DIFFORMITÉS INNOMMÉES

sacrifiant un doigt ou un fragment de doigt, on prend son tégument pour recouvrir soit les doigts voisins, soit certaines parties dénudées du métacarpe; en un mot, après avoir soigneusement analysé les éléments de la difformité future, on pratique l'anaplastie préventive ici par exérèse, là, par autoplaslie, comme il convient de le faire dans les difformités polyrégionnaires et à plusieurs éléments similaires ou dissimilaires. Ces opérations qui ne sont ni précoces, ni tardives, mais en quelque sorte intermédiaires, sont ordinairement très-bénignes. On ne tente point la réunion des plaies ainsi créées parce qu'elles sont moitié sanglantes et moitié granuleuses; lorsqu'on taille des lambeaux, on se contente de les appliquer doucement sur les surfaces à recouvrir, ou bien on attend qu'ils soient tout à fait granuleux, et par des pansements convenables destinés à aider l'action de la rétraction modulaire, on les dirige progressivement vers les points qu'ils doivent définitivement occuper et recouvrir.

Pendant la cure on recourt aux mêmes moyens qu'au début même de la blessure, c'est-à-dire à l'irrigation, aux pansements détersifs, etc., pour prévenir plus sûrement les accidents traumatiques.

Ayant exercé longtemps la chirurgie à l'hôpital Saint-Louis et à l'hôpital Lariboisière, où les blessures graves de la main sont extrêmement communes, à cause du voisinage des gares de chemin de fer et des grands établissements industriels, j'ai appliqué sur une large échelle les principes en question, et m'en suis toujours bien trouvé. Si l'on veut bien y réfléchir, je n'ai fait en somme que transporter à la main les préceptes adoptés pour les amputations des membres, lesquels consistent à préférer autant que possible les opérations tardives ou secondaires aux opérations primitives; en d'autres termes, j'ampute, je résèque, j'extirpe les os quand la fièvre traumatique a disparu, et je bénéficie de la bénignité universellement reconnue aux opérations tardives.

On s'étonnera peut-être de trouver ces considérations exposées dans le chapitre de la chirurgie réparatrice, car il s'agit d'amputations, de résections partielles, d'ablations d'os ou de tronçons osseux; mais il y a cependant anaplastie véritable, car ces opérations ne s'appliquent point à des maladies, mais à des difformités, et n'ont point d'autre but que de prévenir ou de corriger ces dernières.

Pour bien me faire comprendre, je citerai le fait inédit suivant :

Un homme eut les trois derniers doigts delà main droite broyés par une machine; le corps contondant dans sa course oblique avait écrasé le médius, coupé l'annulaire vers sa partie moyenne et entièrement

désorganisé le petit doigt. JLes accidents avaient été conjurés par l'irrigation continue , mais au bout d'un mois les choses étaient dans l'état suivant : le petit doigtavait disparu, et la tête du 5e métacarpien faisait une assez forte saillie à l'extrémité cubitale de la plaie; la première phalange de l'annulaire existait, mais était privée d'enveloppe cutanée, le médius était également dénudé à sa face cubitale; l'articulation métacarpo-phalangienne était ouverte et les phalanges ellesmêmes étaient fracturées.

Si l'on eut abandonné les choses à elles-mêmes, le médius n'eût servi à rien, pas plus que le tronçon de l'annulaire, enfin une cicatrice adhérente, mince et fragile, se serait formée à grand'pcine sur l'extrémité du 5° métacarpien.

Pour corriger tous ces défauts, je coupai avec la pince de Liston le bout libre du métacarpien, je désarticulai la première phalange de l'annulaire, et j'enlevai de même la première phalange du médius en conservant toute la peau de son bord radial sous forme d'un lambeau allongé qui, incliné en dedans et fléchi à angle droit, vint recouvrir la tète entière des 3e et 4e métacarpiens, et le bout réséqué du 5e. Les bords de ce lambeau furent accolés aux téguments des faces dorsale et palmaire, pendant que son sommet venait rejoindre le bord cubital de la main. Un seul point de suture fut placé à ce sommet, et l'on confia à la nature aidée par les pansements appropriés le soin de fixer le reste du lambeau.

Au bout de quelques semaines la guérison était complète, et l'extrémité du métacarpe recouverte au niveau des doigts manquants d'une cicatrice épaisse, molle, indolente, Irès-apte à supporter la pression.

On trouvera au musée Dupuytren un moule très-bien fait de cette main (1).

(I) Cette pièce fait partie d'une collection que je forme peu à peu clans le but de fonder un musée de médecine opératoire. Les matériaux que je possède n'ont pu, faute d'espace, être réunis encore ; une place spéciale leur sera réservée quand la reconstruction de notre Faculté sera réalisée La collection susdite sera, je crois", très-utile et fera, mieux que toutes les descriptions, juger les résultats définitifs des opérations chirurgicales

DE QUELQUES DIFFORMITES CONSECUTIVES A L ABLATION DES DOIGTS DANS LEUR ARTICULATION MÉTACARPO-PHALANGIENNE.

