QUELQUES MOTS SUR L ANAPLASTIE DU PIED

Le pied, comme la main, présente des vices de conformation congénitaux, des difformités acquises, des cicatrices vicieuses consécutives à des blessures ou à des opérations. Un chapitre complet sur l'anaplastie du pied serait à coup sûr fort intéressant, mais je ne l'écrirai pas parce que sur les difformités communes, le pied-bot, par exemple, je n'ai rien d'essentiel à ajouter à ce que l'on trouve dans les classiques et dans quelques monographies modernes, et que je n'ai recueilli sur les malformations rares qu'un trop petit nombre de matériaux.

Je me suis beaucoup occupé des amputations partielles du pied et de leur résultat définitif au point de vue de la forme et de l'utilité du moignon. J'ai observé et fait décrire par un de mes élèves une série de lésions consécutives à des mutilations accidentelles ou chirurgicales et qui représentent dans cette région la conicité telle qu'elle est admise dans les membres.

Mais je rapporterai ces documents quand je parlerai dans un autre volume, des amputations en général et en particulier. Je me contenterai donc de consigner ici quelques notes qu'on pourra rapprocher de ce que j'ai dit dans les pages précédentes sur l'anaplastie de la main.

Deux fois j'ai appliqué au pied le principe, qui consiste à sacrifier le squelette d'orteils endommagés et à en utiliser le tégument pour obtenir des cicatrices solides et convenablement placées.

On trouvera au musée Dupuytren le pied droit d'une femme où le gros orteil existe seul. Les quatre derniers ayant été lésés à différents degrés, j'ai enlevé complètement les deux derniers, puis désossé le troisième et le second en conservant seulement la peau de leur face plantaire. J'ai obtenu ainsi deux lambeaux juxtaposés, parallèles, à peu près égaux, que j'ai relevés de bas en haut, étalés à côté l'un de l'autre, inclinés obliquement de dedans en dehors, et enfin attachés par leurs sommets à la face dorsale du pied préalablement avivée pour les recevoir.

Le résultat est bon. Toute l'extrémité antérieure libre du métatarse au niveau de la tête des quatre derniers métatarsiens est ainsi recouverte par les lambeaux arrondis, épais, et bien nourris; la

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marche est facile et la cicatrice, indolente, est soustraite à toute pression fâcheuse.

L'observation suivante a été recueillie avec plus de détails par mon excellent élève et ami le docteur Farabeuf, qui était alors mon interne.

Plaie par écrasement du pied droit ; fractures multiples et luxation métalarso-phalangienne du gros orteil. Dénudation persistante de la tête du premier métatarsien. — Autoplnstie consistant à recouvrir cette tête avec les téguments du gros orteil.

Prévost, tonnelier, vingt-sept ans, hôpital Lariboisière, 29 mars 1865. Une roue de voiture pesamment chargée a passé sur le bord interne du pied droit qui, bien que protégé par une botte épaisse, a été blessé de la manière suivante :

Plaies longitudinales à la face plantaire et à la face dorsale au niveau du premier espace intermétatarsien; déchirure des téguments au niveau de la commissure, entre le premier et le second orteils.

Fracture comminutive des phalanges du premier, qui de plus est luxé et renversé transversalement de manière à recouvrir le deuxième et le troisième; articulation largement ouverte en dedans; mise à nu de la tête du premier métatarsien.

Attrition assez notable des bords de la plaie, surtout au niveau de la face plantaire; peu d'hémorrhagie.

On recouvre les plaies de compresses imbibées d'alcool, qu'on humecte fréquemment.

Le blessé, adonné aux boissons alcooliques, est pris dès le lendemain de fièvre avec insomnie et délire. Son état général contre-indique toute opération. Ces pbénomènes se calment peu à peu, et vers le quinzièmejour l'inflammation phlegmoneuse du pied était dissipée et les plaies en voie de délersion. Les téguments de la plante du pied se sont mortifiés dans une assez grande étendue.

La cicatrisation marche avec lenteur; cependant, au commencement de juin, elle était à peu près complète; plusieurs trajets fistuleux persistaient : d'abord au niveau de la commissure du premier et dû second orteils, puis à la face dorsale du premier, entretenues par des séquestres provenant des fractures phalangiennes. Enfin le premier orteil étant toujours luxé et couché obliquement en dehors, on voyait au niveau de la tète dénudée du premier métatarsien une large surface granuleuse qui s'était formée après l'exfoliation du cartilage et qui se prolongeait un peu sur le bord interne du pied.

