DES SUITES DE L OPÉRATION. — ACCIDENTS. — RECIDIVES

Le peu d'observations complètes publiées sur ce sujet ne permet pas de donner ici les renseignements qu'on serait en droit de demander; nous allons cependant rapporter le peu que nous avons pu recueillir. Les opérations sur les doigts ne laissent pas que d'être assez dangereuses, si un traitement convenable n'est pas mis en usage. Il faut donc s'attendre, quelque minime que soit l'opération, avoir survenir des inflammations, des fusées purulentes s'étendant jusqu'à la paume de la main, etc. Il suffit que ces accidents aient été observés un certain nombre de fois pour que leur imminence ne soit pas douteuse.

Les dangers peuvent être immédiats ou consécutifs, c'est-à-dire résulter de l'opération elle-même, ou apparaître plus ou moins tardivement. Passons en revue les uns et les autres.

Accidents immédiats. — Hémorrhagie.

La possibilité de l'ouverture des artères collatérales des doigts doit la faire craindre. Rudtorffer conseille de l'arrêter avec l'eau froide ; les autres chirurgiens n'en parlent guère, si ce n'est Ph. Boyer, qui s'inquiète peu d'ouvrir les artères collatérales des doigts, en prolongeant l'incision. « Si la section de ces artères a lieu, on fait la ligature; cela a moins d'inconvénients que le peu de longueur de l'incision (1). » M. Décès ne paraît pas se préoccuper non plus de cet accident, que Lisfranc recommande particulièrement d'éviter, de peur de la gangrène (2). Dans les cas d'adhésion congénitale, ce n'est pas seulement la blessure des artères collatérales qu'il faut craindre, mais aussi celle de l'arcade palmaire superficielle elle-même. Je trouve, clans les Bulletins de la Société anatomique, un fait bien instructif sous ce rapport.

M. Lemaistre montre la main d'un enfant venu au monde avec les trois derniers doigts réunis par un tissu cellulo-fibreux très-dense, qui rend l'union intime et immédiate. La séparation de ces doigts est à peine indiquée; l'arcade palmaire superficielle descend plus bas que de coutume, et par conséquent les collatérales sont plus courtes. On aurait divisé cette arcade en deux points, si on avait séparé avec le bistouri.

(1) Traité des Maladies chirurgicales, t. IV, p. 39, édition de Ph. Boyer.

(2) Clinique chirurgicale, t. I, p, 253, 1841.

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Ce fait, suivant M. Maillot, doit engager le chirurgien à une trèsgrande prudence. Je suis de son avis, et je désire avec lui qu'on recherche si, dans les cas analogues, l'arcade palmaire se rapproche d'autant plus des phalangines que la ligne de démarcation apparente des doigts est située plus près de leur extrémité libre (1). Si on opérait sur l'adulte, et que pareille complication se présentât, il faudrait lier les deux bouts divisés. Chez le très-jeune enfant, l'hémorrhagie s'arrêterait peut-être plus aisément. Dans l'observation de Boyer, l'arcade palmaire était sans doute à sa place habituelle. L'hémorrhagie serait peu à craindre si l'adhésion avait succédé à une brûlure, d'abord parce que les artères occuperaient leur siège normal, ensuite parce que le tissu cicatriciel ancien est généralement peu vasculaire.

Gangrène.

Respecter les vaisseaux n'importe pas seulement pour prévenir l'hémorrhagie, mais aussi pour assurer la circulation, soit dans les doigts séparés, soit dans les lambeaux autoplastiques. La gangrène, en effet, s'est montrée plus d'une fois dans ces circonstances; elle est surtout menaçante quand les doigts sont très-rapprochés les uns des autres, ou, dans d'autres termes, lorsque l'enveloppe cutanée générale est fort étroite.

« Après l'incision, le petit ruban de peau qui reste à la face palmaire et sur la face dorsale, dit Velpeau, ne suffisant pas toujours pour entretenir la circulation, tend constamment à se gangrener. (2). » Ce chirurgien en cite un exemple. Une jeune fille de quinze ans, opérée pour une adhérence des trois derniers doigts de la main droite, eut une gangrène qui comprit toute la dernière phalange et la moitié antérieure de la phalange moyenne de l'annulaire (précisément le doigt intermédiaire isolé sur ses deux faces latérales). Quelques portions de peau se mortifièrent, en outre, sur les deux autres doigts.

