A.NAI'LASTIE DU PÉNIS

portent presque toujours sur la méthode qui emploie des lambeaux à pédicule plus ou moins étroit et plus ou moins tordu.

Malgré toutes ces considérations favorables, n'oublions pas que le succès couronne souvent la première application d'un procédé, et plus tard ne se renouvelle pas; différons donc un jugement définitif jusqu'à ce que l'uréthroplastiepar doublure ait reçu par de nouveaux faits sa consécration pratique.

Mais je reviens à l'opération (1). Les suites en sont exposées avec des détails très-complets. La guérison fut traversée par quelques accidents généraux assez graves, sur lesquels je vais revenir. Les accidents locaux furent presque nuls ; ils se bornèrent à une légère excoriation du scrotum, et à une hémorrhagie insignifiante succédant à l'ablation d'une épingle qui avait été implantée dans le corps caverneux. L'opération avait été pratiquée le 29 mai. La réunion des lambeaux était complète le 4 juin, c'est-à-dire six jours après. Un peu d'urine passait cependant le 10 par un décollement limité dulambeau scrotal, ce qui n'empêcha pas le malade de quitter l'hôpital le 17, vingt jours après son entrée. Le pertuis donnait passage à quelques gouttes d'urine; on y remédiait déjà en appliquant le doigt sur l'orifice pendant la miction, mais un point de suture entortillée fil justice de ce reliquat, et le 25 tout fut fini.

La guérison radicale avait donc exigé à peine vingt-cinq jours! Ne fût-ce que sous ce point de vue, l'observation serait des plus rares. En effet, dans les opérations ordinaires, on compte ordinairement trois phases, quelquefois quatre, pour l'accomplissement desquelles il faut des mois, sinon des années, et je ne parle ici que des cas terminés par la guérison.

On consacre d'abord un temps notable à la préparation du canal, c'est-à-dire à lui rendre une capacité suffisante par la dilatation; puis on procède à ^opération principale, à l'auloplastie. Quand la réunion s'opère dans les deux tiers ou les trois quarts de la plaie, on s'estime très-heureux; encore n'est-ce presque jamais l'adhésion primitive qui arrive à ce résultat.

Puis viennent les opérations consécutives destinées à oblitérer les petites fistules, fractions de la première, et qui lui survivent avec une opiniâtreté désespérante; les agglutinatifs, les cautérisations avec la

(l) M. Arlaud fixa les lambeaux au moyen d'une serre-fine el de quatre points de suture entortillée ; ce passage est trop concis. Il eût été important de savoir comment le chevauchement des lambeaux fut maintenu; un dessin, même grossier, eût été très-utile. Je constate toutefois que les points de suture n'ont pas été aussi multipliés que dans beaucoup d'autres uréthroplasties

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teinture de cantharides, le nitrate d'argent, le fer rouge, les points de suture entortillée se succèdent pendant plus d'un an quelquefois avant de faire disparaître un minime pertuis.

Enfin, quand on a pratiqué la boutonnière, il faut attendre d'ordinaire plusieurs mois pour que le canal reprenne seul les fonctions d'excrétion.

Je ne crois pas exagérer en fixant à neuf ou dix mois environ la durée moyenne du traitement des uréthroplasties, sans parler des cas où, par le fait de plusieurs insuccès consécutifs, les malades sont restés quatre ou cinq années sous la férule chirurgicale.

Vous allez trouver, Messieurs, votre rapporteur bien exigeant quand il vous dira qu'il trouve encore trop longs les vingt-cinq jours que M. Arlaud a consacrés à sa remarquable cure, qui peut-être aurait pu sans peine être effectuée en six jours à peu près. Une assertion aussi téméraire exige des preuves. Je vais essayer de les fournir en discutant, pour clore ce rapport déjà trop long, un dernier point qui me parait d'une importance majeure.

Comme tous les chirurgiens qui ont pratiqué l'uréthroplastic, M. Arlaud s'est beaucoup préoccupé du contact de l'urine avec les surfaces saignantes de la plaie réparatrice, et il a cherché à prévenir ce contact par l'un des moyens usités en pareil cas. Or ces moyens sont au nombre de quatre, savoir :

La sonde à demeure introduite par le méat et parcourant tout le canal de l'urèthre ;

La sonde à demeure placée dans une fistule périnéale préexistante ;

La boutonnière, c'est-à-dire une ouverture pratiquée à l'urèthre au voisinage du col de la vessie et dans un point où le canal est sain ;

Enfin, le cathétérisme répété autant de fois que l'envie d'uriner se fait sentir.

De ces moyens, le second n'est applicable que dans des conditions particulières qui n'existaient pas ici. La boutonnière a semblé trop périlleuse à notre confrère. Il ne paraît pas avoir songé à l'introduction réitérée de la sonde; il a donc adopté la méthode ancienne, qui consiste à placer dans l'urèthre une sonde creuse qui, plongeant dans la vessie, est réputée soutirer le contenu de ce réservoir à mesure qu'il y afflue par les uretères, et soustraire ainsi les parois uréthrales au contact du fluide irritant.

