SYNDACTYLIE DE LA MAIN

pose presque complètement à l'exercice des fonctions... Si l'adhérence était osseuse, il faudrait d'abord diviser les parties molles avec le bistouri, les os seraient ensuite sciés avec une scie fine formée d'un ressort de montre (pag. 503). » La seule contre-indication réside dans ces cas où la main ne constitue qu'un moignon informe où l'on ne peut plus distinguer aucune articulation.

Velpeau est plus réservé, et je me range à son avis. « Lorsque, dit-il, les doigts sont complètement confondus par les côtés et. que leurs os semblent se toucher, il y a peu de chance de réussite en essayant de les isoler... Je n'oserai donc conseiller qu'avec réserve la destruction d'adhérences aussi étendues, aussi complètes ; le manque de tégument sur tous les côtés des doigts est ici une cause d'insuccès contre laquelle je ne connais rien d'efficace (1). »

Les plaies des doigts ne sont pas assez innocentes pour que l'on opère quand même; quelques préceptes, à cet égard, ne seront donc pas inutiles. Si la réunion n'occupe qu'un doigt et dans une petite étendue, si, atteignant même tous les doigts, elle ne dépasse pas la première phalange, si la bride est lâche et extensible et ne gêne pas beaucoup l'écartement, on peut se dispenser d'opérer, car il ne s'agit que d'une question de coquetterie; on pourrait, à la vérité, répondre que dans ces cas l'opération est simple et présente des chances nombreuses de succès; mais en général je préférerais m'abstenir. Si la membrane unissante occupe toute la longueur de l'espace interdigilal et que le sillon de séparation soit bien marqué, il convient d'opérer; à plus forte raison si la palme est large et la peau mobile.

Si les os étaient soudés, je n'oserais, malgré l'avis de Chelius et d'A. Bérard, que Morel-Lavallée semble disposé à suivre (2), les scier longitudinalement; si, enfin, les doigts étaient très-rapprochés, et surtout si la main représentait une masse informe, je m'abstiendrais certainement, étant plus timoré encore que Yelpeau.

Il existe deux observations qui semblent justifier une plus grande hardiesse : l'une est due à Dernier, chirurgien de Besançon, l'autre à Dessaix.

Ces observations sont si curieuses qu'on me permettra d'en donner un court extrait.

Observation deBernier (1). — La femme d'un vigneron nommé J.

(1) Méd. opérât., t. I", p. 478; 1839.

(2) Comptes rend, de la Société de biologie, lre série, lre année, 18i9, p. 166.

(3) Bibliot. de méd. de Planque; in-i°, t. III, p. 643; et Histoire de l'Académie des sciences, in-4°, 1727, p. 15. •

François Maigrot accoucha, au mois de mai 1726, d'une fille qui avait les cinq doigts de chaque main et de chaque pied parfaitement joints en un seul corps et faisant le même volume et la même figure que des doigts séparés à l'ordinaire qui se tiendraient joints ; toute la différence entre les doigts et les orteils était que les premiers étaient couverts d'un seul ongle dont la grandeur était à peu près celle de cinq, tandis que la conformation des ongles était normale dans les seconds.

Bernier, chirurgien-major de la citadelle, en a fait l'opération assez heureusement; quatre mois après la naissance, il songea à séparer les doigts réunis par des incisions. Ces mains, ainsi raccommodées par art, ont l'air de pattes de chat; les doigts sont courbés, un peu élevés par le milieu...

Bernier a même trouvé quelquefois les phalanges de deux doigts voisins confondues, et, par conséquent, les doigts plus difficiles à s éparer.

Observation de Dessaix. — Elle est beaucoup plus détaillée. En juin 1760, naquit un enfant dont les deux mains ressemblaient à une patte d'oie; les doigts étaient d'une longueur égale et bordés à leur extrémité d'un ongle assez difforme qui régnait d'un bout à l'autre. Il est probable que toutes les phalanges étaient soudées entre elles, mais cependant il existait une certaine mobilité au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes. Dessaix résolut de séparer avec le bistouri cette niasse en petites portions pour en faire des doigts, et comme la matière n'aurait pas été suffisante pour en faire cinq qui auraient été faibles, avortons et comme atrophiés, il préféra n'en faire que quatre dont on pût se servir (et non pas cinq, comme le dit M. Pigné). Il tailla donc, sans se préoccuper des os ni des tendons, quatre doigts par transfixion et en plongeant le bistouri vers la racine présumée de ces organes. L'instrument trouva bien un peu de résistance au niveau des os. Mais on en vint à bout et l'opération ne dura pas plus de deux minutes.