Les doigts, dans leurs déplacements pathologiques aussi bien que dans leurs mouvements fonctionnels, sont tantôt indépendants el tantôt solidaires, de sorte qu'ils peuvent prendre isolément ou tous ensemble certaines attitudes normales ou vicieuses et que la position de l'un d'eux peut modifier celle de ses voisins.

Dans l'état de repos, les quatre derniers doigts sont juxtaposés par leurs faces latérales, parallèles entre eux et parallèles à l'axe total de la main. Ils s'écartent à la vérité par l'action des interosseux dorsaux, mais reviennent d'eux-mêmes au parallélisme, sans doute par l'action prédominante des interosseux palmaires. Ainsi rapprochés les uns des autres, ils semblent se soutenir, se maintenir et se faire mutuellement obstacle. Il en résulte que, si l'un d'eux vient à manquer, ceux qui restent subissent parfois une déviation latérale qui les porte dans l'abduction ou l'adduction, les incline vers le bord radial ou cubital, en tout cas détruit leur parallélisme avec l'axe de la main.

Cela s'observe assez souvent à la suite de l'ablation dans l'articulation métacarpienne d'un ou de plusieurs doigts, et constitue une difformité qui ne laisse pas que d'être assez choquante.

Le sens de la déviation varie suivant les doigts absents; quand on a enlevé par exemple le médius, il n'est pas rare devoir l'index et l'annulaire converger l'un vers l'autre et arriver au contact par leurs phalanges unguéales; par contre, ils restent distants à leur base, maintenus écartés qu'ils sont en ce point par la persistance de la tète du troisième métacarpien. L'ablation de l'annulaire produit le même effet, et a fortiori celle de l'annulaire et du médius à la fois.

J'ai déposé au musée Dupuytren le moule d'une main privée des deux doigts susdits. L'index est fortement dévié vers l'axe de la main, l'auriculaire, au contraire, est porté vers le bord cubital.

Je n'ai pas conservé d'autre moulage de ces déviations, mais j'en ai vu plusieurs exemples et plusieurs variétés suivant que les doigts se portent à la rencontre les uns des autres ou divergent au contraire.

Je connais le fait depuis plus de vingt ans ; il m'a été signalé par Philippe Boyer, qui l'expliquait d'une certaine façon et cherchait à le prévenir en opérant d'une certaine manière.

Pour lui, la persistance de la tête du métacarpien après la désarticulation du médius et de l'annulaire, par exemple, tient nécessairement h distance les métacarpiens voisins et les empêche de se rapprocher. Cependant les doigts respectés tendent toujours à se juxtaposer; mais, tenus à distance au niveau de leur base, ils n'arrivent à se toucher que par leur pointe. En conséquence, il rejetait l'amputation totale du doigt dans l'articulation métacarpo-phalangienne et lui substituait l'amputation dans la continuité du métacarpien correspondant. Le tronçon de ce dernier, perdu dans l'épaisseur de la main, n'empêchait plus les métacarpiens voisins de se juxtaposer au niveau de leur tête, et les doigts conservés de se toucher par leurs faces latérales.

On pouvait reprocher à Ph. Boyer de transgresser le précepte qui veut qu'on ampute le plus loin possible du centre et de se préoccuper plus de la forme que du pronostic opératoire ; mais il affirmait que l'amputation clans la continuité du métacarpien n'offrait pas plus de gravité que la désarticulation du doigt, et je reconnais avoir vu dans son service des mains opérées suivant ses préceptes et où la disparilion d'un doigt était peu apparente.

Il appliquait son principe même à l'index et à l'auriculaire ; leur ablation, il est vrai, n'entraîne guère la déviation des doigts voisins, mais laisse persister au niveau des têtes métacarpiennes conservées une saillie assez disgracieuse et d'ailleurs sans utilité, qu'on prévient en amputant le deuxième ou le cinquième métacarpien à leur partie moyenne.

Je donne ces procédés pour ce qu'ils valent et sans m'en constituer le défenseur ni l'adversaire. Au point de vue de l'orthomorphie, Ph. Boyer avait évidemment raison, et peut-être pourrait-on l'imiter dans des cas particuliers où il y aurait indication sérieuse à conserver à la main mutilée la forme la moins disgracieuse.

La déviation latérale des doigts consécutive à l'ablation de certains d'entre eux n'est pas constante, et lorsqu'elle survient ne se fait pas toujours dans le même sens ; elle n'est donc pas due, comme les naturistes pourraient le dire, à une certaine tendance instinctive de la nature. Elle me paraît avoir tout simplement pour origine l'état d'intégrité ou d'altération des muscles interosseux dorsaux ou palmaires des doigts conservés. A. V. 1870.