OU ACCIDENTELLE

L'enseignement déduit des faits, et les critiques que j'ai libéralement semées dans la longue exposition qui précède, pourraient à la rigueur suffire pour guider le lecteur et le praticien dans le choix délicat qu'il aurait à faire parmi toutes les richesses opératoires que j'ai soumises à son examen. Cependant ce choix sera plus facile si je résume rapidement la substance de ce long article. L'attention fixée sur la fréquence des récidives commandera tout d'abord de mettre en usage un procédé qui ait chance de les prévenir. Mieux vaut s'abstenir que de tenter une opération dont le succès sera éphémère et le résultat frappé d'avance de stérilité.

Il est certainement indispensable, en thérapeutique chirurgicale peut-être plus qu'ailleurs, de catégoriser les faits en simples et compliqués , de distinguer la syndactylie congénitale de celle qui est accidentelle; mais, en dehors même de cette division si utile, il y a déjà un bon nombre de procédés dont nous pouvons faire l'élimination sans arrière-pensée : d'abord, parce qu'ils sont en eux-mêmes très-défectueux; ensuite, parce qu'on en possède qui sont incontestablement meilleurs et éprouvés par l'expérience. Rejetons donc : 1° les modes de cautérisation de Marc-Aurèle Séverin(l); 2° les deux procédés de section lente avec le fil métallique de Krimer; 3° l'incision simple avec écartement des doigts, interposition de corps étrangers divers, compression d'angle, des anciens chirurgiens, etdeDupuytren en particulier; 4° les procédés de Rudtorffer et de Beck.

Cette élimination allège déjà notre bagage ; il nous reste encore des procédés qui comptent des succès, mais qui, néanmoins, ne sauraient évidemment convenir à tous les cas, et qui, par le fait, ne peuvent être érigés en méthode générale. Je place ici : 1° le procédé d'Amussat, qui me paraît incertain, malgré le cas heureux que j'ai rapporté. Il conviendrait, toutefois, comme ressource ultime, dans les cas où, la réunion immédiate ayant manqué, toute la plaie

( l) Voir plus haut à propos de la cautérisation ; j'ai commis une grave erreur bibliographique en attribuant à Fabrice de HilJen ce qui appartient à M.-A. Séverin. C'est dans l'ouvrage de ce dernier, à la page citée, que se trouve la description des procédés que j'ai tirés de l'oubli.

se recouvrirait de granulations. Il serait indiqué de tenter alors cette dernière voie de salut, mais non d'y recourir d'emblée.

2° L'excision de la cicatrice, telle que l'a pratiquée Ph. Boyer, pourrait être utile, si des opérations précédentes avaient déjà rendu dure et calleuse la membrane unissante ; dans toute autre circonstance, et surtout dans le cas d'adhérence congénitale vierge de toute opération, il ne faudrait pas y songer.

3° Le procédé de M. Décès me paraît également devoir être réservé pour des cas exceptionnels : la gangrène possible de la languette interdigitale reproduirait les défectuosités de l'incision s'il s'agissait d'une palme congénitale; il faudrait plutôt utiliser son ampleur pour réunir immédiatement. Si une cicatrice existait déjà, cette opération pourrait néanmoins rendre service, parce que la réunion des plaies latérales des doigts serait fort douteuse.

4° Quoique le procédé de M. Maisonneuve n'ait encore été mis en usage qu'une fois (il faut noter que six sections furent faites sur le même sujet), j'avoue qu'il me séduit singulièrement, et que, sans doute, j'en tenterais l'essai si l'occasion s'en présentait. Peut-être à son aide pourrait-on traiter même ces cas très-légers auxquels je faisais allusion en commençant, et qui amènent trop peu de gêne pour autoriser des opérations sanglantes dangereuses.

Le débat se concentre donc entre deux méthodes : 1° celle qui consiste à former une commissure nouvelle ;2° celle qui s'occupe surtout de réunir primitivement les plaies latérales des doigts. J'ai démontré plus haut qu'elles prévenaient également bien l'agglutination secondaire.

La première méthode ne comprend que deux procédés vraiment sérieux : celui de Zeller et celui de Velpeau. Quoique ce dernier n'ait pas encore été sanctionné par l'expérience, je crois qu'on devrait le tenter avant l'autre, si on espérait (condition expresse) pouvoir obtenir une réunion immédiate précise; sinon, le lambeau dorsal conviendrait mieux.

La seconde méthode embrasse la réunion immédiate des plaies latérales , favorisée ou non par les dissections et les incisions à distance , et le procédé très-ingénieux de Didot. Des succès en nombre à peu près égal justifient la valeur de ces deux opérations; la seconde est plus difficile à exécuter, mais elle me paraît plus sûre dans ses résultats. La première devrait être employée si la membrane unissante était très-ample. En résumé, l'hésitation est permise, car il faut mettre dans la balance, d'une part, la longueur de la cure, la difficulté de la dissection, les douleurs très-vives, le danger de blés-

SYNDACTYLIE. 599

ser les nerfs collatéraux, les vaisseaux, les gaines tendineuses; mais il y a des chances certaines de réussite, si les accidents ne surviennent pas (2e méthode); de l'autre, la possibilité de ne pas pouvoir réunir, l'insuccès de la suture, la récidive très-possible, en regard d'une exécution prompte et facile. Quant à la récidive consécutive et tardive, il est évident, d'après ce que nous avons dit de son mécanisme, que la première méthode y prédispose plus, ce qui constitue pour elle une infériorité tout à fait manifeste.

Pousser plus loin l'examen comparatif, préciser plus nettement les indications serait téméraire; en présence de la diversité extrême des cas, il faut être sobre d'affirmations. Le règne du Magister dixit es passé! Le. chirurgien doit seulement puiser dans l'histoire et les faits des renseignements et des décisions motivées. Le praticien qui aura médité les pages précédentes pourra agir, je l'espère, en connaissance de cause; il devra pourtant se rappeler : 1° que tous les cas ne sont pas opérables; 2° que sa tentative ne sera pas toujours suivie de succès; 3° que quelques essais sont légitimes au seul titre de palliatifs; 4° que l'opération peut être faite seulement sur une partie de la main difforme ou mutilée; 5° que l'opération peut et doit être parfois pratiquée en plusieurs temps; 6° que l'on peut, sur la même main, et suivant les cas, employer plusieurs procédés différents, précepte qui a été à tort omis par les auteurs classiques; 7° et qu'enfin, dans des cas graves, des opérations complexes non réglées peuvent pallier beaucoup le mal qu'on ne peut pas guérir complètement.

Rappeler le plus souvent possible les grands principes de l'art chirurgical est assez important pour que je n'aie point hésité à terminer cet article par ces considérations générales (1).

(1) Le précédent travail a paru en 1856, illustré de nombreux dessins sur bois, destinés à faciliter l'intelligence des procédés opératoires. A mon grand regret je n'ai pu reproduire ici ces dessins. Je renvoie le lecteur qui voudra les consulter à la Revue de thérapeutique de M. Martin Lauzer.

SYNDACTYLIE ACCIDENTELLE; AUTOPLASTIE ; GANGRENE DU LAMBEAU; GUÉRISON PAR L'ÉCARTEMENT DES DOIGTS.

M. Broca a présenté en mon nom à la Société de chirurgie, dans la séance du 3 novembre 1858, un malade dont voici l'observation telle qu'elle a été accueillie par M. Raynaud, interne à l'Hôtel-Dieu :

Cassel, Louis, âgé de vingt et un ans, manouvrier, demeurant rue de la Bûcherie, 9, entré le 4 août 1858 à l'Hôtel-Dieu, salle Saint- Jean, n° 25.

Tempérament nerveux extrêmement prononcé.

Dans une chute que ce malade fit à l'âge de dix-huit mois, sa main droite tomba clans le feu, et fut atteinte d'une brûlure profonde dans toute sa moitié cubitale, principalement à la face dorsale. Laguérison fut obtenue en trois semaines environ. S'il faut l'en croire, la cicatrice du médius et de l'auriculaire était en voie de formation et se faisait normalement, lorsqu'une poule enleva d'un coup de bec la croûte qui la recouvrait. Sa mère, pour le mettre à l'abri d'un pareil accident, lia ensemble ces deux doigts et les laissa ainsi quinze jours. Au bout de ce temps, l'adhérence était formée. Mais ce n'était d'abord qu'une mince membrane. L'épaisseur de ce tissu cicatriciel interposé a toujours été en augmentant.

Au moment où le malade entre à l'hôpital, les deux doigts sont réunis depuis leur base jusqu'à quelques millimètres au-dessus de l'articulation de la phalange avec la phalangine, et dans une étendue en épaisseur qui égale au moins le tiers de l'épaisseur de la phalange. Toutes les portions de la peau qui ont été atteintes par la brûlure présentent un tissu modulaire recouvert d'un épidémie très-fin. Toutes ces parties, et notamment celles qui correspondent aux doigts palmés, sont habituellement, pendant l'hiver, le siège d'une desquamation abondante, de gerçures et d'engelures très-douloureuses. C'est même ce qui décide le malade à se faire opérer, bien plus que la très-légère incommodité qui résulte pour lui de la soudure de ses deux doigts, cette incommodité ne l'ayant jamais empêché de travailler. Remarquons en passant que la main gauche et toute la portion saine de la main droite n'ont jamais été sujettes aux engelures.

