MÉTHODES COMPLIQUÉES; OPÉRATIONS COMPLEXES

Lorsqu'en commençant cet article je traçais à grands traits les indications et les contre-indications générales de l'opération de la syndactylie, je disais qu'il ne fallait point opérer dans les cas trop compliqués, quand la main ne formait plus qu'une masse informe, où phalanges, articulations, ongles, étaient confondus en un moignon recouvert par la peau, et je proscrivais les tentatives de Bernier et de Dessaix. Je maintiens cette proposition dans sa généralité; mais je pose à la sagacité des chirurgiens le problème suivant : Si la main était absolument sans usage; si, par suite d'une brûlure surtout, les doigts étaient mutilés, agglutinés, fléchis, immobiles, recouverts d'une peau très-tendue; si les cicatrices étaient douloureuses, sujettes à s'enflammer, à se crevasser ; si elles menaçaient de devenir le siège de ces tumeurs particulières d'un pronostic grave, décrites par divers auteurs sous le nom de kéloïde (1), faudrait-il s'abstenir complètement ou opérer? Dans le dernier cas, quelle ressource serait utile? Il serait à la rigueur possible d'amputer le membre pour mettre un terme au moins . aux douleurs, aux tiraillements de la cicatrice ; mais ne serait-il pas per-

(1) Voir l'intéressant travail de Follin (Gazette des Hôpitaux, 28 juin 1849.)

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mis de recourir à une autre pratique, incertaine il est vrai, mais qui aurait chance de sauver au moins quelques parties de la main?

On sait qu'après les mutilations les plus graves de cet organe on s'estime heureux de sauver le pouce, même seul ou avec un seul doigt, de manière à garder une pince mobile, qui par la suite permet une préhension très-utile, quoique rudimentaire. Ne pourrait-on pas se décider d'emblée à quelques sacrifices partiels pour conserver quelque chose et faire une sorte de part à la destruction? Je m'explique. On se rappelle que Dessaix, désespérant de trouver dans la main informe qu'il opérait assez de matière pour former cinq doigts, se décida tout simplement à n'en faire que quatre, proportionnant ainsi le résultat de son œuvre à l'ampleur de l'étoffe. Toute singulière que soit cette idée, elle ouvre le champ à la réflexion et permet de se poser la question suivante : Ne serait-il pas permis, en présence d'une malformation portée très-loin par la nature ou par un accident, de sacrifier un doigt pour avoir plus d'étoffe pour en former quelques autres? Ne pourrait-on pas, si je puis ainsi dire, remplacer la quantité par la qualité? Je prends un exemple.

Trois doigts voisins, le pouce, l'index, le médius, je suppose, sont déformés, rétractés, unis en une seule masse; leurs usages sont perdus, et ils sont devenus plus gênants qu'utiles. Si on essaye de les séparer par l'incision, la récidive imminente reproduira la difformité, car il n'y aura pas assez de peau pour obtenir la réunion immédiate des plaies latérales, seule condition qui offre des chances suffisantes de succès. Que perdrait-on en supprimant le squelette de l'index et en utilisant la peau qui le recouvre à recouvrir complé tement les faces correspondantes du médius et du pouce? On arriverait ainsi sans peine à former entre ces deux doigts une commissure large et souple, qui n'aurait point de tendance à se réunir de nouveau. Si certains points de la peau étaient très-altérés, très-amincis, on pourrait les réséquer, et, si quelques eschares se formaient, les doigts ne seraient pas complètement dénudés pour cela. La désarticulation du doigt sacrifié augmenterait sans doute les chances funestes de l'opération; mais cela serait toujours moins grave que l'amputation de la main, et ne serait guère plus redoutable que la formation de plaies larges, étendues, découvertes, longues à cicatriser, et d'ailleurs offrant peu de chances de succès définitif.

Je crois qu'on pourrait dans beaucoup de cas utiliser à la réparation de la main le tissu cicatriciel lui-même, malgré son peu de vitalité; car, grâce à une dissection soignée, qui consisterait à ne supprimer rigoureusement que les os et les tendons, la peau serait épaisse,

le tissu cellulaire sous-cutané resterait intact, et la gangrène, par conséquent, serait peu à craindre.

Tout en faisant avec réserve la proposition précédente, je tiens à démontrer que je ne l'appuie pas seulement sur l'idée bizarre de Dessaix, mais bien aussi sur un fait tiré de la pratique de Nélaton, qui a bien voulu me fournir les renseignements qui suivent. Quoiqu'un peu en dehors du sujet que je traite, cette observation est si intéressante qu'on me permettra sans doute de la rapporter, car elle montre les ressources que trouve un esprit ingénieux dans les cas difficiles.

Tumeurs du dos de la main; extirpation; autoplastie par inflexion d'un lambeau cutané digital. — Un malade portait sur la partie médiane et inférieure de la région dorsale du métacarpe, tout près de la racine du doigt médius, une tumeur cutanée de nature épidermique. Cette production saillante, mamelonnée, ulcérée à sa surface, avait près de trois centimètres de diamètre ; la peau de la région dorsale du médius était également envahie et devait être sacrifiée. L'extirpation, jugée à bon droit nécessaire, fut pratiquée sans peine, la lésion ne dépassant pas l'épaisseur de la peau ; mais les incisions nécessitées par l'étendue du mal laissaient une large perte de substance quadrangulaire dont les bords ne pouvaient être mis en contact.

Si on avait abandonné à la cicatrisation par seconde intention le soin de réparer cette brèche, il était évident que le tissu modulaire en se rétractant aurait attiré le médius en arrière, subluxé son articulation métacarpo-phalangienne, aboli les mouvements de flexion, et que ce doigt ainsi dévié et immobile serait devenu non-seulement inutile, mais certainement très-gênant. Si on considère de plus la largeur de la perte de substance, le voisinage des articulations dénudées, l'imminence de la propagation cle l'inflammation au tissu cellulaire lâche qui entoure les tendons extenseurs, on conviendra que les suites de cette légère opération ne laissaient pas que d'être menaçantes.

Voici comment Nélaton procéda. Il incisa la peau du doigt médius parallèlement à l'axe, sur le milieu de la face dorsale, et la disséqua soigneusement jusqu'aux os; puis il le désarticula dans la jointure métacarpo-phalangienne, et fit l'ablation complète du squelette et des tendons.

Cette sorte de désossement du doigt, qu'on me pardonne cette expression, eut pour résultat la formation d'un lambeau cutané épais, bien nourri, large de 3 à -4 centimètres, ayant toute la longueur du médius, et se continuant par une large base avec la peau de la région

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palmaire. Ce lambeau, renversé en arrière et appliqué par sa face saignante sur la plaie de la région dorsale, la combla aisément après qu'on en eut retranché l'excédant de longueur. L'adhésion fut obtenue à l'aide de soins convenables, et une guérison rapide s'ensuivit sans qu'on eût à craindre de rétractions consécutives. La difformité fut seulement telle qu'on l'observe après l'amputation d'un doigt.

