de potassium à doses assez élevées pour atténuer la sensibilité de l'arrière-bouche, mais je n'en obtins pas grand'chose.

Je résolus donc, en fin de compte : 1° de détruire les adhérences; 2° de maintenir longtemps dans la plaie des corps étrangers aussi peu irritants que possible.

Je m'étais assuré, par des explorations réitérées avec le stylet coudé à angle droit porté dans l'orifice médian, que la soudure n'était pas très-étendue dans son voisinage. Mais, sur les côtés, l'épaisseur des parties à diviser était beaucoup plus considérable; or la destruction des adhérences ne laissait pas que de me préoccuper. Exécutée avec l'instrument tranchant, elle exposait à ouvrir des vaisseaux importants, quelques branches, sinon le tronc même des artères pharyngiennes, d'où possibilité d'une hémorrhagie difficile à arrêter, ce qui arriva à Malgaigne. Je songeai donc à inciser avec le couteau galvanique et je me munis en conséquence d'un galvano-cautère. Mais je ne pus m'en servir.

En effet, la patiente avait exigé la chloroformisation. Or la tolérance anesthésique fut impossible à obtenir complète. Quand nous croyions la résolution obtenue, il suffisait d'ouvrir largement la bouche et de toucher le voile pour qu'aussitôt l'agitation se manifestât.

Je ne pus donc parvenir à immobiliser la tête de façon à pouvoir manier avec sécurité et précision le couteau galvanique. Force me fut d'y renoncer après plusieurs tentatives. Je me décidai alors à procéder comme il suit:

Une sonde cannelée recourbée étant portée dans l'orifice, je glissai dans la rainure à droite puis à gauche, les petits bistouris coudés dont on se sert pour l'avivement de la fistule vésieo-vaginale. Je débridai ainsi de chaque côté dans l'étendue d'un centimètre, en ayant soin de conduire la lame à peu près parallèlement à la paroi pharyngienne.

Ces deux incisions donnèrent peu de sang, mais redoublèrent l'agitation de la malade; le chloroforme dut être donné de nouveau. Je portai alors dans la voie agrandie une forte pince à polypes recourbée dont j'écartai progressivement, mais énergiquement, les branches, de façon à dilater l'ouverture bucco- pharyngienne. Je remplaçai enfin la pince successivement par mes index droit et

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gauche portés derrière le voile du palais, recourbés de façon à présenter leur concavité en dehors, et par une traction vigoureuse j'achevai de rompre les adhérences et de libérer le voile. Ces diverses manœuvres de dilatation ne provoquèrent qu'une hémorrhagie insignifiante, et, sous ce rapport, remplirent parfaitement leur but. La communication ainsi créée entre les deux parties du pharynx admettait sans peine les doigts médius et index juxtaposés.

Il s'agissait maintenant de tenir béante cette ouverture. J'avais vu chez les fabricants d'instruments divers engins imaginés à cet effet, mais je ne crus pas devoir les employer, ne pouvant compter en aucune façon sur le concours et la bonne volonté de la malade pour supporter la gêne inséparable de leur application et de leur séjour.

J'imaginai donc le petit appareil suivant. Je pris cinq tubes à drainage assez résistants et de 6 mill. de diamètre; les (rois médians avaient 4 cent, de long, les 2 plus extérieurs 25 cent, environ. Après les avoir juxtaposés de façon à ce que parleur réunion ils figurassent un H dont les tubes les plus courts formaient la branche horizontale, je les fixai par deux fils distants de 3 cent., l'un supérieur, l'autre inférieur, lesquels traversaient les tubes de part en part, perpendiculairement à leur axe. La branche horizontale de l'H devait séjourner dans la plaie et empêcher la réunion des parties séparées. Quant aux longues branches de l'H formées par les tubes excentriques, elles furent disposées de la manière suivante : les deux inférieures, traversant la bouche, gagnaient les commissures labiales et étaient enfui fixées sur les joues; les deux supérieures, ramenées par les narines droite et gauche, furent réunies au-devant de la sous-cloison.

Ce petit système, imité de ce que Chassaignac appelle le drainage en flûte de Pan, s'adaptait très-bien. 11 ne pouvait pas remonter, parce que le bord supérieur de la partie médiane appuyait sur l'extrémité profonde de la cloison des fosses nasales, et il ne pouvait redescendre parce que les chefs traversant les narines étaient réunis en avant sur la sous-cloison.