Velpeau ne nous dit pas si l'adhésion était congénitale ou accidentelle; mais l'accident serait bien plus à craindre clans le dernier cas, si les doigts étaient recouverts d'une peau cicatricielle. Cette considération ôte nécessairement de la sécurité à l'opération de M. Décès; car, malgré le soin que ce praticien prend de donner le plus de largeur possible à sa languette interdigitale, la gangrène pourrait bien la détruire, ou, à défaut d'elle, le ruban cutané dor-

(1) Bulletin de la Société anatomique, 24e année 1849, p. 148, (2j Médecine opératoire, t. I, 478; 2« édition, 1839.

sal ou palmaire. D'ailleurs, Chelius, en parlant du procédé de Zeller, nous dit que le lambeau tombe souvent en gangrène, parce que le plus souvent la peau est dure, calleusB, malade.

La gangrène peut d'ailleurs être la suite d'une inflammation vive, d'une sorte de phlegmon diffus du tissu cellulaire lâche des doigts; elle est peut-être favorisée par la compression exercée par les bandelettes de diachylon enroulées autour des doigts, et par l'emploi de l'irrigation froide; c'est au moins la crainte de Velpeau, qu'à la vérité A. Bérard ne paraît pas avoir, puisqu'il préconise précisément l'eau froide pour prévenir la réaction phlegmasique.

Non-seulement la gangrène de la peau est irrémédiable, mais on comprend bien comment elle augmente beaucoup la difformité. On doit donc s'attacher soigneusement à la prévenir : 1° en ménageant autant que possible les vaisseaux collatéraux; 2° en évitant de comprimer trop fortement les doigts séparés; 3° en cherchant à modérer l'inflammation; 4J et surtout, en n'opérant pas à la fois tous les doigts réunis. C'est à ce propos qu'on peut recourir aux restaurations partielles ou successives dont j'ai parlé précédemment.

Ouverture des articulations phalangiennes.

La possibilité en a été soupçonnée par Morel-Lavallée, qui se demande si, dans les cas de fusion entre deux phalanges, il y a également communication entre les articulations, ce qui compliquerait l'opération d'une double plaie articulaire. Les faits restant muets à cet égard, je conçois néanmoins le danger de blesser les articulations quand les doigts sont Irès-rapprochés congénitalement ou par une brûlure. Quand ils sont déviés par cette dernière cause, c'est encore une raison de plus pour faire la séparation de dehors en dedans avec la pointe du bistouri, plutôt que par transfixion ou à plein tranchant.

La blessure des articulations pourrait amener des arthrites, et consécutivement des ankyloses, qui diminueraient beaucoup les bénéfices de l'opération, sans préjudice des dangers immédiats.

Section des tendons; blessure des gaines.

On en serait menacé si on imitait la hardiesse de Bernier et de Dessaix; mais, dans les cas même de cicatrice par brûlure, les tendons, les extenseurs surtout, pourraient être déviés, entraînés par la

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rétraction de la cicatrice. Il faudrait chercher à les éviter dans les incisions.

Impossibilité de la réunion immédiate.

Si, après l'incision, la peau des faces dorsale et palmaire des doigts ou de la face dorsale de la main était peu extensible ou adhérente, on pourrait échouer dans les tentatives de réunion, soit des plaies latérales des doigts, soit des deux lèvres de la commissure. On pourrait y remédier par la dissection des bords, à la manière de Dieffenbach, ou par une incision sur la face dorsale de la main, dans un point où le tégument serait sain, si on avait pratiqué le procédé de Velpeau. Sans doute on ferait mieux de s'abstenir d'opérer; mais on aurait encore, comme dernière ressource contre la reproduction de l'adhérence, la pratique d'Amussat.

Le rapprochement des lèvres de la plaie étant obtenu, la réunion peut encore manquer ou se détruire; c'est ce qui arrive quand les tissus ne sont pas assez vasculaires, comme Philippe Boyer l'a observé. C'est ce qu'il faut attendre aussi quand une inflammation vive s'empare de la main opérée. Dans ces cas, le succès est bien douteux; cependant il faut continuer l'emploi des agglutinatifs jusqu'à ce que la commissure soit cicatrisée. Les cicatrices latérales seront d'ailleurs moins larges, et la rétraction, par conséquent, moins intense. Si on ne fait pas la réunion et que les plaies soient abandonnées à elles-mêmes, elles deviennent souvent fongueuses, végétantes, ne se cicatrisent qu'avec peine et lenteur, et produisent presque toujours l'agglutination nouvelle (Velpeau). On conseille l'emploi réitéré du nitrate d'argent pour réprimer les bourgeons (Chelius). Ce moyen mérite peu de confiance; il ne prévient pas la récidive.