L'opération est pratiquée le 13 août par M. Verneuil. Après avoir fendu le tissu cicatriciel qui réunit les deux doigts, le chirurgien taille

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à la face dorsale de la main un lambeau triangulaire, d'une longueur de 2 à 3 centimètres, et dont la pointe correspond à la racine des doigts intéressés dans l'opération; il fait glisser ce lambeau dételle sorte que la pointe en est appliquée dans l'angle de séparation des deux doigts; le sommet de ce lambeau est fixé à la face palmaire par un point de suture. On se propose ainsi d'empêcher la formation d'une cicatrice en ce point par l'interposition d'une petite quantité de peau saine- Peu de jours après, celte portion de peau interposée se sphacèle. Quinze jours après l'opération, il n'en reste absolument rien; tout l'espace interdigital est à vif et couvert de bourgeons charnus. Huit jours se passent ainsi sans traitement actif. C'est alors que M. Verneuil se décide à faire une palette en bois, terminée par trois branches dont l'une est destinée au pouce, la deuxième à l'index et au médius, la troisième à l'annulaire et à l'auriculaire, ces deux dernières branches disposées de manière à maintenir les doigts malades dans un écartement forcé. Pansement simple : la main est fixée dans cette situation par des tours de bande. L'espace interdigital est cautérisé au nitrate d'argent tous les deux ou trois jours. Peu à peu, les bords delà plaie se rapprochent. L'angle de séparation se recouvre le premier d'épiderme; l'écartement est maintenu jusqu'à la cicatrisation complète et isolée des deux doigts. Le malade sort guéri le 29 octobre.

Il est revu le 31. Deux petites gerçures ont apparu entre les doigts. Elles sont cautérisées. Les mouvements delà main, qui ont été d'abord impossibles par suite d'une position forcée longtemps maintenue, commencent à revenir.

PIEDS-BOTS, SYNDACTYLIE, SILLONS CUTANÉS, AMPUTATION SPONTANÉE, SURVENUS PEN- DANT LA VIE INTRA-UTÉRINE ; LÉSIONS D'ORIGINE NERVEUSE (1).

Au mois de février 1875, j'ai eu l'occasion d'observer dans le service de M. Verneuil, à la Pitié, un jeune enfant de vingt-deux mois que ses parents désiraient faire opérer d'une syndactylie particulière

(1) Cette curieuse observation a été recueillie dans mon service par un de mes meilleurs internes, M. Maurice Longuet; elle a été présentée à la Société de Biologie le 1er avril 1876, et publiée dans la Gazette médicale, 13 mai 1876, p. 233.

Je l'insère ici comme exemple fort rare de sjndactylïe, à la fois accidentelle et congénitale; l'explication étiologique proposée par M. Longuet est hypothétique sans doute, mais ingénieuse, et en somme fort acceptable.

dont sa main gauche était affectée. Cet enfant présentait, en outre, sur différents membres un certain nombre d'autres lésions intéressantes qui toutes étaient congénitales, ainsi du reste que la syndactylie.

Voici le tableau de ces lésions :

Membre inférieur droit. — La cuisse, à deux "travers de doigt audessus du genou, est étranglée par un sillon circulaire et complet, légèrement oblique, d'une profondeur de 8 millimètres. A ce niveau, la peau déprimée est blanchâtre, peu élastique, adhérente aux tissus sous-jacents ; elle ne semble pas avoir été jamais ulcérée, car elle n'a pas l'apparence d'un tissu de cicatrice. — La jambe est terminée par un pied-bot varus un peu équin, non réductible, non paralytique, caractérisé par la rotation du pied en dedans, la déviation latérale du métatarse sur le tarse qui reste ou plutôt parait être resté normal, la flexion permanente des orteils qui sont tout aplatis, et la brièveté de l'aponévrose plantaire. Le pied est creux : il ne peut être ramené à sa forme naturelle par les tentatives de redressement. — Toute la portion du membre inférieur, au-dessous du sillon de la cuisse, est moins volumineuse que la portion homologue du côté opposé; elle a subi une atrophie manifeste.

Membre inférieur gauche. — Pied-bot valgus réductible, pied-bot paralytique : les articulations sont parfaitement saines; et il est trèsfacile de redresser le pied. Les mouvements volontaires des différents muscles du pied sont à peine appréciables. — Le quatrième orteil de ce pied présente, sur la phalange moyenne, un sillon circulaire et régulier, profond de 1 millimètre au plus. Enfin, un autre sillon, plus superticiel encore que le précédent et qui n'intéresse que le derme, siège sur la dernière phalange du troisième orteil, à la racine de l'ongle.

Membre supérieur droit. — La main, dans son ensemble, est à peu près normalement conformée; mais, au médius, les trois quarts du doigt manquent. Vers la partie moyenne de la première phalange du doigt médian, il existe, en effet, un petit moignon arrondi, portant à son sommet une petite cicatrice, moignon qui parait, de tous points, ressembler à celui d'une amputation circulaire. — L'index de cette main droite est plus court que d'habitude, ce qui tient à une atrophie de sa phalangette : celle-ci est très-courte, très-mince ; son ongle est à peine marqué.

Membre supérieur gauche. — La main, de ce côté, présente une difformité que l'on pourrait appeler chirurgicale et qui consiste en une soudure par leur extrémité inférieure des trois doigts du milieu. Ces doigts ne sont pas normaux ; ils ont de petites dimensions dans

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tous les sens, c'est-à-dire qu'ils sont courts, minces et effilés. Ils ne portent pas d'ongles. Leur extrémité soudée n'est pas lisse, elle semble formée par un tissu de cicatrice relativement ancien, puisqu'il remonte aux premiers temps de la vie intra-utérine.

La soudure qui réunit latéralement l'index et l'annulaire au médius s'étend sur toute la longueur de la phalangette seulement, de sorte que les phalangines et les phalanges sont parfaitement libres. Leur ensemble constitue ainsi une sorte de gril.

Les doigts adhérents sont fléchis dans la paume de la main, mais non pas d'une façon permanente ; car ils peuvent se redresser pendant les mouvements volontaires. Le métacarpe et le carpe ne présentent rien de particulier.

Le reste du corps de l'enfant paraît régulièrement conformé; cependant, la tête est un peu volumineuse, et l'intelligence ne semble pas très-développée. Il y a certain degré d'hydrocéphalie. Toutes les fonctions organiques des centres nerveux s'exécutent normalement.

Les lésions qui viennent d'être rapidement énumérées sont toutes congénitales : « l'enfant est venu au inonde comme cela, » nous disait le père.

Quelle est l'étiologïe de ces lésions? C'est là ce que je désire plus spécialement étudier dans la présente note.

Pour faciliter l'étude des causes, je crois nécessaire de classer ces vices de conformation congénitaux en trois groupes et d'examiner successivement les pieds-bots, la syndactylie, les sillons et l'amputation.

I. Pieds-bots. — Sur ce chapitre, je serai bref. De nombreux travaux récents, et parmi eux, la thèse inaugurale de M. Thorens, paraissent avoir définitivement fixé l'opinion des pathologistes sur le rôle qu'il faut attribuer aux altérations du système nerveux central dans la production des pieds-bots congénitaux. C'est un point de doctrine trop bien acquis maintenant pour que j'aie besoin d'y insister plus longuement. Aussi, pour ce qui est de mon petit malade, ne doiton pas hésiter à mettre sur le compte de lésions médullaires les déformations dont ses deux jambes sont affectées.

Mais chez lui, en raison de la différence qui existe entre la malformation de l'un et de l'autre pied, il est très-probable que les lésions de la moelle ne sont pas similaires dans les deux moitiés de l'axe spinal.

En effet, tandis que le pied-bot varus du côté droit est irréductible

et actif, qu'il s'accompagne de contractures musculaires traduites par la flexion permanente des orteils et la déviation articulaire caractéristique, et qu'il existe de plus une rétraction aponévrotique manifeste, le pied-bot valgus du côté gauche est réductible et passif, il appartient à la variété paralytiqne. A droite, certains muscles ont exagéré leur action, à gauche, certains autres ne l'ont pas conservée. Les lésions qui produisent ce double effet ne doivent pas être identiques.

Je ne crois pas que l'on soit autorisé à admettre que le sillon siégeant à la cuisse droite ait pu exercer quelque influence sur la production du pied-bot correspondant; car si ce sillon avait agi par compression du sciatique (et il ne pouvait agir que sur ce nerf), il y aurait eu infailliblement des lésions des fibres sensitives surajoutées aux lésions des fibres motrices. Or, nulle part, le membre inférieur n'a présenté de traces d'altération dans sa sensibilité. Tout au plus peut-on mettre sur son compte le léger arrêt de développement dont est affectée la jambe droite et cela par certains troubles de la circulation (compression circulaire).

II. Syndactylie. — Lasyndacfylie, envisagée à un point de vue général, est une difformité dans laquelle les doigts sont soudés les uns aux autres. Elle est congénitale ou accidentelle.

Congénitale, elle reconnaît comme cause pour ainsi dire unique un arrêt de développement; telle est du moins l'opinion admise par les auteurs. Parfois à l'arrêt de développement vient se joindre une aberration de développement, ainsi qu'en témoignent les faits dans lesquels on a trouvé les os de deux doigts voisins réunis latéralement sur toute leur longueur. Accidentelle, ses causes sont multiples : une plaie traumatique simple ou opératoire, une ulcération, une brûlure, intéressant l'angle interdigital, la produisent sous l'influence du mode de cicatrisation particulier aux plaies angulaires. Je n'insiste pas davantage.

La syndactylie congénitale proprement dite s'explique facilement. A une certaine époque du développement du fœtus, la main se présente sous la forme d'un petit moignon arrondi, à la périphérie duquel se creusent progressivement quatre sillons qui le divisent en cinq bourgeons. Ces bourgeons sont les doigts qui étaient développés avant d'être isolés. Qu'un ou plusieurs sillons ne se creusent pas du tout ou se creusent incomplètement, il en résultera toutes les variétés de soudure des doigts. Tantôt cette soudure sera complète, c'est-àdire que les doigts seront unis sur toute leur longueur; tantôt elle sera incomplète, et alors les doigts ne seront unis que par une certaine

SYNDACTYLIE. 605

étendue de leur longueur. Mais dans ce cas il faut bien noter que toujours l'union persiste de haut en bas pour les doigts, d'arrière en avant pour les orteils, et que par conséquent, elle commence à l'extrémité métatarsienne pour gagner l'extrémité libre des phalanges. C'est là une règle générale qui jusqu'ici n'a pas eu d'exception.

