OPÉRATIONS APPLICABLES AOX ADHÉRENCES LATÉRALES DES DOIGTS

Ces donnés préliminaires indispensables étant établies, nous allons passer en revue les diverses opérations qu'on a opposées aux difformités qui nous occupent.

Elles doivent toujours remplir deux indications : 1° séparer les doigts unis; 2° obtenir la cicatrisation isolée des faces antérieurement adhérentes. Autant la première est facile à exécuter, autant la seconde est malaisée à obtenir. C'est en vue d'elle qu'ont été imaginés les très-nombreux procédés modernes. Tous ceux d'entre eux qui n'obtiennent pas ce dernier résultat sont frappés de stérilité et n'ap-

(1) Le précepte que je donne ici est, à la vérité, plutôt théorique que démontré par l'expérience directe; mais il est fondé sur l'analogie. J'ai vu des cicatrices de cautères appliqués sur la hanche, sur des gibbosités vertébrales, en un mot sur des points saillants, et qui étaient séparées des couches sous-jacentes par un tissu cellulaire très-làche. C'était, sans nul doute, par le fait de frottements répétés, dont la région avait été le siège. J'invoque donc tout simplement ici le mécanisme de formation des bourses séreuses sous-cutanées.

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partierment plus qu'à l'histoire de l'art. C'est là un point qu'il ne faut jamais perdre de vue, et qui, d'ailleurs, s'applique d'une manière générale à toutes les oblitérations, à tous les rétrécissements congénitaux et accidentels (1). Si le principe est enfreint, la récidive, plus ou moins précoce, constitue la règle.

Incision. — Méthode unique.

Une méthode principale, celle de l'incision, remplit la première indication -, Séparer avec l'instrument tranchant deux doigts réunis a dû être et a été, en effet, là première idée venue aux chirurgiens • mais le succès a été si passager, si court, quand on n'a pas songé à remplir la seconde indication, que bientôt on a imaginé des moyens en apparence accessoires, mais en résumé fondamentaux, pour assurer la réussite, et que peu à peu ces modifications ont été si importantes, qu'elles pourraient, à la rigueur, être élevées du rang de procédés à celui de méthodes générales. C'est ce que démontrera la suite de cet article.

L'incision de la membrane ou de la cicatrice unissante comprend plusieurs modes :

1° Incision lente non sanglante : par ligature métallique, procédé de Krimer; par compression, procédé de M. Mais onneuve; par cautérisation, procédé de Fabrice de Hilden.

2° Incision simple interdigitale en un seul temps et avec l'instrument tranchant. Procédés anciens et premier temps des procédés modernes. Cette incision peut cependant constituer le second temps de la cure, comme dans le procédé de Rudtorffer.

3° Incision interdigitale, avec excision de la membrane ou de la cicatrice unissante (méthode de Delpech, mise en usage par Philippe Boyer) , ou bien avec conservation de la partie isolée, ■ par deux incisions parallèles; partie qui non-seulement n'est pas retranchée, mais est utilisée pour remplir la seconde indication ; procédé de M. Décès.

4° Incision dorso-palmaire alternante, avec formation de lambeaux qu'on enroule isolément; procédé de M. Didot, de Liège (2).

Les modifications destinées à remplir la seconde indication ne sont pas moins nombreuses, et il convient de les grouper également pour en mieux saisir le caractère.

(1) C'est ce caractère de généralité qui m'engage à entrer, à propos d'une opération assez rare, dans des détails circonstanciés dont le praticien aura souvent l'occasion de tirer parti.

(2) Voir la description pour comprendre le nom de ce procédé ingénieux.

1° Interposition de corps étrangers : pansement isolé de chaque doigt séparé, onguents et topiques dessiccatifs; procédés anciens, imités de Celse.

2° Bandages, appareils disjonctifs, attelles digitales : importation du moyen âge, Fabrice de Hilden, J. de Marque, etc.

3° Compression sur V éperon commissural avec des bandelettes de diachylon, Dupuytren; avec les lames et les crochets métalliques de quelques anciens et de quelques modernes, Krimer, Robert, Blandin, etc.

4° Destruction, section réitérée de la cicatrice en voie de formation dans l'angle interdigital, afin de laisser aux plaies longitudinales le temps de se cicatriser isolément, Amussat.