Accidents inflammatoires.

On peut en observer toute la série, depuis la simple rougeur jusqu'à la gangrène. Nous avons vu que Krimerfut obligé à plusieurs reprises d'interrompre des opérations commencées, à cause des phénomènes inflammatoires et de douleurs atroces. Des pansements irritants, des tentatives forcées de réunion y prédisposeraient; le phlegmon diffus, les fusées purulentes, se propageant à la main, seraient surtout à craindre. Je n'ai pas besoin d'indiquer ici tous les moyens de prévenir ou de combattre l'invasion phlegmasique. J'indiquerai seulement, pour mémoire, l'emploi des compresses imbibées d'eau tiède ou à 15 vei;necil. 38

degrés environ, la position élevée du membre, l'absence d'appareil ou de compression, etc. N'oublions pas que les accidents inflammatoires sont d'autant plus à craindre que les sujets sont plus âgés. Le tétanos a été observé (1) après une opération de flexion cicatricielle des doigts. Cela suffit pour indiquer sa possibilité dans le cas actuel.

Si l'on en croyait les assertions des auteurs anciens, le succès serait a règle, et les résultats de l'opération seraient satisfaisants. Les rares observations publiées nous laisseraient dans la même erreur, car le récit ne va guère au delà de la cicatrisation. Cependant quelques phrases éparses çà et là prouvent la fréquence des insuccès, qu'attestent encore la connaissance exacte du travail de la cicatrisation, et les procédés nombreux et compliqués qu'on n'aurait certes pas pris soin d'imaginer si l'incision simple avait réussi souvent.

On conçoit, à la rigueur, que Dernier ou Dessaix, il y a cent et cent trente ans, aient été satisfaits d'obtenir avec une masse informe une espèce de patte de chat, ou des doigts qui ne faisaient point horreur, mais un tel résultat flatterait médiocrement un chirurgien contemporain, qui considérait même comme un insuccès complet de réaliser seulement l'aspect du pied d'un palmipède.

Grâce à Velpeau , nous savons déjà que l'opération, quand elle échoue, peut aggraver le mal ; et si toutes les tentatives avaient été publiées, nous grossirions sans doufe la liste des insuccès et des revers. Nous savons encore que la récidive, sur laquelle nous allons revenir, est commune. Mais, en supposant même qu'elle puisse être évitée, nous ignorons encore trop quels services rendent les doigts dont la séparation a été enfin obtenue. Nous n'avons guère de renseignements précis sur ce point, si l'on en exempte les observations déjà citées d'Amussat, Maisonneuve, Didot, Follin, Guersant, Nélaton. La question avait pourtant déjà été soulevée, dans le siècle dernier, par le rédacteur de. la Bibliothèque de médecine, .qui, après avoir rapporté le cas si curieux de Beroier, ajoutait les réflexions suivantes : « Il est difficile de dire si ces doigts, qui auront tous, à leurs parties latérales et selon toute leur longueur, de fortes cicatrices, seront d'un usage bien facile. Leur flexion et leur extension seront gênées par ces cicatrices comme par des cordes roides, à moins cependant que

(1) Renseignement oral dû à Pliil. Boyer.

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la souplesse de parties assez jeunes, l'usage de topiques émollients souvent appliqués, et la longue habitude, ne préviennent cet inconvénient (1). »

Chez le malade d'Amussat, la palme s'était reproduite jusqu'au milieu delà première phalange. Guersant, qui a mis en usage plusieurs procédés, a obtenu, m'a-t-il dit, des résultats incomplets. Chose remarquable, et qui est en contradiction avec ce que la théorie ferait prévoir, il a généralement obtenu des résultats plus satisfaisants quand il a opéré pour des cicatrices de brûlure que pour la syndac tylie congénitale.

Mais, en résumé, à cette question : Les opérations rétablissent-elles pour toujours et complètement les fonctions des doigts? nous n'avons presque rien de précis à répondre.