J'appelle méthode ancienne l'emploi de la sonde à demeure, parce qu'il est presque invariablement prescrit depuis les premières tentatives faites pour rétablir la lumière du canal dans les cas d'hypospa-

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dias ou d'imperforation, et que depuis le xvi° siècle il est également recommandé dans les cas d'incisions pratiquées sur l'urèthre par la main du chirurgien.

J'ai reculé, au début de ce rapport, devant la discussion complète relative à. l'emploi de la. sonde à demeure dans les plaies récentes de la verge. Je m'abstiens également d'en faire la critique pour les autoplasties de la portion pénienne. Je dirai seulement que ce corps étranger qui, d'un commun accord, n'empêche nullement le contact de l'urine avec la plaie, me paraît un obstacle sérieux à la réunion immédiate que l'on cherche à obtenir. Déjà il est proscrit presque complètement de la cure des fistules périnéales et scrolales; j'espère le voir abandonner avant peu dans f urélhroplastie, et remplacé par le cathétérisme répété, qui compte déjà quelques succès (Nélaton). Tout en laissant de côté le fonds de cette question importante, je ne puis m'empêcher d'appeler votre attention sur les accidents légers ou graves qui, dans l'observation de M. Arlaud, sont imputables à la sonde à demeure. Les détails que je vais extraire sont d'autant plus précieux et impartiaux, que notre confrère n'a nullement songé à incriminer le moyen qu'il a mis en usage.

On pourrait distinguer les accidents en locaux et généraux ; je préfère prendre jour par jour les phénomènes morbides tels qu'ils se sont présentés.

Dès le second jour, la sonde était fortement serrée par le canal au niveau de la restauration. Par conséquent, quelque minime que soit la quantité d'urine s'échappant entre l'instrument et le col vésical, elle devait séjourner immédiatement au-dessus de la surface saignante et tendre à s'infiltrer sous le lambeau scrotal.

Troisième jour, ténesme vésical. On peut l'attribuer à la présence de la sonde au co.l de la vessie.

Quatrième jour, l'urine est arrivée dans le canal, car il en passe quelques gouttes dans la plaie. Voici donc, à partir de ce moment, la sonde insuffisante; et ceci concorde avec ce que tout le monde a vu; c'est-à-dire que la sonde fonctionne seule pendant un temps qui varie de un à quatre jours, au bout duquel une voie s'établit pour le fluide urinaire entre elle, le col de la vessie et les parois du canal. Dès que les choses en sont arrivées là, je ne vois plus l'utilité de la sonde, à inoins qu'on ne me prouve que l'action délétère de l'urine est en raison de sa quantité, et que le passage intermittent de toute la colonne liquide est plus pernicieux que son écoulement minime mais continu.

Le cinquième jour, il y a du ténesme anal. Ce qui tourmente le plus le malade, nous dit M. Àrlaud, ce sont les ardeurs du canal de

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Vurèthre. Il y a une uréthrite, comme l'atteste un peu de pus crémeux qui sort par le méat. Le lendemain, l'urine ne coule pas seulement par la plaie, elle s'échappe entre la sonde et le méat. Désormais donc elle parcourt librement tout le conduit et baigne toute la zone saignante reconstituée par l'autoplastie.

Jusqu'à ce moment, il n'y avait eu que des accidents locaux. Des phénomènes de réaction générale vont survenir et prendre exactement le caractère de ces accès fébriles si menaçants qui compliquent le calhétérisme et l'emploi des sondes à demeure.

Le sixième jour, en effet, la fièvre s'allume et s'accompagne d'insomnie et d'une céphalalgie qui est très-violente; le lendemain, le pouls augmente progressivement de fréquence. Le ténesme vésical s'accroît, le sommeil est agité.

Le huitième jour, les symptômes s'aggravent. Anorexie, soif vive, langue sèche. Un frisson apparaît suivi de chaleur et de sueur. Voilà l'accès de fièvre uréthralebien dessiné. On donne le sulfate de quinine •et l'émétique. La fièvre continue et se complique de douleurs intenses dans la région membraneuse et au col vésical. Les articulations des genoux se prennent. Le passage des urines détermine dans le canal une sensation de brûlure. L'inflammation uréthrale, au dire de l'auteur, déterminée par la présence de la sonde, explique tous ces symptômes. Cela est vrai; mais alors pourquoi continuer un moyen dont l'influence fâcheuse est si évidente? Heureusement tout se calme spontanément vers le onzième jour; mais la réunion, qui était complète le sixième jour, s'est détruite en un point, le lambeau scrotal s'est décollé partiellement et voici l'urine qui retrouve une issue au niveau de ce décollement.