Abandonnées à elles-mêmes, ces lésions auraient d'abord beau-

ANAPLASTIE DU PIED. 637

coup tardé à guérir, puis auraient laissé à leur suite un gros orteil sans utilité et aussi sur la tète du premier métatarsien une cicatrice adhérente, mince, exposée à s'ulcérer au moindre frottement et même sous la simple influence du froid.

Je résolus donc de remédier d'avance à cet état inévitable dans l'avenir.

Pour y arriver, après avoir abrasé les bourgeons recouvrant la tête métatarsienne et régularisé la plaie prolongée sur le bord du pied, je taillai aux dépens de la face latérale externe et des faces dorsale et palmaire du gros orteil un lambeau large de près de 3 centimètres, long de 6 environ, ayant sa base au niveau de la commissure interdigitale. Les débris de l'orteil étant enlevés, je portai ce lambeau endedans de façon à le coucher sur la tête du premier métatarsien et à fixer son sommet sur le bord interne du pied. Trois points de suture à la face dorsale, trois autres à la face plantaire, deux derniers au sommet, servirent à maintenir le lambeau qui était épais, mais traversé à sa base par deux petits trajets suppurant et qui devint un peu froid et livide après son isolement.

Pansement avec la charpie alcoolisée.

Le lendemain, il y a menace d'une gangrène qui, par malheur, se confirme et entraine la perle de la moitié du lambeau.

La portion qui survit suffit cependant pour recouvrir la majeure partie de la tête métatarsienne, de façon qu'il ne reste que sur le bord interne du pied une plaie qui les jours suivants se recouvre de belles granulations.

Malgré l'invasion d'une lymphangite survenue le 10 juillet, alors que depuis longtemps déjà le malade marchait avec des béquilles, la cicatrisation s'achève dans les premiers jours d'août.

Prévost sort en bon état et commence à appuyer son pied dans la marche sans inconvénient; quelque temps après, il reprenait ses travaux.

Le 6 novembre, sous l'influence du froid et de la fatigue, les cicatrices plantaire et latérale se sont rouvertes superficiellement. Le repos et les cataplasmes remettent les choses en bon état.

J'ai revu ce malade l'année suivante. Les cicatrices étaient fort réduites, blanches, indolentes et solides.

L'extrémité antérieure du premier métatarsien était bien recouverte, la marche facile.

J'attribue le sphacèle partiel aux sutures qui tiraient un peu sur le lambeau et le tendaient trop fortement. Il eût mieux valu, comme je l'ai fait dans des cas analogues à la main, le laisser d'abord se

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recouvrir de bourgeons charnus et attendre quelques jours pour le conduire doucement à la place qu'on voulait lui assigner. Il faut d'ailleurs tenir compte de la difficulté avec laquelle en général les autoplasties réussissent au membre inférieur.

Dans un autre cas j'ai observé, à la suite d'un écrasement complet du gros orteil suivi de chute par sphacèle, la dénudation étendue de la tête métatarsienne et la formation à ce niveau d'un de ces ulcères rebelles signalés depuis longtemps par Dietïenbach.

Plein de confiance dans les ressources de l'autoplastie, je taillai sur le dos du pied et pour recouvrir la plaie susdite un superbe lambeau qui était complètement gangrené deux jours après.

Je me décidai alors à couper le premier métatarsien à son tiers postérieur, à l'aide d'un trait de scie oblique; j'obtins ainsi une guérison prompte et une cicatrisation solide.

Bien que l'ablation partielle du premier métatarsien m'ait ici paru nettement indiquée et qu'elle ait réussi, je pense qu'il faut, autant que possible, l'éviter et rejeter par conséquent dans ce cas le principe de Ph. Boyer. La saillie terminale du premier métatarsien, quoique passablement difforme, est fort utile à la statique du pied. Je crois que, pour la conserver et la recouvrir convenablement, on devra garder jusqu'aux moindres débris des téguments du gros orteil.

Le peu d'épaisseur des têtes métatarsiennes au niveau des derniers orteils rend rares et peu sensibles les déviations latérales dont j'ai parlé à la main. J'en ai pourtant déposé au musée Dupuytren un beau spécimen.

