OPÉRATIONS ANAPLASTIQUES SUR L'URÈTHRE

PLAIE DE LA VERGE PAR INSTRUMENT TRANCHANT, SOLUTION DE CONTINUITE COMPLÈTE DE L'URÈTHRE AVEC ÉCARTEMENT DES DEUX BOUTS, FISTULE URI- NAIRE. — AUTOPLASTIE. — GUÉRISON.

Observation adressée à la Société de chirurgie par M. le Dr Arlaud, médecin de la marine, et suivie d'un rapport lu à la société le 24 juin 1857 (1).

P. R., trente-neuf ans, tisserand, du hameau de la Bourdonnerie près Muron (Charente-Inférieure), rendit visite, le 1er avril 1853, dans la soirée, à une femme avec laquelle il avait eu autrefois des relations. Cette femme, délaissée, nourrissait des projets de vengeance; elle provoqua un nouveau rapprochement sexuel, et, lorsque la copulation allait commencer, elle s'arma d'un instrument bien tranchant, et en porta un coup rapide et violent sur la base du pénis alors en érection : il en résulta une large plaie intéressant au moins les deux tiers du fourreau de la verge, le corps caverneux gauche et presque la moitié du corps caverneux droit, l'urèlhre enfin dans toute son épaisseur. Les vaisseaux dorsaux de l'organe et l'artère caverneuse gauche furent divisés. La section porta à 1 centimètre en avant du pubis et de la racine des bourses. La partie antérieure du membre viril ne tenait plus que par un pédicule composé de la peau épargnée et de la moitié du eorps caverneux droit, muni probablement de son artère restée intacte.

L'attentat avait eu lieu à neuf heures du soir, dans une écurie, sans témoin et dans l'obscurité. Le blessé, pour éviter tout scandale, ne proféra aucun cri, et se traîna avec peine jusqu'à son domicile

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, lr0 série, t. VII, p. 550, et t. VIII, p. 26. J'ai reproduit, malgré son étendue, toute l'observation de M. Arlaud.

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qui élait proche, non sans inonder de sang la courte voie qu'il avait à parcourir. Le docteur Dobreski, appelé sur-le-champ, constata une hémorrhagie considérable, qui résista aux hémostatiques employés et. ne s'arrêta que par suite d'une syncope qui dura plus de deux heures et pendant laquelle on crut la vie éteinte pour toujours.

Cependant, sous l'influence de quelques cordiaux, le malheureux, pale, froid, immobile, revint lentement à lui, et put fournir les détails énoncés plus haut.

Le docteur Jossand (de Rochefort) vit le blessé le lendemain et le trouva fort affaibli; la verge était ecchymosée, froide, très-gonflée, insensible au toucher, presque complètement détachée du pubis. L'hémorrhagie était arrêtée par de gros caillots remplissant la large brèche comprise entre les lèvres et les bords rétractés de la plaie. En présence d'un cas si grave, la question de la section complète de la verge fut posée et résolue par la négative. La réunion, qui ne paraissait pas devoir aggraver l'état du blessé, fut tentée; on débarrassa la plaie des plus gros caillots, et l'on alla à la recherche des vaisseaux, mais sans succès. On ne fut pas plus heureux en cherchant l'orifice du segment postérieur de l'urèthre au moyen d'une sonde introduite par le méat urinaire ou directement dans la plaie. On se contenta de pratiquer une suture à points séparés, qui rapprocha les téguments et coapta plus ou moins exactement les deux bouts des corps caverneux et de l'urèthre.

Cette première opération eut des conséquences singulières : si on compare la verge à la cliaphyse d'un os long fracturé, l'urèthre représentant le canal médullaire, on pourra assimiler le résultat obtenu à une consolidation vicieuse, telle qu'elle survient lorsqu'il y a déplacement suivant l'axe ou par rotation d'un fragment sur l'autre. En d'autres termes, pour employer encore une expression usitée dans les fractures, la coaptation ne fut pas exacte. Quoique les parties similaires ne fussent pas mises en contact, la réunion des deux parties du pénis s'opéra, mais de telle façon que la verge se tordit sur ellemême et que le gland regarda l'abdomen par sa face inférieure qui porte le frein du prépuce. Sans doute la portion restante des corps caverneux fut tordue sur son axe; toujours est-il que le raphé médian décrivait une ligne spirale successivement inférieure, gauche et supérieure.

La cicatrisation isolée delà peau entraîna la cicatrisation isolée des bouts du corps caverneux et l'écartement des deux bouts de l'urèthre. L'orifice du segment antérieur s'oblitéra au niveau de la solution de continuité. Cette réunion défectueuse et ces changements

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de direction mirent plusieurs jours à s'effectuer; ils reconnaissaient pour cause l'impossibilité où l'on s'était trouvé de placer primitivement une sonde dans le canal de l'urèthre. Car il est facile de comprendre que si cette sonde avait pu dès le début être conduite jusque dans la vessie, le tissu modulaire, les bourgeons charnus exubérants qui se formèrent, auraient eu tendance à oblitérer la fistule, et la guérison eût pu avoir lieu par le fait seul du rétablissement des rapports normaux entre les parties.

Quoi qu'il en soit, le malade vécut pendant deux mois avec une dysurie si intense, qu'il ne pouvait jamais vider complètement sa vessie par l'ouverture rétrécie du segment postérieur du canal. Depuis l'accident, le méat urinaire n'avait pas donné passage à une seule goutte d'urine; la miction devenant de plus en plus difficile, et la rétention menaçant de devenir complète, le malade vint à Rochefort le 29 mai réclamer les soins de M. Arlaud, qui constata les particularités suivantes :

Une cicatrice, située au-devant du pubis et du scrotum, occupe plus de la moitié de la circonférence de la verge; à son centre, sur le raphé, existe un mamelon fongueux, du sommet duquel suinte sans cesse, et goutte à goutte, une urine limpide. L'hypogastre est soulevé par la vessie distendue. Quand le besoin d'uriner devient pressant, les muscles abdominaux se contractent violemment, la face devient anxieuse, un jet d'urine filiforme, dirigé en bas et à gauche, s'échappe du mamelon, et, pendant ce temps, la partie du canal située en arrière se gonfle par l'accumulation de l'urine dans une poche supplémentaire formée aux dépens du scrotum.