La syndactylie du petit malade dont je rapporte l'observation semble au premier abord être une de ces exceptions, puisque les doigts ont été soudés par leur extrémité libre avant la naissance. Mais en réalité, elle n'en est pas une, car elle n'est pas due à un arrêt de développement.

Si ce fait s'écarte des lois ordinaires qui régissent les arrêts de développement à la main, pouvons-nous en donner une explication rationnelle? Évidemment. Et je pense qu'il est possible d'expliquer cette syndactylie simplement par ceci : à un moment donné de la vie intra-utérine, les doigts index, médius et annulaire de la main droite se sont ulcérés sous l'influence d'une de ces lésions nerveuses auxquelles on rattache les troubles trophiques. L'ulcération a porté sur l'extrémité des doigts parce que là les échanges nutritifs se font un peu difficilement et elle a suivi toutes ses phases habituelles pour se terminer par cicatrisation. Mais, pendant cette cicatrisation, il s'est produit une véritable greffe animale entre les parties ulcérées qui ont continué à se développer tout en restant soudées. La greffe a dû être singulièrement favorisée (je pourrais dire qu'elle était inévitable) par la position des doigts qui, chez le fœtus, ainsi que chacun sait, sont fortement fléchis dans la paume de la main; de même que sont fléchis les membres, le cou, le tronc.

Les considérations sur lesquelles se base mon opinion sont :

1° L'existence d'une altération multiple des centres nerveux, traduite par l'hydrocéphalie, le pied-bot varus d'un côté, le pied-bot valgus de l'autre ;

2° L'existence d'une altération atrophique évidente de l'index de la main gauche, lequel index est resté libre, parce que le pouce n'a pas été altéré et que, d'autre part, le médius manque;

3° Les modifications observées dans les doigts soudés; brièveté et amincissement des doigts, absence des ongles, atrophie des petites phalanges, et enfin aspect des tissus qui présentent tous les signes d'une inflammation cutanée de date ancienne et complètement réparée.

L'histoire des relations qui existent entre certaines maladies des centres nerveux et les troubles dits trophiques n'est pas encore complètement connue, malgré les expériences que l'on a pratiquées sur

les animaux, malgré les nombreux exemples observés chez l'homme après la naissance, et l'histoire des troubles trophiques qui surviennent pendant la vie intra-utérine est encore moins avancée; je n'ai pas trouvé jusqu'ici de cas analogue à celui que je présente; je n'ai pu examiner histologiquement ni les centres nerveux, ni le tissu cicatriciel des doigts de mon petit malade : je ne puis donc pas affirmer absolument que les choses se soient passées de la façon que j'indique. Cependant je pense que mon hypothèse est acceptable.

III. Sillons et amputation. — La queslion des amputations congénitales, dont les sillons peuvent être considérés comme un premier temps inachevé, a beaucoup préoccupé les tératologistes des temps modernes; mais elle n'est pas encore complètement éclaircie. Jadis, les savants, qui se donnaient en général peu de peine pour trouver des explications raisonnables aux phénomènes pathologiques, adoptaient une foule d'explications plus naïves les unes que les autres, des émotions morales vives affectant la mère au moment de la conception, un rêve effrayant, la vue d'un malheureux difforme, pendant la grossesse, des coups, des chutes, etc. Toutes ces causes pouvaient amener une perturbation dans le développement du fœtus; d'où les monstres, les ectromélies, les déviations des membres, etc. Aujourd'hui une théorie plus rationnelle a cours dans la science. On admet en effet que les fœtus sont amputés par une sorte d'écrasement linéaire résultant de l'enroulement et par conséquent de la compression qu'exercent autour d'une partie fœtale le cordon ombilical ou certaines brides placentaires (Montgomery), tendues dans la cavité amniotique, comme les cordages valvulaires sont tendus dans la cavité du cœur.

Plusieurs faits prouvent la réalité de cette action compressive : 1° on a vu des cordons encore logés dans le sillon qu'ils avaient imprimé sur des membres de fœtus ; 2° on a trouvé dans des cavités placentaires traversées par des brides, des membres amputés pouvant s'adapter parfaitement à des moignons réguliers; 3° les moignons portent, dans les cas d'amputation congénitale, une cicatrice très-nette à leur extrémité. Ce dernier fait a par lui seul une grande importance puisqu'il peut, ainsi que le fait remarquer M. Duplay clans son article du dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, permettre de différencier catégoriquement une amputation congénitale d'un arrêt de développement; dans le premier cas, le moignon porte toujours une cicatrice, dans le second il n'en porte jamais.

L'amputation par enroulement du cordon ombilical ou d'une bride placentaire peut être complète ou incomplète. Si elle est complète,

SYNDACTYLIE. 607

une partie du membre se détache ; si elle est incomplète, un simple sillon cutané se produit. Voilà, très-résumée, l'explication que l'on adopte généralement des amputations congénitales et des sillons.

Dans le cas que je rapporte peut-elle être admise? A la rigueur, oui, pour ce qui est de l'amputation du médius de la main droite et aussi du sillon de la cuisse droite (malgré l'obliquité du plan circonscrit) ; mais je ne pense pas qu'elle soit acceptable pour donner la raison des sillons qui existent sur la troisième phalange du second orteil et sur la deuxième phalange du troisième orteil gauches. Ces sillons en effet sont inégalement profonds : ils sont plus marqués sur la face dorsale que sur la face plantaire des doigts ; ils sont aussi tellement superficiels, ils sont situés si près de l'extrémité terminale des doigts, ils siègent sur des doigts si petits, même dans les derniers temps de la vie intra-utérine, qu'il me semble difficile de pouvoir adopter l'idée d'un étranglement par une bride placentaire. En tout cas, il faut repousser complètement l'idée d'un étranglement par le cordon ombilical qui est au moins dix fois plus volumineux que les orteils, et par conséquent incapable de s'enrouler assez étroitement autour d'eux, au point de les sectionner.

En rapprochant ces lésions bizarres de celles qui constituent les pieds-bots de la syndactylie, est-on autorisé à leur attribuer la même origine? Pour ma part je suis tenté de le croire, sans pouvoir toutefois en donner une démonstration évidente.

L'observation que je présente ici plaiderait donc en faveur d'une nouvelle hypothèse qui consisterait à mettre sur le compte de certaines altérations du système nerveux survenues pendant la vie intra-utérine la production des sillons et même des amputations que l'on rencontre assez fréquemment chez les nouveau-nés.

Je terminerai en disant que l'enfant a été opéré de sa syndactylie par M. Verneuil, et qu'il a parfaitement guéri.

Les doigts ont été séparés par deux coups de bistouri, les plaies ont été pansées avec un peu de charpie imbibée d'une solution faible d'acide phénique, et se sont cicatrisées en quelques jours sans aucune complication.

OBSERVATIONS POUR SERVIR A L'HISTOIRE DE LA FLEXION PER- MANENTE DES DOIGTS (1).

Observation I. — Flexion cicatricielle du doigt annulaire de la main gauche. — Opération autoplaslique. — Guérison.

Eugénie Selletier, dix-sept ans, fleuriste, couchée au n° 65 de la salle Saint-Thomas, service de Denonvilliers, hôpital Saint-Louis. Cette fille se blessa à la main gauche avec l'extrémité aiguisée d'un morceau de bois fiché en terre. Cet agent vulnéranl tailla aux dépens de la face interne du doigt annulaire un lambeau de deux centimètres, à sommet inférieur et dont la base supérieure se continuait avec la peau de l'espace interdigital. Le doigt était de petite dimension, cette plaie dénuda la première phalange dans presque toute l'étendue de sa face interne, et l'os fut mis à nu, au dire de la malade, ce qui signifie sans doute que toutes les parties molles furent comprises dans le lambeau à l'exception de la tunique fibreuse formée par les tendons des extenseurs, des fléchisseurs, des interosseux et des lombricaux. L'artère collatérale fut divisée, bien entendu, ainsi que le nerf satellite. La douleur cependant ne fut pas très-intense; mais l'écoulement sanguin fut abondant. On l'arrêta par des applications d'eau froide et une légère compression circulaire. Quelques heures après, un pharmacien appliqua des bandelettes de diachylon et prescrivit des bains d'eau tiède. Le surlendemain, à la consultation d'un hôpital on réséqua un centimètre de lambeau, j'ignore dans quel but, et on prescrivit un pansement simple. Les bourgeons charnus se développèrent et furent plusieurs fois réprimés avec le nitrate d'argent.

Aucun appareil ne fut appliqué et l'on négligea de tenir le doigt dans l'extension; aussi il arriva que la malade pour éviter la douleur tint son doigt fléchi. Tant que la cicatrisation ne fut pas complète l'extension volontaire fut possible; mais quand l'inodule fut achevé, le doigt resta fléchi d'une manière permanente, ce qui aurait probablement pu être évité par des pansements plus soignés.

M. Denonvilliers voulut bien, à ma demande, recevoir la malade

(1) Revue de thérapeutique médico-chirurgicale, 1857, p. 225.

FLEXION PERMANENTE DES DOICxTS. 609

deux mois après l'accident, dans le courant du mois de juin, et nous constatâmes l'état suivant : le doigt annulaire est fléchi dans la paume de la main, à angle droit; la flexion ne porte que sur la première phalange, les deux dernières sont à peu près dans l'extension complète. Cette déviation est très-gênante, surtout pour l'exercice de la profession, ce doigt servant beaucoup, au dire de la malade.

L'extension spontanée est presque abolie; quand on essaie de redresser le doigt par la force, des douleurs très-vives se manifestent, et on reconnaît que l'obstacle provient surtout d'une bride verticale, étroite, longue de plus de trois centimètres, située au côté interne du doigt, et qui s'étend de la paume de la main jusqu'à la première articulation phalangienne. On voit donc dans cette région les vestiges de la plaie, représentée par une cicatrice rougeâtre, mince, adhérente à l'os, et par deux lignes se rencontrant à angle aigu et qui indiquent la place occupée par le lambeau.