Sur le pied droit d'un homme adulte on voit la cicatrice d'une ablation du gros orteil et du premier métatarsien; son aspect fait croire que la plaie opératoire a suppuré.

Or le deuxième orteil a subi une déviation remarquable; il s'écarte fortement du troisième et s'incline en totalité en dedans, comme pour prendre la place de son voisin absent. Sans doute cette déviation est due à la rétraction de l'inlerosseux plantaire, mais elle était probablement plutôt favorable que fâcheuse dans la inarche. A. Y., 1876.

POLYDACTYLIE. — MACRODACTYLIE. — POUCE BIFIDE.

J'ai présenté à la Société de chirurgie (1) de la part de M. Pravaz, de Lyon, deux moules en plâtre, de pieds ayant chacun six orteils; le même sujet avait également un doigt surnuméraire à chaque main.

J'avais vu récemment à la campagne un jeune enfant du sexe masculin, qui avait un doigt surnuméraire à chaque main et un orteil surnuméraire à chaque pied. Les sixièmes doigts n'étaient pas gênants; il n'en était pas de même des orteils. Situés sur le bord externe du pied et s'en détachant à angle droit ils gênaient beaucoup l'enfant qui pouvait difficilement faire usage de chaussures ordinaires. L'un des orteils était réuni au cinquième métatarsien par une articulation complète; l'autre se continuait sans ligne de démarcation avec l'os qui lui servait de support. D'un côté je désarticulai simplement, de l'autre je coupai la phalange avec la pince de Liston tout près de son insertion.

Je montrai, dans la même séance, le moule d'un vice de conformation congénital pris sur un adulte. Le carpe, ses quatre derniers métacarpiens et les doigts correspondants de la main droite avaient des proportions normales; mais le premier métacarpien et la première phalange du pouce présentaient un volume énorme. Sa dernière phalange était bifurquée. Sa branche interne beaucoup plus longue que l'autre avait la forme d'un doigt ordinaire, la branche externe rappelait au contraire l'extrémité d'un pouce normal. Ces deux branches semblaient fusionnées, et il n'existait que des mouvements rudimentaires entre elles et la première phalange qui les supportait. Le sujet n'était point préoccupé de sa difformité, et il n'en éprouvait aucune gène, aussi ne tenta-t-on nulle opération.

A ce propos M. Larrey cita le cas d'une jeune fille ayant à la main droite un pouce surnuméraire peu développé quoique bien conformé; il fut amputé par la méthode ovalaire. La cicatrisation s'ensuivit, mais le pouce normal ne conserva que des mouvements bornés.

Je présenterai à ce propos quelques remarques sur le pouce bifide, j'en ai observé et opéré deux cas :l'un chez un jeune garçon de douze ans, l'autre chez une petite fdle de dix-huit mois. Dans les deux cas

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. VI, p. 506, 1865.

les enfants étaient très-bien portants, exempts de toute autre malformation et issus de parents également bien conformés. La dysmorphie siégeant dans un cas à droite, et à gauche, clans l'aulre, était absolument semblable. Le métacarpien, tout à fait normal, supportait une première phalange bifurquée et exécutait du reste en toute liberté les mouvements de flexion et d'extension ; les deux branches du V osseux étaient fusionnées à leur extrémité métarcarpienne, s'écartaient l'une de l'autre de 50 degrés environ et s'articulaient à leur bord libre avec une phalangette peu mobile du reste, mais représentant bien celle d'un pouce ordinaire. Le métacarpien et les deux divisions de la première phalange figuraient très-exactement un Y. Aucun des deux pouces n'avait donc la direction naturelle, l'un se rapprochant trop de l'index, l'autre au contraire divergeant notablement; de toute façon il fallait s'attendre à la persistance d'une difformité. Je crus préférable de supprimer le pouce excentrique parce qu'il s'opposait moins bien que l'autre à l'index et faisait sur le bord radial une saillie plus difficile à masquer. Les deux plaies de la phalange bifide étant soudées dans l'étendue de 7 à 8 millimètres seulement, j'aurais pu les séparer à ce niveau et emporter complètement l'externe, mais il n'y avait qu'une seule articulation métacarpo-phalangienne qui nécessairement eût été largement ouverte par ce procédé et qui probablement se serait ankylosée.