Cette observation, qui n'a pas besoin de commentaires, montre le parti qu'un chirurgien habile peut tirer des cas les plus inusités.

Incision simple. — Procédés des anciens.

Celse, qui connaissait bien l'adhésion latérale des doigts congénitale ou acquise, conseille de la détruire avec l'instrument tranchant. Il faut de plus entourer séparément les doigts avec un emplâtre non gras (1).

Guy de Chauliac (2), Fabrice d'Aquapendente, Fabrice de Hilden recommandent la même opération ; mais ce dernier, dans une observation remarquable, où l'adhérence latérale était compliquée de flexion des doigts, recommande déjà l'emploi d'un appareil plus particulièrement destiné, il est vrai, à remédier à la flexion qu'il avait détruite par la section des brides palmaires (3). Ambroise Paré veut qu'on les sépare avec un rasoir bien tranchant, s'il n'y a que le cuir et bien peu de chair qui les tiennent liés et attachés l'un contre l'autre (4). Jacques de Marque recommande expressément l'emploi des bandages, qu'il appelle divisants ou séparants, pour toutes les réunions contre nature, et entre autres pour la réunion des doigts (5).

De la Motte prétend avoir également opéré plusieurs séparations des doigts unis ensemble par suite de brûlure (6). Heister répète les mêmes préceptes et conseille de panser avec de l'eau de chaux, l'esprit-de-vin ou l'eau vulnéraire, les doigts maintenus séparés jusqu'à la guérison (7).

Tel est l'héritage des siècles passés : l'inventaire en est facile; Celse, à lui seul, en fait à peu près tous les frais. Bon nombre de chirurgiens sont même moins explicites ou ne parlent pas du tout de

(1) De re medica, 1. VII, cap. xxxn, de digitis cohœrentibus et curvatis.

(2) Chirurgia, tract. VI, cap. iv. Lyon, 1549.

(3) Opéra omnia, centur. 1; observation 83; édition Francfort, 1682.

(4) Livre XVIII, chap. xxx, p. 615. Édition de Paris. 8e édit. 1628.

(5) Œuvres du sieur Jacques de Marque. Paris, 1662, in-8°, p. 469.

(6) Mauquest de la Motte, 3e édition, 1771, p. 444.

(7) Institut, chirurg., pars secunda, sect. I, chap. xxxii, 1739.

cette lésion. Personne ne songe à la récidive : il semble qu'après avoir entouré les doigts de linges et les avoir pansés avec un liquide résolutif ou dessiccatif, tout soit fini et le succès assuré. Cependant, dans une observation intéressante, l'insuccès est enfin noté quoique obscurément. Bernier, chirurgien de Besançon, observe, en 1726, un enfant qui naît avec les cinq doigts de chaque main et de chaque pied parfaitement joints en un seul corps; il l'opère quatre mois après la naissance, en lui séparant les doigts par des incisions. Mais qu'obtient-il? « Ces mains, raccommodées par art, ont l'air d'une patte de chat. Les doigts sont courbés, un peu relevés par le milieu. »

La récidive a dû exister de tout temps; les plaques de plomb de Heurnius, les appareils, les attelles digitées recommandés par Fabrice de Hilden et J. de Marque surtout, devaient être insuffisants. Boyer continue à croire qu'il suffit pour empêcher l'adhérence consécutive « d'entourer chaque doigt séparément avec une bandelette de linge enduite légèrement de cérat de Saturne » (1). Il faut arriver aux modernes, aux chirurgiens allemands surtout (2), àDupuylren, pour que la tendance à la récidive soit aperçue, expliquée et combattue. Cependant l'incision simple ou accompagnée de moyens insignifiants est encore pratiquée de temps en temps par Chélius, et d'autres encore. Je termine ici la série des citations relatives à la méthode ancienne, remarquable par sa simplicité, mais caractérisée aussi par une ignorance complète de la seconde indication.

Sans s'arrêter aux faits très-douteux de Dessaix et de Fabrice de Hilden, et si on s'en rapporte, au contraire, aux nombreux cas de récidive qui ont été constatés, soit par les opérateurs eux-mêmes, soit par d'autres chirurgiens qui ont revu les opérés, on pourra douter, jusqu'à plus ample informé, que l'incision simple ait jamais réussi définitivement. C'est là, du reste, l'opinion de tous les chirurgiens modernes; et elle était si bien fondée que bon nombre d'entre eux avaient renoncé complètement à traiter la syndactylie congénitale ou acquise.

(1) Traité des maladies chirurg., t. IV, p. 36; édit. Ph. Boyer, 1847.

(2) Ce progrès doit être surtout attribué aux chirurgiens allemands, parce que c'est à Seerig, Rudtorffer, Beck, Zeller, Krimer, qu'on doit d'importantes modifications dans le Manuel opératoire de la syndactylie. C'est au commencement de ce siècle que ces remarques et ces procédés virent le jour. Consulter Chclius, Traité de Chirurgie ; traduct. française de Pigné, t. II.

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Incision simple avec moyens adjuvants des modernes.

J'arrive à ce qu'on pourrait appeler la période moderne de l'incision simple. La récidive est connue, son mécanisme est interprété; on s'occupe de la combattre, le progrès commence; mais les premiers moyens qu'on lui oppose, en France du moins, sont peu fructueux et sont jugés aujourd'hui inefficaces.

Compression.

Sans parler d'une manière particulière de la syndactylie, Dupuytren traite longuement, dans un remarquable chapitre sur la brûlure, des moyens propres à diriger la cicatrisation et à prévenir les adhérences consécutives. Pour y arriver, il préconise la compression exercée sur l'angle de réunion des doigts, car c'est de cet angle que part la cicatrice, et avec une telle tendance à opérer la réunion des doigts, que souvent, lorsque cette seule précaution a été omise, on voit cette réunion s'opérer malgré les bandages les mieux appliqués et quel que soit le degré d'écartement dans lequel on ait maintenu les parties (1).

Dupuytren traite explicitement des cicatrices vicieuses dans la dernière édition de la médecine opératoire de Sabatier, après avoir tracé les règles générales applicables aux cicatrices vicieuses qui succèdent aux brûlures. Les auteurs formulent les préceptes suivants. Lorsque l'on veut détruire de simples adhérences contre nature il faut :

1° Les inciser ou les disséquer largement et jusqu'au delà de leur origine.

2° Tenir ensuite les parties écartées et séparées. 3° Comprimer .le point d'où la cicatrice doit procéder et qui se trouve toujours à l'angle de réunion des parties (2).