L'opération, passablement laborieuse, avait duré près d'une demiheure, mais promettait de bons résultats. Je comptais que la tolérance bien connue de nos tissus pour le caoutchouc permettrait de laisser les tubes assez longtemps en place pour que les bords de l'ouverture nouvelle eussent le temps de se cicatriser isolément.

Malheureusement, ce but ne fut qu'imparfaitement atteint.

Les suites de l'opération furent bénignes; la fièvre traumatique peu considérable; l'angine, bien que douloureuse, se maintint dans

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des limites modérées; la déglutition était cependant difficile et la salivation incommode.

La patiente, dès le troisième jour, demandait qu'on la débarrassât de ces tubes qui, disait-elle, la gênaient beaucoup. Naturellement, je ne cédai pas à ses instances. Cependant, il fallut bientôt les relâcher, car ils causaient sur les commissures labiales et sur le bord inférieur de la sous-cloison une pression pénible et menaçaient de faire naître en ces points des ulcérations.

Vers le dixième jour, l'angine traumatique était à peu près dissipée, et nous espérions que notre petit appareil serait définitivement toléré, quand nous remarquâmes que le bord libéré du voile du palais, au lieu de tendre à se cicatriser, s'ulcérait, et que l'ulcération présentait le caractère spécifique.

On toucha tous les jours ce point avec la teinture d'iode et l'on reprit le traitement anlisyphilitique. Malgré tout, les ulcérations continuant à progresser, nous pûmes craindre de voir s'augmenter la perte de substance et renaître les phénomènes graves de la première poussée d'angine.

La malade se plaignait de plus en plus. Un coryza des plus violents, avec des sécrétions purulentes considérables, était survenu sur ces entrefaites. Le bord inférieur de la sous-cloison s'était décidément ulcéré, de sorte que le vingt-quatrième jour nous fûmes contraints d'enlever tout l'appareil de caoutchouc, ce qui amena rapidement un soulagement et une amélioration dans l'état local.

A cette époque, la communication entre la bouche et le pharynx était encore très-large, mais ses bords étaient ulcérés ainsi que la paroi du pharynx, et tout faisait craindre une nouvelle coalescence des parties. Toute la région était d'ailleurs enflammée et très-douloureuse au moindre contact; il n'y avait pas à songer à employer de nouveaux corps étrangers.

Au bout d'une semaine, lorsque les phénomènes locaux furent un peu calmés, j'explorai l'ouverture avec une sonde de trousse en argent et je trouvai déjà notablement réduite la voie artificielle. Il était urgent de s'opposer à ce retrait. Je fis construire, pour assurer ce but. le petit appareil suivant.

A une grosse sonde élastique uréthrale à courbure fixe, je fis adapter un petit sac cylindrique de caoutchouc, se continuant avec un tube de la même substance et qu'on pouvait gonfler à l'aide d'un réservoir extérieur comme le pessaire à air. La "sonde et le sac vide appliqué sur elle étaient assez aisément introduits de la bouche clans le pharynx, derrière le voile du palais. Dès que le tout était bien mis et

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maintenu en place, on gonflait le sac autant que la malade le pouvait supporter, et on laissait l'appareil ainsi appliqué pendant 15 à 20 minutes. La manœuvre devait être répétée 3 fois par jour. La malade fut envoyée à la campagne pour rétablir sa santé.

Je la revis au mois d'octobre. L'état général était excellent et toute trace d'inflammation et d'ulcération avait disparu dans le fond de la bouche.

Mais, par suite de la négligence de la patiente, nous avions perdu beaucoup de terrain. C'est tout au plus si je pus introduire le bout de mon auriculaire entre le voile du palais et la paroi pharyngienne. La grosse sonde pénétrait encore, mais elle remplissait presque complètement l'ouverture, et le sac de caoutchouc ne se gonflait guère à ce niveau.

Je gourmandai vivement la patiente, cherchant à lui prouver que tout le résultat de notre entreprise serait perdu par sa faute. Elle m'avoua qu'en effet elle avait souvent négligé la dilatation; mais elle me promit d'être plus obéissante à l'avenir.