Pour conserver plus sûrement les mouvements du pouce, je résolus de sectionner la branche externe dans sa continuité à une petite distance de son point de fusion et de l'articulation commune. Je taillai en conséquence vers la base du pouce surnuméraire deux petits lambeaux antérieur et postérieur, et l'os étant mis à nu, je le coupai avec la pince incisive à cinq millimètres environ du point de fusion.

Le garçon fut traité par l'irrigation continue, la petite fille par le pansement oualé. J'ai pu, soit dit en passant, constater la supériorité que présente, clans des cas de ce genre, ce dernier mode de traitement. La cicatrisation, dans le premier cas, mit près de trois semaines pendant la moitié desquelles l'opéré resta dans son lit, dans l'immobilité, et la main continuellement placée sous un courant d'eau. La petite fille, au contraire, d'ailleurs très-indocile et très-remuante, fut tenue levée comme d'habitude, sans le moindre inconvénient, on tâchait bien de lui tenir le bras eu échaipe, mais elle le dégageait trèssouvent et frappait de droile et de gauche avec l'extrémité renflée de son moignon ouaté, sans paraître éprouver de souffrance. Le premier appareil resta dix jours en place; au seizième jour la guérison était complète.

DIFFORMITÉS CONSÉCUTIVES. 6il

Mais je veux appeler l'attention sur les suites de ces opérations, que j'ai pu constater six ou huit ans après leur exécution.

Les pouces ont conservé une mobilité suffisante et s'opposent bien aux autres doigts; ils fonctionnent convenablement, moins énergiquement toutefois que du côté sain; mais la direction vicieuse ne s'est guère modifiée. Leur axe forme toujours, avec celui du métacarpien un angle obtus ouvert du côté de l'index.

Sur le bord radial de la main, le tronçon conservé de la phalange persiste et semble même s'être un peu développé. Il forme là une saillie assez disgracieuse, dont le garçon ne se soucie guère, mais qui contrarie beaucoup la mère de la petite fille; un gant la dissimule cependant assez bien.

J'avais pris des notes sur l'état anatomique des pouces extirpés, je les ai perdues.] A. Y. 1870.

ECTROMELIE LONGITUDINALE.

On sait que le nom A'ectromêlie (de bérpàa, je fais avorter, et p.i).o=-, membre), s'applique à d«s malformations congénitales dans lesquelles les membres sont tronqués a partir de leur extrémité libre et à divers niveaux, comme s'ils avaient subi des amputations circulaires. Mais il existe aussi un autre genre de mutilations portant sur la main et l'avant-bras, le pied et la jambe, et qui sont caractérisées par un déficit des pièces du squelette qui, dans ces régions, se juxtaposent latéralement.

On dirait de ces membres qu'ils ont subi ce qu'en médecine opé ratoire on appelle des amputations partielles longitudinales.

Un ou plusieurs doigts ou orteils manquent seuls ou avec les métacarpiens, métatarsiens, os du carpe ou du tarse correspondant, parfois même avec atrophie ou absence d'une partie du radius, du cubitus, du péroné ou du tibia.

Des spécimens de ce genre ont été montrés à la Société de chirurgie. A propos d'un rapport fait à ce sujet par M. Tillaux, un court débat s'est engagé entre MM. Broca, Trélat et moi-même, sur la place à assigner à ce genre (1).

J'ai proposé à cette époque (bien que le procès-verbal n'en fasse pas mention) d'appeler, cette variété, non dénommée encore, ectromélie longitudinale, par opposition à l'eclromélie ordinaire à laquelle l'épithèle de transversale conviendrait bien.

(1) Bull, de la Soc. de Chirurgie, 1867, Ife série, t. VIH, p. 380.

SYMPHYSE THOMCO-BRACHIALE

CICATRICE ANCIENNE, SUITE DE BRULURE, OCCUPANT UNE GRANDE ÉTENDUE DE LA PAROI LATÉRALE DU THORAX ET DU BRAS CORRESPONDANT. AUTOPLASTIE PAR LA MÉTHODE INDIENNE; INSUCCÈS. — NOUVELLE OPERATION PAR LES COUPES ANGULAIRES SUPERPOSÉES : AMÉLIORATION TRÈS-NOTABLE (1).

