SYMPHYSE TH0RAC0-BRACH1ALE

douleurs dans les mouvements du bras, et dans la région de la plaie. Encore un peu de fièvre, sueurs abondantes.

Le 10, surlendemain de l'opération, le sommet du lambeau inférieur s'est sphacélé dans l'étendue d'un centimètre. La plaie est réunie clans les trois quarts de son étendue.

L'opération supérieure paraît d'abord avoir mieux réussi. La réunion semble assez solide; les sutures sont enlevées dans tous les points. Les bandelettes sont renouvelées, et appliquées de manière à tenir rapprochées les lèvres des plaies.

Le 12, le second pansement est levé; le sphacèle a légèrement gagné les bords du lambeau inférieur. Gomme en bas, la désunion est complète en haut, mais il n'y a pas de perte de substance. Toute la région est devenue rouge, gonflée, douloureuse au toucher. La cicatrice envahie par le travail inflammatoire dans toute son étendue présente l'apparence phlegmoneuse, et, chose curieuse, la tuméfaction, loin de se propager au tissu cellulaire sous-cutané des parties voisines saines, s'arrête brusquement aux limites du tégument altéré par la brûlure.

Je considérais l'opération comme mauquée, mais je m'efforçai néanmoins de rapprocher transversalement les plaies qui se recouvraient de bourgeons charnus. Des pansements convenables furent faits avec le plus grand soin par M. Mauduyt, élève du service, et j'eus la satisfaction de voir un résultat favorable s'effectuer sous leur influence. Peu à peu la tuméfaction du tissu cicatriciel se dissipa, la rougeur et l'inflammation disparurent, et des bourgeons charnus de très- belle apparence comblèrent les deux plaies. L'état général est Irès-bon, l'appétit excellent, et toutes les fonctions s'exécutent comme dans l'état de santé.

Le traitement consécutif résida surtout dans les trois points suivants :

1° Emploi de bandelettes agglutinatives et de compresses graduées placées verticalement à une petite disiance des bords de la plaie pour la rétrécir transversalement.

2° Cautérisation des bourgeons charnus avec le nitrate d'argent; ces deux moyens associés provoquèrent la rétraction modulaire dans le sens transversal, de telle façon qne l'allongement de la bride, qui n'avait pu être obtenu par la réunion immédiate, fut complètement réalisé pas la contraction de la couche inodulaire. La cicatrice de l'incision supérieure, linéaire a exactement la forme d'un Y, comme si l'adhésion primitive avait réussi. Cette disposition est beaucoup moins marquée a l'incision inférieure; cependant on a gagné quelque

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chose dans ce point. La gangrène d'une partie du lambeau n'a pas eu de résultats fâcheux.

3° J'ai associé aux pansements un moyen qui a rendu, je crois, des services signalés : chaque fois que les bandelettes et les compresses étaient renouvelées, le bras était tenu dans l'abduction forcée par un artifice très-simple. Une bande attachée au poignet du membre opéré était passée sur une barre transversale située en haut du lit de manière à former une anse; la main du côté sain saisissait le chef libre, et, tirant dessus, forçait le membre malade à s'élever. La bande jouait le rôle de la corde d'un puits. Cette attitude était maintenue pendant une heure après chaque pansement, et lorsque l'inflammation de la région eut disparu, le malade, deux ou trois fois par jour et pendant une heure, soulevait ainsi son bras droit et lui imprimait des mouvements rhythmiques destinés à augmenter la mobilité.

Je suis convaincu que si j'avais eu à ma disposition un appareil mécanique plus parfait, j'aurais obtenu davantage encore de cette sorte de gymnastique si simple.

Le 2-4 novembre, la cicatrisation était complète.

Au moment où Richer est présenté à la Société de chirurgie, le bras s'écarte de la poitrine à angle droit ou à peu de degrés près. La main peut facilement être mise derrière la tête, ce qui n'avait jamais été possible jusqu'alors. L'extension de l'avant-bras sur le bras a également gagné notablement. Les mouvements ont donc acquis beaucoup d'étendue; ils s'exécutent sans aucune douleur et sans tiraillement considérable.

La réunion des incisions étant linéaire, il n'y a pas à craindre que l'amélioration obtenue se démente. Certes le résultat n'est pas complet; mais cependant Richer a pu reprendre sa profession. Son épaule est assez mobile pour y suffire; mais l'extension de l'avant-bras n'est pas assez complète, et la partie brachiale de la cicatrice est encore tiraillée pendant le travail. Il sera nécessaire de refaire quelques tentatives sur ce point.

[Je puis fournir le complément inédit de cette observation. L'amélioralion obtenue en 1857 ne s'est point démentie, au contraire; mais la nature a fait les frais principaux du progrès ultérieur de la mobilité. En effet les cicatrices thoraciques sont peu à peu devenues plus libres, moins adhérentes aux parties profondes et plus extensibles, de sorte que les mouvements du bras sur l'épaule ont acquis assez d'étendue pour les besoins du travail ordinaire.

D'autre part, la bride, qui maintenait l'avant-bras fléchi sur le bras

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n'ayant point cédé, a été opérée deux fois, d'abord en 1858 puis en 1865. Dans ces deux opérations, je suivis les mêmes règles que dans la première, c'est-à-dire que j'attaquai les parties périphériques de la bride qui large, épaisse et adhérente aux parties profondes au niveau de l'articulation du coude, allait en s'amincissant, s' effilant et s'isolarit vers la partie moyenne du bras et de l'avant-bras. C'est ces points extrêmes que j'attaquai par les incisions en V. Celle du bras avait son sommet tourné vers l'aisselle; celles de l'avant-bras, au nombre de deux, superposées et distantes de 5 centimètres, avaient au contraire leur pointe tournée vers le poignet. Je n'en réunis pas les côtés par la suture qui irrite, enflamme et coupe trop aisément le tissu cicatriciel. Je me contentai de fixer en place par des bandelettes les petits lambeaux triangulaires, et de diriger la cicatrisation par des pansements méthodiques. Le résultat fut satisfaisant, car l'avantbras auparavant fléchi à angle aigu peut s'étendre jusqu'à l'angle droit et même un peu plus.

Je perdis longtemps de vue l'opéré. En 1865 n'ayant pas d'ouvrage et se trouvant dans la misère il revint me trouver à l'hôpital Lariboisière. Les choses étaient restées où je les avais laissées en 1858; je divisai encore les extrémités des brides à l'avant-bras et au bras, comme la première fois, et je gagnai bien 20 degrés pour l'extension.

Richer avait alors vingt-huit ans; il était assez bien développé, mais le membre mutilé était au moins d'un quart plus grêle et plus court que celui du côté opposé. Je ne l'ai plus revu. (A. V. 1876.)