Un bandage convenable, de la charpie sèche entre les incisions, plus tard un onguent dessiccatif, furent les moyens employés dans cette opération, qui ne s'accompagna que d'hémorrhagies peu considérables et n'entraîna, à ce qu'il paraît, aucun accident sérieux.

Voici maintenant le résultat :

« Tous les quatre doigts, qui paraissaient si difformes et longs, même douze jours après l'opération, semblent maintenant raccourcis de moitié pour y gagner en largeur, ce qui est fait à propos. Ces doigts ne font point horreur, quoique un peu crochus en dehors. »

SYNDACTVLIE. 553

Dessaix arriva petit à petit à corriger la forme vicieuse de ces doigts. L'enfant parvint à les écarter et à les rapprocher, et enfin l'auteur dit en finissant : « Il pourra écrire, coudre, et il s'en servira avec industrie et pourra, par ce moyen, devenir utile à la société (1). »

On ignore combien de temps après l'opération l'enfant fut revu.

Malgré ces résultats extraordinaires, je ne serai tenté d'imiter ni Bernier ni Dessaix. Peut-être, en effet, a-t-on exagéré les inconvénients de l'adhérence congénitale quand les doigts sont seulement palmés; les faits suivants, cités par Philippe Boyer et Didot, donnent à réfléchir. « Un enfant était venu au monde avec les quatre doigts des deux mains réunis à des degrés variables. Les membranes unissantes furent, coupées quelques jours après la naissance ; la récidive eut lieu; la membrane devint plus forte et plus dense. Philippe Boyer vit le sujet à l'âge de 19 ans : la cicatrice,, dure et consistante, offrait une largeur et une épaisseur de deux millimètres environ; les mouvements des doigts étaient cependant assez libres pour que ce jeune homme pût loucher aisément du piano ! » Je crains que ce jeune virtuose ne se soit quelque peu vanté; mais s'il a été véridique, il n'y avait pas lieu de l'opérer, et c'est en effet ce que Ph. Boyer conseilla (2). Je l'imiterais sans doute malgré le regret qu'il manifeste de son abstention.

Dans le cas cité par M. Didot, « une jeune fille avait les quatre doigts de la main gauche palmés jusqu'au milieu de la deuxième phalange; la réunion était dense et serrée, à ce point que les quatre doigts étaient solidaires les uns des autres. Cependant cette circonstance n'avait pas empêché la jeune fille de se livrer aux plus rudes travaux, ainsi que l'attestaient les callosités palmaires (3). »

Une considération a été passée sous silence jusqu'à ce jour et peutêtre à tort, je veux parler du siège de l'adhérence. Tous les doigts, en effet, ne sont pas aussi utiles les uns que les autres; ainsi, par exemple, l'annulaire et le médius, l'auriculaire à la rigueur, agissent le plus souvent ensemble; le pouce et l'indicateur, au contraire, sont fréquemment employés isolément; la conservation, l'intégrité, la laxité du premier espace interdigital sont surtout d'une importance majeure dans le toucher et la préhension. Or, la plupart des obser-

(1) Cette observation se trouve dans le Journal de mécl., chirurg. et pharm. de Vandermonde, t. XIV, p. 275, 1761, et non pas, comme on l'indique, dans le Journal de médecine de Leroux.

(2) Traité des maladies chirurg., de Boyer, éd. Phil. Boyer, t. IV, p. 40, 1847.

(3) A. Didot, de Liège, Note sur la séparation des doigts palmés. Bulletin de l'Acad. de méd. de Belgique, t. IX, n° 5.

vations établissent que l'adhésion respecte souvent ce premier espace et laisse le pouce en liberté; en pareil cas, on pourrait s'abstenir, ou tout au plus séparer l'index; pour peu que le cas ne présentât pas de grandes chances de réussite, on se comporterait comme pour le pied, où de pareilles adhérences existent quelquefois pour les orteils et où on les respecte (1). On serait également plus autorisé à opérer sur la main droite que sur la main gauche.

En résumé, en présence d'une adhérence congénitale des doigts, on pourra tantôt s'abstenir, tantôt opérer, tantôt enfin ne chercher qu'une guérison partielle et alors s'appliquer "surtout à rétablir les fonctions les plus importantes, c'est-à-dire l'indépendance du pouce et de l'index, la formation de la première et de la seconde commissure. Je livre ces propositions à l'examen des chirurgiens, en faisant remarquer que la séparation de tous les doigts peut amener parfois la décortication cutanée presque complète de ceux du milieu, une surface suppurante très-étendue, et par là des dangers trop grands pour l'utilité du résultat.

Il ne serait pas impossible non plus en certains cas de faire l'opération en plusieurs temps, c'est-à-dire à des époques plus ou moins éloignées pour chaque doigt et pour chaque main. M. Didot a agi ainsi dans un cas que nous rapporterons plus loin, et s'en est bien trouvé.