En explorant la verge avec un instrument piquant, on reconnaît que la sensibilité est abolie dans toute la moitié gauche de l'organe, le glandcompris, et exaltée, au contraire, dans la moitié droite et derrière la cicatrice. Les testicules sont aussi volumineux, aussi résistants que chez tout autre homme dans la fleur de l'âge, et cependant il n'y a eu depuis l'accident ni érection, ni éjaculation.

Le malade, fatigué par le voyage, est amaigri, très-souffrant, décidé à tout pour se débarrasser d'un mal qui, suivant ses propres expressions, le conduira au désespoir' et à la mort.

La première indication est de remédier à la rétention d'urine, c'està-dire de vider la vessie; trois moyens se présentaient :

1° Le cathétérisme par le méat urinaire;

2° Le cathétérisme par le trajet fistuleux;

3° La boutonnière périnéale.

Le premier fut abandonné parce que, après quelques essais, on

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reconnut l'oblitération de l'urèthre sur la lèvre antérieure de la plaie du pénis; quant au troisième, il aurait compliqué la lésion d'une nouvelle ouverture uréthrale avec le cortège d'accidents qui pouvaient la suivre.

On chercha donc à introduire dans le moignon pubien de la verge et par le pertuis d'où sortait l'urine, un stylet à panaris. Poussé avec une certaine force, cet instrument pénétra dans un cul-de-sac, c'està-dire dans la poche supplémentaire dont il a été parlé plus haut. Cette dilatation fut ouverte largement avec le bistouri, un petit flot d'urine s'écoula. Lorsque le sang fut arrêté et la plaie épongée, on retrouva sans peine l'orifice uréthral, ce qui permit de conduire dans la vessie une sonde flexible n° H. Le malade, qui avait grande frayeur du sommeil anesthésique, n'avait pas voulu être endormi. L'évacuation de la vessie lui causa beaucoup de satisfaction, il voulait en rester là; cependant, comme sa pusillanimité faisait craindre qu'il ne refusât toute autre opération, M. Constantin, chirurgien en chef de la marine, et M. Arlaud, se décidèrent à terminer de suite la restauration uréthrale.

Voici comment on procéda : une sonde, introduite par le méat, fut poussée jusqu'au cul-de-sac qui terminait en arrière le segment antérieur de la verge et confiée à un aide chargé de presser sur le pavillon. Ce bout du canal était couvert de fongosités ; elles furent excisées avec le bistouri et les ciseaux; et on put alors sentir le bec de la sonde à travers une couche résistante et assez épaisse de tissu inodulaire, et le mettre à nu au moyen d'une incision longitudinale. En appuyant sur le pavillon, on fit parcourir à cette sonde toute l'étendue de la plaie jusqu'à ce qu'elle rencontrât la première sonde flexible, introduite préalablement clans le bout supérieur, comme il a été dit plus haut. Cette dernière, ayant été retirée avec précaution, fut heureusement remplacée par la première, qui dès lors traversa tout le canal depuis le méat jusqu'à la vessie.

Voici maintenant clans quel état étaient les choses : le canal était parcouru clans toute son étendue par une sonde flexible n° 11, il était interrompu au-devant du. scrotum par une plaie avec perte de substance, mais récente, saignante, sans autre complication qu'un rétrécissement correspondant au cul-de-sac uréthral antérieur, qui venait d'être incisé. Cette première difficulté vaincue, il fallait oblitérer la plaie, rétablir la solution de continuité, combler la perle de substance; car, la section de l'urèthre ayant été complète, ses deux bouts s'étaient rétractés et en ce moment étaient distants de plus de 2 centimètres. Le plus grand obstacle à la réunion résidant dans le

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contact de l'urine avec les plaies saignantes, il fallait prévenir ce contact, quel que lui le procédé employé.

Assisté de MM. Constantin, Drouet, et en présence de plusieurs officiers de santé et étudiants, M. Arlaud procéda de la manière suivante :

Un premier lambeau fut taillé aux dépens du fourreau de la verge, à l'aide de deux incisions longitudinales parallèles à l'axe de l'urèthre et distantes du raphé de 2 centimètres environ ; on disséqua le lambeau en lui laissant toute l'épaisseur possible, et on le détacha dans l'étendue de 2 centimètres. Son bord adhérent était situé vers le gland, son bord libre vers la plaie uréthrale.

Un deuxième lambeau plus étendu fut emprunté au scrotum à l'aide de deux incisions parallèles au raphé et à 2 centimètres de ce raphé. On le disséqua jusqu'à ce qu'il dépassât aisément le bord libre du premier; puis on aviva son bord antérieur aux dépens de la face cutanée qui devint ainsi saignante dans une assez grande étendue. Pour effectuer la réunion, le lambeau scrotal fut attiré vers l'ouverture uréthrale qu'il dépassait. Le lambeau antérieur fut appliqué pardessus le biseau saignant du précédent, et sa coaptation fut assurée au moyen d'une serre-fine et de quatre points de suture entortillée.

Ainsi, c'est la méthode française, ou par glissement, qui a été employée; mais au lieu d'un simple affrontement, il y a eu chevauchement des lambeaux. Le procédé suivi a donc été une variété de la méthode que M. Roux (de Brignolles) a employée dans une fistule aérienne sous le nom d'autoplastie à doublure, ou à double plan de lambeaux.

Deux heures après l'opération, l'envie d'uriner se fit sentir; la verge fut inclinée à gauche; la sonde débouchée, l'urine sortit du méat à plein jet et sans mouiller l'appareil. Le 30 mai, la sonde est fortement serrée par le canal au niveau de la suture. Quelques gouttes échappées de l'extrémité de la sonde à la fin de l'excrétion ont imbibé les pièces du pansement. Infiltration légère du prépuce etdu scrotum, pas de fièvre; diète, pansement à l'eau fraîche, onctions huileuses sur le scrotum*

Le 31 apparaît un peu de fièvre avec frisson et ténesme vésical ; le calme revient dans la nuit suivante, l'urine filtre en petite quantité dans l'intervalle des deux épingles les plus rapprochées du raphé. La serre-fine est enlevée. Bouillon léger, lavement salin suivi d'une selle abondante et ovillée.

Le 2 juin, ablation de deux épingles; l'une d'elles, implantée dans le corps caverneux gauche, avait déterminé une petite hémorrhagie.