Richer (Charles), âgé alors de quatorze ans, se trouva le 8 août 1851 au milieu d'un incendie de paille. Ses vêtements ayant pris feu, ce jeune homme se couvrit la face avec les bras, ce qui laissa la poitrine à découvert; il en résulta une vaste brûlure de la paroi thoracique droite et du bras correspondant. Autant qu'on peut en juger par les stigmates actuels, la lésion s'étendait jusqu'au coude d'une part, et de l'autre jusqu'au niveau de la huitième côte. La cicatrice brachiale recouvre plus des trois quarts de la circonférence du membre. Une languette de tégument sain, large à peine de 4 à 5 centimètres, se retrouve sur la face externe, depuis la pointe du deltoïde jusqu'à l'épicondyle. A l'épaule les limites de la cicatrice correspondent assez exactement aux. bords antérieur et postérieur du deltoïde. Toute la cavité axillaire est comblée par une bride large, épaisse, immobile, saillante sur la poitrine; sur cette dernière région, la destruction a été énorme. La cicatrice va de la clavicule et de l'épine de l'omoplate jusqu'à une ligne répondant à la septième côte. Elle s'arrête en avant à trois travers de doigt de la face antérieure du sternum; en arrière, elle est un peu plus distante de la ligne des apophyses épineuses.

Les diamètres de cette vaste brûlure, quoique considérablement réduites par la cicatrisation et la rétraction consécutive, mesurent actuellement encore plus de 25 centimètres. La mortification n'atteignit pas partout la même profondeur; cependant il paraît que vers le centre de la paroi thoracique toutes les parties molles furent éliminées, car le malade assure qu'en certains points la plaie allait jusqu'aux os.

La cicatrisation ne fut complète qu'au bout d'une année. Pendant six mois, le bras fut maintenu rapproché du corps comme dans la fracture de la clavicule; l'eau de chaux fut le principal topique employé.

'I) Bulletin de la Société de chirurgie, 9 décembre 1857.

644 SYMPHYSE THORAGO-BRACHIALE.

Lorsque Richer reprit ses travaux, le bras ne pouvait, dans l'abduction, atteindre l'angle droit. L'avant-bras était fléclii sur le bras et ne pouvait pas davantage s'étendre même à 90 degrés. L'état de boutonmer, exercé par notre jeune liomme, exige des mouvements du bras assez étendus, aussi la cicatrice axillaire se déchira-t-elle à plusieurs reprises, ce qui le forçait à interrompre son travail à chaque instant. Cette cicatrice toutefois n'était pas douloureuse, si ce n'est aux changements de temps. R. fut alors soumis pendant deux mois au repos et à l'usage répété de bains prolongés. Ce traitement amena une amélioration considérable. Mais la rétraction inodulaire reprit le dessus; elle continua même ses progrès, si bien que, en 185G. les mouvements de l'avant-bras et du bras étaient presque complètement annulés.

En octobre 1856, M. Maisonneuve fit une tentative opératoire. Il pratiqua la section transversale de la bride axillaire, et pour maintenir Fécartement produit entre les lèvres de cette division, ii employa l'auloplastie. Un large lambeau cutané fut taillé en arrière, au-dessous de l'épine de l'omoplate, tordu sur son pédicule, et greffé entre les bords de l'incision axillaire. Je n'ai pas de détails précis sur cette opération. Je sais seulement que le lambeau se sphacéla et que, la cicatrisation des plaies achevée , le sujet se trouva dans le même état qu'avant, sinon pis.

Pendant près d'un an, aucune nouvelle tentative ne fut faite et cependant les mouvements reprirent un peu d'étendue, grâce surtout à la mobilité complémentaire dont les articulations de la clavicule étaient devenues le siège.