5° Formation d'une nouvelle commissure, destinée à obtenir la cicatrisation indépendante du sommet de l'angle et de ses deux côtés, c'est-à-dire de l'éperon et des faces latérales des doigts. Cette idée majeure a été poursuivie par plusieurs moyens : A, par création d'une ouverture permanente dans la partie la plus reculée de la membrane unissante, puis incision simple faite postérieurement, alors que cette ouverture est complètement cicatrisée, Rudtorffer, Beck; B, par autoplaslie ou interposition d'un lambeau de tégument sain dans l'angle saignant, Krimer; C, au lieu d'un lambeau pris au voisinage de l'angle, on peut se servir d'une languette taillée aux dépens même de la membrane ou de la cicatrice unissante, Décès ; D, par la réunion immédiate à l'aide de la suture des lèvres dorsale et palmaire de l'incision au niveau de la commissure, Velpeau.

6° Réunion immédiate des plaies latérales des doigts, sans préoccupation de la commissure, avec ou sans excision de la membrane unissante ou de la cicatrice, avec ou sans décollement des lèvres de la plaie. Le but à atteindre est d'éviter que les plaies latérales des doigts, se recouvrant de bourgeons charnus, ne se réunissent consécutivement. Dérivée des préceptes de Delpecb, cette pratique est attribuée à Dieffenbach; elle a été mise en usage par plusieurs modernes, Pbil. Boyer, Huguier, Morel-Lavallée, Follin, etc.

7° Déplacement des deux plaies latérales des doigts, dont l'une est reportée à la face palmaire, l'autre à la face dorsale des doigts voisins, au moyen d'incisions particulières, de la formation de lambeaux et de l'enroulement de ces derniers. Ce procédé, dû àDidotde Liège, répété par plusieurs chirurgiens, Nélaton, Maisonneuve, n'est qu'un corollaire de l'idée exprimée dans le paragraphe précédent; mais il en assure au plus haut degré la réalisation.

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8° Section lente de la membrane unissante, sans formation de surface suppurante (Maisonneuve).

Si, comme j'en ai la conviction, la meilleure manière d'étudier et de grouper les méthodes opératoires consiste à découvrir les idées mères et à rechercher comment elles ont été appliquées, l'exposition qui précède rendra plus facile l'étude de la question.

Quelques mots maintenant sur le premier temps de l'opération, c'est-à-dire sur la séparation des doigts.

Manuel opératoire de l'incision.

Quand les doigts sont suffisamment espacés, et même lorsque, étant entièrement réunis, on distingue encore nettement les pièces osseuses qui les composent, il n'est pas difficile, comme l'observe Velpeau (1), de passer entre eux un bistouri, soit d'avant en arrière, soit d'arrière en avant. On peut encore inciser la membrane congénitale ou cicatricielle, soit de son bord libre vers son bord adhérent, comme dans le procédé de Ledran ou de Walther, pour l'amputation d'un doigt en totalité, soit par transfixion au moyen d'un bistouri mince et bien tranchant, implanté dans le lieu de la future commissure, près du métacarpe par conséquent. Si la membrane était mince, on pourrait à la rigueur employer des ciseaux (2).

Ce mode de séparation, fort expéditif, n'offrirait peut-être pas toute la sécurité désirable. Si les doigts étaient rapprochés ou un peu déviés latéralement, il exposerait à la blessure des artères collatérales et à l'ouverture des articulations. Peu partisan que je suis en général des incisions cutanées par transfixion ou à plein tranchant, je prescrirais, à l'exemple de Morel-Lavallée, d'inciser avec la pointe, de dehors en dedans, d'abord sur une des faces palmaire ou dorsale, puis sur l'autre (3). Si l'intervalle interdigital est occupé par une cicatrice qu'on veut enlever complètement ou utiliser plus tard, et, dans tous les cas, isoler avec précaution, on peut se servir d'une sorte de conducteur, comme ont imaginé de le faire Philippe Boyer et Décès.

Le premier, ayant à opérer un homme de 22 ans, qui l'avait déjà été une fois dans son enfance, et se proposant, en pareil cas, d'exciser la cicatrice (4), fit fabriquer une paire de pinces ayant une lar-

(1) Médecine opératoire, t. I, p. 478, 1839.