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Le malade est tourmenté par des ardeurs uréthrales et du ténesme anal; il existe un peu d'uréthrile, un peu de pus suinte par le méat, une petite quantité d'urine s'écoule par la plaie ; le scrotum est souple, légèrement excorié à gauche. Potage, eau vineuse.

Le 3, céphalalgie, insomnie, fièvre. L'écoulement de l'urine se fait toujours par le méat et la sonde, il n'en passe pas davantage par la plaie : onctions huileuses sur toutes les parties génitales, pour les soustraire à l'action irritante de l'urine.

Les accidents généraux augmentent le lendemain, et cependant l'état local est des plus satisfaisants. Les deux dernières épingles étant enlevées, la réunion des deux lambeaux entre eux est complèLe. L'urine ne s'écoule plus par la plaie, elle sort du méat par un jet fort, plein, mou, contourné. Lavement salin, selle ovillée.

Le 5, anorexie, soif vive, langue sèche, frisson suivi de chaleur et de sueurs; 0,80 de sulfate de quinine, soupe, eau vineuse. Le lendemain, douleur intense vers la région membraneuse et le col de la vessie, douleurs clans les articulations fémoro-tibiales. Limonade tartrique émétisée. Les symptômes se calment dans la journée du 7. M. Arlaud attribué ces accidents au contact de la sonde. Le passage des urines détermine dans le canal une sensation de brûlure.

Le 8, l'état général est bien meilleur, le pouls est calme, il ne s'écoule point d'urine par la fistule; un petit décollement existe vers le milieu du lambeau scrotal. On cautérise avec le nitrate d'argent; des bourgeons charnus paraissent sur tout le trajet de la cicatrice, l'urine coule aisément par la sonde, et aussi entre le méat et cette sonde, car son calibre est insuffisant pour donner passage à la colonne fluide poussée par la contraction de la vessie. Cautérisation de la plaie, régime sévère.

Le 10, selles diarrhéiques; une petite quantité d'urine a passé par le point où le lambeau scrotal présente un léger décollement. Le malade se plaint d'un frottement pénible exercé par la sonde sur les parois du canal. M. Arlaud, craignant la rupture de cet instrument, songe, le 12, à le retirer. Le malade urine immédiatement à plein jet. La sonde est inégale, dépolie, incrustée de sels calcaires; l'enduit qui la recouvre est détruit en plusieurs points et laisse voir la trame, surtout dans le point correspondant à la solution de continuité uréthrale. La cavité est presque entièrement effacée par des grumeaux de fibrine et de mucus épaissi.

La rupture de cette sonde, qui était en permanence depuis treize jours, était imminente; elle aurait eu lieu infailliblement les jours suivants; on pouvait la craindre pendant l'extraction, car l'instrument

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était étroitement embrassé par le tissu modulaire. L'accident n'eut pas lieu heureusement; mais le chirurgien, ayant prévu sa possibilité, avait disposé des moyens ingénieux pour y porter sur le champ remède.

Une nouvelle sonde, de moyen calibre, fut replacée et introduite sans mandrin, pour ménager plus sûrement la virole inodulaire; elle butta d'abord contre une sorte d'anneau résistant, qu'elle ne tarda pas à franchir; on glissa alors dans sa cavité un mandrin courbe, bien huilé, qui la conduisit jusque dans la vessie. Ce temps, qui avait causé quelques appréhensions, fut donc exécuté sans encombre.

Le 14 août, survint une selle sans lavement. Pendant les efforts, la sonde est violemment expulsée de la vessie et del'urèthre. L'urine a coulé à plein canal. Le malade, effrayé, replace lui-même la sonde sans difficulté. Le lendemain, accès de fièvre de trois heures.

La sonde est retirée à onze heures du soir; les douleurs articulaires cèdent complètement, et le malade, pour la première fois depuis l'opération, dort pendant le reste de la nuit jusqu'à sept heures du matin.

Les jours suivants, le malade retire et replace plusieurs fois sa sonde avec facilité; il quitte Rocheforl le 17. On lui recommande de se sonder deux fois par jour avec une sonde n° 12, qu'il gardera à chaque séance une heure en place dans le canal.

Le 20 juin l'autorité judiciaire demande un rapport sur l'état actuel du blessé, sur les opérations qu'il a subies, et sur la possibilité ou l'impossibilité future de l'acte générateur. MM. Constantin et Arlaud se rendirent au village habité par le malade, et constatèrent les particularités suivantes :

La moitié gauche du gland et du fourreau de la verge sont insensibles à la piqûre, il n'y a pas encore eu d'érection, mais simple turgescence par l'hypostase, quand la verge est abandonnée à son propre poids. La cicatrice est solide; mais le petit pertuis fistuleux donne toujours issue à une petite quantité d'urine. Pour éviter qu'elle ne souille le scrotum, le malade met le doigt sur l'orifice fistuleux lorsqu'il veut vider sa vessie. Le moral est meilleur. Une épingle est passée sur les lèvres du pertuis qu'on cautérise profondément avec un crayon aigu de nitrate d'argent; il en résulte un gonflement assez considérable, qui pendant deux jours gène l'introduction de la sonde.

Le 2-i, l'épingle est tombée seule.

Le 25, il ne passe plus d'urine par la fistule, et il n'en est pas passé depuis. La guérison définitive a donc eu lieu en moins d'un mois.

Le malade urine avec facilité; il existe toutefois un rétrécissement

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qui devra être combattu quelques mois encore par remploi des bougies.

Le 30 octobre, le malade, venu à Rochefort à pied, a été vu par MM. Constantin, Jossand et Arlaud. L'enfoncement qui existait au niveau de la section des corps caverneux était comblé ; il y a eu trois pollutions. Un pertuis d'une finesse extrême, à travers lequel passe un poil, laisse suinter quelques gouttes d'urine; le poil est arraché, le pertuis cautérisé. Le malade regagne à pied sa résidence.

Le 15 décembre, nouvel et dernier examen. La fistule est complètement oblitérée; l'urine coule en un jet continu, magnifique. La piqûre faite avec une épingle est sentie dans toute l'étendue du gland et de la verge; la cicatrice est à peine appréciable. Le malade a eu eucore deux pollutions ; il raconte, avec une satisfaction marquée, qu'il a eu avec sa femme les rapports sexuels les plus complets.

Telle est l'observation remarquable que M. Arlaud a communiquée; il l'a fait suivre de deux ordres de remarques : les unes historiques, les autres relatives h la médecine légale. Je vais m'arrèter quelques instants sur ces deux points.