J'ai revu madame B. tout récemment (mars 1876); voici le résultat que j'ai constaté et qui peut, je crois, passer pour définitivement acquis.

L'ouverture bucco-pharyngienne est complètement cicatrisée et l'introduction des instruments n'y provoque aucune sensation pénible. Elliptique, mesurant environ 12 millimètres transversalement, sur 5 à 6 millimètres d'avant en arrière, elle paraît béante, mais peu dilatable ; ses bords rigides sont assez minces, de sorte qu'on pourrait, par un léger débridement bilatéral, la dilater encore (ce à quoi, d'ailleurs, la malade se refuse). La santé générale, longtemps altérée, est aujourd'hui florissante. C'est qu'en effet les inconvénients de l'occlusion pharyngienne ont à peu près complètement disparu. Malgré l'exiguïté de la communication des deux moitiés du pharynx, la respiration est possible pendant un certain temps quand la bouche est fermée. Les mucosités nasales peuvent ou s'écouler lentement par en bas, ou être .expulsées par en haut, car l'action de se moucher est redevenue possible.

Ce dernier acte est seulement un peu entravé par la luette qui masque l'orifice de communication et qui, dans l'expiration forcée, tend à le boucher inférieurement. Il serait peut-être fort utile, et d'ailleurs sans inconvénient, de la réséquer. Les attaques de coryza sont devenues beaucoup plus rares, les douleurs profondes de la face ont disparu.

Le voile du palais jouit encore de quelque mobilité; il s'étend

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transversalement et s'élève; la déglutition est très-facile; rien ne revient par les fosses nasales. La prononciation surtout a beaucoup gagné; elle est à peu près normale, quand la malade parle doucement et à voix basse. Il y a seulement un léger degré de nasonnement, doux et peu choquant, lorsque la parole est plus forte et plus rapide.

En résumé, si le succès opératoire est médiocre, le succès thérapeutique, en revanche, est beaucoup plus satisfaisant qu'on n'aurait pu l'espérer un mois après l'entreprise.

Madame B. reconnaît le service que la chirurgie lui a rendu et déclare s'en contenter.

J'ai rapporté ce fait avec de longs détails sur l'opération et le traitement consécutifs, parce que, si la sympbyse staphylo-pharyngienne est bien connue dans ses causes, ses symptômes et ses inconvénients, nous sommes beaucoup moins avancés en ce qui concerne la thérapeutique.

Voici en résumé les résultats de ma pratique dans les restaurations urano-staphylines.

Uranoplantie. — Adulte. — Large fente congénitale. — Procédé de Krimer. — Succès complet de courte durée.

Uranoplaslie à deux lambeaux périostes. ■ — Adulte. — Petite perforation accidentelle de la voûte. — Succès rapide et définitif.

Très-petite perforation palatine. — Adulte. — Deux cautérisations avec le stylet galvanique. — Insuccès de la première et probablement aussi de la seconde.

Urano-sla[)hylorrhaphie. — Garçon de quatorze ans. — Lambeaux périostiques au niveau de la fente osseuse. — Succès de la suture du voile. — Insuccès au niveau de la voûte.

Fistule staphyline. — Adulte. — Syphilitique. — Insuccès de la suture. — Guérison rapide par seconde intention.

Slaphijlorrhaphie simple. — Adulte, 24 ans. — Hémorrhagie primitive prolongée. — Succès complet de la suture.

Deux slaphylorrhaphies chez des enfants de neuf à onze ans. Opérations ordinaires, couronnées de succès sans accident notable.

Contracture des piliers antérieurs consécutive à une angine. — Adulte. — Section de ces piliers. — Guérison rapide.

Symphyse staphylo-pharyngienne, destruction des adhérences. — Reproduction partielle de celles-ci. — Amélioration marquée et définitive.

Sauf dans ce dernier cas je n'ai jamais employé le chloroforme.

Dans les quatre staphylorrhapbies, l'opération a rapidement amé-

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lioré la parole. Malheureusement je n'ai pas suivi assez longtemps mes opérés pour savoir ce qu'ils avaient gagné dans la suite.

Dans les perforations palatines et staphylines acquises, l'occlusion de l'orifice a restauré instantanément la prononciation.

Quoique imparfaitement réussie, la destruction des adhérences du voile au pharynx a également diminué beaucoup le nasonnement.

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