Préoccupation singulière. Notre confrère a très-bien apprécié le rôle de la sonde dans le développement des accidents que je viens d'énumérer, et cependant il ne songe pas à la supprimer. Toutefois, craignant la rupture, il se met en devoir de la changer. Ce qui l'y -détermine encore, c'est la sollicitation du malade qui est incommodé par les frottements rudes et douloureux que la sonde exerce sur son canal. Cette sonde est retirée, on la trouve incrustée de sels uriques, rugueuse, dépolie. Son calibre, remarquez bien cette phrase, son calibre est presque entièrement effacé par des grumeaux de fibrine <el du mucus épaissi. A quoi donc servait-elle alors, si ce n'est à irriter l'urèthre et à provoquer la rétractilité du tissu inodulaire? Je .suis convaincu que le décollement du lambeau scrotal est dû à l'uréthrite enfantée par la sonde. Si donc celle-ci avait été enlevée le sixième jour, la guérison aurait été complète ce jour-là.

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Mais je poursuis. Aussitôt que la sonde fut retirée, le malade urina à plein jet par le méat. Une nouvelle sonde fut placée, elle butta contre la virole inodulaire, mais la franchit sans coup férir. Le jour suivant, le malade allant à la selle, la sonde fut expulsée spontanément, et l'urine encore une fois s'échappa à plein canal et sans difficulté. L'opéré, effrayé, replaça lui-même l'instrument.

Le lendemain, dix-huitième jour, nouvel accès fébrile de trois heures accompagné de douleurs articulaires. La sonde est retirée à onze heures du soir, les douleurs articulaires cèdent aussitôt; et pour la première fois, depuis V opération , le malade dort le reste de la nuit jusqu'à sept heures du matin.

Ce passage est, je crois, assez significatif pour pouvoir se passer de commentaires.

A partir de ce jour, le cathétérisme intermittent est recommandé; mais l'opéré quitte l'hôpital le lendemain, et il émet bientôt les urines sans précaution et sans conducteur. La suture, faite le 25, réussit complètement et du premier coup; il y avait huit jours que la sonde à demeure avait été supprimée.

Il existe peu d'observations qui mettent mieux en lumière les inconvénients de la pratique contre laquelle je m'élève. Cependant je pourrais sans peine trouver des arguments analogues nombreux dans les autres relations d'uréthroplastie. J'ai rassemblé dans mes notes, et dans l'espoir d'une discussion générale, deux séries de faits. La première renferme des cas heureux où la sonde à demeure n'a pas été mise en usage; dans la seconde sont réunis les accidents qui ont pris naissance sous son influence, accidents dont la véritable cause, plusieurs fois entrevue, n'a sans doute pas été assez nettement formulée jusqu'ici pour modifier la pratique générale.

L'insuffisance de la sonde, sinon ses dangers, d'une part, et de l'autre, une crainte exagérée de l'influence de l'urine, ont à leur tour engendré un nouvel expédient d'une efficacité douteuse, comme le démontre un fait tiré de la pratique de Goyrand. Cet expédient, c'est la boutonnière périnéale. Plusieurs chirurgiens ont déjà remarqué que ses avantages ne compensaient pas ses inconvénients. Ils ont réussi sans y avoir recours, et avant longtemps, sans cloute, elle sera complètement abandonnée (4).

Je ne puis résister au désir de citer un passage écrit, il y a plus de

(1) J. Jobert, Nélaton, Gaillard, etc., ne l'ont pas pratiquée. M. Sédillot la rejette; il indique que, dans un cas, elle a amené la mort. (Traité de médecine opératoire, t. II, p. 535, 2* édit., 1855.)

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trente ans, pour les fistules urinaires en général, mais qui s'applique rigoureusement aux autoplasties uréthrales :

« Deux conditions, dit Fauteur, sont nécessaires à la cicatrisation d'une plaie :

» 1° Il faut que l'inflammation dont elle est le siège soit peu forte;

» 2° Que l'humidité qui la recouvre soit peu considérable.

» Les topiques irritants enflamment les plaies. Les cataplasmes les rendent fongueuses, un cautère qui renferme un corps étranger reste ouvert; or, la sonde à demeure produit ces trois effets :

» 1° Elle irrite, enflamme le canal et la plaie qu'il présente dans un de ses points;

» 2° Elle détermine une sécrétion abondante de mucosités qui baignent continuellement la plaie et y entretiennent cette humidité superflue si nuisible à sa guérison ;

» 3° Enfin, la sonde est pour la plaie du canal ce qu'un pois est pour celle d'un cautère.

» On obvie à ces trois inconvénients, et l'on obtient que l'urine ne passe pas par le trajet fistuleux, en introduisant une sonde chaque fois que l'envie d'uriner se fait sentir. Le malade aura bientôt appris à se sonder. »

Ce passage, aussi remarquable sous le rapport physiologique que sous le rapport pratique, est sorti de la plume de Ducamp (1). Percy partage cet avis, et déclare la sonde à demeure un moyen long, infidèle, dangereux, qui ne mérite aucune confiance (2).

La physiologie est si intimement liée à la thérapeutique, elle lui fournit tant de lumière et en reçoit à son tour des éclaircissements si précieux, qu'il n'est pas une observation qui ne soit susceptible de longs commentaires dans celte direction.