A quelle époque faut-il opérer'

Ce point est également contesté et diversement résolu. Deux opinions sont en présence : les uns veulent opérer de bonne heure 1° parce que les plaies guérissent plus vite et entraînent beaucoup moins d'accidents chez les jeunes enfants que chez les adolescents et les adultes, et parce qu'en même temps elles sont moins étendues ; 2° parce qu'ils craignent que les brides entravent le développement des doigts. Suivant M. Chassaignac, il y a un détriment réel pour l'éducation et le développement de l'enfant à le laisser privé de ses mains jusqu'à l'âge du développement complet. M. Maisonneuve partage cette opinion (2).

Ces raisons sont excellentes, mais leur valeur est beaucoup diminuée par une assertion de Chélius, empruntée à Seerig, renfermée dans une lettre adressée à Marjolin (3). Suivant l'illustre chirurgien

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, t. I, p. 86, 1848. Obs. de M. Guersant.

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, p. 89.

(3) Bulletin de la Société de chirurgie, p. 82.

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de Heidelberg, on ne doit faire l'opération qu'à un âge avancé pour les raisons suivantes : quand même on obtient un plein succès dans les premières années qui suivent la naissance, « on voit quelques années plus tard la membrane se prolonger dès l'angle de division, jusqu'à la moitié des doigts, même jusqu'à l'articulation de la troisième phalange. Ce résultat était le même dans tous les cas qu'il avai observés, n'importe quel procédé opératoire eût été employé. L'opération faite à l'âge de croissance avancée ou complète n'a jamais été suivie de récidive quand elle avait été suivie primitivement d'un succès complet. »

Cette opinion, contredite d'ailleurs par Philippe Boyer, a paru singulière à quelques membres de la Société de chirurgie; il faudrait savoir si elle s'applique à des adhérences congénitales ou accidentelles, et quels procédés ont été mis en usage ; néanmoins cette récidive, plusieurs années après un succès complet, mérite l'attention. Nous aurons l'occasion d'y revenir dans la suite.

Les procédés que nous possédons maintenant et surtout ceux qui permettent de refaire une commissure nouvelle paraissent cependant si favorables que, dans le doute qui surgit de ces contradictions, on pourrait tenter l'opération, sinon dans les premiers temps qui suivent la naissance, au moins vers l'âge de trois ou quatre ans. Dans tous les cas on peut tirer de cette discussion cette conclusion : qu'il faut suivre bien longtemps les opérés avant de les déclarer radicalement guéris. Il en est par malheur ainsi d'un bien grand nombre d'opérations chirurgicales, et ce sera certes un grand mérite pour notre époque de détruire des illusions fondées sur une publication précipitée.

Préparation à l'opération. — Trop négligées en général dans la réparation des cicatrices, certaines manœuvres pourraient être fort utiles dans le cas qui nous occupe; elles, .consisteraient dans des mouvements variés et fréquemment répétés, dans des frottements légers qui auraient pour but de rendre plus étendues, plus souples, moins adhérentes aux parties profondes, les membranes unissantes des doigts; elles favoriseraient le développement du squelette et des muscles, la souplesse des articulations.

Cette gymnastique des doigts, basée sur les notions physiologiques, serait exécutée par les malades, et secondée, au besoin, par les ingénieuses machines que Bonnet, de Lyon, entre autres, emploie avec succès pour rétablir les mouvements de la main. Au reste, l'orthopédie interviendra encore dans le traitement, comme nous le verrons plus loin.

Adhérence latérale des doigts, suite de brûlure.

Un certain nombre de considérations précédentes sont applicables à cette seconde variété, mais elles sont encore insuffisantes. Je prends les brûlures comme type des lésions avec perte de substance.

Variétés anatomiques.

Les variétés anatomiques sont nombreuses. La cohérence est, en général, très-intime; la membrane unissante formée parle tissu cicatriciel est épaisse, étroite, dure, peu extensible. Elle s'étend plus ou moins près de la phalange unguéale et adhère plus ou moins aux tissus sous-jacents, articulations, os, tendons, gaines tendineuses; souvent la cicatrice s'étend sur les faces dorsale et palmaire des doigts. L'adhésion latérale simple est assez rare; car, dans la majorité des cas, la brûlure ayant été plus étendue, on rencontre simultanément des déviations latérales, des flexions exagérées ou des renversements, par suite desquels des brides saillantes plus ou moins courtes courbent les diverses pièces des doigts ou fixent ces appendices en totalité ou en partie aux régions palmaire ou dorsale du métarcape.