Dans les premiers jours d'octobre 1857, Richer est reçu dans mon service et couché au n° 14, salle Saint-Jean (Hôtel-Dieu). Je l'avais examiné l'année précédente dans le service de M. Maisonneuve et je le retrouvais à peu près dans le même état, sauf l'amélioration due à la laxité plus grande des articulations claviculaires et à Faction des muscles élévateurs de l'omoplate. Le bras est atrophié, évidemment plus grêle et plus court que celui du côté sain. L'obstacle principal réside toujours dans la bride axillaire épaisse, dure, immobile. En arrière, dans l'endroit où le lambeau a été pris, la cicatrice est inextensible et parait soudée aux parties profondes. Sur la poitrine, au contraire, dans les régions mammaire et hypochondriaque, les téguments sont assez souples et se déplacent aisément, même dans les points où ils offrent l'aspect cicatriciel. Une bride large et forte, partie de l'aisselle, vient se terminer un peu au-dessous de l'interligne huméro-cubilal, en suivant assez exactement

SYMPHYSE THORACO-RRACHIALE. bi5

le trajet de l'artère humérale. C'est elle qui entrave l'extension de l'avant-bras. Ce dernier mouvement est cependant assez étendu ; car l'angle ouvert en avant et formé par les deux segments du membre peut atteindre environ 1 10 degrés.

L'abduction du bras, au contraire, est très-restreinte. Quand le malade cherche cà la produire, le moignon de l'épaule s'élève fortement, le tronc s'incurve et le coude arrive à peu près à la hauteur dé la fourchette sternale. Mais si on mesure l'angle compris entre la paroi thoracique et la face interne du bras, à peine lui trouve-t-on 40 degrés.

Dans cette attitude, le travail est presque impossible; aussi le jeune homme n'ayant nulle ressource et ne connaissant que son état habituel, je me décidée pratiquer quelque opération.

Le choix du procédé n'était pas chose facile. L'obstacle principal au rétablissement des mouvements siégeait dans le creux axillaire, c'esl-à-dire au centre delà cicatrice. On ne pouvait songer à l'extirpation de l'inodule ni aux simples sections transversales delà bride. Il y avait une trop grande distance entre les parties saines et l'aisselle pour penser à emprunter un lambeau aux premières pour l'amener sur le point où l'étoffe manquait. Il fallut donc se résigner à opérer dans le champ même de la cicatrice.

Or, quoique mobile en certains points, le tégument, cicatriciel était pâle, ferme, peu vasculaire, assez mince à la périphérie, toutes circonstances qui défendaient de l'utiliser pour la formation de lambeaux un peu étendus (1). D'un autre côté, après l'issue fâcheuse de la première autoplastie, il fallait mettre beaucoup de réserve dans les nouvelles tentatives, car si la gangrène avait encore détruit de nouvelles parties du tégument déjà si rare en ce point, la chirurgie eût réellement plutôt nui que profité à ce malade. Pourtant, l'indication était formelle, il fallait tenter quelque chose, mais dans des limites assez étroites pour qu'en cas d'insuccès les conditions de l'opéré ne devinssent pas pires qu'avant l'opération. En un mot, obtenir peu sans doute à la fois, mais ne rien risquer.

(t) On a beaucoup écrit dans ces derniers temps sur les propriétés du tissu cicatriciel et sur son emploi dans la formation des lambeaux. Dans cette réaction contre les idées de Delpecb il y a du bon, mais aussi, je crois, une exagération évidente. Si, à la face, on peut sans crainte employer le tissu inodulaire dans les lambeaux à base large, il en est tout autrement dans d'autres régions du corps et lorsque l'on emploie les procédés qui se rapprochent de la méthode indienne par l'étroitesse du pédicule. Celte question importante mériterait un examen approfondi.

646 SYMPHYSE TflORACO-BRACHIALE.

On pouvait faciliter l'abduction du bras de trois manières :

1° En agissant directement sur la bride axillaire;

2° En attaquant son prolongement brachial ;

3° En portant l'instrument sur le prolongement thoracique.

C'est à ce dernier parti que je m'arrêtai. Lorsqu'en effet le bras était fortement écarté du corps, on faisait saillir à l'instant une bride longitudinale, falciforme, partant du coude pour venir aboutir environ vers la cinquième côte en décrivant une courbe très-prononcée à concavité inférieure et externe. Large et peu saillante sur le bras, cette bride, au niveau de l'aisselle, était épaisse, dure, très-proéminente ; puis, en arrivant à la poitrine, elle s'élargissait et paraissait se diviser en quatre ou cinq brides divergentes, soulevant de 1 centimètre à peine la cicatrice générale, avec laquelle elle se confondait.