Le fait de M. Arlaud pourrait donc soulever une discussion d'un haut intérêt sur le rétablissement de la circulation dans les organes érectiles et de la sensibilité après la section des nerfs et la perte de rapport des bouts divisés.

La faculté d'érection et de copulation complète après une séparation aussi étendue de l'urèthre et du corps caverneux est également trèsremarquable ; mais je comprends que j'ai déjà trop longtemps fatigué votre patience, et je remets à une autre occasion l'examen de ces curieuses questions.

Je m'arrête donc en vous faisant remarquer qu'à une grande authen-

(1) Traité des intentions d'urine, 3e édit. , p. 237. 1825.

(2i [{apports à V Institut par Deschamps et Percy, 6 mai, 1822, ch. il.

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ticité le travail de notre confrère joint une qualité précieuse à mes yeux, celle de la consécration du temps. La publication n'est pas prématurée, et il ne s'agit pas ici d'un de ces succès proclamés avant que le malade ait quitté l'hôpital. L'opéré a été suivi pendant six mois, et si ce laps de temps ne nous garantit pas contre les chances de récidive du rétrécissement traumatique, au moins il est plus que suffisant pour établir le succès définitif de la belle opération qui a été pratiquée.

FISTl'LES URETHRO-PENIENNES CONSECUTIVES A L ETRANGLEMENT CIRCULAIRE DE LA VERGE. — URÉTHROTOMIE PRÉPARATOIRE, URÉTHRORHAPHIE, SUTURE MÉ- TALLIQUE, DILATATION CONSÉCUTIVE DE L'URÈTHRE, CIRCONCISION. — GUÉRISON COMPLÈTE (1).

La guérison des fistules uréthro-péniennes étant considérée de nos jours même comme assez difficile, il n'est pas inutile de publier encore de nouveaux faits, et surtout de mettre en évidence les conditions qui président au succès. Sans avoir rien imaginé de nouveau, j'ai réussi du premier coup en suivant des règles qui me paraissent augmenter les chances favorables. J'ai employé comme opération fondamentale l'uréthrorhaphie proprement dite, en d'autres termes la suture simple, après avivement préalable bien entendu, mais sans adjonction de manœuvres autoplastiques, c'est-à-dire sans décollements, ni incisions libératrices, ni formation de lambeaux.

A celte opération fondamentale, j'ai cru nécessaire d'associer plusieurs autres opérations préparatoires ou complémentaires : l'uréthrotomie, la circoncision et la dilatation consécutive prolongée de l'urèthre. Le traitement chirurgical a donc été assez compliqué; c'est qu'en effet à la perforation de la paroi uréthrale se joignaient d'autres lésions accessoires qu'il était indispensable de combattre sous peine de voir échouer la cure principale. En agissant ainsi, je n'ai fait que me conformer à ce principe absolu qui veut qu'on tienne compte de tous les éléments primitifs ou secondaires d'une lésion, afin d'opposer à chacun d'eux les moyens convenables. A une difformité complexe, une anaplastie composée, telle est l'exigence; règle si simple qu'on ose à peine la formuler, et à laquelle pourtant on est loin d'avoir toujours donné satisfaction.

J'ai, suivant mon habitude, donné beaucoup d'étendue à ce récit et n'ai point épargné les détails minutieux. L'utilité des longues observations est pour moi un article de foi. Je n'ai pas d'autre justification à fournir.

Obs. — Edmond Baille, de Chàteauroux, âgé de quatorze ans et demi, entre à l'hôpital des Enfants, salle Saint-Gôme, n° 1, le 17 mars 1860, dans le service de M. Guersant, que je suppléais alors temporairement.

M) Gazette hebdomadaire, 1862, t. IX, p. 505

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Cet enfant est pâle, peu développé pour son âge; il est craintif et d'apparence souffreteuse; il n'accuse cependant aucune maladie antécédente sérieuse, et n'offre aucun symptôme de scrofule. A l'âge de cinq ans et demi il se lia circulairement la verge avec une ficelle qu'il ne put retirer, et qui resta deux jours en place. Des accidents locaux et généraux se manifestèrent. Un médecin fut appelé ; il coupa le lien, et pratiqua sur la partie antérieure de l'organe plusieurs incisions qui furent sans doute nécessitées par la tuméfaction des parties étranglées, et dont on voit encore la trace. Le cathélérisme fut pratiqué sur-le-champ pour évacuer l'urine ; mais il paraît qu'il ne fut pas nécessaire d'y revenir. Les accidents se calmèrent; néanmoins trois fistules s'établirent sur le trajet circulaire tracé par la ficelle et depuis cette époque elles ont donné passage à la presque totalité de l'urine. L'enfant, qui est intelligent, se rappelle fort bien toutes les circonstances de son accident, et en rend un compte exact.

