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latérales de la fissure, sont amenés sur le premier pour le doubler et y adhérer. Richard, qui a fait ressortir les avantages de ce procédé, le désigne sous le nom d'autoplastie par doublure (Gaz. hebdom., t. Ier, p. 446; 1854).

Je retrouve une idée analogue dans un procédé que Denonvilliers a parfaitement exposé et appliqué avec succès à la cure de certains anus contre nature. On isole d'abord par la dissection la paroi intestinale de la paroi abdominale. Les bords de l'intestin sont affrontés et cousus ensemble, ils représentent le plan des lambeaux profonds; après quoi, pour comblera son tour la perte de substance de la paroi, et surtout pour consolider cette première barrière opposée au passage des matières fécales, on prend un lambeau cutané qu'on applique sur la face extérieure de la suture intestinale, ou, plus simplement encore, on réunit par la suture les bords de la plaie pariétale préalablement mobilisés d'une façon convenable; c'est ce qui constitue le plan de lambeaux superficiels. On serait presque en droit d'ériger en méthode distincte l'ensemble de ces procédés autoplastiques à double plan de lambeaux, qui sont tous d'origine récente et dus à l'ingéniosité des chirurgiens français.

En résumé, au delà de deux, on multiplie les lambeaux, soit parnécessité et parce que la quantité ou la qualité de l'étoffe disponible l'exige, alors on les juxtapose pour couvrir toute l'étendue de la perte de substance; soit à titre de moyen adjuvant pour favoriser la réussite et rendre le résultat plus parfait, alors on le superpose.

Au reste, ces lambeaux multiples sont pris sur les bords mêmes de la brèche ou à dislance, en d'autres termes, par la méthode ancienne ou par les méthodes modernes. Le plus ordinairement on emprunte à la fois à la périphérie et à distance.

Mobilisation et transport des lambeaux.

Etant ainsi résolu tout ce qui est relatif à la forme, à la nature, aux dimensions de l'emprunt, passons au deuxième acte fondamental. L'indication est fort simple, il faut déplacer les lambeaux de façon à ce qu'ils effacent ou dissimulent la perte de substance ou remplissent leur rôle dans les anaplasties complexes où l'autoplaslie intervient accessoirement.

Le transport suppose la mobilité, laquelle à son tour dépend de l'extensibilité et de la fixité des parties; si l'extensibilité est grande, la fixité faible et la distance médiocre entre la brèche et le point où l'on

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prend l'étoffe, la migration des lambeaux s'effectue très-aisément par simple traction exercée du centre de la perte de substance à la circonférence et par un mécanisme tout à fait analogue à celui que nous avons décrit déjà à propos de l'autoplastie naturelle ; ce que la rétraction inodulaire exécutait en quelques semaines, le chirurgien le réalise en quelques secondes, et voilà toute la différence. Ainsi fait-on aux lèvres, à la cloison vésico-vaginale, au pénis, etc., dans tous les cas, en un mot, où, pour combler un déficit d'ailleurs limité, on attire et on réunit les lèvres opposées d'une fente ou les contours d'une perforation, d'une plaie avec écartement.

Comme dans l'autoplastie naturelle, cette mobilisation toute mécanique, non sanglante, est aidée par l'attitude qu'on donne aux parties mobiles. Ainsi, par exemple, pour affronter les bords d'une perte de substance de la région inguinale ou du creux poplité, il suffit de porter et de maintenir la cuisse en flexion sur le bassin, la jambe en flexion sur la cuisse. En certaines régions, la traction et la position ombinées permettent aux lambeaux une migration très-étendue, mais qui a pourtant des limites. Lorsque celles-ci sont atteintes ou, ce qui revient au même, quand l'extensibilité est nulle et la fixité trop grande, il faut nécessairement recourir à une mobilisation artificielle ou sanglante, car elle ne s'obtient qu'avec l'aide de l'instrument tranchant. Alors interviennent des manœuvres variées qui toutes ont pour but et pour effet, en divisant les attaches naturelles du lambeau, de supprimer les obstacles qui s'opposent à son transport.