(2) Velpeau, t. I, 480. — A. Bérard, Dict, en 30 volumes, art. Main, t. XVIII, p. 503.

(3) Comptes rendus delà Société de biologie; 1™ série, t. I, p. 166, 1849.

(4) Trait, des malad. chirurg. de Boyer; édit. Phil. Boyer, t. IV, p. 39-41, 1817.

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geur ' suffisante pour dépasser le tissu de la cicatrice. Une des branches portait deux pointes traversant ce tissu et entrant ensuite dans deux trous correspondants percés dans l'autre branche. En suivant avec le bistouri droit les bords de la pince, on est sûr de bien saisir la cicatrice, de l'enlever tout entière, et d'obtenir en même temps deux plaies très-régulières.

M. Décès n'a pas jugé à propos d'imaginer un instrument spécial; il s'est servi de la pince à pansement avec le même succès : c'est un progrès comme simplification. Mais, d'une manière générale, on pourrait suppléer à tout cela en faisant l'incision double avec la pointe du bistouri, dont le tracé serait au besoin dessiné avec de 'encre.

La séparation des doigts sera faite jusqu'au niveau des plis de flexion qu'on remarque à la face palmaire entre la région métacarpienne et la phalange.

Pli. Boyer recommande encore de prolonger l'incision un peu plus loin vers le dos de la main, afin d'obtenir une cicatrice oblique, comme l'est la commissure à l'état normal. Le précepte est acceptable, mais je doute que le résultat qu'on en espère se réalise.

Le manuel de l'incision est beaucoup plus compliqué quand on associe à la séparation la formation d'une commissure nouvelle, et l'est plus encore dans le procédé de M. Didot. ' Rejetant et la division longitudinale de os soudés et l'opération dans les cas aussi compliqués que ceux de Bernier et de Dessaix, je ne m'appesantis pas sur le manuel de ces tentatives trop hardies.

Quoique l'incision avec l'instrument tranchant soit d'une application générale, je dois, pour être complet, énumérer d'autres tentatives et examiner :

1° La cautérisation; 2° la compression; 3° la ligature; 4° l'extirpation de la cicatrice.

Cautérisation.

Explicitement indiquée par Fabrice de Hilden, la cautérisation n'a jamais été signalée par les auteurs suivants et paraît tout à fait irrationnelle. Cependant Fabrice est très-affirmalif; il rapporte un cas de guérison, et décrit le manuel opératoire avec tant de soin que l'intérêt historique exige au moins que ses préceptes soient exhumés de l'oubli.

Voici une traduction libre du passage du grand chirurgien suisse.

« Les doigts sont parfois réunis ou agglutinés, soit par erreur de

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la nature, soit par la mauvaise cicatrisation d'un ulcère, enfin, par suite de brûlures.

» Il y a trois moyens d'opérer : l'instrument tranchant, le feu, le caustique. Voici les indications. La dissection est plus simple et plus propre aux doigts dont l'interstice est très-petit; le feu convient quand la membrane unissante (pannicula) est large; le caustique convient aux hommes pusillanimes, aux femmes, aux enfants. »

Fabrice indique la manière de préparer un fil caustique avec la lessive de chaux ou une huile acre ; on l'applique ensuite sous forme d'anse dans l'interstice des doigts qu'on veut séparer, nous dirions, sur la membrane unissante et sur son éperon. Ce fil est tendu et lié à un anneau de bois fixé au poignet; de cette façon il ne porte que sur la partie qu'on veut diviser et respecte les parties saines.

Fabrice de Hilden, rappelant sa pratique, dit avoir guéri, par le fer, un certain Mathieu de Bénévent et un adolescent de l'hôpital des Incurables, qui avait le médius et l'annulaire soudés; à l'aide d'un petit cautère (cauleriolum), il a également guéri un étudiant en jurisprudence (1).

Avec ce que nous savons de la récidive, nous ne pouvons accorder grande confiance aux moyens préconisés par Fabrice.

Compression.