Etat actuel. — Prépuce épais et long, dépassant de plus d'un centimètre le méat, qui est assez difficile à découvrir; degré notable de phimosis concomitant. La verge est de longueur et de volume ordinaires pour cet âge; sa partie antérieure semble renflée. A 3 centimètres en arrière du prépuce, on voit le sillon circulaire et les trois fistules, le tout entouré d'un bourrelet annulaire induré, haut de près d'un centimètre en certains points. Les fistules sont ainsi réparties : la plus considérable est située sur la face inférieure de la verge, un peu à droite du raphé; elle est infundibuliforme, et laisse voir au fond de l'entonnoir la muqueuse urélhrale sous forme d'une . tache d'un rouge vif; c'est autour de cette perforation que le bourrelet induré a le plus d'épaisseur et d'étendue d'avant en arrière. L'orifice anormal n'est pas large ; il offre à peu près 2 millimètres à son entrée dans l'urèthre. Les deux autres trajets fistuleux sont beaucoup plus étroits et beaucoup plus longs, car ils ne correspondent plus à l'urèthre, et rampent entre la peau et l'enveloppe externe du corps caverneux : l'un d'eux s'ouvre sur le milieu de la face droite de la verge, l'autre sur la ligne médiane de la face dorsale. Un stylet fin n'y pénètre que dans une très-petite étendue, et ne peut atteindre le canal.

Lorsqu'on fait uriner l'enfant, le fluide sort presque en totalité et en bavant par la fistule inférieure ; quelques grosses gouttes s'échappent lentement par le méat urinaire, mais sans former de jet, car elles sont arrêtées par le prépuce, qui proémine au-devant du gland. La fistule dorsale ne fait que s'humecter, et l'orifice latéral enfin donne issue seulement à quelques gouttelettes de liquide.

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La miction, du reste, est lente, et sans la précaution que le malade prend de soutenir la verge par son extrémité libre, l'urine se répandrait sur les bourses et sur les cuisses, n'étant projetée qu'à une faible distance. Toutefois, les téguments sont sains autour de la fistule et dans les régions voisines. L'exploration directe donne les indications suivantes : lorsqu'on a, non sans peine, découvert le méat, et qu'on y a introduit une bougie de 2 millimètres, celle-ci parcour la partie antérieure du canal, s'arrête un moment au-devant de la fistule principale, mais s'y engage en somme assez aisément pour ressortir à la face inférieure de la verge. Le catbétérisme du bout antérieur se fait également sans difficulté d'arrière en avant, c'est-àdire de la fistule vers le méat; si par ce dernier orifice on engage une bougie plus grosse, elle ne peut traverser l'orifice fistuleux, de sorte qu'on reconnaît évidemment un rétrécissement du segment antérieur de l'urèthre situé immédiatement au-devant de la fistule. Ce premier temps de l'exploration n'est pas douloureux. Une bougie fine, conique, introduite par l'orifice fistuleux dans le bout postérieur s'engage aisément d'abord, et se dirige vers la vessie, mais elle est arrêtée après 3 centimètres de trajet; malgré différentes manœuvres, et en dépit de toute la patience et de toute la douceur imaginables, il est impossible d'arriver jusqu'au col. Je me mépris d'abord sur la véritable cause de l'obstacle, et je crus être arrêté par un spasme de la région membraneuse que la bougie ne pouvait franchir en raison de s'a ténuité. Je dois avouer d'ailleurs que cette partie de l'exploration fut incomplète d'abord, parce que je n'avais pas de bougies assez fines, et que les grosses ne pouvaient s'engager dans le trajet fistuleux; puis surtout parce que le cathétérisme du bout postérieur était tellement douloureux qu'il arrachait des cris à l'enfant, et provoquait de sa part des mouvements désordonnés qui rendaient l'examen très-difficile. Je n'eus que plus tard l'explication de l'arrêt de la bougie, lorsque je fis, avant l'opération, le cathétérisme pendant le sommeil anesthésique; je reconnus alors qu'après d'un centimètre en arrière de la fistule, aux limites de l'induration qui l'entourait, le bout postérieur présentait un rétrécissement fibreux, inextensible, dont le calibre atteignait à peine un millimètre, et qui arrêtait invinciblement la bougie conique aussitôt que celle-ci avait marché de quelques centimètres vers l'orifice vésical.

Ajoutons enfin que les deux bouts du canal s'inclinaient vers la face inférieure de la verge, au voisinage de la fistule, que par conséquent ils n'étaient plus sur le prolongement du même axe, et formaient, au contraire, en convergeant vers l'orifice anormal, un angle

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obtus ouvert en haut. C'est cette inclinaison qui ramenait toujours à l'extérieur la bougie introduite par le méat urinaire, et empêchait de parvenir dans la vessie avec le même instrument. Mais une autre incertitude planait sur le diagnostic : l'enfant, ai-je dit plus haut, paraissait souffrant; il accusait des douleurs lombaires assez fréquentes et assez intenses, puis des pesanteurs au périnée et des envies répétées d'uriner ; très-souvent il avait des accès de fièvre avec malaise, frisson initial, sueurs abondantes, soif, inappétence, sentiment de lassitude considérable. Les urines étaient depuis longtemps Irès-chargées; jamais elles n'avaient été mélangées de sang; mais le tiers au moins de l'éprouvette qui les recevait était rempli d'un dépôt muco-purulent et terreux. Les régions hypogastrique et lombaire n'étaient pas sensibles au toucher, aucun gravier n'avait été' rendu, la douleur à l'extrémité de la verge faisait défaut. Cependant les symptômes relatés plus haut pouvaient appartenir à une néphrite chronique, à une cystite ancienne ou à un calcul, et l'exploration de la cavité vésicale était impérieusement commandée, ne fût-ce que pour réduire à néant la dernière hypothèse; mais le bout postérieur, qui arrêtait une bougie fine, admettait encore moins un cathéter métallique, et rendait impossible le cathétérisme explorateur.