Or toute portion limitée d'une membrane tégumentaire (lambeau futur) possède deux genres d'attaches : 1° vers la profondeur, ses adhérences aux couches sous-jacentes (attaches conjonctives) ; 2° vers la surface, sa continuité avec les portions voisines (attaches dermiques). Les sections mobilisatrices seront donc tantôt sous-tégumentaires (sous-cutanées ou sous-muqueuses), tantôt superficielles ou à ciel ouvert, et détruiront soit un seul genre de liens, soit les deux ensemble. Les premières s'appelleront décollements, dissections; les secondes, incisions proprement dites.

Pour pratiquer le décollement on saisit les lèvres de la plaie avec des pinces ou les doigts, et progressivement, lentement, à petits coups, on promène l'instrument, bistouri ou ciseaux, dans le tissu cellulaire, suivant un plan parallèle à la surface tégumentaire. Quelquefois on opère parla méthode sous-cutanée, à l'aide d'un ténotome introduit par une simple piqûre; d'autrefois on emploie des instruments spéciaux mousses ou du moins peu tranchants, spatule, manche de

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scalpel, etc., quand les adhérences se font à un os ou à un cartilage (voûte palatine, cloison des narines), ou quand on veut conserver le périoste à la face profonde d'un lambeau cutané.

Ce temps est en général facile, toutefois il y a certaines précautions à prendre; on se gardera de contondre, de mâcher avec les pinces les lèvres de la plaie ; on conservera toujours à îa partie décollée une épaisseur suffisante ; on évitera de la perforer de dedans en dehors. Enfin, pour ne donner à la dissection que l'étendue nécessaire, on s'arrêtera de temps en temps et l'on exercera sur le lambeau une traction ménagée pour voir si la mobilisation est suffisante, et pour reconnaître en quels points se trouvent les liens fibreux qui résistent encore.

Le décollement se pratique dans une étendue très-variable, tantôt à la périphérie entière de la perte de substance, tantôt seulement sur un ou plusieurs points. Quand il porte sur une cloison bi-muqueuse ou un voile libre à deux téguments, il prend souvent le nom de dédoublement. L'efficacité du décollement simple est assez restreinte; il ne convient que dans des pertes de substance peu étendues; c'est l'adjuvant le moins grave de l'extensibilité naturelle, et l'expédient le plus commun dans l'autoplastie de voisinage, les lambeaux qu'il procure étant toujours périphériques. En revanche, il ne compromet presque jamais la vitalité des lambeaux et ne laisse après lui aucune cicatrice vicieuse visible à l'extérieur. Il se combine souvent avec les incisions et s'appelle alors dissection du lambeau.

Incisions.

On y a recours quand l'insuffisance des moyens précédents est démontrée. Les incisions autoplasliques intéressent toujours la surface libre des membranes tégumentaires et y créent des plaies nouvelles indépendantes de la brèche à réparer; mais, en dehors de ce caractère commun, elles présentent dans leur siège, leur étendue, leurtracé et leurs rapports avec la perle de substance primitive une variété infinie. Denucé (de Bordeaux) les a soigneusement étudiées dans un article très-remarquable que nous mettrons largement cà contribution (Areh. générales de méd., 5° série, t. VI, 1855).

Citons quelques exemples pour tracer des divisions méthodiques.

1° Soit une fistule uréthro-pénienne cà grand diamètre antéro-postérieur et avec perte de substance notable à la face inférieure de la verge. On attire et on met en contact les bords latéraux, grâce à la

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mobilité du tégument, mais on s'aperçoit que la peau tendue outre mesure par le rapprochement forcé forme une sorte d'anneau trop étroit qui étrangle circulairement la verge. Pour remédier aux inconvénients divers qu'entraînerait cette disposition, on pratique sur le dos du pénis une incision longue de 2 ou 3 centimètres parallèle à l'axe de l'organe et à l'axe de la fistule et qui divise l'anneau cutané dans toute son épaisseur, xlussitôt la plaie dorsale devient béante, la tension circulaire cesse, et les bords de la fistule s'affrontent sans le moindre tiraillement.