Je dois à l'obligeance de M. Maisonneuve la communication d'un procédé extrêmement ingénieux, qui a réussi complètement dans le seul cas où il a été mis en usage. Je ne sais ce que les faits ultérieurs décideront, mais je crois que la méthode est susceptible d'une application générale aux adhésions congénitales surtout. Voici l'observation que j'ai rédigée d'après les notes fournies par M. Maisonneuve.

Un enfant de six mois était affecté d'adhésion latérale congénitale des quatre derniers doigts d'une main et de trois doigts de l'autre. Les palmes s'étendaient jusqu'au niveau de l'articulation de la troisième phalange; elles étaient assez serrées et en même temps assez épaisses. L'une d'elles avait été détruite par l'incision, mais elle s'était reproduite. M. Maisonneuve, qui plusieurs fois déjà avait échoué en essayant les divers procédés de la méthode ancienne, conçut l'opération suivante. Il se proposa de diviser lentement la membrane unissante

(1) Chirurgiœ efficacis pars secunda, chap. xlix, p. 256, in Opéra omnia, in-fol. Francfort, 1682. Ne pas confondre cette partie des Opéra omnia avec les Centuries.

par la pression, comme on coupe l'éperon dans l'entérotomie ou comme on divise le pli du scrotum dans le varicocèle (procédé de Breschet). Il fit donc construire d'abord une espèce de pince à deux branches d'acier parallèles munies de pointes à leur extrémité terminale et pouvant se rapprocher l'une de l'autre jusqu'au contact au moyen d'une vis de rappel transversalement située à l'autre extrémité, et mise en jeu par une espèce de clef de montre. Cet instrument, remplissant mal le but désiré, fut abanbonné; c'est pourquoi je n'insiste pas sur sa description; il fut remplacé par l'appareil suivant.

Deux tiges d'argent de trois centimètres de longueur, épaisses d'un millimètre et demi environ, prismatiques, triangulaires, sont percées à chaque extrémité d'un trou en pas de vis.

Deux petites vis d'argent, d'un centimètre et demi de longueur, portant à une extrémité une pointe acérée, à l'autre une tête aplatie assez large, s'engagent parallèlement dans les pas de vis terminaux des branches. Le tout figure un rectangle dant on peut rapprocher jusqu'au contact les deux longues branches au moyen des vis.

L'application de ce petit instrument est très-facile; une des branches est appliquée sur la face palmaire, l'autre sur la face dorsale. Il est bien entendu que le bord tranchant de ces deux pièces doit se correspondre. Pour serrer la membrane unissante, il suffit de la traverser de part en part avec les deux vis qui sont d'avance introduites dans les trous d'une des branches, puis d'engager leur pointe dans l'autre branche, et enfin de serrer les vis jusqu'à ce que la palme se trouve serrée entre les deux tiges.

Une des vis doit être placée dans l'endroit où l'on veut établir la future commissure, l'autre à un point variable, suivant la longueur de la palme; il n'est pas indispensable même que cette seconde perforation ait lieu ; la seconde vis pourrait rester en dehors de la bride si celle-ci était très-courte et qu'on ne veuille pas faire un instrument spécial.

En résumé, la bride est saisie entre les deux branches comme elle le serait entre les deux lames émoussées d'une paire de ciseaux qui resteraient immobiles pendant un temps très-long.

M. Maisonneuve opéra les deux mains l'une après l'autre; il appliqua trois pinces à la fois sur l'une, deux sur l'autre. La perforation de la membrane ne fut pas très-douloureuse. La constriction fut portée tout d'abord aussi loin que possible; mais, comme les parties molles étaient assez épaisses, il fallut y revenir successivement à plusieurs reprises, pour mettre les branches en contact. La section ne fut complète que du dixième au douzième jour. Pendant ce temps, on se

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contenta de mettre une mitaine pour empêcher que l'enfant se blessât. Il y eut un peu de gonflement avec rougeur; mais la réaction locale fut très-modérée et les douleurs médiocres.

Lorsque les pinces tombèrent, il y avait sur le côté des doigts de très-étroites cicatrices linéaires sans eschare interdigitale et sans surface bourgeonnante; il y avait eu seulement un peu de suppuration au niveau delà vis commissurale.

Les doigts étaient entièrement libres. L'enfant fut suivi, non-seulement pendant les mois suivants, mais il fut revu deux années après, et la guérison ne s'était pas démentie.