Vers la paume de la main le tégument n'est pas très-adhérent à la bride; mais on reconnaît au lieu le plus élevé de la plaie un noyau sous-cutané très-dur, gros comme un pois, confondu avec le tissu cicatriciel et qui est fort douloureux au toucher. Ce noyau répond presque certainement au bout central du nert collatéral, bout renflé et qui présente un de ces névrômestraumatiques si communs après les sections nerveuses. Quand la malade se sert de sa main et qu'une pression même légère est exercée sur ce point, une douleur vive estressentie.

La section du nerf collatéral ne saurait d'ailleurs être mise en doute, car la moitié interne des téguments du doigt est tout à fait insensible à la piqûre et une sensation de froid s'y manifeste.

Par suite de cette circonstance, et sans doute aussi par l'effet de l'inaction prolongée, l'annulaire est raide et moins volumineux que celui du côté opposé. L'atrophie semble porter particulièrement sur le côté paralysé.

Du reste toute trace d'inflammation a disparu, et lorsque le doigt reste immobile il n'est le siège d'aucune douleur.

La malade désire vivement être débarrassée de sa difformité, et après avoir discuté et rejeté comme insuffisants et inefficaces divers procédés, tels que les moyens mécaniques, la section sous-cutanée ou la section transversale à ciel ouvert de la bride, M. Denonvilliers et moi nous adoptons un procédé anaplastique dérivé de celui que Wharton Jones oppose àl'ectropion, et qui a déjà réussi dans des cas semblables.

On sait que ce procédé consiste à tailler un lambeau en V, à sommet dirigé vers les parties saines, à base tournée vers l'organe dévié,

VERNEU1L. où

et qui comprend dans son milieu la bride cicatricielle qui se trouve ainsi utilisée elle-même dans la restauration.

De cette manière on ne fait pas de nouvelle perte de substance et l'on se propose de combler celle qui résulte de l'ascension du lambeau en rapprocbant les parties molles saines qui limitent en dehors l'incision angulaire. Cette opération a pour résultat de convertir par la réunion une plaie triangulaire en une autre plaie linéaire qui représente un Y.

L'opération est exécutée de la manière suivante, deux, incisions partant de la base de l'annulaire, au niveau du sillon palmaire transversal qui sépare ce doigt de l'a paume de la main, remontent en convergeant et viennent se réunir dans cette paume au niveau de son sillon de flexion le plus inférieur (celui qui correspond aux trois derniers doigts). Ainsi se trouve circonscrit un lambeau triangulaire à sommet supérieur libre, base inférieure adhérente, large de douze millimètres et long en tout de vingt-cinq millimètres environ.

Une dissection minutieuse isole ce lambeau et permet de détruire le tissu fibreux résistant qui le fixe aux parties profondes et qui constituait le prolongement palmaire de la bride que nous avons décrite. Lorsque ce premier temps fut achevé, il fut facile de redresser le doigt et de faire disparaître la flexion permanente dont cette bride était le seul agent.

Les incisions furent pratiquées profondément dans le coussinet adipeux de la région, de sorte que le lambeau était épais; le nerf collatéral fut, sans doute coupé au dessus du renflement précité; dans tous les cas on ne chercha pas à extirper celui-ci; il fut laissé à la face protonde du lambeau.

Mais une difficulté inattendue surgit lorsqu'il s'agit d'exécuter le second temps, c'est-à-dire de rapprocher les lèvres palmaires de l'incision en V. On sait que dans la région de la paume de la main qui correspond à la face antérieure des articulations métacarpo-phalangiennes, la peau est peu mobile, peu lâche dans le sens transversal, et qu'elle est doublée par des pelotons adipeux, séparés par des trabécules fibreuses très-fortes et diversement entre-croisées. Or, grâce à ces dispositions anatomiques, il arriva qu'après l'isolement du lambeau les pelotons adipeux firent hernie dans la plaie sous-jacenle et que celle-ci resta béante par l'impossibilité de mettre en contact les bords très-peu mobiles qui la limitaient. Il eût été possible, peut-être, soit de décoller ces bords par la dissection, soit de tailler deux petits lambeaux latéraux et horizontaux qu'on aurait rapprochés ensuite en les faisant glisser comme dans la cheiloplaslie par la.métnode fran-

çaise, et j'aurais été pour ma part disposé à agir ainsi. Denonvilliers ne le jugea pas nécessaire et l'événement lui donna raison. Le redressement du doigt eut d'ailleurs pour effet de rétrécir transversalement cette plaie qui cependant avait encore près d'un centimètre de largeur sur un centimètre et demi d'étendue verticale.

Lorsque l'écoulement sanguin, d'ailleurs très-modéré, fut suspendu, une bandelette detdiachylon placée en sautoir fixa le lambeau qui paraissait froid et exsangue; une petite attelle en carton épais fut appliquée sur la face dorsale et maintint dans la rectitude le doigt qui fut d'ailieurs fixé aux deux voisins. La main fut immobilisée, et des compresses d'eau fraîche furent appliquées immédiatement par-dessus les pièces du pansement. Rien d'insolite ne survint pendant l'opération, si ce n'est une attaque d'hystérie provoquée sans doute par l'anesthésie; nul accident ne se montra dans les jours suivants. Le pansement extérieur fut renouvelé; les douleurs furent très-modérées. Les bourgeons charnus recouvrirent rapidement la plaie sans végéter avec exubérance ; vers le cinquième jour seulement, le lambeau qui ne s'était pas réuni par première intention, avait une certaine tendance à s'isoler et à s'enrouler; une bandelette corrigea cette disposition.

La cicatrisation fut lente; elle était à peine achevée au bout de trois semaines; mais la rétraction de la membrane granuleuse se fit presque uniquement dans le sens transversal, grâce sans aucun doute à la permanence de l'extension continue qui fut maintenue quelque temps encore après la formation complète de la cicatrice.

On commença alors la gymnastique du doigt ; malgré la pusillanimité de la malade, on put successivement rendre les mouvements de flexion et d'extension à toutes les articulations phalangiennes, à un degré bien moindre à la vérité que dans l'état normal; mais le résultat important était obtenu : le doigt était dans l'extension presque complète et n'entravait plus l'usage de la main.

Je ne dois pas cacher, toutefois, que pendant quelque temps je crus que le résultat ne serait pas complet; en effet, si étroite qu'ait été la cicatrice nouvelle, elle formait encore une bride légère, peu sensible et légèrement douloureuse au toucher; je redoutais une rétraction nouvelle, c'est-à-dire une sorte de récidive. La malade quitta le service, et, l'ayant vue à ce moment, je lui conseillai d'imprimer très-fréquemment des mouvements à son doigt et d'exercer des frictions transversales réitérées sur sa cicatrice de manière à isoler celle-ci par sa face profonde. J'ai lieu de croire que mes conseils n'ont pas été rigoureusement observés, et cependant, ayant revu la malade à plusieurs reprises pendant le mois de septembre en présence de quelques élèves

de l'Hôtel-Dieu, j'ai pu me convaincre que loin de s'aggraver l'état du doigt était de plus en plus satisfaisant. La dernière fois que je le constatai,quatre mois après l'opération, je notai : 1° que l'annulaire était dans l'extension presque complète ; 2° que les mouvements volontaires étaient assez étendus; 3° que la bride avait diminué et que la peau sus-jacente était assez mobile et souple; 3° que la douleur à la pression et dans les mouvements modérés était à peu près nulle. Le doigt était encore plus petit, plus froid qu'avant l'accident; le noyau dur, probablement dû au renflement nerveux, avait disparu. L'insensibilité de la moitié du doigt persistait. La malade n'avait pas encore repris ses travaux; mais je pense qu'un peu de paresse en était surtout la cause. Je lui ai conseillé de continuer la mobilisation de la cicatrice et les mouvements répétés; je l'ai engagée, de plus, à protéger la cicatrice avec un gant, car je pense que beaucoup de récidives tardives sont dues aux irritations extérieures contre lesquelles on ne protège pas assez, après la cure, les brides modulaires, et qui amènent une inflammation lente, source presque inévitable de rétractions nouvelles.

En résumé je vois ici tous les éléments d'un succès aussi complet que possible; car recouvrer l'intégrité complète d'un membre autrefois atteint de cicatrices vicieuses me paraît très-difficile à obtenir. Je ne quitterai pas le sujet sans faire remarquer combien le traitement de l'accident primitif a été conduit avec négligence.

Le second fait diffère notablement du premier. Il s'agit d'une flexion des phalanges par suite d'un panaris profond et fort incomplètement soigné. Je le range parmi les cas de cicatrices vicieuses, parce que, sans doute, le tégument a subi au début une perte de substance, mais aussi parce que, la rétraction ayant sa cause essentielle dans le derme, le traitement a dû être semblable à celui qu'on oppose aux cicatrices cutanées proprement dites. Ce fait montre de plus que la distinction entre les brides sous-cutanées et les brides réellement cutanées n'est pas toujours facile à la main, où la peau se confond avec les tissus fibreux sous-jacents. J'ajouterai que les causes de flexion permanente des doigts, si clairement distinguées dans les livres, sont beaucoup plus difficiles à séparer au lit du malade, aussi bien sousle rapport du diagnostic que sous celui du traitement. Si dans le cas présent, j'avais su que la peau était si adhérente à la bride et que le ténotome ne pourrait pas s'insinuer entre elles, j'aurais modifié mon plan, j'aurais eu recours à quelques-uns des procédés nouveaux applicables aux brides cutanées des doigts (incisions en V superposées ou en zig zag de M. Décès, de Reims), et peut-être j'aurais réussi à conserver le médius dont une partie seulement a été épargnée.

Observation II. — Flexion permanente des deux dernières phalanges du doigt médius, suite de panaris, tentative de redressement du doigt ; sphacèle circonscrit, amputation de la deuxième phalange dans sa continuité. Guérison.