Voilà un type des effets de l'incision simple pratiquée à distance et parallèlement aux bords de la brèche. C'est le second procédé de la méthode ancienne. On le trouve nettement indiqué dans Celse; aussi est-il souvent désigné sous le nom de l'auteur romain. J'appelle aussi ces incisions libératrices : le terme de débridements autoplasiiques leur conviendrait également. Signalons de suite les variantes principales. — ■ Au lieu d'une seule incision dorsale, on pourrait en pratiquer deux, sur les faces latérales de la verge, à un centimètre environ des bords de la fistule; une seule incision latérale suffirait même, si la tension était médiocre et ne se faisait sentir que sur une des lèvres de la perte de substance. On voit aussi que la distance entre la brèche et l'incision libératrice peut varier, en d'autres termes que la partie mobilisable peut être plus ou moins large.

Dans l'exemple choisi plus haut, les incisions uniques ou doubles, dorsales ou latérales, sont toujours rectilignes et parallèles au grand axe de la fistule supposée rectangulaire. En cas de perforation circulaire, le principe du parallélisme commanderait une incision unique circulaire, ou des incisions partielles en forme de croissant; c'est ce que l'on fait quelquefois. Il arrive même que, pour relâcher les bords d'une ligne de réunion droite, on fait avec avantage des incisions courbes regardant cette ligne par leur concavité. Quand l'incision libératrice est faite au voisinage d'un orifice, dans le but d'en mobiliser le contour, elle prend la direction de ce contour ou suit le tracé plus ou moins sinueux de la fissure dont l'orifice susdit est le siège ; c'est ce qui arrive, par exemple, dans le procédé de Nélaton en cas de bec-de-lièvre incomplet. — Aux incisions rectilignes et courbes, il faut ajouter une variété très-importante, l'incision angulaire, qui ne tient plus aucun compte du parallélisme en question. Le procédé bien connu de Wharton Jones, pour l'ectropion partiel, est le premier spécimen connu de cette remarquable combinaison, si fréquemment et si utilement employée de nos jours.

Les débridements n'ont pas seulement pour effet le relâchement

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des bords de la perte de substance, ils donnent encore naissance à des plaies béantes de formes variées; à une incision rectiligne succède une plaie ovale; à une incision courbe, une plaie semi-lunaire; à l'incision angulaire enfin, une plaie qui représente deux triangles scalènes égaux juxtaposés par leur base. Or, si la forme de la plaie nouvelle n'a pas d'importance quand la cicatrisation est abandonnée à la nature, elle en acquiert, au contraire, si on la modifie sur-lechamp en exerçant des tractions sur les bords, et si l'on rend la modification permanente par la suture. Je m'explique. Soit l'incision angulaire de Wharton Jones, la plaie qui en résulte figure un V; si l'on attire en haut le petit lambeau triangulaire inscrit et qu'on réunisse dans une certaine étendue les parties voisines du sommet du V, on obtient trois lignes de réunion dont l'ensemble figure un Y; la longueur de la branche verticale de l'Y représente le bénéfice réalisé. — Soit encore une incision rectiligne pratiquée à une certaine distance du bord libre de la lèvre et parallèlement à ce bord. En tirant en haut le petit lambeau ainsi détaché, la plaie du débridement devient ovalaire à grand diamètre transversal, puis ronde, puis enfin ovalaire à grand axe vertical à mesure qu'on tire davantage. Si on réunit alors la plaie ainsi métamorphosée, on obtient une ligne de réunion perpendiculaire au bord de la lèvre et une augmentation proportionnée dans la hauteur totale de cette dernière.

Le principe qui consiste à changer ainsi la forme des incisions libératrices s'applique surtout aux difformités désignées sous le nom de cicatrices trop courtes ou de brides; en superposant les incisions angulaires, on obtient un allongement égal à la somme de toutes les branches verticales des Y. C'est sur le même principe que repose l'efficacité des incisions ondulées et des incisions obliques parallèles et superposées qui ont été préconisées dans ces derniers temps par Décès, de Reims.