Les dimensions de l'instrument varieraient suivant l'âge du sujet, mais la construction en est si simple qu'on pourrait très-aisément en faire partout fabriquer de semblables avec les proportions convenables. Pour l'adapter à des brides très-courtes, et si on tenait beaucoup à perforer au moins en deux points la membrane unissante (ce qui, suivant M. Maisonneuve, donne beaucoup de solidité à l'appareil), il suffirait de percer les branches de plusieurs trous, ce qui permettrait de les rapprocher ou éloigner à volonté.

On ne serait pas davantage embarrassé par l'épaisseur inégale que peut présenter en différents points la membrane unissante; il n'est pas nécessaire, pour que la constriction s'effectue, que les deux branches soient rigoureusement parallèles; on peut donc serrer une des vis plus que l'autre.

Ligature.

Section lente de dehors en dedans par un fil métallique ; procédés de Krimer. — Krimer, l'un des chirurgiens qui ont fait le plus de tentatives pour remédier à la syndactylie, essaya deux procédés : l'un qui rappelle une des manières dont Fabrice de Hilden employait les caustiques, l'autre qui consiste dans une véritable ligature. On verra, par le récit suivant, que ces tentatives restèrent infructueuses, et qu'elles méritent peu d'être renouvelées.

Premier procédé. — a J'appliquai (d'abord à une main) autour du métarcape un anneau large et aplati, à la face interne duquel était fixé un fil de plomb de deux tiers de ligne d'épaisseur. Je fis passer ce fil entre les doigts, séparés seulement dans une étendue d'environ deux lignes à partir de leur pointe ; puis je le renversai ensuite vers la face dorsale de la main, et le fixai là à l'anneau, de sorte qu'il agit comme une ligature sur la membrane de réunion. Chaque jour le fil fut tiré un peu plus, mais sans violence. »

L'incision fit des progrès, et dans les premiers jours il n'y eut pas d'accidents; on s'occupa seulement de faire cicatriser les plaies latérales. Mais à peine la séparation avait-elle atteint le niveau de la deuxième phalange qu'une inflammation très-vive se produisit avec des douleurs atroces. Les applications froides, les sangsues et autres antiphlogistiques restèrent impuissants; il fallut ôter l'appareil; cinq jours plus tard, tout était comme avant l'opération.

Deuxième procédé. — Si le précédent a quelque parenté avec le fil caustique de Fabrice de Hilden, celui-ci paraît s'inspirer des procédés de Rudtorffer et de Beck, que l'auteur cependant ne cite pas.

Il recommença à l'autre main, mais il fit une ouverture avec la lancette très-près de l'articulation métacarpo-phalangienne, pour y passer un fil de plomb semblable au précédent. Les deux extrémités du fil furent réunies sur le dos de la main pour figurer une ligature.

L'anse fut serrée avec la plus grande précaution; elle coupait bien la palme, mais, à mesure que la séparation avançait, des granulations partant de l'angle la comblaient, et la récidive s'effectuait (1).

Extirpation de la cicatrice.

Quoique le précepte d'exciser les cicatrices vicieuses remonte aux premiers temps de la chirurgie, nous ne trouvons point dans les anciens de trace de son application aux fusions latérales des doigts. Il est clair toutd'abord qu'il ne s'adresse pas aux adhérences congénitales; il n'est guère applicable non plus aux réunions suite de brûlures, car cette excision n'est efficace qu'à la condition de comprendre toute la cicatrice et d'être suivie de la réunion immédiate. Or, de ces deux temps indispensables, le second n'a été connu que depuis les travaux d'Earle (2) et surtout de Delpech (3), et les conditions anatomiques doivent bien rarement en permettre l'emploi dans les cas qui nous occupent.

Dionis conseille l'excision, mais on ne peut savoir s'il fait allusion aux cicatrices vicieuses; ou si, au contraire, il parle des doigts palmés, comme semble l'indiquer son texte. « Si les doigts étaient unis, ditil, par une membrane comme une patte d'oie, il faudrait, dans l'entredeux de chaque doigt, couper et emporter la membrane qui les unis-

(1) Ueber die Trennung angeboven zusammengewachsen Finger. Journal de Graefe et Walther, t. VI, p. 602, 1829.