Guiramaud, 29 ans, ex-chasseur d'Afrique, d'une belle constitution, entre le 11 octobre 1856, n° 29 salle Saint-Jean, à l'Hôtel-Dieu, service de Ph. Boyer que je remplaçais temporairement. Cet homme est atteint d'une difformité de la main droite qui le gêne beaucoup; il vient réclamer l'amputation du doigt médius. Ce doigt est fléchi au niveau des deux articulations phalangiennes ; la phalangette est fixée à angle droit sur la phalangine; et celle-ci à angle aigu sur la première phalange ; l'articulation métacarpo-phalangienne est intacte; ses mouvements sont conservés. Cette difformité n'est point douloureuse et n'a aucun inconvénient dans le repos; mais le sujet ayant quitté le service a repris sa profession de menuisier, et le doigt fléchi l'empêche de saisir les outils et le gêne considérablement.

Voici comment cette lésion a pris naissance. Au mois de mai 1856, Guiramaud était en expédition dans la Kabylie; en maniant des herbes il s'enfonça une épine profondément au niveau du pli palmaire correspondant à l'articulation des deux dernières phalanges entre elles.

Pendant les trois ou quatre jours qui suivirent, une inflammation très-vive et très-douloureuse envahit le doigt piqué, la main et Pavant-bras; le chirurgien du régiment pratiqua trois ou quatre incisions sur le médius; elles fournirent du sang en abondance et amenèrent du soulagement. L'inflammation se borna au doigt blessé, qui resta très-tuméfié, suppura abondamment et ne fut guéri qu'à la fin de juillet. Ayant été obligé de quitter la colonne d'expédition, notre blessé resta sans soins pendant tout ce temps. Il souffrit longtemps et n'était soulagé qu'en baignant son doigt dans de l'eau de mauve. Petit à petit, à mesure que la cicatrisation s'effectuait, la flexion s'exagérait, et, lorsque la plaie fut fermée, la difformité fut définitivement établie telle qu'elle est aujourd'hui. Les incisions qui furent pratiquées n'empêchèrent probablement pas une perte de substance notable du tégument palmaire du doigt, qui, au dire du malade, présentait un grand trju au. niveau de la deuxième phalange. Il est certain également que l'inflammation envahit toute la gaîne des tendons fléchisseurs.

Yoici ce que nous constatons lors de l'entrée : le doigt est mince.

fusiforme, un peu atrophié dans ses deux tiers inférieurs; la pulpe digitale est affaissée; la peau est peu mobile, et cependant elle ne présente qu'une cicatrice limitée; elle paraît doublée par une bride longitudinale adhérente à sa face profonde d'une part et de l'autre aux parties profondes; on ne distingue pas de lésions dans les tendons fléchisseurs; les articulations ne sont pas ankylosées; la racine du doigt et la paume de la main sont entièrement saines»

Je refuse de désarticuler le médius, malgré les instances du malade, et je conçois le plan suivant : tenter le redressement du doigt, et, en cas d'insuccès, amputation dans la continuité delà première phalange.

Le 17 octobre, le chloroforme étant administré, je glisse un ténotome au-dessous de la peau pour diviser la prétendue bride sous-cutanée en deux points; mais malgré toute l'attention que j'y mets, je ne divise que des faisceaux fibreux insignifiants et ne gagne presque rien. Je m'aperçois alors que c'est la peau elle-même qui fait bride et s'oppose h l'extension. En raison du peu d'étendue transversale du doigt, la lame du ténotome avait nécessairement agrandi en travers la plaie longitudinale d'entrée; aussi lorsque je fis une tentative d'extension forcée, la peau déjà entamée légèrement se déchira au niveau du pli palmaire de l'articulation inférieure; cet accident me permit d'étendre la dernière phalange, et démontra que les tendons et les articulations n'étaient véritablement pas la cause de la difformité permanente.

Au reste, cette déchirure de la peau était régulière; elle n'avait rien de plus fâcheux que les incisions transversales que Dupuytren et avant lui les anciens pratiquaient sur les brides modulaires dans des cas semblables. Ayant donc vainement essayé de diviser sous la peau l'obstacle qui retenait fléchie la deuxième phalange, je me décidai à faire une seconde section, et, avec une pression qui fit céder sans doute quelques fibres des ligaments articulaires antérieurs, je parvins à obtenir la rectitude complète du doigt. Une attelle étroite garnie de linge, et se prolongeant dans la paume de la main, fut fixée avec des bandelettes de diachylon pour conserver l'attitude rectiligne; des compresses d'eau fraîche fréquemment renouvelées complétèrent le pansement.

Peut-être aurait-il mieux valu placer l'attelle à la face dorsale du doigt pour éviter la pression sur la pulpe. Toujours est-il que vers le deuxième jour celle-ci devint brune et insensible à la superficie, et que malgré le soin que j'eus de desserrer l'appareil, j'eus le déplaisir d'assister à la mortification des téguments palmaires, depuis

l'extrémité du doigt jusqu'au niveau du milieu de la seconde phalange. La moitié, de cet os et la totalité de la phalangette étaient comprises dans l'eschare; au contraire tous les téguments dorsaux étaient restés vivants.

D'ailleurs nous n'avions pas eu d'autres accidents qu'un léger gonflement douloureux de la racine du doigt et un peu d'inappétence et de malaise lors de l'établissement de la gangrène. Douze sangsues appliquées sur le dos de la main et un éméto-cathartique avaient fait disparaître sur-le-champ les symptômes locaux et généraux.

J'avais prévu jusqu'à un certain point cet insuccès. Je me mis en devoir d'en tirer le meilleur parti possible. J'attendis d'abord que la plaie fut détergée; des cataplasmes émollients furent appliqués pour tout pansement. La gangrène se limita très-vite, et lorsque l'eschare fut à peu près complètement détachée, je procédai à la deuxième opération.

Le 30 octobre, le malade étant dans l'anesthésie, j'extirpai la phalange nécrosée; j'isolai des bourgeons charnus la moitié inférieure de la phalangine pour l'atteindre dans la partie saine, et la sectionnai avec la pince de Liston. Il me restait pour recouvrir la plaie un vaste lambeau dorsal dans lequel l'ongle était compris. J'arrachai ce dernier; puis, avec des ciseaux, je régularisai le sommet du lambeau en évitant d'y conserver la matrice unguéale. Une bandeleLte de diachylon maintint ce lambeau infléchi sur le moignon de l'os coupé, et la coaptation fut assez convenable. — 11 est bien entendu que je n'espérais pas la réunion immédiate ordinaire, mais bien la réunion immédiate secondaire, c'est-à-dire celle qui se fait entre les surfaces couvertes de bourgeons charnus. Aussi je ne cherchai qu'à rapprocher les surfaces, sans faire ni sutures, ni occlusion rigoureuse.

Je m'étais à peine servi de l'instrument tranchant, et cependant la petite plaie saignait abondamment par les vaisseaux capillaires des granulations. Je vis très-distinctement le sang sortir par une foule de petites ouvertures de la surface de l'os coupé, ce qui indique une vascularisation très-prononcée de ce dernier. Je dois ajouter que la pince de Liston fit une section extrêmement nette et sans esquilles, malgré la résistance très-considérable du tissu osseux.

Des applications d'eau fraîche et le pansement firent bientôt cesser l'hémorrhagie. Rien ne signala la suite de cette petite opération. La cicatrisation s'effectua sans peine et la guérison était complète le 15 novembre, jour de la sortie du malade. Voici quels étaient les résultats de l'opération. Le médius est raccourci de trois centimètres, mais il est dans la rectitude comolète.

Son extrémité est recouverte par le lambeau dorsal épais et bien nourri. La cicatrice est tournée vers la partie palmaire. Sans doute une petite portion de la matrice de l'ongle a été conservée, car il existe sur le milieu de la ligne cicatricielle des rugosités épidermiques d'apparence cornée. Le doigt est encore un peu tuméfié, rouge et sensible à la pression ; mais tout tend à se dissiper de jour en jour. L'articulation inter-phalangienne et l'articulation métacarpo-phalangienne ont conservé leurs mouvements, de sorte que le moignon digital non-seulement ne causera aucune gêne, mais aura encore son utilité. En résumé, la difformité n'a rien de choquant, et le malade est très-satisfait. Je lui recommande de ne pas reprendre ses travaux avant la disparition complète de la rougeur et de la sensibilité. Je l'engage également à protéger longtemps encore la cicatrice et le doigt entier avec une gaîne de peau épaisse et matelassée à l'intérieur. Si l'ongle rudimentaire persiste et s'accroît on devra en faire l'abrasion comme s'il s'agissait d'un ongle ordinaire.

Le fait précédent soulève plusieurs questions, et d'abord celle des opérations de complaisance. Doit- on considérer comme telle une tentative opératoire destinée à rendre l'usage d'un doigt à un homme qu'une difformité légère en apparence empêche cependant de travailler? Je ne le crois pas, d'après ce que j'ai dit en commençant, et je ne suis pas ébranlé par les faits publiés dans lesquels une anaplastie légère a amené des accidents graves et même mortels (1).

L'opération était donc indiquée, mais il fallait adopter une manière de faire capable de conjurer le plus possible les grands dangers, tout en prévoyant pour l'avenir la possibilité d'une amputation. J'ai pensé que cette opération serait moins grave que sur un doigt tout à l'ait sain. Je m'appuyais sur l'expérience qui, d'une part, montre l'innocuité presque constante des résections, des extirpations d'os qu'on pratique dans les cas de panaris, et de l'autre nous signale les désarticulations des doigts sains comme entourées d'autant de dangers que des mutilations beaucoup plus étendues.

Ma pensée, était donc : 1° de tenter la conservation du doigt; 2° si cela était impossible, de provoquer une sorte de panaris nouveau.