En faisant cesser la tension que provoque le rapprochement forcé des contours de la brèche, les incisions libératrices rendent de grands services et favorisent particulièrement le succès de la réunion. Je les recommande donc comme un des meilleurs moyens de mobilisation et les considère comme l'un des expédients les plus utiles de la méthode ancienne. Toutefois il ne faudrait pas tomber dans l'exagération, et, à la manière de Dieffenbach ou de Jobert, balafrer sans nécessité absolue les alentours du point restauré. A la vérité, les plaies d'abord béantes se rétrécissent peu h peu, se comblent spontanément et ne laissent à la longue que des cicatrices linéaires; mais au visage, ces traces elles-mêmes sont disgracieuses, et en toute région les

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débridements peuvent primitivement ou consécutivement devenir le point de départ d'accidents fâcheux : l'érysipèle, la lymphangite, le phlegmon diffus, etc., peuvent en naître. Plus d'une fois, pratiqués à la cloison vésico-vaginale, au voile du palais, ils ont donné lieu à des héniorrhagies inquiétantes et créé même des perforations nouvelles. Il faut donc, en les utilisant, et pour en tirer tout le parti possible, se conformer à certaines règles que je vais résumer aussi brièvement que possible.

1° Le débridement doit diviser le derme dans toute son épaisseur; il peut même pénétrer à une plus grande profondeur, intéresser le tissu cellulaire sous-jacent et parfois perforer de part en part une cloison ou un voile membraneux (lèvres, voile du palais), mais à la condition de ne point léser d'organes importants, nerfs, vaisseaux, conduits ou réservoirs de sécrétion, canal de Sténon à la joue, etc.

2° Le débridement devant vaincre la résistance du derme, sera d'autant plus étendu que cette résistance est plus forte et plus largement répartie. L'incision sera donc, suivant les régions, égale, plus longue ou plus courte que le bord correspondant de la perte de substance. Par la même raison, on peut remplacer les dimensions par le nombre; l'essentiel est d'obtenir le relâchement nécessaire.

3° La direction des incisions libératrices dépend de la forme de la perte de substance, et aussi du parti qu'on compte tirer de la plaie béante nouvelle.

4° Quant à la distance qui sépare le débridement de la perte de substance, en d'autres termes, quant à la largeur du lambeau mobilisable, elle dépend de la mobilité des parties et de l'étendue de la brèche à combler; mais, de plus, elle doit être calculée de façon à ce que la vitalité du lambeau soit assurée; quoique le sang y pénètre encore par les deux pédicules et par la face profonde, le pont tégumentaire serait exposé à la mortification s'il était trop long et trop étroit.

Incisions libératrices combinées avec le décollement.

Soit une perforation de la voûte palatine à grand diamètre antéropostérieur, mesurant dans ce sens 20 millimètres, et 10 seulement d'un côté à l'autre. Dans maintes régions du corps, il suffirait, pour combler une aussi minime perte de substance, d'exercer sur les bords une traction légère ou de pratiquer un décollement peu étendu; mais ici on n'obtiendrait rien. On pratique de chaque côté une longue incision libératrice; les bords ne se déplaçant pas encore, il faut abso-

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lument détruire les adhérences profondes, c'est-à-dire disséquer un véritable lambeau rectangulaire, libre partout, sauf par ses deux extrémités. Cet exemple est un type de la combinaison du débridement avec le décollement. On agit de la sorte toutes les fois que l'incision à distance se montre impuissante à mobiliser le contour de la brèche. Ce procédé nous conduit presque sans transition à l'emploi des lambeaux libres dans la plus grande partie de leur périphérie et ne conservant qu'une seule attache. En effet, le décollement et le débridement, seuls ou associés, ne fournissent que des lambeaux à base trèsétendue ou pour le moins à deux pédicules. La largeur ou la multiplicité de leurs attaches restreint singulièrement leur mobilité et leur permet seulement de se déplacer en glissant, mais sans quitter le plan qu'ils occupent dans l'état normal.