(2) Henry Earle, Med. chirurg. Transactions of London, t. V, p. 96, 1816, et t . VII, p. 406, 1826.

(3) Chirurg. clin, de Montpellier, t. II, de l'Inflammation, p. 353. In-4°, 1828.

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sait, afin qu'après que les cicatrices seront faites il ne reste rien qui puisse leur nuire dans leurs actions (1). »

Il faudrait bien se garder de l'imiter.

Phil. Boyer me paraît avoir signalé une indication logique de l'excision, qu'il combine naturellement à la réunion immédiate : c'est lorsque la membrane unissante, ayant déjà été divisée sans succès, s'est réunie par une cicatrice; celle-ci doit être enlevée, sans quoi l'union des doigts se reproduira toujours de nouveau et deviendra de plus en plus serrée. Boyer en cite un exemple; il rapporte ensuite un cas de succès obtenu malgré un premier échec.

« Il s'agit d'un jeune homme de vingt-deux ans, opéré en 1846, d'une union congénitale des doigts médius et annulaire des deux mains. Une première opération a été pratiquée pendant l'enfance; mais la réunion a eu lieu, et l'espace interdigital est occupé par une cicatrice dure, résistante, de deux millimètres de largeur, et qui s'étend jusqu'à la base des doigts. La cicatrice est isolée par une double incision pratiquée à l'aide de la pince que nous avons décrite, puis enlevée. Les incisions qui portent sur un tissu fibreux, donnent peu de sang; les artères collatérales ne sont point atteintes; les bords écartés des plaies latérales des doigts sont rapprochés avec des bandelettes de diachylon; de la charpie sèche est interposée à nu au point d'union des incisions, à la base des doigts, afin d'empêcher la réunion immédiate sur ce point. La cure fut traversée par quelques légers accidents. La réunion des plaies latérales des doigts manqua, et il fallut attendre longtemps une cicatrice nouvelle. Le traitement dura près de deux mois. Le résultat était, très-bon; mais par malheur le malade n'a pas été revu après sa sortie, et rien ne peut nous rassurer contre la reproduction tardive, au moins partielle (2). »

Dans le cas suivant, dont je dois l'indication à Laugier, l'excision de la cicatrice, suivie de la réunion immédiate des deux lèvres de chaque plaie, améliora la position du malade, déjà traité à plusieurs reprises et sans succès par l'incision simple.

Cicatrice unissante du premier espace interdigital. — Un homme entré dans le service de Laugier, salle Sainte-Marthe, 64, au mois de février 1855, avait reçu en 1848 une balle qui avait traversé et détruit les parties molles de la main, entre le pouce et l'index. La cicatrisation réunit le pouce à l'index, et, ne laissant de libre au premier de ces doigts que la phalange unguéale, elle en abolit presque complètement l'usage.

(1) Cours d'opération, p. 716.

(2) Traité des malad. chirurg. Édit. Ph. Boyer, 1847, t. IV, 39.

Cette adhérence fut opérée deux fois par Denonvilliers, au moyen de l'incision simple, et les deux fois la cicatrice, en se rétractant, reproduisit l'adhérence.

En 1854, troisième tentative faite par Laugier; le même procédé fut employé : les mouvements gagnèrent un peu d'étendue. Ce chirurgien eut alors l'idée d'enlever complètement le tissu cicatriciel, et de réunir isolément par des points de suture la plaie latérale du pouce et celle du bord radial de l'index. Cette fois le résultat fut beaucoup plus avantageux. Le pouce resta séparé de la main dans l'étendue de deux centimètres environ, et ses mouvements acquirent une assez grande liberté.

La perle de substance effectuée par la balle rendait ce cas très-défavorable. Les opérations antécédentes avaient même augmenté l'étendue de la cicatrice. Si la dernière opération avait été tentée tout d'abord, il est probable que le résultat définitif aurait été plus complet. Ce fait est moins probant pour la méthode de Delpech qu'il ne l'est contre l'incision simple. Il est bien clair que le bon résultat, dans les deux observations qui précèdent, est dû à la réunion des plaies latérales des doigts plutôt qu'à l'excision elle-même de la cicatrice.