Je conçus le plan suivant : soumettre le malade au chloroforme, introduire un cathéter de petit volume dans la vessie pour constater l'existence ou l'absence d'un calcul. Si celte complication existait, inciser l'urèthre sur la ligne médiane, en arrière de la fistule, et dans une étendue convenable; faire par cette voie l'ablation de la pierre ou la litholritie et l'extraction des fragments, en une ou plusieurs séances, suivant le volume et les qualités de la pierre; remettre larestauration du canal aune époque ultérieure. Si, au contraire, il n'y avait pas de calcul, procéder sur-le-champ à l'opération radicale,, c'est-à-dire à l'occlusion de la fistule.

Plusieurs jours furent employés à améliorer l'état de l'enfant : bains tièdes, boissons délayantes, avec addition de -4 grammes debicarbonate de soude par jour; repos au lit; régime léger; un laxatif, etc.

Le 2 avril au matin je mis mon plan à exécution; l'anesthésie fui) longue à obtenir, à cause de l'appréhension extrême du malade et d'une singulière persistance de la sensibilité dans le canal, en arrière de la fistule. Je pus alors constater l'existence du rétrécissement" très-étroit dont j'ai parlé plus haut, et j'incisai sur-le-champ toute l'épaisseur de la paroi uréthrale inférieure sur la ligne médiane,,

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depuis la fistule jusqu'au rétrécissement inclusivement; en d'autres termes, je fis l'uréthrotomie externe, en ayant grand soin de diviser exactement tout le tissu induré, et d'arriver jusqu'aux tissus sains de la paroi du canal en arrière de l'obstacle. Je conduisis le bistouri à petits coups de dehors en dedans, et en me guidant vers la profondeur sur la gorge d'un stylet cannelé. L'incision avait environ 12 millimètres d'étendue; elle saigna peu, car elle portait sur des tissus d'apparence cicatricielle. Les lèvres ne présentaient aucune tendance à l'écartement; elles n'avaient pas moins de 7 à 8 millimètres d'épaisseur dans le point où l'induration offrait le plus de saillie. Mieux éclairé sur la véritable nature de l'obstacle au cathétérisme, je commençai à attribuer au rétrécissement fibreux du bout postérieur les symptômes constatés du côté de l'appareil urinaire; toutefois, j'introduisis un cathéter métallique qui arriva sans peine dans la vessie et j'explorai celle-ci avec la plus grande attention. Il sortit par la sonde et par la plaie une certaine quantité d'urine bourbeuse ; mais je ne découvris heureusement aucun corps étranger. La vessie offrait une contractilité exagérée; elle repoussait fortement la sonde, et l'on reconnaissait manifestement avec le bout de l'instrument des colonnes charnues saillantes et rigides.

Il était donc indiqué de passer sur-le-champ à la restauration du canal. J'avais détruit le rétrécissement postérieur ; il convenait de rendre au canal ses dimensions au-devant de la fistule. Je procédai pour le rétrécissement antérieur comme je l'avais fait pour l'autre, et j'incisai de la même manière et avec les mêmes précautions toute la partie indurée; seulement l'obstacle se Irouvant beaucoup plus rapproché de la fistule et beaucoup moins étendu, une section médiane de 5 à 6 millimètres suffit pour atteindre les tissus sains, qu'il était inutile d'intéresser.

A ce moment, et l'uréthrotomie effectuée, le canal était ouvert dans l'étendue de 15 à 16 millimètres sur la lfgne médiane inférieure; les deux lèvres de la plaie étaient constituées par un tissu dense, fibreux, peu vasculaire, et mal disposé pour l'adhésion. J'essayai de décoller latéralement la couche cutanée de ces lèvres, de manière à la mobiliser vers la ligne médiane pour l'affronter largement par sa face profonde. Cette dissection fut très-laborieuse, à cause de la consistance des tissus indurés et de la fusion intime de la peau avec la paroi uréthrale. Je m'aperçus bientôt qu'il faudrait pousser le décollement très-loin sur les côtés pour obtenir l'affrontement que je désirais, et qu'en résumé la réunion ne porterait guère que sur des tissus altérés : aussi je changeai de plan, et j'excisai circulairement

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toute l'induration, en respectant toutefois les couches profondes, c'est-à-dire la paroi propre du canal.