N'ayant à sa disposition qu'une bibliothèque restreinte, notre confrère n'a pu consulter ni tous les auteurs qui se sont occupés de cette question ni le texte original de tous ceux qu'il cite. Il a emprunté ses documents historiques à Vidal (de Cassis), à Jobert, à Reybard, dont les ouvrages ne donnent sur l'uréthroplastie que des renseignements tout à faits incomplets, sinon erronés. Les noms de MM. Ségalas et Ricord ne sont cités qu'en passant, et l'auteur ne parait pas connaître les détails de leurs remarquables observations.

Astley Cooper, Earle, Delpech et Dieffenbach eux-mêmes ne sont pas mentionnés.

Ce n'est point un reproche sévère que j'adresse ici à M. Arlaud, qui sans doute n'a pas pu mieux faire; d'ailleurs, il n'a invoqué l'autorité des anciens que pour rappeler que les fistules péniennes étaient regardées autrefois comme incurables, et celle des modernes que pour indiquer combien avaient été laborieuses les cures consignées dans les annales de l'art. Je passe donc rapidement sur la partie historique du travail, beaucoup moins satisfaisante que le fait lui-même.

La question de médecine légale est plus intéressante, car elle fournit des notions utiles sur le pronostic ultérieur des plaies de la verge, et sur les bénéfices immenses des restaurations autoplastiques.

La justice demandait des détails sur l'état de la blessure, sur son étendue, sur l'agent vulnérant, etc. L'observation précédente ren-

FISTULES PÉNIKNNES. 65fJ

ferme les réponses nécessaires, mais on voulait savoir encore :

I Quelles seraient les suites de la lésion;

%° Si elles priveraient, oui ou non, le blessé de l'usage des organes de la génération.

Quelques considérations physiologiques sont indispensables pour la solution de ce double problème. Les usages de la verge sont de plusieurs ordres :

1° Elle donne passage à l'urine. Si cette excrétion est arrêtée, la mort survient. Or l'opération a rétabli l'émission de l'urine.

2° Elle donne passage au sperme nécessaire à la propagation. La cessation de celte excrétion conduit souvent au désespoir et au suicide. Pour le moins, elle cause la stérilité. L'opération a rendu possible l'issue du sperme, soit par pollution, soit par suite d'excitations portées sur divers points de la verge.

o° Le pénis effectue la fécondation par l'acte de la copulation. Le défaut de rigidité de la verge nuit évidemment à ce dernier acte; mais cependant le canal qui permet l'émission de l'urine, quelque peu rigide qu'il soit tenu par les corps caverneux, pourra servir à diriger plus ou moins profondément le sperme dans le conduit vulvovaginal.

M. Artaud, qui faisait ces réflexions peu de temps après l'opération et la guérison, ignorait encore, à cette époque, ce qu'il apprit plus tard, c'est-à-dire que la faculté de copuler avait été rendue au blessé. Il répondit donc à la justice de la manière suivante :

P. R... a reçu à la base de la verge une blessure faite par un instrument bien tranchant.

Cette blessure a compromis une première fois la vie par l'hémorrhagie immédiate; puis une seconde fois par la rétention d'urine.

Une opération chirurgicale a rétabli le cours de l'urine et rendu possible l'excrétion du sperme par le méat. L'acte de la copulation sera toujours imparfait. La fécondation n'est pas impossible, mais elle ne pourra avoir lieu que dans des circonstances insolites, exceptionnelles.

On a vu comment le temps a modifié le pronostic grave que le chirurgien avait porté sur l'avenir de l'acte reproducteur!

Jusqu'à ce moment, Messieurs, je me suis à peu près borné à la simple narration du fait : je vous demande maintenant à y ajouter quelques remarques. Je constate d'abord que l'observation

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est complète et qu'elle prendra unrang honorable parmi celles que la science possède déjà sur l'anaplastie uréthrale. Il serait à désirer que toutes celles qui serviront à écrire l'histoire de l'uréthroplastie fussent aussi explicites, ce qui n'a pas lieu, par malheur.

Ceci nous montre encore que de jour en jour la chirurgie étend ses progrès dans notre pays, et qu'en dehors même des grands centres, on entreprend et l'on mène à bien les opérations les plus délicates. La restauration de l'urèthrc a déjà réussi entre les mains de MM. Goyrand (d'Aix) et Gaillard (de Poitiers). M. Arlaud paye à son tour son tribut; il est probable que je pourrais citer un plus grand nombre encore de chirurgiens de la province, si nos confrères ne mettaient pas quelquefois un peu de négligence à publier les faits de leur pratique; certaines opérations, que les plus grands maîtres s'honoreraient d'avoir conçues et exécutées, sont ainsi perdues pour la science et pour la pratique. Entrons dans le sujet,

L'étiologïe de cette lésion présente qnelques particularités intéressantes. Les plaies de l'urèthre par instrument tranchant, pratiquées dans de semblables circonstances, c'est-à-dire pour assouvir une vengeance barbare, ne sont pas très-rares. La plaie peut présenter tous les degrés, depuis une simple division du tégument jusqu'à la séparation complète. Mais, parmi les cas de séparation incomplète, il en est peu où une lésion, aussi étendue et aussi profonde que dans l'observation actuelle, ait permis la conservation de l'organe. On comprend donc que les premiers praticiens appelés auprès du blessé, trouvantla verge ecchymosée, froide, presque complètement détachée du pubis, très-gonflée; insensible au loucher, craignant d'ailleurs, sans doute, le retour de l'hémorrhagie et la difficulté du passage des urines, aient pu songer un instant à achever la mutilation. Par bonheur, ils ont rejeté cette mesure extrême et se sont conformés au précepte général qui consiste à tenter toujours la conservation des parties incomplètement détachées, quelque mince que soit le pédicule, lorsque cette tentative n'est pas de nature à compromettre ultérieurement la vie et n'entraîne d'autres risques que la non-réussite.