A mesure qu'un déplacement plus étendu est nécessaire, il faut diminuer les adhérences. On y parvient en ne conservant qu'un seul pédicule. Exemple : on veut boucher une perforation; on fait une incision à distance et on décolle; on obtient un lambeau en pont; mais, en dépit de la traction exercée sur le centre de ce pont, on ne parvient pas à Famener sur le trou. Alors on coupe l'une des attaches; aussitôt on a un lambeau rectangulaire, libre sur trois côtés ( les deux grands et l'un des petits), et qui dès lors, grâce à la flexibilité, à la souplesse des tissus, devient flottant et peut être porté clans toutes les directions imaginables.

Or, au lieu de n'atteindre ce résultat que comme pis aller et en raison de l'impuissance du débridement et du décollement, tracez d'abord avec le bistouri le contour de votre emprunt, en réservant un bile; puis détachez la pièce ainsi limitée en divisant ses liens profonds, et vous avez le lambeau flottant des méthodes italienne et indienne, et d'un bon nombre de procédés de 'la méthode ancienne. Les incisions de ce genre ne sont plus seulement libératrices; elles mériteraient mieux d'être nommées limitatrices (on pie pardonnera ce néologisme), puisqu'elles tracent les limites du lambeau et déterminent sa forme et ses dimensions.

Ces insisions limitatrices se font avec la pointe du bistouri, de dehors en dedans, rarement par transfixion. Elles pénètrent à une profondeur variable suivant l'épaisseur qu'on veut donner au lambeau ; elles doivent sectionner les parties molles perpendiculairement et non en biseau, sans quoi le bord libre trop aminci pourrait se mortifier. Cette règle souffre peu d'exceptions. De même, quelque irrégulier que puisse être le contour du lambeau, on doit éviter d'y laisser des angles trop aigus ou des appendices trop longs et trop

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étroits. Ces saillies, en effet, seraient trop exposées à la gangrène. Quand le lambeau est ainsi limité, on le détache complètement en prenant les précautions indiquées plus haut cà propos du décollement sous-cutané.

Les incisions limitatrices affectent avec le contour de la perte de substance des rapports différents; tantôt elles en sont tout à fait distinctes, tantôt elles se réunissent à lui. La première disposition s'observe dans la rhinoplastie indienne, la broncboplastie par le procédé Yelpeau, la cystoplastie par le premier procédé Jobert, etc., dans tous les cas, en un mot, où le lambeau est excentrique. Au contraire, lorsque le lambeau est pris à la périphérie, une partie de son contour libre est formée par la perte de substance elle-même^ puis le reste est constitué par des incisions qui en partent et qui y aboutissent. Ainsi, dans la cheiloplastie par le procédé Chopart, les incisions limitatrices partent des angles de la brèche labiale et de là se prolongent plus ou moins loin au dehors. C'est encore le tracé des incisions susdites qui détermine la position qu'occupera, par rapport à la brèche, le pédicule du lambeau flottant. Ce pédicule est tantôt contigu : rhinoplastie frontale ; tantôt éloigné : cheiloplastie à lambeau pris au cou. De là deux variétés, dont nous parlerons plus loin à propos de la mobilisation de la partie empruntée.

Transport des lambeaux.

L'acte fondamental du transport de l'emprunt se compose de deux temps bien distincts, que les auteurs confondent le plus souvent clans une description commune et que nous nous efforcerons au contraire de séparer soigneusement. Dans le premier, on rend possible la mobilisation des lambeaux par les manœuvres préliminaires que nous venons de décrire : décollement, débridement, incisions diverses. Dans le second, on effectue cette mobilisation par des moyens et des procédés particuliers. Je compte deux modes principaux de déplacement :1e glissement et la translation. Deux exemples en feront aisément comprendre la différence. Soit une perforation palatine : on taille et on isole deux lambeaux latéraux qu'on attire ensuite vers la ligne médiane en les faisant glisser de dehors en dedans sur la face inférieure des apophyses palatines. Dans cette migration les lambeaux n'abandonnent point les couches sous-jacentes et se meuvent dans leur plan normal. Soit au contraire une destruction du lobule du nez : on taille un lambeau frontal. Pour faire arriver celui-ci jusqu'à la brèche, il faut le