Deux de ces brides, presque parallèles, descendaient verticalement, à peu de distance l'une de l'autre, dans le milieu du large interstice qui sépare le grand pectoral et le grand dorsal. Je résolus d'attaquer d'abord ces brides, me proposant, dans une série de petites opérations successives, d'attaquer les autres brides thoraciques et la grande corde fibreuse du bras. On a employé divers procédés pour la section des brides cicatricielles. MM. Décès, Sédillot et d'autres ont pratiqué des coupes en zigzag ou ondulées, des incisions angulaires superposées ou des incisions obliques espacées, etc. Plusieurs de ces moyens, très-utiles quand les brides sont étroites et longues, comme par exemple dans la flexion permanente d'un doigt ou de l'avant-bras, ne conviennent plus quand il faut agir snr une large étendue transversale. Il est préférable alors de mettre en usage un procédé analogue à celui qu'Earle essaya autrefois, et qui est plus connu par l'application que Wbarthon Jones en a fait àl'ectropion.

Ce procédé consiste, comme chacun le sait, à pratiquer deux incisions convergentes qui circonscrivent un angle dans lequel se trouve comprise la bride plus ou moins large qu'on veut allonger. Il en résulte une sorte de lambeau triangulaire, qui se rétracte par le moyen d'une dissection légère, et laisse une plaie en forme d'accent circonflexe, qu'on métarmorphose par la suture en une plaie en Y. L'allongement qu'on obtient par cette manœuvre est égal h la longueur de la branche verticale de l'Y; on peut lui donner toute l'étendue qu'on désire. Mais il importe beaucoup de savoir que plus on donne de hauteur au lambeau ainsi limité, plus on s'expose à la gangrène, qui est malheureusement assez commune dans ce procédé.

Pour éviter cet inconvénient, je résolus de faire deux opérations semblables sur les brides en question, de les faire assez loin l'une de

SYMPHYSE THORACO-BRACHIALE. 047

l'autre pour que la vitalité des parties interposées ne fût pas compromise, et enfin de donner assez peu d'étendue aux lambeaux pour qu'en cas d'insuccès la nouvelle perte de substance fût insignifiante.

D'après ce que j'ai dit du mécanisme de l'allongement, il est évident qu'en superposant deux ou trois petites incisions angulaires, on peut, en courant moins de risque, obtenir exactement le même relâchement qu'avec une seule opération três-étendue.

Le malade étant chloroformé, et le bras porté dans l'abduction forcée, une première incision angulaire fut pratiquée immédiatement audessous de la bride axillaire, et comme les deux brides secondaires thoraciques que je voulais attaquer se trouvaient très-rapprochées, il me suffit de donner 4 centimètres à chacun des côtés de l'angle; six centimètres plus bas sur la paroi thoracique, je répétai la même manœuvre. Cette fois, les incisions furent plus longues à cause de la divergence des brides.

J'eus soin d'arrondir l'angle du lambeau, car son sommet se sphacèle ordinairement quand il est trop aigu, et je procédai à la dissection avec le bistouri et les ciseaux conduits sur la pulpe de l'index gauche. Je détachai le moins possible le lambeau de son adhérence profonde, mais je fis agir l'instrument tranchant jusqu'à la destruction complète des tractus fibreux qui paraissaient s'opposer à l'écartement du bras.

Le résultat primitif obtenu fut satisfaisant, mais non complet, parce que les deux autres brides thoraciques se tendirent à leur tour après la destruction des précédentes qui constituait l'obstacle principal. On put néanmoins sur-le-champ élever le bras à peu près à angle droit sur la poitrine. La petite incision angulaire supérieure avait fourni plus d'allongement que la grande inférieure.

Les plaies furent réunies parla suture, de manière à figurer chacune un Y. L'introduction des épingles et des aiguilles à suture fut trèsdifficile, à cause de la densité extrême du tissu cicatriciel qui formait les bords de la plaie. Celle-ci saigna peu, aucune ligature ne fut nécessaire. Les sutures furent soutenues par des bandelettes agglutinalives, et une couche épaisse de ces mêmes bandelettes constitua tout le pansement. J'avais vainement essayé les jours précédents d'improviser un appareil destiné à tenir le bras écarté du corps. Craignant d'exercer quelque violence sur la région opérée par des tiraillements inopportuns, j'abandonnai les choses à elles-mêmes.

Le malade fut soumis au régime des opérés : potage, deux côtelettes, pain, le premier jour. Le soir un peu de fièvre. Le lendemain,