Ici, comme dans bien d'autres cas analogues, la conservation a été couronnée de succès et le principe formulé très-nettemeni par Boyer a été observé. Des difficultés insurmontables se sont pourtant opposées à ce qu'il ait été suivi clans toute sa rigueur : « Avant de pro- » céder à la réunion, nous dit ce grand chirurgien, il conviendra de » lier les artères du dos de la verge, même celle du corps caverneux, » si elles sont divisées; ensuite, après avoir placé une sonde dégomme

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» élastique de gros calibre dans l'urèthre, on réunira la plaie au » moyen de bandelettes agglutinatives (l). »

Des deux précautions indiquées aucune ne put être exécutée. On rechercha vainement les vaisseaux ouverts, et on ne fut pas plus heureux en essayant de retrouver l'orifice uréthral sur lalèvre postérieure de la plaie. Il faut remarquer que, si la ligature et l'introduction de la sonde sont praticables dans une plaie récente, il peut en être autrement quand déjà plusieurs heures se sont écoulées et que l'hémorrhagie est suspendue. Et, puisque ce mot est prononcé, on pourrait s'étonner que chez ce blessé l'écoulement du sang ait été presque mortel et beaucoup plus considérable que dans la plupart des amputations chirurgicales du pénis, si on oubliait que la blessure a été effectuée pendant l'érection, c'est-à-dire au moment où les nombreux vaisseaux artériels et veineux, qui communiquent avec l'organe copulateur, sont dans un état d'éréthisme et de réplétion très-propre à favoriser une perte de sang bien plus abondante que dans l'étal de flaccidité. Il suffit, pour apprécier l'influence de cette condition, de jeter les yeux sur l'appareil vasculaire génital lorsqu'il est injecté comme dans les préparations analomiques (2).

Pour ce qui est relatif à l'introduction de la sonde, la chose est plus difficile qu'on ne le pense, et Vidal, dans son langage familier, trouve qu'on en parle souvent bien à son aise (3).

Reybard, de son côté, rapporte une très-belle observation de plaie de la verge intéressant l'urèthre et une portion du corps caverneux au-devant du scrotum. Il ne put parvenir à placer une sonde,

rli Traité des maladies chirtwgicales, chap. xxxvm, art. 3, g 2, t. VI, p. 794, Éd. Ph. Boyer.

(2) Voir les planches de l'ouvrage de Kobelt et les belles préparations qui existent au Musée anatomique de la Faculté. L'hémorrhagie dans les plaies de la verge se fait au moins autant par les corps spongieux, c'est-à-dire par les veines, que par les artères. La ligature de ces dernières n'arrête donc que trèsincomplétement l'écoulement sanguin. Aussi A. Bérard ne regarde pas comme indispensable f Diclionnaire en 30 vol., art. Pénis, t 23, p. 132) celle des artères du corps caverneux. La réunion immédiate lui parait aussi efficace pour obtenir l'hémostase. Les plaies contuses de la verge paraissent moins exposées à l'hémorrhagie; il résulterait d'une discussion qui eut lieu autrefois à l'Académie de médecine (avril 1825), à propos d'un travail de M. Bernard (de Moulins), que les plaies de la verge par arme à feu n'ont pas été suivies d'hémorrhagies. Je ferai observer que l'organe, dans cette occasion, est dans -la flaccidité la plus complète, ce qui concourt avec la cause vulnérante à limiter le flux sanguin. (La discussion académique est résumée en deux ou trois lignes dans les journaux du temps. — V. Arch. générales de méd., lre série, t. VIII, p. 132.

(3) Traité de pathologie externe, t. IV, p. 510, 3e édit., 1851.

662 ANAI'I.ASTIK IX l'KMS

ce qui u'empécba pas la gflêriSon d'être COlïijïlète vers la lin dt1 la première semaine (1).

Coffiméttt s'étonner d'ailleurs de cette difficulté; puisqu'après certaines amputations de la Verge, pratiquées près du pubis* il est quelquefois impossible, dit-oii, de retrouver le bout rétracté de l'urèthre*

dans une plaie qui esl répondant petite, régulière, superficielle, et date à peine de quelques minutes.

GéS deUx laits, joints à eeu\ de plaies longitudinales el d'opérations auloplasliques de l'urèthrè, feraient douter de l'utilité de la sonde, el surtout de la sonde de gros calibre dans les plaies réeenles de la Verge. Mais je n'insiste pas, car, si j'énonçais complélemenl nia pensée sur ce point, je serais dans l'alternative de donner un conseil en apparence téméraire, ou d'entrer dans des développements trop considérables pour le moment. En résumé, la sonde aurait sans doute pu être introduite par le praticien qui a vu le blessé quelques

instants après l'accident. Cet instrument Fournissant même un point

d'appui Solide à une compression circulaire, aurait pu servir à l'bémoslase plus que les autres moyens qui furent employés sans succès, et qu'on a négligé de nous faire counailre.

Vous voyez, Messieurs, comment la nécessité a l'ail négliger les préceptes que les livres classiques dounenl unanimement avec lanl d'assurance, el dortl la pratiqué ne peut pas sotiverti profiler. Exâminous maintenant commeiil un Iroisièino conseil de Hoyer a élé volontairement transgressé, avec avantage, suivant moi. Tandis que le cbirurgien de la Charité se couleulail de bandelollos agglutinalives pour réunir les plaies du pénis, MM. Dobreski et Jossand jugeaient à propos d'employer la sulure à poinls séparés, comme lloybard l'avait l'ail de son côté; je crois celle pratique bonne. La verge est certainement une des régions où les agglutinalifs s'appliquent le plus mal. La peau, Irès-mobilo sur les couebes sous-jaeonlos, ne fournit pas de point d'appui; la moindre érection déplacerait les bords el détruirait le eonlacl, el la sulure seule peut réaliser une coaptation, qui pour l'urèthrè au moins exige une gratuit1 précision.

En rejetant la suture, Boyer n'a fait, je crois, qu'obéir aux traditions de l'Académie de chirurgie dont il était l'éclio fidèle. La rêprobalion dont Cette savante compagnie avait frappé le [dus précieux de lous les modes dç réunion inimediale, a retenti pendant bien longtemps. Les protestations de Pibrac, qui s'adressaient plus à l'abus qu'à l'Usage de la sulure, furent d'abord exagérées par Louis, puis

(h Traité </(-.'.' rétrécissements de Vùrèlhre, 1853, p. 60

FIS II I l'.S IM'.NIKNNKS. 668

par la rtiajoritê des chirurgiens de la lin du siècle dernier et du commencement de celui-ci. Beaucoup do malades ou oui pâti. Si la suturé avait été faite dans lo cas si souvent cité do Palluci, on u'aurait pas été obligé do retrancher au dix-septième jour la partie antérieure de la verge, qu'une plaie profonde avait presque entièrement détachée. Los détails de l'observation montrent que l'insuccès doit être attribué surtout à la Conduite intempestive qui l'ut suivie (h.