Cette compression s'exerçait, comme on le sait, au moyen d'une petite compresse longue et étroite ou d'une bandelette de diachylon dont on appliquait la partie moyenne sur l'angle inlerdigital, et dont on ramenait les chefs de bas en haut, l'un devant, l'autre derrière Favanl-bras, où on les fixait.

(1) Clinique chirurgicale, t. IV, p. 581, 598. Il faut lire tout l'article pour bien voir l'idée de Dupuytren, 2e édit., 1839.

(2) Médecine opératoire de Sabatier, revue sous les yeux de Dupuytren, par MM. Begin et Sanson; édition 1832 t. IV, p 553.

Il faut tenir compte de l'ignorance où Ton était de la littérature médicale étrangère et de la facilité avec laquelle on croyait, sur la parole du maître, aux guérisons radicales, pour comprendre comment en 1832 et en 1839, on préconisait encore des moyens aussi insignifiants et aussi inefficaces.

Pour dissiper toute illusion à cet égard, je dirai que la plupart des chirurgiens contemporains ont essayé ces moyens et ont échoué. J'ai recueilli de la bouche de Robert, Huguier, Maisonneuve, Nélaton, etc., les assertions les plus explicites à cet égard.

Je renverrai aux observations publiées, dans lesquelles l'insuccès de l'incision est notoire; aux traités classiques de Nélaton, Vidal, à Aug. Bérard, dans le dictionnaire en 30 volumes, à l'article de Velpeau, qui disait en 1839 : a II est même à remarquer que les plaques de charpie, les lames de plomb, les bandages de toute sorte, maintenus comme corps étrangers entre les deux doigts qu'on tient isolés, luttent souvent, on pourrait dire toujours, en vain contre cette tendance à une agglutination nouvelle (1) ».

Krimer a également échoué avec des bandes, des plumasseaux de charpie, des compresses disposées en coin, des lames de plomb interposées dans l'angle de l'incision. Il rapporte à ce propos plusieurs observations.

Mais je trouve un renseignement bien plus précieux encore dans un passage de Pigné, ancien élève de Dupuytren lui-même. « J'ai vu, dit cet auteur (2), chez un enfant de dix ans, les compresses longuettes, solidement fixées au bracelet, ne pouvoir vaincre la tendance à la réunion, et, la cicatrisation étant complète, la main offrir un aspect analogue à celui du pied d'un palmipède. Une deuxième et une troisième opération furent faites; des lanières de cuir fortement serrées furent substituées aux compresses, et le résultalfut toujours le même. On fut obligé de renoncer à la guérison. »

Je pense que ces renseignements doivent suffire pour juger sans appel et d'un seul coup la compression de l'angle interdigital et l'interposition des corps étrangers, quels qu'ils soient.

Destruction réitérée de la cicatrisation dans l'angle interdigital ; procédé d'Amussat.

La pratique de ce chirurgien n'a été nulle part l'objet d'une publication explicite ; elle ne se trouve indiquée d'une manière générale

(1) Médecine opératoire, t. I", p. 480, 1839.

(2) Chirurgie de Clielius, t. II, p. lv2.

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que dans son Exposé des Titres, et dans plusieurs traités de médecine opératoire ou de chirurgie. Certains oculistes en parlent à propos des adhérences des paupières. Malgaigne en a fait l'éloge pour le méat urinaire (l), tout en disant que la difficulté serait plus grande et l'insuccès plus à craindre s'il s'agissait de cicatrices larges et profondes. Lisfranc aurait réussi au prépuce.

Quoi qu'il- en soit, ce procédé consiste, dès que la suppuration est établie, à fendre à diverses reprises, toutes les vingt-quatre heures par exemple, l'angle d'union des deux surfaces, c'est-à-dire le point où la membrane modulaire passe de l'une à l'autre. Ceci permet, dans les brûlures, par exemple, d'agir aussitôt que la tendance à laréunion se manifeste, sans attendre qu'elle soit complète, ou, en d'autres termes, que la cicatrice soit parfaitement organisée, comme on le recommandait; le procédé d'Amussat serait donc à la fois curatif et préventif de la syndactylie acquise ou accidentelle.

Je n'ai pas cru pouvoir mieux faire que de m'adresser pour les renseignements à la source elle-même, et M. le docteur Amussat fils a eu l'obligeance de me communiquer une note, un peu concise à la vérité, mais cependant fort concluante.

« Vers l'année 1845, un jeune homme de 23 ans vint consulter M. Amussat; il portait à chaque main une réunion congénitale de l'index et du médius. La membrane unissante occupait presque tout l'espace interdigital; les dernières phalanges étaient même un peu fléchies. Déjà l'incision simple avait été pratiquée, mais la récidive avait eu lieu. M. Amussat eut recours à son procédé, et pendant une quinzaine de jours il divisa toutes les vingt-quatre heures l'angle de réunion, ce qui permit aux cicatrices par seconde intention des faces latérales des doigts de s'achever complètement; après quoi on laissa la commissure se cicatriser à son tour. Ce jeune homme avait été réformé à cause de son infirmité; désirant entrer dans la carrière militaire, il se fit opérer et resta guéri, comme on put s'en convaincre, quatre ans plus tard, en 1849. Cependant la palme s'était reproduite à un léger degré; elle remontait environ jusqu'à la partie moyenne de la première phalange; les doigts toutefois avaient récupéré des mouvements très-étendus.

» La rétraction des bourgeons charnus de l'angle ramenant presque toujours un léger degré de récidive, M. Amussat a coutume, quand cela est possible, de prolonger l'incision de séparation un peu plus

(1) Médecine opératoire, p. 122, 5e édition.

loin qu'il ne le faut, afin de prévenir la réunion rudimentaire à laquelle on doit s'attendre. »

J'aborde maintenant la série des procédés qui ont pour but de créer une nouvelle commissure; on se propose dans tous de rendre la cicatrisation de l'angle commissural indépendante de celle des plaies latérales des doigts, qui se réparent de leur côté par seconde intention. Ce sont les chirurgiens allemands qui ont imaginé la pjupart de ces opérations, et c'est Chelius qui nous les a fait connaître. J'aurais vivement désiré recourir moi-même aux mémoires originaux pour y voir les motifs qui ont dicté ces modifications et pour pouvoir ainsi juger les résultats. Ces procédés ne sont guère connus en France que dans les livres, et je n'ai pu recueillir sur eux que fort peu de documents. N'ayant pu me procurer les écrits des auteurs étrangers je m'expose peut-être à les citer d'une manière infidèle.

Procédé de Rudtorffer (1).