L'ablation du tissu modulaire faite ainsi en dédolant et principalement aux dépens de la peau réalisa l'avivement du trajet fistuleux. La plaie qu'il s'agissait dès lors de réunir était elliptique; du côté de la surface cutanée, son plus grand diamètre, répondant à l'axe de la verge, avait 2 centimètres; le diamètre transversal, un centimètre environ ; mais grâce à l'obliquité de l'avivement, elle allait en se rétrécissant de la superficie à la profondeur, et ne représentait au niveau de la cavité uréthrale qu'une fente longitudinale presque sans écartement et sans perte de substance.

Cette dernière circonstance me fit penser que l'uréthrotomie ayant rendu au canal son calibre en avant et en arrière de la fistule, je pourrais me dispenser de former des lambeaux sur les côtés, et me contenter de l'uréthrorhaphie pratiquée sur une sonde volumineuse préalablement conduite du méat jusqu'à la vessie. L'extensibilité dès lors acquise des bords latéraux de la plaie permettrait de reconstituer sans peine la petite portion de paroi inférieure qui manquait au niveau de la fistule, et des deux rétrécissements. Au besoin, d'ailleurs, si la suture une fois faite j'avais constaté une trop grande tension de la peau, j'aurais pratiqué sur celle-ci des débridements parallèles à la ligne de réunion.

La sonde fut alors portée dans le canal et conduite dans la vessie, non sans peine, car la paroi supérieure déviée, comme je l'ai dit plus haut, formait au niveau de la perforation une sorte d'éperon saillant en bas, et qui conduisait toujours au-dehors la sonde introduite par le méat. Un instant je songeai à inciser longitudinalement cette bride, mais je pus m'en dispenser; je fis sortir la sonde par la fistule, puis, l'ayant pliée, je l'engageai de nouveau dans le segment postérieur du canal, et la poussai jusque dans la vessie.

Après avoir attendu quelques minutes la cessation complète de l'écoulement sanguin assez abondant qui avait succédé à l'avivement, j'exécutai la suture métallique; j'employai les petites aiguilles droites, à lame triangulaire, très- mince, très-acérée, et enfilées de soie trèsfine. Introduites à travers la lèvre gauche de la plaie, à 5 millimètres du bord saignant, elles traversaient obliquement les tissus de manière à sortir dans l'épaisseur de la paroi uréthrale, à la limite de la muqueuse et de la surface avivée ; puis elles perforaient la lèvre droite de dedans en dehors et d'une manière analogue, c'est-à-dire en pénétrant près de la muqueuse pour reparaître à la peau, à 5 millimètres du bord avivé. Quatre points de suture placés à 6 milli-

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mètres de dislance parurent suffisants; on substitua aux fils de soie des fils d'argent très-ténus, auxquels on imprima une première inflexion, qui déjà mettait en contact parfait les deux lèvres de la plaie. Malgré le volume de la sonde siégeant dans le canal, et l'écartement considérable des points d'entrée et de sortie des fils (plus de 2 centimètres), l'affrontement fut aisé. La tension des téguments ne me paraissant pas exagérée, je me crus dispensé de faire les débridements latéraux.

Je fixai les sutures sur une petite plaque de plomb percée de quatre trous, concave du côté de la plaie, ovalaire, assez large pour dépasser en tous sens la ligne de réunion; en un mot, je suivis à la lettre le procéda de M. Bozeman.Un plumasseau de charpie et une compresse légère imbibés d'eau fraîche complétèrent le pansement. La plaque de plomb protégeait très-bien la plaie contre les frottements extérieurs. Cet appareil simple et élégant me paraît bien supérieur à la suture entortillée; c'est pourquoi je le recommande tout spécialement en pareil cas. L'opération avait duré près d'une heure, y compris le temps fort long destiné à obtenir l'aneslhésie, puis l'exploration vésicale, enfin le moment d'arrêt nécessaire pour laisser se tarir l'écoulement sanguin.

Je fis ensuite les recommandations suivantes : renouveler les compresses d'eau froide aussi souvent qu'il sera nécessaire; maintenir la sonde débouchée et la verge inclinée, de manière que l'urine s'écoulant facilement ne se répande pas sur les organes génitaux ; si la sonde venait à se bouclier, faire des injections avec précaution; continuer le bicarbonate de soude à l'intérieur pour rendre les urines limpides. 15 centigrammes de sulfate de quinine dans la soirée. Pour régime, bouillons, potages, une côtelette grillée.

La journée s'est bien passée : ni fièvre ni frisson; appétit bon: la sonde a bien fonctionné; la nuit a été moins bonne et presque sans sommeil; douleurs assez vives à l'hypogastre, provoquées par les mouvements du tronc; cuissons très-incommodes à l'extrémité de la verge et au prépuce.

Le lendemain, l'état général est pourtant très-satisfaisant; la région opérée n'est ni gonflée ni douloureuse. Prescription ut supra; un bain tiède.

Le 4 avril, persistance des douleurs du ventre et du gland; la sonde fonctionne bien, mais le moindre mouvement qui lui est imprimé provoque des souffrances dans le canal; un léger suintement purulent qui s'échappe par le méat dénote l'inflammation commençante de la muqueuse uréthrale; en même temps la région opérée offre un peu

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de gonflement, de sensibilité et de rougeur; la sonde est enlevée, les applications froides continuées.