Lorsque la gangrène eut réséqué une partie du doigt, on pouvait encore songer à enlever celui-ci dans sa totalité, car le moignon que j'en ai conservé n'était pas certainement indispensable. J'ai encore préféré une opération peu brillante, mais qui me paraissait moins

(1) Voir un cas malheureux de destruction cicatricielle digitale qui a conduit le chirurgien à amputer le bras. — Alquié, Chirurgie conservatrice, Montpellier, 1850, p. 85.

périlleuse. Toute cette cure a été longue; j'ai mis de côté la médecine opératoire facile, prompte, pour une espèce de raccoutrement sans élégance, mais je crois avoir sérieusement sauvegardé la vie de mon malade.

Ph. Boyer, qui a vu ce sujet, sans blâmer absolument ma conduite, en aurait suivi une tout opposée : il aurait d'emblée sacrifié le doigt tout entier, et même réséqué la moitié inférieure du métacarpien correspondant; il est d'avis que cette opération eût été tout à fait exempte de dangers.

Mon expérience personnelle sur ce point ne me permet ni d'infirmer, ni d'approuver cette manière de voir qu'à priori je rejetterais volontiers.

Observation III. — Brûlure ancienne de la main. — Flexion permanente des doigts; procédé auloplaslique. — Inflammation violente ; gangrène des lambeaux et accidents divers. — Projet d'une opération nouvelle pour les cas graves de ce genre. — Ablation d'une phalange (1).

J'ai été consulté dans ces derniers temps pour deux enfants affectés de brides cicatricielles des doigts, consécutives à des brûlures graves. L'opération pratiquée chez l'un des deux a échoué d'une manière complète, et a provoqué des accidents sérieux ; il esta craindre même que l'état de la main soit pire qu'avant. J'ai dû chercher à me rendre compte des causes de l'insuccès, et j'ai fait quelques remarques sur l'état des parties soumises à l'opération.

Dans le cas où je me déciderais à tenter quelque chose sur le second enfant, j'ai conçu un autre plan opératoire, assez singulier au premier abord, mais qui ne me paraît point illogique. Je le soumets au jugement de mes collègues, ainsi que les motifs sur lesquels je m'appuie pour le proposer. Je suis moins déterminé par l'envie de faire du nouveau, que par le désir de sortir des errements anciens, et de trouver contre une lésion fréquente des ressources plus efficaces que celles qui sont jusqu'ici à notre disposition.

Ma proposition dût-elle être combattue et rejetée, j'aurai fait cependant quelque chose d'utile en publiant un insuccès dont les enseignements, pour moi du moins, ne seront pas perdus.

C..., âgée de huit ans et demi, d'une constitution moyenne, un peu lymphatique, a été brûlée à l'âge de treize mois; elle a plongé la main

(1) Bull, de la Société de Chirurgie, ^ série, t. III, p. 518, nov. 1862.

dans un vase rempli de café bouillant. La brûlure remontait jusqu'au tiers moyen de l'ayant-bras environ. Les ongles etl'épiderme tombèrent. La plus grande partie du doigt auriculaire se sphacéla. La main en entier ne formait plus qu'une vaste plaie, qui, malgré les soins les plus minutieux et les pansements les plus attentifs, ne mit guère moins de trois mois à se cicatriser. Peu à peu les doigts se dévièrent. Les médecins consultés se prononcèrent contre toute idée d'opération pendant les années qui suivirent. Mais la difformité était choquante; la main atrophiée était presque sans usage. Les parents voulurent donc consulter de nouveau.

Voici ce que je constatai vers la fin du mois d'octobre :

Avant-bras atrophié ; main légèrement fléchie au niveau du poignet; pouce libre et exempt de difformité; le petit doigt manque tout à fait; cependant il est encore représenté par les débris de la première et de la seconde phalanges, cachés sous la peau, et qui forment sur le bord cubital de la main, près de la face dorsale, une tumeur dure, sous-cutanée, un peu mobile. L'index, le médius, l'annulaire offrent tous trois similairement une double déviation. Ils sont d'abord dans une extension forcée sur le métacarpe, c'est-à-dire que la première phalange forme avec les métacarpiens correspondants un angle obtus assez prononcé, ouvert en arrière, d'où résulte en avant, du côté de la face palmaire :

1° Une saillie considérable des articulations métacarpo-phalangienn.es.;

2° L'effacement complet de la cavité palmaire, remplacée par une convexité générale ; les deuxième et troisième phalanges, au contraire, sont dans la flexion extrême, la pulpe digitale touchant la face antérieure de la première phalange.

A l'exception du pouce, dont j'ai déjà signalé l'intégrité relative, les doigts, la main, le poignet, le tiers inférieur de l'avant-bras, sont recouverts par un tégument parcheminé, sillonné de brides plus ou moins fortes, rougeâtre ici, blanchâtre là, très-inégalement vasculaire; lisse et luisant dans un point, rugueux ailleurs. On n'y distingue ni follicules pileux ni sillons papillaires.

En raison de l'ancienneté de la lésion, ce gant cicatriciel a pourtant repris sa mobilité sur les parties sous-jacentes. On peut le soulever en forme de plis. Sur la face dorsale et sur les bords de la main, il offre même une épaisseur assez notable. Il est condensé en brides fortes au niveau de la face antérieure des doigts, et ce sont ces brides qui maintiennent d'une manière invincible la flexion des deux dernières phalanges.

De même, au niveau de la région antérieure du poignet et de la face dorsale du métacarpe, le tégument, assez souple en travers, est tout à fait inextensible en long, d'où la flexion légère de la main en totalité, et l'extension forcée des premières phalanges.

Les articulations et les gaines tendineuses ne sont point soudées; tous les mouvements existent à l'élat de vestige, et en faisant contracter les muscles de l'avant-bras qui vont jusqu'aux doigts, on imprime aux phalanges quelques mouvements distincts. Les fléchisseurs occupent l'épaisseur des brides digitales, sous lesquelles on les sent glisser. Les tendons extenseurs recouvrent à l'ordinaire le dos des phalanges, mais au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne ils sont plus ou moins déviés ou luxés, et ne répondent plus exactement à l'axe des os qu'ils doivent mouvoir.

Il n'y a pas de syndactylie.

Le squelette de la main est beaucoup moins développé que celui du côté opposé. Le pouce, en venant s'appuyer sur le bord radial de l'index, sert à la préhension des petits objets; mais c'est à cela que se trouvent réduites toutes les fonctions de la main. La sensibilité, amoindrie sans doute par la destruction superficielle du derme, ne peut d'ailleurs s'exercer. La circulation tégumentaire se fait médiocrement, comme dans les cicatrices; aussi la coloration de la région lésée, désagréable en tout temps, devient livide et plus hideuse encore par le froid. La déformation des doigts ne permet pas d'ailleurs l'usage d'un gant.

La lésion est donc fâcheuse, au double point de vue de la difformité et de la perte des fonctions.

Après examen minutieux, je crus pouvoir tenter quelque chose :

1° A cause de l'ancienneté de la lésion, de la mobilité des téguments sur les couches sous-jacentes, de l'épaisseur assez considérable de ces téguments, et de leur abondance à la région palmaire de la main ;

2° A cause de l'intégrité des articulations et des gaines tendineuses; d'où je concluais que les obstacles au redressement des doigts ne siégeraient qu'à la superficie ;

3° Enfin, l'âge me paraissait favorable, parce que les opérations sont en général assez bénignes dans l'enfance ; parce que les parties étaient assez développées pour que l'opération ne dût pas être trop minutieuse; parce qu'en différant plus longtemps, l'arrêt de développement du squelette eût été plus marqué encore; parce que, enfin, l'enfant était assez raisonnable et assez résolue pour demander ellemême, et avec instance, la restauration de sa main.

Restait le choix du procédé.

Mon expérience personnelle, et surtout les renseignements que j'ai recueillis, soit dans mes lectures, soit dans mes entretiens avec des chirurgiens véridiques, ne me laissaient rien espérer des sections transversales pratiquées sur les brides cicatricielles.

Pratiquées de temps immémorial et recommandées dans tous les livres classiques, ces incisions ne réussissent guère que dans les cas légers, lorsque les brides sont étroites, et que les téguments des faces latérales et dorsale du doigt sont sains ou à peu près.

Si, dans les cas graves, on a cru de bonne foi obtenir des succès dans le redressement des doigts, c'est qu'on n'a pas pris soin en général de suivre assez longtemps les opérés. Telle difformité de ce genre qui paraît d'abord corrigée après la cicatrisation des plaies opératoires, récidive lentement et revient à son état primitif dans les mois qui suivent la guérison apparente. Jusqu'à preuve du contraire, je tiens donc ce procédé pour défectueux.

M. Décès père, de Reims, a proposé de faire des coupes variées sur les brides; ces coupes sont ondulées, ou obliques, ou en forme de V superposés, et il a publié des succès.

Je serais disposé à faire l'essai de ces procédés dans des cas appropriés; mais je crois qu'ils eussent été impuissants ici. Notons, en effet, que toute l'enveloppe tégumentaire des doigts était formée par une gaîne cicatricielle qui non-seulement se condensait vers la face palmaire en brides épaisses mais formait encore sur les faces latérales du doigt des bandes inextensibles; de sorte que les incisions simples, quelles que fussent leur direction et leur forme, n'auraient permis l'extension qu'en comprenant environ les deux tiers de la circonférence du doigt, ce qui leur donnait les inconvénients que je signalerai tout à l'heure dans le procédé que j'ai mis en usage.

Pour arriver à la guérison définitive, il fallait satisfaire à trois indications principales :

1° P»edresser les doigts;

2° Piecouvrir leur face palmaire de lambeaux tégumentaires, et n'y point créer de surface bourgeonnante dont la cicatrisation secondaire aurait par rétraction inodulaire reproduit la difformité;

3° Ménager les tendons et les articulations, afin de conserver la mobilité aux doigts redressés.