Pour empêcher la réunion nouvelle, cet auteur se sert d'une aiguille d'acier, longue de quinze lignes, dont la pointe se termine en fer de lance, et dont l'autre extrémité est pourvue d'une ouverture capable d'admettre le bout d'un morceau de fil de plomb, long de deux pouces. Il plonge entre les doigts près de leur base, à travers la membrane de réunion, la pointe de l'aiguille, et passe ainsi le fil de plomb dont il tort séparément les deux extrémités, et qu'il laisse à demeure. L'écoulement de sang est arrêté^ par des lotions froides; la douleur et l'adhérence du fil de plomb au trajet parcouru sont prévenues par des onctions huileuses. On fait souvent exécuter au fil métallique divers mouvements, et on sollicite la cicatrisation de la plaie en la lavant souvent avec de l'eau blanche. Lorsque les bords de l'ouverture sont cicatrisés, on en retire le corps étranger; on y introduit un bistouri boutonné, avec lequel on divise toutes les parties qui opèrent la réunion qu'on veut détruire.

Procédé de Beck, dérivé du précédent.

Le résultat ne parut probablement pas parfait à Beck, puisqu'il modifia le procédé employé. « Il fait à la membrane unissante une ponction avec une aiguille-lancette de dix lignes de large (il s'agissait

(1) J. M. Chelius, traduction française de Pigné; t. II, p. 13. L'auteur renvoie à l'ouvrage de Rudtorffer, Ueber die einfachste und sicherste Operationsmethoden.

Vol. 2, p. 478.

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d'un adulte sans doute), et passe entre les lèvres de la plaie qu'il vient de faire un feuillet de plomb de même largeur (1). » Chelius fait sur les procédés qu'il cite les remarques suivantes, malheureusement :» trop concises. « Il s'écoule quelquefois un temps très-long avant » que la cicatrisation de la plaie se fasse. Il est évident que le fil de j> plomb doit être préféré au feuillet de Beck; car ses extrémités » tordues exercent sur l'angle supérieur de la plaie une compression » salutaire, et la plaque de plomb se dérange souvent, ainsi que j'ai » pu m'en convaincre par un cas où je l'avais mise en usage. » Si l'on considère de plus que Chelius, quoique connaissant ces procédés ingénieux, commence son article (p. 11) par ces mots : « Le seul moyen de remédier à cette difformité est la section de l'adhérence », on en conclura que, même en Allemagne, les ingénieux procédés de Rudtorffer et de Beck ne répondirent pas aux espérances qu'on pouvait fonder sur eux (2).

L'idée première de ces tentatives a été fournie par ce qu'on observe lors de la perforation du lobule de l'oreille chez les jeunes enfants; on sait que l'on entretient pendant longtemps dans l'ouverture une sorte de selon métallique, autour duquel la cicatrisation s'opère, d'où résulte une ouverture permanente pour le passage des bijoux. Mais si l'on est bien informé on sait aussi que souvent cette petite ouverture s'oblitère aussitôt qu'elle n'est plus traversée par un corps étranger. Ceci, tout d'abord, doit ôter un peu de confiance; puis, en supposant que le pertuis de la base des doigts se cicatrise isolément, ses dimensions seront toujours fort petites, surtout dans le procédé Rudtorffer, et il est difficile de croire que cette même cicatrice ne bourgeonnera pas à son tour, quand l'incision consécutive aura établi tout auprès d'elle les deux larges plaies latérales des doigts.

En prenant toujours le lobule de l'oreille pour exemple, on pourrait invoquer ces cas dans lesquels les boucles d'oreilles trop pesantes finissent par agrandir l'ouverture primitive et la convertir en une fente qui peut se compléter, et diviser longitudinalement le lobule en deux lambeaux isolés qui ne se cicatrisent pas dans la suite. Ceci pourrait donner l'idée d'exercer au moyen de poids une traction lente sur le fil de plomb, qui diviserait ainsi par une sorte de

(1) Beck, Ueber die angebome Verwachsung der Finger. Fribourg, 1819 ; cité par Chelius.

(2) Il paraît que, dans ces dernières années, on a publié dans la Gazelle de Prague un nouvel article de Beck sur la syndactylie; il m'a été impossible d'en prendre connaissance.

YERNEUIL. 37

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compression la membrane unissante. On se rappelle que Fabrice de Hilden raconte avoir détruit ainsi une bride de la conjonctive (1).

Mais on conçoit combien serait longue la durée d'un tel traitement, d'ailleurs d'une efficacité fort douteuse.

Paul Guersant est le seul qui ait pu me donner des renseignements sur l'opération de Rudtorffer. Il l'a mise en usage et n'a obtenu qu'un résultat incomplet. Fatigué de la lenteur extrême que la cicatrisation du trajet mettait à s'effectuer, il a incisé peut-être trop tôt, de son aveu même. Dans un cas récent, R. Marjolin a également tenté ce procédé; il a été obligé de l'abandonner au bout de quelques jours.

Krùger-Hansen, suivant Chelius, a opéré d'une façon analogue dans le rétrécissement de l'ouverture buccale, et à ce propos le chirurgien d'Heidelberg dit : « Un fil de plomb gêne beaucoup le malade, et l'orifice buccal formé par ce procédé est toujours calleux (2).

Pour nous résumer, nous pensons, que les procédés de Rudtorffer et de Beck, très-lents dans tous les cas, sont plus ingénieux qu'efficaces.

PROCÉDÉS AUTOPLASTIQUES.

L'idée de reconstituer une commissure nouvelle, indépendante des plaies latérales des doigts, produite par l'incision avec l'instrument tranchant, est déjà assez ancienne; la science possède deux procédés principaux : 1° celui de Zeller, dans lequel on se sert pour arriver à ce but d'un lambeau taillé dans la partie saine ; 2° celui de M. Décès, de Reims, qui utilise les téguments de l'espace interdigital, qu'ils soient ou non convertis en tissu cicatriciel.

Procédé de Zeller.

Des erreurs historiques assez singulières se sont produites à l'égard de ce procédé. Ainsi il a été attribué à Krimer par Malle (3); à von Kern par Krimer, qui, écrivant en 1829, ne cite même pas Zeller; à Chelius par Morel-Lavallée, qui le décrit d'une manière inexacte. Velpeau ne se prononce pas ; il paraît pourtant facile d'éviter ces erreurs. Chelius, d'abord, est fort explicite; puis il renvoie à un tra-

(1) Mackensie, Traité des maladies des yeux, trad. franc., p. -452, 1844.

(2) Chelius, même volume, p. 19, renvoie au Journal de Grœfe et Walther, vol. 4, chap. m, p. 54-3.

(3) Encyclopédie médicale, 1841; Médecine opérât., p. 350. Le nom est estropié et l'indication bibliographique inexacte.

SYNDACTYLIE. 579

vail de Zeller, qui date de 1810 (1), tandis que le mémoire de Krimer n'a été publié qu'en 1829 (2).