Indépendamment de ces premières complications, qui exigent des opérations particulières, il faut noter encore que le tissu modulaire est dense, doué d'une vitalité obscure, aminci par ici, épaissi par là; que, loin d'être limitée à la peau, la bride adhère aux pièces du squelette et aux articulations. Celles-ci à leur tour peuvent manquer, les jointures étant ankylosées ou luxées d'une manière permanente par la rétraction irrésistible du tissu modulaire, tandis que les tendons peuvent avoir été détruits ou adhérer à la totalité ou à une partie de leur gaîne.

Il n'est personne qui n'ait vu des mains ainsi mutilées et ne formant plus que des masses inlormes.

Il existe une variété moins grave et qui, cependant, est plus fâcheuse que l'adhérence congénitale simple. Je fais allusion, avec Philippe Boyer, aux cas où, l'incision de la membrane unissante congénitale s'étant réunie, celle-ci est sillonnée par une cicatrice. Pareils faits se rencontraient lorsqu'on se contentait d'employer l'incision simple ou méthode ancienne, après laquelle la récidive est imminente, sinon constante.

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Indications et contre-indications.

C'est en quelque sorte les établir que de tracer le tableau des variétés anatomiques. Tous les auteurs prescrivent d'examiner tout d'abord les fonctions des doigts. A quoi servirait-il de séparer ces appendices, s'ils étaient privés de leur tendons, si les os étaient fusionnés, les articulations ankylosées? Si les doigts étaient réduits à une ou deux phalanges, si la peau était complètement détruite et tout à fait impropre au toucher, il y aurait encore contre-indication. On tirerait peu de bénéfice, en effet, de la séparation d'une série de baguettes, qu'on me passe l'expression, immobiles et insensibles.

Dans les cas très-compliqués, on ne peut guère songer à retrouver les usages de la main comme organe de sensibilité; il faut surtout s'appliquer à lui rendre quelques fonctions mécaniques, et on peut se contenter ici de rétablir les mouvements du pouce et de l'index, afin de conserver la faculté de prendre les objets. Quand nous nous occuperons des cicatrices vicieuses avec rétraction dorsale ou palmaire, nous reviendrons sur ces cas difficiles.

Il est indiqué d'opérer quand les adhérences latérales sont simples, quand les mouvements sont conservés, quand on peut séparer les doigts sans les exposer à une dénudation trop étendue, etc. Tandis que les adhérences congénitales n'entraînent avec elles aucune douleur, aucun inconvénient autre que celui qui résulte de la gêne apportée dans les mouvements, les brides cicatricielles sont parfois douloureuses; les mouvements leur impriment des tiraillements pénibles, les exposent à des éraillures, à des déchirures, à des inflammations. De là la nécessité d'opérer dans des cas légers même, qui n'eussent pas exigé d'intervention s'ils avaient été apportés en naissant.

A quelle époque convient-il d'opérer?

Qnoique plus fréquentes dans le jeune âge, les brûlures peuvent amener les adhérences latérales à toutes les époques de la vie. On admet, en général, qu'il faut attendre, pour opérer, que la cicatrice ait produit toute sa rétraction, qu'elle soit parfaite, comme disait Delpecb. Ce précepte, très-logique quand on emploie le procédé d'excision de la cicatrice, suppose toujours un temps assez long. Mais si on met en usage les méthodes que nous allons indiquer, on peut abréger la temporisation. Il suffit, en effet, que le tissu cicatriciel soit bien

organisé, qu'il ait perdu sa trop grande vascularité. Si on attend, au contraire, qu'il ait acquis nne densité extrême et une organisation entièrement fibreuse, il se prêtera mal à la réunion immédiate qu'on doit obtenir au moins dans l'endroit de la commissure. Si la brûlure survient dans le jeune âge, la cicatrice qui se forme étant beaucoup moins extensible que la peau saine, et ne s'accroissant pas aussi largement que les parties profondes, entrave le développement de la main et exagère, sans aucun doute, la difformité de celle-ci.

On ne saurait récuser ces faits, car on a déjà noté plusieurs fois un notable degré d'atrophie, ou plutôt d'arrêt de développement, dans les membres supérieurs dont la main avait été brûlée dans le jeune âge. L'absence des mouvements et le repos forcé des doigts en est la cause principale, et constitue un motif sérieux pour ne pas trop différer l'opération. On pourrait donc agir un an ou deux après l'accident.

Malgré tout ce que l'on dit sur l'inextensibilité des cicatrices, on devra patiemment tenter l'emploi des mouvements artificiels, dont j'ai parlé plus haut, en évitant toutefois de réveiller l'inflammation; il sera surtout avantageux de détruire ou de diminuer les adhéreuces profondes par des frictions douces et incessamment répétées. Si, par ces moyens, on obtient une laxité plus grande des brides, on facilitera beaucoup le manuel opératoire ultérieurement mis en usage (1).