Toutes ces conditions me semblaient réunies dans le procédé autoplastique suivant :

Détacher la bride palmaire au moyen de deux incisions parallèles situéessur les faces latérales du doigt, se prolongeant dans la paume

de la main et se réunissant l'une et l'autre par une troisième incision à convexité tournée vers le poignet. En d'autres termes, formation d'un lambeau rectangulaire à base inférieure, répondant à peu près au milieu de la seconde phalange, à sommet arrondi, remontant jusqu'au niveau des articulations carpo-métacarpiennes. Ce lambeau, large de 15 millimètres, comprenait presque la moitié antérieure de la gaine tégumentaire du doigt. Il n'avait du sommet à la base guère moins de A centimètres, dont moitié au-dessous de la face antérieure du doigt, moitié au-dessous de la région palmaire.

Une fois ce lambeau isolé des parties sous-jacentes par une dissection conduite du sommet à la base, le redressement du doigt devenait facile.

Le redressement à son tour faisait glisser la languette cutanée de haut en bas, de sorte qu'elle venait recouvrir en entier la face antérieure du doigt et laissait seulement à la face palmaire de la main une plaie oblongue mesurant 2 centimètres transversalement, sur 2 centimètres et demi dans le sens vertical. Après le redressement complet du doigt, le sommet du lambeau répondait approximativement à la face antérieure de l'articulation métacarpo-phalangienne. Ainsi se trouvaient remplies les deux premières indications; on satisfaisait à la troisième par une dissection attentive, ménageant les tendons fléchisseurs qui occupaient la face profonde de la bride digitale palmaire.

Pour compléter l'opération, il restait :

1° Après avoir fait glisser le lambeau, à réunir ses bords latéraux aux téguments qui recouvraient la face dorsale de la première phalange; quelques points de suture y suffisaient;

2° A combler la plaie palmaire.

Je parvins de même à réunir transversalement ses bords avec quelques points de suture, ce qui ne présenta pas de grandes difficultés, grâce à l'ampleur, à la souplesse, à la mobilité des parties molles de la paume de la main; enfin à fixer le sommet du lambeau aux parties adjacentes.

En résumé, et à l'exception d'une légère différence de forme dans le lambeau, le procédé une fois achevé offrait exactement le caractère de celui qui est généralement connu en autoplastie sous le nom de procédé de Wharton Jones; car les trois lignes de réunion (deux digitales latérales et une palmaire) figuraient un Y renversé.

Comme résultat immédiat : redressement et revêtement cutané complet du doigt, absence de toute surface saignante, par conséquent de toute rétraction modulaire consécutive.

Puisque je vais tout à l'heure signaler les défauts et dévoiler l'insuccès complet de mon opération, qu'il me soit permis de dire que ce plan m'avait tout d'abord séduit. J'ajouterai qu'en tant que procédé, et abstraction faite des suites, le résultat immédiat fut trèssatisfaisant. Un mot cependant sur son exécution.

J'ai dit plus haut que les trois doigts voisins, l'indicateur, le médius et l'annulaire, étaient fléchis au même degré. Malgré l'abondance de l'étoffe cutanée à la région palmaire, je ne pouvais songer à y prendre trois lambeaux juxtaposés; j'aurais en effet dénudé toute la paume de la main et créé une large plaie transversale, qui, en se cicatrisant plus tard, aurait amené la flexion permanente des premières phalanges sur le métacarpe.

La substitution d'une difformité à une autre n'était pas le but de mes efforts. Je résolus donc de n'opérer radicalement que les deux doigts extrêmes, c'est-à-dire l'indicateur et l'annulaire; de cette façon, je gardais au milieu de la paume de la main, c'est-à-dire entre les deux plaies formées par l'emprunt des lambeaux, une large bande cutanée verticale, non disséquée, et dont les bords saignants devaient supporter les points de suture destinés à fermer les plaies latérales. A la vérité, le médius restait difforme pour le moment, mais je comptais l'opérer plus tard. Je dirai, pour n'y plus revenir, que je me contentai de pratiquer sur la bride une incision transversale à la manière ordinaire, pour obtenir un redressement au moins temporaire et mettre pour le moment tous les doigts dans une attitude semblable.

J'exécutai donc l'opération telle que je l'ai. décrite plus haut, sauf deux petites modifications accessoires. On se rappelle que l'auriculaire paraissait tout à fait détruit au premier abord, mais que les débris de ces deux premières phalanges formaient sous la peau du bord cubital de la main une saillie assez prononcée. Je voulus utiliser le tégument qui recouvrait -ces rudiments osseux, pour donner plus d'ampleur au lambeau de l'annulaire.

En agissant ainsi, je faisais l'application d'un précepte que j'ai donné théoriquement autrefois et qui a été mis en pratique avec succès par M. le professeur Benoît, de Montpellier. (J'ai conseillé dans les cas de restauration de la main, lorsque l'étoffe manque pour reconstituer tous les doigts, de sacrifier le plus compromis de ces organes, d'extirper son squelette et de conserver son tégument pour recouvrir plus aisément ceux que l'on répare.) Grâce à la séparation des fragments phalangiens inutiles dans l'articulation métacarpo-phalangienne, je pus sans peine recouvrir amplement la face

antérieure de l'annulaire et réunir sans tension exagérée la plaie de la région palmaire.

Lorsque les sutures furent achevées sur les côtés de l'index et dans la partie correspondante de la paume de la main, je constatai au niveau de ce dernier point une tension assez forte; j'y remédiai en faisant sur le bord radial de la main, à un centimètre et demi de la plaie palmaire, une incision libératrice comprenant toute l'épaisseur de la peau, et qui fournit sur-le-champ le relâchement nécessaire.

Pour maintenir l'extension des doigts, j'appliquai sur la face dorsale de la main et de l'avant-bras une attelle digitée convenablement matelassée, et je fixai successivement l'index, le médius et l'annulaire à une digïtation correspondante, à l'aide d'une étroite bandelette de diachylon, dont le plein répondait à la pulpe digitale et dont les chefs venaient se coller sur l'attelle de bois.

Des plumasseaux de charpie et des compresses imbibées d'eau fraîche, le tout maintenu par un bandage roulé, complétèrent le pansement. Je recommandai d'arroser doucement l'appareil sans rien déplacer, et de maintenir la main un peu élevée sur un coussin disposé à cet effet. En se réveillant l'enfant accusa de vives douleurs, que l'eau froide apaisa et qui se calmèrent au bout de trois ou quatre heures.

La nuit fut bonne, ainsi que la journée du lendemain; il y eut cependant un suintement sanguin assez marqué, qui provenait du médius et qu'on arrêta sans peine avec un petit tampon de ouate soutenu par une légère compression. Cet. écoulement provenait d'une artériole située dans l'épaisseur de la bride du médius, et qui avait été divisée par l'incision transversale portée sur cette bride. Un jet artériel m'avait averti de la division de ce vaisseau. Mais comme il avait cessé spontanément à la fin de l'opération, je n'avais pas fait de ligature.

Notons que la séparation et la dissection des deux lambeaux n'avaient rien donné de pareil, mais seulement un écoulemeut assez abondant, et de courte durée, qui s'était arrêté de lui-même.

Je ne suivrai pas jour par jour les suites de cette opération, j'en esquisserai seulement les traits principaux. Tout va bien le lendemain et le jour suivant; on se contente de changer les pièces antérieures du pansement. Sauf le gonflement modéré des doigts et de la paume de la main, les choses restent en place, les sutures tiennent bon, les doigts se maintiennent droits, les douleurs sont trèsminimes; l'état général est satisfaisant, sauf un peu d'accélération.

du pouls sans état saburral; en un mot, je puis espérer un succès. Cependant un détail m'inspire quelque inquiétude : le sommet du lambeau de l'index est un peu décoloré et l'épiderme y paraît soulevé dans l'étendue de quelques millimètres. Je crains une mortification, que j'espère toutefois circonscrite.

A partir du quatrième jour les choses changent de face; la fièvre s'allume; l'enfant est agitée le jour; la nuit elle rêve, parle sans cesse, délire, et se plaint de la main d'abord, puis du bras et de l'épaule. L'appétit se perd; la face s'anime. Les sutures de la paume de la main commencent à couper les bords, et la suppuration suinte des plaies réunies.

Je constate surtout les progrès continus de la gangrène des lambeaux, et je redoute même un instant de voir la mortification s'étendre à toute l'étendue des doigts, qui sont tuméfiés et d'un rouge sombre.

Une rougeur diffuse s'étend progressivement à toute la main, au poignet, h Pavant-bras, au bras, pour se terminer brusquement au niveau d'une ligne circulaire, perpendiculaire au bras et tangente à la cavité axillaire.

Engorgement douloureux des ganglions de l'aisselle. Nous avons affaire à une lymphangite cutanée diffuse, qui diffère de l'érysipèle par sa coloration d'un rose vif et par Fabsence de bourrelet à ses limites.

L'insuccès de l'opération autoplastique est désormais consommé, le m'occupe des accidents généraux, qui sont sérieux. Je supprime l'attelle digitée et toutes les bandes. Je retire les points de suture qui tiennent encore; je résèque les lambeaux mortifiés; puis je prescris les bains de bras à l'eau de sureau, les cataplasmes émollients sur le membre, pansement très-léger sur la main, etc. A l'intérieur, l'aconit et la digitale. Régime très-léger ; cependant je fais continuer le bouillon et les potages. Enfin l'orage se calme, et tout danger est conjuré vers le quinzième jour. Mais l'état de la main est loin d'être satisfaisant, surtout pour l'avenir. La gangrène des lambeaux est complète. La face antérieure de l'index et de l'annulaire est recouverte jusqu'au milieu de la deuxième phalange de bourgeons charnus. Heureusement la mortification n'a pas envahi le reste de ces doigts. Au médius, la large surface saignante produite par la section transversale de la bride est également recouverte de bourgeons charnus, et ici nous n'avons rien perdu par lesphacèle; mais déjà ce doigt commence à se fléchir de nouveau, et je suis convaincu qu'il reviendra plus ou moins prochainement à son état antérieur. Les plaies de la région palmaire sont

largement béantes, remplies de bourgeons et sécrètent du pus en abondance. Au fond de celle qui répond à l'auriculaire je reconnais la lêfe du cinquième métacarpien à nu, et qui probablement se nécrosera, au moins à son sommet.