Contrairement à l'opinion générale, je n'hésiterais pas à faire la suturo dans los plaios transversales el profondes du pénis, et je no considérerais pas cette conduite comme contraire à la saitic chirurgie, ainsi quo lo taisait on Tau Vlll la Société do médecine tout ontière (2).

Los solutions de continuité do la Verge empruntent leur principal intérêt à la division do Furèthre el à ses suites ultérieures. On sait que la direction et l'étendue do la plaie jouent un grand l'Ole; nous regrettons donc que l'observation do M. Artaud manque do détails sur oo point. En revanche, elle mentionne à la suite do cette blessure nno réunion vicieuse dos [dus singulières outre les doux tronçons de l'organe. Au bout de quelques jours, la verge était tordue suivant son axe île manière que la face inférieure du gland regardait directement ert avant et que lo raplié décrivait une ligne spirale successivement inférieure, gaUche et supérieure. J'attribue cette rotation à quelque rétraction du tissu modulaire, car je no puis aoeusor lo chirurgien d'avoir commis une coaptation aussi bizarre, ou du moins no pas s'en être aperçu quand il était, temps d'y remédier. Il no faut pas oublier qUe la suture portait uniquement sur lo fourreau de la verge et que los doux bouts do Furèthre ne furent pas exactement rapprochés.

(li l.a plaie Intéressait au moins les I 5 (le l'épaisseur ilu pénis; elle élait

verticale, c'est-à-dire perpendiculaire à l'axe du membre, ti il restait île la peau

qui (l'a va il point été coupée à la partie inférieure, île même qu'un peu de la circonférence de l'urèthre regardant le scrotum, u On employa un bailliage lotit simple, puis des cataplasmes i.e onzième joue seulement, on tenta l'introduction

d'une canule (pie lo malade ne put supporter. On laissa suppurer librement les deux surfaces de la plaie, et. il n'est l'ail mention d'aucune tentative de réunion. Tout porte à croire qu'elle aurait réussi, puisque la vie se continua plus de quinze jours dans la paît ic antérieure, qu'on se décida à retrancher au dixseptième. Loin d'être défavorable à la réunion immédiate, ce l'ait démontre qu'elle est indispensable. (V. Palluci, Nouvelles Remarques sur la lithotomie, I7Ô0, P. 247)-

(2) Recueil de lu Soc. de mctl., an Vlll, l. Vlll, p. 11(1. — Oliserv. de Marcstins: Uréthrovhaphie pèrinéale pour un hypaspadias ; succès complet. Ce qui n'empêche par le rapporteur anonyme de blâmer l'usage qu!on lit de la suture «contre laquelle s'élève sans cesse la saine chirurgie », < l\ 1 19.)

664 ANAPLASïIE DU PÉNIS.

Je crois que, dans un cas semblable, il serait prudent d'embrasser élans l'anse des fils une couche épaisse de tissu et de fournir à la suture le point d'appui solide de l'enveloppe fibreuse des corps caverneux.

Nous ne savons pas quand les sutures ont été enlevées, et surtout, omission plus sérieuse, comment la miction s'est opérée pendant les premiers jours qui ont suivi la réunion. Avait-on laissé au niveau de l'urèthre un hiatus non réuni? ce qui serait peut-être prudent dans une circonstance pareille où l'infiltration serait à craindre.

Dans tous les cas, les deux bouts du canal n'ayant pas été affrontés, la réunion immédiate a fait défaut à leur niveau. Primitivement, et consécutivement sans doute, les deux bouts se sont écartés dans une étendue assez considérable ; de sorte qu'une simple division transversale a eu ici d'abord tous les inconvénients d'une large perte de substance, puis a permis le rétrécissement cicatriciel des deux bouts du canal, rétrécissement qui alla même jusqu'à l'oblitération pour l'oritice du tronçon antérieur. Tous ces désordres consécutifs auraient-ils été prévenus, comme le pense M. Arlaud, si la sonde avait été, dès l'origine, introduite dans l'urèthre? Il est permis d'en douter, et je crois que Pécartement des deux portions du canal s'effectuant, sans nul doute, malgré le corps étranger, aurait infailliblement donné naissance à la fistule urinaire. En effet, si des observations nombreuses prouvent que le canal de l'urèthre, largement ouvert à la suite de rupture traumatique, de contusions suivies de gangrène ou de plaies transversales avec écartement ou perte de substance, a pu se réparer d'une manière surprenante au moyen de bourgeons charnus luxuriants et vivaces, il ne faut pas oublier que tous ces faits sont relatifs aux régions sous-pubienne et périnéale du canal, et qu'il n'en est plus de même quand la lésion porte sur la portion pénienne. Ici, le moindre dégât est presque toujours l'origine d'une fistule opiniâtre. Les raisons de ces différences sont facilement appréciables. Je les donnerais si je n'étais forcé de me restreindre; je me contente de les signaler.

Pardonnez-moi, Messieurs, d'avoir consacré autant de temps à celte partie accessoire de l'observation. Je l'ai fait, parce que si les plaies chirurgicales del'urèthre ont été bien étudiées dans ces derniers temps, il nous manque encore un bon article sur les plaies accidentelles de la verge.

Quoi qu'il en soit, lorsque le malade fut soumis aux soins de M. Arlaud, il était dans un état grave et qui nécessitait promptement l'intervention chirurgicale. Les accidents étaient dus surtout à la rétention d'urine, car le bout' pubien de l'urèthre s'était considérablement

FISTULES PÉNIENNES. 665

rétréci et menaçait de s'oblitérer, comme cela était déjà arrivé pour l'autre orifice situé sur la lèvre antérieure de la plaie. Ce qui prouve, en passant, que l'urine peut bien gêner la réunion immédiate des plaies urélhrales, mais qu'elle ne peut rien contre la rétraction insensible des bourgeons charnus qui sont peu influencés par son contact permanent, et se cicatrisent à la longue comme si ce contact n'existait pas. Ce fait, que je n'indique qu'en passant, est de la plus haute importance dans la physiologie pathologique des fistules de l'uréthre et de l'anaplastie de ce conduit.