La récidive étant non-seulement incontestable, mais fréquente même, étudions son mécanisme et ses variétés. Quelquefois elle est très-rapide. A peine quelques jours ont suivi l'incision, sanglante ou non, que tout est revenu comme avant l'opération. Loin de gagner, on a, de plus, une cicatrice qui rend désormais toute nouvelle tentative impossible (Krimer). Dans d'autres cas, l'insuccès, tout aussi certain, met pourtant moins de promptitude à s'achever : quinze jours, vingt jours ou plus sont nécessaires. Je n'insiste pas sur la manière dont se produit la nouvelle agglutination. On sait que c'est par les granulations qui partent de l'angle et des plaies latérales que la coalescence se renouvelle.

Mais une récidive plus curieuse est celle qui ne se montre que plusieurs années après la guérison primitive la plus satisfaisante en apparence. Les assertions de Seerig et de Chélius, que m'a encore confirmées Guersant, ne permettent point le moindre doute. Il y a toutefois deux variétés : dans la première, la membrane unissante se reproduit purement et simplement, sans que la plaie se rouvre, sans que la cicatrice se détruise ou s'altère; c'est au bout de quelques années seulement que l'infirmité est reproduite. Dans l'autre, l'insuccès est moins complet; les doigts restent séparés dans une étendue assez notable, et la palme formée par la peau saine ne remonte guère au delà de la première phalange. L'étiologie de ces deux modes de récidive est tout à fait différente. Il serait bien important, pour apprécier le premier, de savoir quels procédés ont été mis en usage. Mais si on se reporte à l'époque où ces remarques ont été faites, il faut, je crois, l'attribuer aux opérations dans lesquelles on a laissé les plaies

(l) Bibliothèque de Médecine de Planque, iri-4°, t. III, p. 641.

latérales des doigts se couvrir de cicatrices par seconde intention. Supposons, en effet, deux doigts dont on aura obtenu la séparation permanente au moyen de l'incision simple ; l'espace inlerdigital sera bordé partout d'un liseré cicatriciel en forme d'anse. Si cette cicatrice est large, elle se rétractera et se raccourcira, suivant la comparaison très-juste que me donnait Nélaton, à la manière d'une bandelette de caoutchouc qu'on abandonnerait peu à peu à elle-même. On verra successivement le point médian s'élever, l'anse devenir de plus en plus obtuse et représenter diverses courbes jusqu'à ce que le milieu et les extrémités se trouvent à peu près sur une même ligne horizontale.

Ce mécanisme de la reproduction tardive me paraît théoriquement très-acceptable, il faudra le craindre toutes les fois que la cicatrice des faces latérales sera très-large. Il en résulte encore que les procédés dans lesquels on se contente de refaire la commissure (procédés de Zeller, de Velpeau) pourront échouer quand les plaies latérales des doigts seront larges et recouvertes de bourgeons charnus; car la rétraction des cicatrices élèvera la nouvelle commissure comme elle élevait tout à l'heure le point médian de l'anse.

Les procédés, au contraire, qui réunissent par première intention les plaies latérales, supprimant cette cause de rétraction secondaire, seront à l'abri de ce mode de récidive, et, à ce titre, les opérations de Follin, Huguier, Didot, auront sans doute plus d'efficacité; il en serait de même du procédé de M. Maisonneuve.

Cependant, s'ils sont appliqués sur de très-jeunes enfants, on pourra constater, à l'époque du développement complet des doigts, une palme rudimentaire étendue entre les deux premières phalanges. Ce fait ayant été constaté, je l'explique sans peine de la manière suivante. L'ostéogénie nous apprend que le développement des phalanges se fait de leur extrémité métacarpienne vers leur extrémité unguéale; à mesure donc que les os s'accroissent en longueur, ils entraînent la peau dans la même direction et tirent la commissure en bas, comme' le ferait l'introduction de doigts trop longs dans des gants dont les gaines digitales seraient trop courtes. La commissure artificielle établie par l'opération faite dans le jeune âge doit, si je ne me trompe, descendre peu à peu et reproduire une palme rudimentaire. La séparation qui a été obtenue ne diminue pas d'étendue absolument; si elle comptait 4 centimètres, je suppose qu'elle les conserve; mais quand le doigt acquiert 8 centimètres, cette séparation devient relativement très-incomplète.

Si cette théorie est exacte, l'opération pratiquée vers la vingtième

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année serait plus radicale ; c'est en effet ce que l'expérience semble démontrer.

APPRÉCIATION GÉNÉRALE DES OPÉRATONS APPLICABLES A LA SYNDACTYLIE CONGENITALE