Cette question d'équité étant vidée (et je regarde comme un devoir de le faire), voici comment Chelius décrit le procédé de Zeller (3) : « Lorsque la peau qui recouvre la face dorsale des doigts réunis est saine et normale, on fait une incision en V, dont la pointe s'étend sur la membrane intermédiaire jusqu'à la hauteur de la deuxième phalange, et dont la base regarde l'articulation métacarpophalangienne. Le lambeau est disséqué, renversé en arrière; le lambeau est ensuite rabattu entre les doigts et appliqué entre la face palmaire de la main, où il est fixé avec une bandelette de diachylon. Ce procédé, dit Chelius, est rarement exécutable; car le plus souvent la peau est dure, calleuse, malade, et le lambeau tombe souvent en gangrène. »

Ce procédé a été diversement jugé. Malle est loin de l'approuver; A. Bérard le considère, au contraire, comme étant, quand il est applicable, le meilleur de tous; car il permet d'avoir immédiatement, au niveau de l'angle de bifurcation des doigts, une cicatrice qui n'a aucune tendance à rapprocher de nouveau les parties voisines (4).

Yelpeau pense qu'il augmente considérablement la gravité et les douleurs de l'opération, et lui préfère, bien entendu, un procédé à lui, que nous décrirons plus loin.

Morel-Lavallée ne l'apprécie pas, mais il le modifie, et, quoiqu'il ne donne pas comme de lui cette modification, elle me parait lui revenir, car elle n'appartient ni à Zeller, ni à Chelius.

Il se propose donc de tailler à la racine des doigts, aux faces dorsale et palmaire, deux lambeaux en V, dont les extrémités tronquées sont réunies par un point de suture dans l'intervalle digital (5).

Tous les auteurs qui citent avec plus ou moins de faveur le procédé de Zeller disent pourtant que Krimer l'a appliqué avec succès. Ayant eu à ma disposition le travail original de ce dernier, j'en ai fait la traduction et extrait les renseignements suivants.

Ce chirurgien avait déjà échoué dans plusieurs cas et par plusieurs procédés, quand il eut connaissance de la méthode qu'il attribue à

(1) Véber die venerischen Localkrankheitsformen. Vienne, 1810, p. 109.

(2) Journ. de Graefe et Walther, t. XIII, p. 602, 1829. (3; Je n'ai pu me procurer l'ouvrage de ce dernier.

(4) Dlet. en 30 vol., art. Main, t. XVHI, p. 504..

(5) Bull, de la Soc. de BMog., t. I", 1849, p. 166.

von Kern ; il l'employa alors sur les deux mains successivement. Il tailla, de l'articulation métacarpo-phalangïenne vers la membrane unissante, un lambeau conique d'un demi-pouce de long sur quatre lignes de large à la base; puis, après avoir séparé les doigts, il le fixa, comme il a été dit précédemment, à l'aide d'un point de suture; enfin il écarta les doigts. L'inflammation et le gonflement furent modérés, et la guérison eut lieu sans accidents, au bout de quinze jours pour la première main opérée. On ne sait pas si la malade a été revue. Krimer dit avoir réussi encore deux fois par ce procédé ,

Procédé de M. Décès, de Pieims.

Dans un travail important sur le traitement des cicatrices vicieuses, M. Décès rejette l'excision du tissu cicatriciel et montre qu'il est possible d'en tirer parti. Il a donc imaginé un procédé très-ingénieux, applicable à la syndactylie congénitale ou acquise. Par le manuel opératoire, ce procédé a une grande similitude avec la manière dont M. Ph. Boyer procède à l'excision; par les résultats, il se rapproche du procédé de Zeller. Voici la description donnée par l'auteur, dont le mémoire a été l'objet d'un rapport à la Société de chirurgie.

Les doigts étant successivement écartés les uns des autres par un aide, le chirurgien saisit la membrane unissante dans toute sa longueur entre les mors d'une pince à disséquer, placée parallèlement aux doigts réunis. Un des mors repose sur la face dorsale, l'autre sur la face palmaire de la membrane unissante. Un bistouri bien tranchant est appliqué sur le bord libre du pli, et, rasant la pince, détache d'abord un doigt jusqu'au niveau de la commissure. Une seconde incision longitudinale, parallèle à la première, est pratiquée de l'autre côté de la pince et dans la même étendue. Cette double incision permet à chacun des doigts de s'écarter, et détermine dans leur intervalle la formation d'une languette formée de deux surfaces cutanées adossées par leur face profonde, adhérentes à l'angle qui résulte de la séparation des doigts, se continuant l'une avec l'autre au niveau du bord libre du repli palmé, et se continuant sans ligne de démarcation avec les téguments des faces dorsale et palmaire de la région métacarpienne. En taillant ainsi cette languette, on doit lui donner le plus de largeur possible, mais toutefois sans dénuder trop les doigts, ni entamer leurs articulations.

Les doigts ainsi séparés reprennent aussitôt toute leur mobilité; on les tient écartés au moyen d'une palette digitiforme convenable, après

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les avoir entourés d'un linge cératé. Les languettes cutanées interdigitales restent flottantes, et conservent leur longueur lorsque les doigts ne sont pas fléchis en même temps par suite de la brûlure; si, au contraire, cette flexion existe, le simple fait du redressement a pour résultat de faire glisser les ponts cicatriciels de l'extrémité libre des doigts vers le métacarpe, de telle sorte qu'ils viennent d'eux-mêmes se placer à l'endroit qu'occupent normalement les commissures, et en s'y soudant assurent la séparation permanente des appendices digitaux à leur racine.

Si cette rétraction n'a pas lieu, on déprime la languette interdigitale par une bandelette de diachylon jetée en sautoir sur elle pardessus un petit tampon de charpie.

Bien que délicate, et minutieuse, cette opération n'offre pas de difficultés sérieuses. Quelques petites arlérioles peuvent être ouvertes; on les lie ou on les tord; les commissures nouvelles se fixent promptement dans leur nouvelle position; les plaies latérales des doigts se cicatrisent par seconde intention au bout d'un temps variable de deux à cinq semaines.

Le procédé que nous venons de décrire a été mis en usage une fois par son auteur avec le plus grand succès, et dans les conditions les plus défavorables.