Je viens de dire qu'il y avait urgence; en effet, le malade était en proie à toutes les angoisses et à tous les dangers de la rétention d'urine ; ce fluide coulait goutte à goutte par le bout supérieur du canal, considérablement rétréci et encombré par des fongosités; la vessie était distendue, l'uréthre qui lui fait suite, dilaté en arrière de la plaie, ce qui nous rend compte de l'incontinence coïncidant avec le rétrécissement. Sous ce rapport, le fait de M. Ârlaud diffère de la plupart des fistules péniennes, dans lesquelles, au contraire, la voie est largement ouverte à l'issue de l'urine.

Ce cortège de symptômes appartient bien plutôt aux rétrécissements ordinaires qu'aux rétrécissements traumatiques, dans lesquels le tissu inodulaire a comblé la perte de substance et effacé le canal dans une étendue plus ou moins considérable.

Il y avait donc deux indications à remplir :

1° Donner issue à l'urine;

2° Reconstituer une voie permanente pour ce fluide.

M. Arlaud avait trois moyens pour satisfaire à la première exigence, savoir : le cathétérisme par le méat, la boutonnière périnéale, le cathétérisme par le trajet fistuleux. Nous sommes surpris que l'auteur ait oublié, dans cette énumération, la ponction de la vessie, déjà employée dans un cas assez comparable par Verguin (1), et qui depuis a été mise en usage par bien d'autres dans des cas pressants. Généralement innocent, et à coup sûr moins dangereux que la boutonnière périnéale, cet expédient permet de gagner du temps, et rend de grands services dans les rétentions d'urine.

Ceci n'est pas dit pour blâmer notre confrère, qui, en adoptant le cathétérisme par l'orifice fistuleux, me parait avoir suivi le parti le plus logique.

On était disposé à en rester là dans une première séance, et le danger pressant étant conjuré, on comptait remettre la réparation du

1 Chopart, Maladies des voies urinaires, t. II. p. 240.

6G6 ANAPLAST1E DU i'ÉN'lS.

canal à une époque ultérieure, quand les chirurgiens assemblés se décidèrent à faire tout d'un seul coup. Le bout supérieur fut donc fendu longitudinalement. Le bout, inférieur, d'abord découvert, fut incisé de même, de telle façon qu'une sonde introduite par le méal 'put parvenir jusque dans la vessie.

Si on réfléchit à cette première phase de l'opération, on y reconnaît les caractères d'une sorte d'uréthrotomie externe, avec cette différence que les téguments étaient altérés et traversés par une fistule qui facilita beaucoup la découverte du bord supérieur. Les mêmes détails opératoires se retrouvent presque tout entiers dans la seconde histoire que Ledran a insérée dans ses Observations de chirurgie. Il se servit aussi d'un trajet fisluleux pour retrouver l'urèthre qu'il fendit largement en haut et en bas. Ce qui, avec l'aide d'une sonde, amena la guérison complète du jeune Martin Bourdin (1).

En 1820, Julien le Vanier, de Cherbourg, faisait encore avec succès une uréthrotomie semblable sur un malade qui avait eu la verge blessée par une balle quatre ans auparavant, et qui urinait goutte à goutte et rarement. 11 incisa l'urèthre en long au-dessus et au-dessous de la cicatrice, puis fendit longitudinalement cette dernière, et enfin pratiqua par-dessus une sonde métallique la suture des lèvres saignantes. Six jours après, la réunion était solide. Au dire de M. Dolivcra, Lassus aurait obtenu un succès pareil, en 1780, pour un rétrécissement traumatique de la région périnéale. Je pourrais multiplier les exemples et trouver, surtout depuis la renaissance de l'uréthrotomie externe, un bon nombre de faits dans lesquels des rétrécissements infranchissables, traumatiques ou non, avec ou sans perle jle substance, ont été incisés longitudinalement, et dans lesquels aussi la paroi uréthrale inférieure s'est réparée sans opération autoplaslique.

J'amène la question sur ce terrain pour aller au-devant d'une objection; on pourrait se demander, en effet, si, dans le cas de M.Ar-

(1) Ledran, Observations de chirurgie, t. II, p. 184, obs. 78, 1731. J'ai lu avec beaucoup de soin ce chapitre intéressant, ainsi que celui qui se trouve dans les Opérations de chirurgie, p. 352, lli-u2, et j'affirme que Ledran n'a jamais eu pour but, en incisant le périnée, de pratiquer une voie de dérivation à l'urine, il se proposait seulement d'agir sur les fistules directement et de faire fondre les callosités. Il n'a donc nullement songé à faire la boutonnière véritable, mise en usage depuis par Viguerie, Ségalas, Fticord, Goyrand, etc. C'est Jobert qui a accrédité cette erreur relative à Ledran, et qui maintenant se propage partout. L'idée de la boutonnière dérivative a été très-nettement formulée par Louis, cpie personne ne cite à ce propos.

FISTULES PEN1ENNES. 667

laud, i'autoplastie était indispensable, s'il ne fallait pas se contenter d'avoir rétabli le canal, et si, enfin, il n'y avait pas lieu d'attendre , au moins que la nature ait rempli son rôle avant de faire appel à l'art ?

J'ai déjà fait remarquer que la restauration spontanée des pertes de substance de la région pénienne était peu à espérer. De plus, les bouts du canal étaient fort écartés, et, l'étoffe manquant pour refaire un segment d'urèthre par suture ou par granulation, il était nécessaire d'emprunter aux parties molles voisines de quoi combler la brèche. L'auloplastie était donc indiquée d'une manière à peu près suffisante. Ceci accepté, fallait-il la différer? Je n'en vois pas la raison. Ce qui rend le traitement autoplastique très-long, c'est qu'on est presque toujours obligé de procéder à la dilatation préliminaire des extrémités divisées du canal. Or, dans le cas actuel, cette première étape venait d'être parcourue en quelques minutes, et la section des bouts de l'urèthre venait de vaincre leur rétrécissement; il suffisait de quelques incisions peu étendues pour former des lambeaux; on conçoit donc que M. Arlaud ait rempli jusqu'au bout le rôle chirurgical. Peut-être, à la vérité, l'état général assez grave dans lequel se trouvait le malade était-il une contre-indication; mais, en revanche, on pouvait espérer quelque chose du soulagement extrême qu'on venait de procurer. Et d'ailleurs, deux opérations entraînent ordinairement plus de chances funestes qu'une seule.