Dans la plaie palmaire externe, c'est-à-dire au niveau de l'arliculation métacarpo-plialangienne de 1 index, les choses sont plus graves encore. D'abord les tendons fléchisseurs, que j'avais pourtant scrupuleusement ménagés clans ma dissection, se sont sphacélés, et je dois les réséquer sous forme de filaments fibreux; puis le ligament antérieur de l'articulation métacarpo-plialangienne semble avoir disparu, de sorte que je vois au fond de la plaie les extrémités cartilagineuses du deuxième métacarpien et de la première phalange, extrémités luxées l'une sur l'autre. Cette jointure sera donc détruite, et les bouts osseux qui la forment sont condamnés à une exfoliation dont je ne puis prévoir exactement l'étendue. Pour comble de malheur, l'incision libératrice que j'avais pratiquée sur la face dorsale, près du bord radial de la main, s'est vivement enflammée, et je reconnais que le tendon extenseur de l'index s'est également mortifié. Ce doigt est donc luxé dans son articulation métacarpienne et privé de ses tendons; aussi ne tient-il plus que par les parties latérales et postérieure au moyen de languettes de peau qui n'ont pas subi l'atteinte du bistouri. Il reste droit, mais très-mobile. Sans doute il se consolidera, mais restera étendu et privé de mouvement volontaire.

Les dégâts ont été beaucoup moins graves du côté de l'annulaire; les tendons elles articulations sont conservés, mais la large plaie qui occupe la place du lambeau mortifié reproduira presque sûrement la flexion que je voulais combattre.

En résumé, résultat nul pour le médius et l'annulaire, résultat pire pour l'index, telle sera vraisemblablement l'issue malheureuse de ma tentative. Qu'il me soit permis maintenant de rechercher les causes de cet insuccès. Sans nul doute, l'inflammation violente qui s'est emparée de la main a joué le rôle principal dans ce désastre. Toutefois, j'ai fait, chemin faisant, des réflexions qui m'expliquent jusqu'à un certain point la gravité et les inconvénients des opérations qu'on pratique dans ces cas.

En taillant mes lambeaux, je devais leur donner une largeur convenable, aussi bien pour assurer leur vitalité et recouvrir complètement la face antérieure des doigts que pour rendre possible le redressement de ceux-ci. Les incisions circonscrivant ces lambeaux devaient donc porter au moins sur le milieu de la face latérale des doigts. Or j'ai dû diviser nécessairement les nerts collatéraux antérieurs. J'ai pu,

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du reste, sur l'index, constater directement la section transversale de ces filets nerveux : de là peut-être une première cause de gangrène des lambeaux. Gomme seconde cause, je signalerai la vascularité très-diminuée de la gaîne cicatricielle qui servait de tégument aux doigts entiers. Enfin la compression exercée sur la pulpe digitale par les bandelettes destinées à maintenir l'extension, a dû contribuer pour sa part à diminuer l'abord du sang dans les lambeaux. Toute limitée qu'elle était, cette compression portait en effet sur la région des doigts où les anastomoses offrent le plus de richesse et d'ampleur. Cependant je ne pouvais guère me dispenser d'y avoir recours pour obtenir une attitude nécessaire. La mortification des tendons s'explique à la fois par l'inflammation et par la nécessité où j'ai élé de mettre ces tendons à nu par la dissection des lambeaux. Si la gangrène n'y était pas survenue, les tendons seraient restés protégés; mais ils ont été naturellement dénudés et consécutivement mortifiés par suite de la destruction de l'opercule cutané que je leur avais réservé.

Au reste, les mêmes dangers sont inhérents à la simple section transversale des brides. Car, sur le médius, où j'ai employé cet expédient, j'ai divisé de même les nerfs collatéraux et une artère du même nom, qui a fourni un peu d'hémorrhagie; enfin, j'ai vu au fond de la plaie les tendons fléchisseurs à nu dans une étendue de près de 2 centimètres.

J'en conclus que le procédé ancien n'est pas plus innocent que le procédé autoplaslique, si ce n'est que ce dernier expose à jouer quille ou double, en augmentant singulièrement la perte de substance, si les lambeaux viennent à se gangrener.

Quant à la saillie des extrémités articulaires de la jointure métacarpo-phalangienne, elle se laisse facilement expliquer. Cette articulation, ai-je dit, était dans une extension déjà forcée, par suite de la traction opérée parla cicatrice du dos de la main; par conséquent, le ligament antérieur était déjà distendu et probablement aminci. L'inflammation qui est survenue a activé le travail de destruction. La capsule articulaire s'est ramollie, puis rompue, et les bouts osseux ont fait saillie dans la plaie.

L'analyse rigoureuse des accidents et de leurs causes, l'insuccès du procédé autoplastique, qui pourrait facilement se reproduire, l'insuffisance notoire du procédé des sections transversales, dont l'innocuité ne m'est pas d'ailleurs démontrée, toutes ces circonstances réunies m'engagent à proposer une opération nouvelle pour les cas graves de rétraction cicatricielle des doigts. Si la Société paraissait se rallier à mon opinion, je serais disposé à employer l'innovation que je pro-

pose au second cas que j'ai à traiter, et qui consiste dans une rétraction de l'index et du médius, portée jusqu'à ce point que les ongles tendent à pénétrer dans la peau de la paume de la main.

Ne pouvant sûrement ajouter de l'étoffe à la partie antérieure des doigts fléchis, je propose de faire l'ablation d'une portion du squelette en conservant les tendons et tout le tégument du doigt. 11 suffirait de faire l'extirpation de rime des phalanges (la première ou la seconde, en totalité ou en partie) pour rétablir la proportion entre l'enveloppe trop restreinte et le squelette trop développé. Ne pouvant faire uneanaplastie par prothèse, je ferais une anaplastie par exérèse. Celte opération facile à pratiquer, causant peu de désordre, respectant toutes les parties essentielles, serait probablement peu grave, et tout en mutilant les doigts, laisserait espérer le rétablissement des fonctions. Pour se rassurer sur les suites, quant aux usages des doigts ainsi raccourcis, il suffit de se rappeler ce qu'on observe après les extirpations de phalanges à la suite de spina ventosa, de carie, de nécrose ou de panaris.

[Cette opération est restée à l'état de projet. A. Y., 1870.]

FLEXION PERMANENTE DES DOIGTS, OPÉRATION. PANSEMENT OUATÉ. BONS RÉSULTATS

(Note inédite, 1876.)

Quel que soit le procédé employé contre la flexion cicatricielle des doigts, on se trouve fort embarrassé dans le choix du meilleur pansement. Le pansement simple ordinaire, charpie et topique quelconque, détermine une inflammation vive des plaies qui parfois se propage aux gaines et devient alors dangereuse, mais qui toujours produit une grande quantité de bourgeons charnus volumineux; il en résulte alors une rétraction secondaire contre laquelle on ne peut pas toujours réagir facilement. L'irrigntion continue calme bien les douleurs, prévient l'inflammation et l'exubérance des bourgeons charnus, mais elle cause souvent un sphacèle plus ou moins étendu des lambeaux, qui augmente la perte de substance; de plus, elle est très-incommode, comme toutes les irrigations continues.

Le pansement ouaté nous parait bien préférable. Inflammation réduite au minimum, peu de douleurs, point de crainte de gangrène, formation d'une couche granuleuse très-mince, d'où moins de chances de rétraction, enfin cicatrisatiou assez rapide : tels sont les avantages qu'il nous a procurés dans le cas suivant.

Jeune garçon d'environ quatorze ans atteint d'une rétraction cica-

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tricielle de l'annulaire et du petit doigt. On attaque le tissu modulaire par les incisions en V superposées, trois à chaque doigt. Extension facile que l'on maintient par de petites planchettes dorsales. Le tout est enveloppé du pansement ouaté ordinaire; point de lièvre après l'opération. L'enfant se lève à partir du deuxième jour, appareil changé pour la première fois vers le douzième jour; cicatrisation très-avancée, complète au bout d'un mois. L'appareil de redressement sera continué, mais la rétraction est peu à craindre.

DE QUELQUES DIFFORMITÉS INNOMMÉES QUI SUCCÈDENT AUX BLESSURES GRAVES DES DOIGTS ET DE LA MAIN, ET DES OPÉRATIONS ANAPLAS-

tiques qui leur conviennent. (Note inédite, 1876.)

Indépendamment des malformations congénitales et acquises, syndactylie, flexion permanente et adhérences des doigts aux faces palmaire et dorsale de la main, déviations latérales des phalanges, ankyloses rectilignes inter-phalangiennes ou métacarpo-phalangiennes, on constate encore dans la région susdite des mutilations qui, par leur variété, échappent à la nomenclature, qui ne sont pas décrites, et dont le traitement opératoire n'est point spécialement indiqué.

Je fais allusion aux mutilations qui succèdent à certains panaris profonds, et surtout aux écrasements graves et aux blessures multiples causées par les machines industrielles.

Ces reliquats de lésions diverses s'observent souvent clans la pratique de certains chirurgiens, parmi lesquels je me range, et qui sont conservateurs à outrance. Voici comment ils se produisent :

A la suite des écrasements ou des blessures par machines, deux pratiques sont en présence. Dans la première on régularise les plaies, on retranche les parties broyées qui semblent vouées à une mortification certaine, ou l'on pratique quelqu'une de ces nombreuses amputations partielles de la main dont nos traités de médecine opératoire renferment la longue liste. On agit de la sorte : 1° pour simplifier la blessure et la rendre moins dangereuse pour le présent; 2° pour obtenir dans l'avenir des cicatrices plus régulières, quant à la forme, et moins gênantes pour l'usage futur de la main mutilée.

Cette manière de faire est très-logique en apparence, et pourtant elle présente deux graves inconvénients: 1° elle conduit, sous prétexte de faire des plaies régulières, à reporter le couteau sur des lis-