Un enfant de huit ans avait, à la suite d'une brûlure ancienne, la main droite complètement déformée. Les cinq doigts étaient réunis* entre eux, et les quatre derniers étaient fléchis sur la paume de la main par des brides très-courtes et très-fortes. L'opération fut double; elle avait pour but : 1° de remédier à la flexion forcée, ce qui fut obtenu par un procédé particulier qui ne doit point nous occuper ici; 2° de séparer les doigts réunis. Le premier résultat ne fut qu'incomplètement obtenu, parce qu'au bout d'un certain temps la flexion se reproduisit en partie; mais l'isolement des doigts réussit parfaitement. « Un mois après l'opération, tous les doigts étaient minces, effilés; ils avaient recouvré leur forme ordinaire ; les quatre commissures occupaient chacune leur position naturelle; elles étaient blanches, souples et mobiles, et formaient des sillons de largeur normale; en un mot, on ne pouvait les distinguer des commissures du côté sain que par la présence des cicatrices linéaires qui les unissaient aux doigts, et par la forme de la gouttière encore un peu moins régulièrement excavée du côté de la face dorsale. » Trente mois après, la guérison de l'adhérence interdigitale ne s'était pas démentie.

Le procédé de M. Décès est parfaitement conçu et devra nécessairement donner d'heureux résultats dans certains cas; nul ne remplit

mieux l'indication de la formation d'une commissure nouvelle. Je ferai seulement quelques remarques, théoriques, à la vérité, et que je suis, par conséquent, tout prêt à retirer devant l'autorité des faits.

Et d'abord, je le crois très-utile dans les cas d'adhérence congénitale, surtout lorsque la membrane interdigitale est souple et large; il en serait de même, à plus forte raison, si cette membrane était incomplète, c'est-à-dire si elle n'occupait pas toute la longueur des doigts.

Mais si ceux-ci étaient très-rapprochés et soudés d'un bout à l'autre, n'y aurait-il pas à craindre que la languette, étroite et longue, isolée par les deux incisions, ne fût frappée de mort dans une étendue plus ou moins considérable? Cela ne s'est pas présenté, il est vrai, dans l'opération précédente; mais il faut observer que le redressement des doigts dédoubla cette languette et appliqua sa face profonde dans toute son étendue contre les parties molles de l'espace intermétacarpien.

L'autoplastie, telle qu'elle est employée dans les procédés précédents, ne se rattache exactement à aucune des trois grandes méthodes connues. S'il, s'agissait de rétablir la commissure du pouce, par exemple, c'est-à-dire la plus importante, ne serait-on pas autorisé à tailler un petit lambeau sur la face dorsale de la main et à le porter dans l'intervalle digital, soit en inclinant plus ou moins sa base (mé- ' thode indienne pure ou modifiée), soit en décollant sa face profonde pour favoriser le glissement et la progression (méthode ancienne)? La question peut se poser, mais elle ne sera résolue que par des faits.

Procédé de Velpeau. Incision combinée avec la formation d'une commissure au moyen de la suture.

Ce procédé est remarquable par sa simplicité. Il remplit le but essentiel parla formation d'une commissure nouvelle. C'est pourquoi je l'annexe aux précédents, quoiqu'il se rapproche davantage, au point de vue du manuel opératoire, de la classe d'opérations qui va suivre.

Voici comment il est décrit par son auteur (1) : « Je commence par placer dans la partie la plus reculée de la cloison interdigitale trois ligatures d'attente, une au milieu et une de chaque côté. Ayant divisé, soit par ponction et d'arrière en avant, soit d'avant en arrière, la cloison anormale jusqu'à 2 ou 3 lignes des points traversés par les

(1) Velpeau, Médecine opératoire, t. I, p. 4-80; édit. 1839.

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fils, je m'empare successivement de chacun de ceux-ci pour en faire trois points de suture simple. J'obtiens par là un contact à peu près immédiat des lèvres de la plaie dans toute l'étendue de la commissure. La réunion étant obtenue dans ce point rend ensuite très-facile la cicatrisation isolée de chacun des doigts. La compression, les réfrigérants doivent être évités soigneusement, du moins pendant la première semaine. Pendant le cours du traitement, les doigts nouvellement séparés devraient être fréquemment fléchis ou étendus, de manière à les assouplir par degrés depuis le commencement jusqu'à la fin. »

Je ne sais pas si ce procédé a été appliqué; mais, d'accord avec Malle, je le considère comme très-simple et très-bien conçu : c'est la réunion immédiate appliquée à la commissure avec tous ses avantages. Peut-être seulement serait-il difficile, dans certains cas, d'obtenir l'affrontement des lèvres. La dissection de celles-ci à la manière de Dieffenbach, une incision faite à quelque distance sur le dos de la main, pourraient pallier cet inconvénient. Il ne serait pas nécessaire de passer d'avance les fils à suture, qu'on pourrait, du reste, remplacer quelquefois par des serres-fines.

Réunion immédiate des plaies latérales des doigts.

Nous avons vu dans le chapitre précédent que, pour empêcher la récidive après la séparation des doigts réunis, il suffisait de faire cicatriser isolément l'angle de séparation, et qu'on pouvait abandonner à la nature le soin de cicatriser par seconde intention les plaies latérales des doigts. On peut arriver exactement au même résultat en abandonnant à elle-même la cicatrisation de l'angle, à la condition de réunir par première intention les deux, ou même à la rigueur une seule des plaies digitales. En effet, quelle est la cause de la récidive? C'est la continuité entre les deux bords latéraux et le sommet de la plaie. Ces trois régions se couvrant de bourgeons charnus figurent une plaie angulaire, qui s'effacera par l'ascension progressive du sommet de l'angle et la coalescence des bords. Cette coalescence elle-même est due à la facile agglutination des bourgeons charnus qui les recouvrent. Tel est le mécanisme réel de la reproduction de toutes les cicatrices unissantes, de toutes les occlusions à la suite de l'incision simple.

Que l'on vienne à interrompre la continuité des bourgeons charnus clans une des trois régions secondaires de la plaie, et l'agglutination sera prévenue. Dans les procédés précédents, l'interruption se faisait

à la commissure. Dès lors les deux lignes bourgeonnantes isolées l'une de l'autre, se cicatrisaient isolément. Supposons qu'on supprime par la réunion immédiate la formation des bourgeons sur l'un des côtés qui reste; la surface saignante se couvrira de ces mêmes bourgeons; mais ceux-ci se trouvant en contact avec la peau saine du doigt voisin, c'est-à-dire avec une surface non susceptible d'adhésion, seront contraints de se cicatriser isolément. Le résultat sera beaucoup plus favorable si les deux plaies latérales peuvent être réunies immédiatement; car, sauf la petite plaie qui restera à la commissure, les deux doigts seront à tout jamais libres, et n'auront pas plus de tendance à se réunir que s'ils étaient sains.

Telle est, en quelques mots, la théorie des procédés qui nous restent à étudier, théorie qu'on peut résumer dans le précepte suivant :

Pour que deux surfaces n'aient point de tendance à se réunir, à se souder, il suffit qu'elles ne soient pas de même nature, ou qu'elles soient de nature muqueuse ou cutanée; d'où découle le principe de couvrir avec des membranes hétérogènes ou tégumentaires les lèvres opposées d'une plaie, quand on désire qu'elles se cicatrisent isolément.