Pour ma part, la conduite qu'a tenue notre confrère, abstraction faite du succès, qui n'est pas le seul critérium des indications, celle conduite, dis-je, me donne beaucoup à réfléchir; peut-être dans les cas où le rétrécissement des bouts de l'urèthre est peu marqué, pourrait-on remplacer la dilatation préliminaire par deux incisions longitudinales du canal, et procéder sur-le-champ à l'auloplastie, dont le succès ne serait sans doute pas compromis par cette modification. Votre rapporteur vous soumet humblement cetle idée, qui ne choque pas le bon sens.

Par suite de la variété des lésions, des progrès de l'art, ou par l'effet de l'imagination féconde des chirurgiens, il existe aujourd'hui dans la science presque autant de procédés d'uréthroplastie que d'opérations de ce genre couronnées de succès. Chacun invente le sien ou modifie celui des autres, et si j'écrivais en ce moment l'histoire complète de I'autoplastie de l'urèthre, j'aurais de longues pages à consacrer à la seule description de celte richesse opératoire. M. Arlaud a imité ses prédécesseurs; seulement, au lieu de se mettre en frais d'invention, il a mieux fait, suivant nous, c'est-à-dire qu'il a

668 ANAPLASTIE DU PÉNIS.

choisi, parmi les innombrables procédés autoplastiques, celui que Roux (de Brignolles) avait appliqué déjà avec succès à la guérison d'une fistule aérienne, et qu'il a désigné sous le nom tVautoplastie à doublure ou à double plan de lambeaux.

Cet emprunt fait à la médecine opératoire d'une autre région doit avoir autant de mérite à nos yeux que l'invention d'un procédé nouveau. En effet, l'autoplastie compte maintenant d'assez nombreuses ressources pour que l'ingénieux esprit des chirurgiens s'arrête quelque peu. Il est temps d'utiliser les matériaux acquis, et il suffira à un praticien de se mettre au courant de la science pour y trouver tout élaboré et déjà sanctionné par l'expérience le moyen dont il pourrait avoir besoin.

Comme le remarque M. Arlaud, le procédé en question est une émanation de la méthode par glissement, que nous appelons palriotiquement méthode française, quoique l'épithète d'ancienne ou de romaine lui soit plus justement applicable. Ce qui le caractérise, c'est l'importante modification apportée par son auteur dans la manière de souder les lambeaux entre eux.

Depuis longtemps déjà l'idée a surgi de pallier l'influence fâcheuse de l'urine sur les plaies saignantes en affrontant ou en juxtaposant de larges surfaces avivées, au lieu de rapprocher seulement des bords minces; c'est là même un des principaux caractères différentiels entre l'uréthrorhaphie et l'uréthroplastie. J'accorderai sans peine que le procédé de Roux (de Brignolles) remplit bien cette indication -en faisant chevaucher l'un sur l'autre, à la manière de deux tuiles, le bord libre de chaque lambeau; son extension àja réparation de l'urèthre me parait donc heureuse; mais il est juste de dire que dès 1850 la même idée avait été réalisée dans ce qu'elle a d'essentiel par la thécoplaslie de M. Gaillard (de Poitiers), que j'appellerais volontiers autoplastie par invagination.

Cependant, si j'avais à choisir entre les deux, je préférerais la première à la seconde. La thécoplastie est passible, en effet, de plusieurs objections qui dès la première lecture frappent l'esprit, et qui ont été déjà pressenties par notre confrère M. Diday (de Lyon) dans un de ces articles de lumineuse critique qui lui sont familiers (1).

C'est donc sans hésiter que je déclare le procédé suivi par M. Arlaud un des meilleurs qu'on puisse appliquer à la cure d'une fistule de la partie moyenne de la verge. Conjointement avec celui de Néla-

(t) Gazette hebdomadaire, 1853-1851, t. I", p. 82.

FISTULES PËNIENSËS. 669

(on, il offre plus de chances de réussite que la plupart des autres. Voici quels avantages je lui reconnais :

1° Les lambeaux sont pris à la partie intérieure de la verge et du scrotum, c'est-à-dire dans le point où, avec une mobilité égale, l'extensibilité des téguments acquiert son maximum;

20 En formant deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur, qui marchent à la rencontre l'un de l'autre, on évite les dissections et les décollements trop étendus, c'est-à-dire qu'on diminue les chances de sphacèle;

3° On parvient encore à éviter les tiraillements exagérés du tégument destiné à constituer l'opercule, et si survenaient ces érections qui ont compromis tant d'opérations de ce genre, on parviendrait à en pallier l'inconvénient en relevant le scrotum contre la verge au moyen d'une large bandelette aggluti native;

4° Grâce à l'imbrication des lambeaux, la suture dont la réussite importe le plus, c'est-à-dire celle qui réunit le sommet des deux lambeaux, est presque entièrement soustraite au contact de l'urine. On peut d'ailleurs faire qu'elle ne corresponde pas directement à la perforation uréthrale. Si la réunion s'effectue dans ce point, le succès définitif est à peu près certain, quand bien même les sutures latérales viendraient à manquer;

5° La section du filet, le débridement du limbe préputial à sa partie supérieure, une incision à distance sur le scrotum, suivant les cas, donneraient d'ailleurs aux lambeaux beaucoup de liberté sans compliquer notablement l'opération.

Cette opération me paraît surtout bien préférable aux procédés à un ou deux lambeaux latéraux, qui entraînent ou le tiraillement exagéré du tégument dans le sens transversal, ou la nécessité de pratiquer sur le dos et les côtés de la verge des incisions suivies de larges plaies béantes. Jusqu'à ce jour ces procédés ont fourni beaucoup plus de revers que de succès, ce qui m'engage à les proscrire sinon d'une manière absolue, au moins toutes les foiâ qu'on pourra les remplacer par d'autres.

Il serait plus difficile d'établir le parallèle entre l'uréthroplastie -à double plan de lambeaux et la méthode indienne, qui, depuis Astley Cooper, a obtenu déjà plusieurs succès. Peut-être faudrait-il réserver cette dernière pour les perforations qui occupent l'angle même de la verge et du scrotum, et l'abandonner, au contraire, pour les perforations qui se rapprochent du gland. Dans ces questions ép'neuses de procédés d'élection, il ne faut pas oublier que, toutes les conditions étant égales d'ailleurs, la méthode par glissement et ses dérivés l'em-