L'indication est remplie quand on adosse séreuse contre muqueuse ou tégument, muqueuse contre muqueuse, tégument contre tégument, ou muqueuse contre tégument, ou enfin muqueuse ou tégument contre surface couverte de bourgeons charnus.

Cette digression de physiologie pathologique a une trop haute valeur pour qu'on me reproche d'en avoir grossi cet article. Je reviens à la médecine opératoire.

La réunion immédiate des plaies digitales, que je n'ai pas besoin de décrire, compte un certain nombre de succès complets. Le suivant m'a été communiqué par mon excellent ami Follin.

Obs. — Un jeune enfant, à la suite d'une brûlure datant du premier âge, avait une adhérence unissante des doigts auriculaire et annulaire, et une adhérence du médius et de l'index à la paume de la main. La seconde difformité fut traitée par les incisions simples de Dupuytren, comprenant toute l'épaisseur de la bride; l'adhésion latérale fut traitée par l'incision. Mais, lorsque les doigts furent séparés, Follin fit sur chaque doigt isolément la suture des deux lèvres saignantes déterminées par l'incision. Le point correspondant à la commissure seul ne fut pas réuni. La suture fut donc digitale, si l'on peut ainsi dire, par opposition à la. suture commissurale proposée par Yelpeau.

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La double opération fut couronnée de succès. L'enfant fut revu trois mois après : la guérison ne s'était pas démentie, et les usages de la main s'étaient rétablis.

Huguier, chirurgien de l'hôpital Beaujon, m'a communiqué la note suivante :

« Un enfant de deux ans était venu au monde avec les quatre derniers doigts de chaque main palmés jusqu'au niveau de la base de la phalange unguéale. Les doigts furent séparés par incision. La bandelette de Dupuytren fut appliquée sur la commissure ; on fit de plus la suture longitudinale des faces latérales des doigts. Les deux mains furent opérées successivement avec un succès complet et sans aucun accident. »

Ce fait est tout récent, et l'avenir jugera de la permanence du succès, à laquelle je crois, pour des raisons que j'exposerai bientôt.

Vidal , qui va trop loin en disant qu'à l'exception du procédé qui consiste à réunir la plaie tous les autres ont échoué (1), affirme, en 1848, avoir obtenu à son aide deux succès (2).

Morel-Lavaïlée a lui-même suivi cet exemple. Sur un doigt , il a fait la suture en surjet conseillée par Vidal; sur l'autre, la suture entortillée. Pansement avec des bandelettes de collodion, puis de diachylon. Une étroite bandelette de caoutchouc, prenant son point d'appui sur le poignet, passait entre les doigts (3).

Le malade n'a pas été suivi, que je sache.

Déjà Ph. Boyer, dans le cas que nous citions plus haut, avait tenté la réunion des plaies latérales après avoir excisé la cicatrice; mais la densité, la faible vascularité des surfaces mises à nu avait fait échouer cette réunion. On s'était, à la vérité, contenté d'affronter avec des bandelettes de diachylon enroulées (4).

Procédé de Dieffenbach.

Au reste, il ne faudrait pas croire que cet affrontement soit toujours chose facile : Morel nous en prévient , et je le crois aisément, surtout quand l'adhérence est intime. On pourrait à la rigueur, d'après Vidal, ne faire la suture que d'un côté; pour faciliter le

(1) Traité de Pathologie externe, t. V, p. 667, 3e édition.

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, t. I, p. 88.

(3) Bulletin de la Société de Biologie, 1849, t. I, p. 167.

(4) Boyer, Traité des Maladies chirurgicales ; édition Philippe Boyer.

contact des lèvres des plaies latérales des doigts, on pourrait d'ailleurs suivre l'exemple de Dieffenbach. L'illustre chirurgien de Berlin, l'un des premiers après Earle et Delpech, a bien compris la nécessité de la réunion immédiate pour prévenir le retour de l'adhésion après l'incision; il a également compris l'importance des principes de l'opposition des membranes que nous venons d'énoncer, et c'est pour remplir surtout la première indication qu'il a adopté, dans le manuel des opérations de ce genre, des modifications importantes.

Je crois cependant être équitable en le regardant plutôt comme le vulgarisateur que l'inventeur du procédé qui porte son nom ; ce procédé, en effet, existait en germe, et même en application (vérité incontestable pour la stomatoplastie et la cheiloplastie) (1), dans les travaux de ses devanciers.

J'ignore si Dieffenbach a opéré la syndactylie; mais, dans tous les cas, l'application de ses préceptes mènerait à exécuter l'opération de la manière suivante : l'incision étant pratiquée à l'ordinaire, on faciliterait beaucoup le rapprochement et le contact des lèvres des plaies digitales en les décollant dans une certaine étendue par une dissection soigneusement conduite dans le tissu cellulaire sous-cutané. La peau, devenue beaucoup plus lâche, glisserait mieux, et permettrait, sans trop de tiraillements, l'emploi de la suture.

En résumé, ce qu'on appelle procédé de Dieffenbach n'est qu'une petite modification destinée à rendre plus facile la réunion immédiate.

J'ajouterai enfin que, si l'on ne voulait restaurer qu'une commissure, et que la dissection des bords ne suffit pas, on serait autorisé à faire des incisions cutanées, précisément comme Dieffenbach l'a conseillé pour d'autres cas, après Gelse et quelques anciens, en ayant soin toutefois d'éloigner assez ces incisions pour que la vitalité du pont cutané intercepté entre la plaie et l'incision ne soit pas compromise.

La réunion immédiate a aussi ses échecs. Krimer avait opéré sans succès par l'incision simple, avec interposition de corps étrangers, un malade qui le pria néanmoins de faire une nouvelle tentative. Après avoir donc séparé de nouveau les doigts avec l'instrument tranchant , il attira aussi loin que possible les bords cutanés des plaies, les réunit par la suture, et les couvrit de bandelettes, afin d'obtenir la réunion par première intention et d'empêcher la sou-

(1) Voir à ce sujet le Traité de l'art de restaurer la face, par M. Serre, de Montpellier.

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dure des surfaces opposées ; mais cet essai ne fut pas neureux : une inflammation très-vive avec douleurs intenses s'empara de la main, les fils coupèrent la peau, et on fut obligé d'ôter les agglutinatifs, à cause des douleurs. Des granulations s'élevèrent de l'angle de réunion, et au bout de huit jours les doigts étaient réunis de nouveau, et d'une manière qui interdisait toute tentative nouvelle.

Le procédé suivant termine la série ; il réalise au plus haut degré les conditions énoncées dans les paragraphes précédents; il consiste, suivant la définition qu'en donne M. Sédillot, dans la séparation des plaies par les portions saines de la peau. Il est dû à un chirurgien betee.

Procédé de Didot, de Liège (1).

Je ne saurais mieux exposer ce procédé qu'en rapportant l'observation telle qu'elle a été publiée par Didot lui-même.

Obs. — Jeune fille de la campagne ayant les quatre doigts de la main gauche palmés jusqu'au milieu de la deuxième phalange; cloison interdigitale dense et serrée. Didot conseille d'abord le repos et de fréquentes immersions dans l'eau chaude, afin de ramollir les tissus épaissis. Au bout de plusieurs semaines, l'opération fut faite d'abord sur deux espaces interdigitaux seulement, le premier et le dernier : celui qui séparait le médius de l'annulaire ne fut opéré que plus tard. Cet intervalle du milieu fut ménagé afin de ne pas affaiblir les tissus qui allaient être déplacés.

Voici comment on procéda sur le dernier espace interdigital : première incision étendue de l'extrémité du pli palmé jusque vers le milieu du diamètre longitudinal de la première phalange, et pratiquée sur le milieu de la face dorsale du petit doigt. Des extrémités de cette première incision partent perpendiculairement deux autres incisions plus petites, l'une supérieure, qui se prolonge jusqu'au côté interne de l'annulaire, l'autre, partie du sommet de la cloison interdigitale, se rendant aussi vers l'annulaire et avivant le bord libre de la membrane anormale. Dissection, du petit doigt vers l'annulaire, de ce lambeau, auquel on laisse toute l'épaisseur possible; formation d'un lambeau semblable, mais en sens inverse, sur la face palmaire

(1) Bulletin de l'Académie de médecine de Bruxelles, t. IX, n° 5, avril 1850.

du doigt annulaire, au moyen d'une incision médiane et palmaire, partant de la paume de la main à une ligne et demie au delà du pli de la première phalange, et s'arrètant en bas aux confins de la cloison.

Deux autres petites incisions perpendiculaires à la première circonscrivent ce lambeau, analogue au lambeau dorsal, de telle sorte qu'il ne reste plus qu'à diviser quelques brides celluleuses pour détruire les rapports qui avaient uni les deux doigts depuis la naissance.

Restait à enter les téguments détachés et flottants sur la surface où on voulait les fixer. On commença par le doigt annulaire, dont toute la face interne fut recouverte; il s'en fallait néanmoins d'une ligne que le vide fût comblé, surtout au niveau des articulations. Le lambeau, tel qu'il était, fut fixé avec des bandelettes agglutinatives. Les téguments empruntés à la face palmaire de l'annulaire recouvrirent au contraire toute la plaie du petit doigt; ce lambeau fut fixé par trois points de suture entortillée faite avec de petites épingles et un fil double.

Un point de suture ordinaire fut appliqué sur la commissure. On procéda différemment pour l'index et le médius; afin de ménager la pulpe du premier, on fit l'incision sur sa face dorsale, et l'incision opposée porta sur la face palmaire du médius; on y ajouta les petites incisions perpendiculaires pour former les deux lambeaux, qui furent isolés, enroulés et fixés comme précédemment. Ici encore il s'en manqua d'une ligne que la solution de continuité ne fût recouverte. Deux points de suture furent pratiqués sur la commissure.

Le but proposé était atteint; le pli de la base des doigts était complètement réuni et la continuité de la ligne de suppuration future était interrompue. Il restait à la vérité des plaies longitudinales parallèles à l'axe des doigts, mais ces plaies n'avaient aucune communication entre elles et ne pouvaient ramener l'agglutination. Dix-huit jours après, toutes ces plaies étaient comblées et remplacées par des cicatrices linéaires.

Deux mois plus lard on opéra avec le même succès la réunion du médius et de l'annulaire.

Didot nous avertit lui-même que son procédé est difficile, que la dissection est laborieuse, surtout à la face palmaire, el très-douloureuse, ce qui indique l'emploi de l'anesthésie. Il importe de ne pas trop amincir le lambeau et de faire comprimer par un aide les artères radiale et cubitale, afin que l'écoulement du sang ne gène pas la dissection et ne masque pas les parties qu'il importe de ménager.

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La transplantation de la peau d'un doigt sur un autre doigt pourrait, dans les premiers temps, dit l'auteur, donner naissance à quelques erreurs de sensations, qui probablement ne seraient pas durables. Ce procédé conviendra surtout quand la syndactylie sera lâche et médiate, et que les lambeaux seront assez étendus pour recouvrir toute la dénudation digitale. Cependant Didot a également réussi dans un cas difficile où les tissus étaient denses et serrés. L'auteur proscrit remploi des réfrigérants après l'opération.

Dans les cas où les doigts seraient réunis très-étroilement et où la peau ferait défaut, M. Sédillot conseille de tailler un des lambeaux beaucoup plus ample que l'autre : un des doigts serait seul complètement recouvert; l'autre devrait se cicatriser par seconde intention. On pourrait assurer la persistance de la commissure au moyen d'un petit lambeau autoplastique pris au niveau des têtes métacarpiennes, puis enfin tenir le doigt dénudé sur une attelle pendant la formation de la cicatrice (1).

Le procédé de Didot est, à mon avis, un chef-d'œuvre de conception opératoire; la difficulté du manuel, qu'on ne saurait nier, n'arrêterait que des opérateurs peu exercés; il mérite donc d'être placé, avec la réunion immédiate, au premier rang des procédés applicables à la syndactylie. Il a déjà réussi trois fois entre les mains de son auteur, et de mon côté j'ai recueilli l'indication de trois nouveaux succès.

En 4847, Nélaton, alors chirurgien de l'hôpital Saint-Antoine (communication orale), employa un procédé tout à fait semblable chez un enfant de cinq ans, pour remédier aune réunion congénitale de l'annulaire el du médius, remontant jusqu'au niveau de la deuxième phalange. Les lambeaux furent fixés avec des bandelettes. La réussite fut complète (2).

M. Maisonneuve a aussi procédé de la même manière, et avec succès, pour séparer deux doigts réunis. Enfin Guersant a également réussi, quoique moins complètement, daus un cas du même genre. Ces deux observations n'ont point été publiées ni même recueillies; elles ne constituent donc que desrensigtiements, et non des preuves.

(1) Traité de Médecine opératoire, t. II, p. 213, 2e édition, 1855.

(2) La date de cette opération pourrait susciter une question de priorité; car le travail de M. Didot n'a été publié qu'en 1850, et ses observations sont sans date. En nous en rapportant aux usages généraux de la science, qui ne comportent que de rares exceptions, nous laissons au chirurgien belge le mérite de l'invention, car le premier document écrit lui appartient.