Le 5, insomnie, anorexie, langue blanche. On donne 15 grammes d'huile de ricin : selles abondantes; grand soulagement; cessation des douleurs abdominales. L'état local reste le même. Cependant il semble qu'un léger suintement d'urine se fait sous la plaque; au reste, l'enfant pisse facilement sans sonde; le jet sort du méat avec force. Douleurs au niveau de la suture quand la miction commence,, et vers le gland quand elle finit. L'urine est claire et sans dépôt, Les deux fistules, contre lesquelles, à dessein, aucun traitement n'avait été dirigé, ne laissent plus passer de liquide.

Le 8, ablation des sutures; les fils d'argent commençaient à devenir vacillants; ils n'ont pourtant point coupé les lèvres de la plaie, qui paraît réunie, et cependant humectée d'un peu de liquide; inflammation locale très-modérée; tout pansement est supprimé; élat général excellent. On continue le sel alcalin et la quinine; bains et lavements.

Le 9, j'examine attentivement, et fais uriner l'enfant en ma présence; lorsque le prépuce est attiré en arrière, le méat donne passage à un jet fort, volumineux, projeté au loin, non tordu; mais la ligne de réunion offre deux petits pertuis qui donnent passage, l'un à un jet assez puissant et d'un millimètre de diamètre, l'autre seulement à quelques gouttes d'urine. L'orifice de ces pertuis, déprimé et un peu plus rouge que les parties ambiantes, est à peine visible quand le fluide n'y passe pas. Il reste encore dans la région de la suture quelque peu de rougeur et de tuméfaction. Cette exploration démontre que la réussite n'est pas complète, puisque deux petits trajets fistuleux occupent encore la place de l'ancienne perforation uréthrale; mais, en compensation de cet échec, le calibre du canal étant rétabli, l'urine sort largement par le méat urinaire, ce qui fait espérer la guérison par les moyens simples qui conviennent aux ouvertures récentes pratiquées aux conduits excréteurs.

Le 11, cautérisation de l'orifice des pertuis avec un crayon de nitrate d'argent très-aigu. Application d'une couche épaisse de collodion sur lsrrégipn opérée pour favoriser le dégorgement et la rétraction des parties indurées.

Le 12, l'urine a passé en totalité par le méat; mais le 13 les eschares étant tombées, elle s'est engagée de nouveau par les pertuis. Cependant, grâce à l'emploi continu du collodion, le gonflement du pourtour de la suture avait beaucoup diminué, et les cuissons intra-uréthrales avaient presque disparu. Je crus qu'il était opportun de

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m élire en usage la dilatation temporaire, faite avec prudence, pour conserver au canal les bienfaits de l'uréthroloinie.

Le 14, une fine bougie à olive fut introduite. Le méat est difficile à découvrir, à cause du phimosis et de l'œdème inflammatoire que le prépuce présente encore à un certain degré. Toutefois, avec un peu de soin et d'attention, on triomphe de l'obstacle, et je prescris d'introduire deux fois par jour la bougie, qui devra rester en place une heure chaque fois. Le renflement olivaire d'un millimètre et demi, arrivé au niveau du point uréthrolomisé, le franchit sans résistance, mais provoque une légère douleur qui persiste pendant tout le séjour de l'instrument. Au bout de deux jours, l'introduction est indolente; mais après quelque temps de séjour la sonde provoque du malaise. Les urines se troublent un peu; il survient même, le 17 au soir, un léger frisson suivi d'un petit mouvement fébrile; le sulfate de quinine, le bicarbonate de soude et les bains sont repris et prescrits pour plusieurs jours. Toutefois, le volume des sondes est progressivement augmenté, et les fistules cautérisées le 19 diminuent d'une manière notable.

Les jours suivants, l'état général s'améliore; l'enfant reprend ses forces; il se lève et marche dans la journée; l'appétit et la gaieté reviennent; le jet qui sort par le méat urinaire est fort, et projeté au loin quand le prépuce est ramené en arrière; mais la longueur de ce repli cutané et l'étroitesse de son orifice gênent l'introduction des bougies, et arrêtent le jet d'urine qui coule en bavant et mouille les parties voisines. C'est pourquoi l'opération du phimosis est pratiquée le 27. La moitié antérieure du prépuce est retranchée; cinq serresfines affrontent la peau et la muqueuse; pansement avec de la charpie imbibée d'eau fraîche; ablation des serres-fines le lendemain. La réunion immédiate est partout obtenue, et quarante-huit heures après l'opération la guérison est complète.

La circoncision paraît avoir eu la plus heureuse influence sur la guérison définitive des fistules. En effet, le jet d'urine n'étant plus arrêté par le prépuce est volumineux et vigoureusement projeté au loin; les orifices péniens ne laissent passer qu'un mince filet fluide. Suspendue jusqu'au -4 mai, la dilatation est reprise, et cette fois avec j-a plus grande commodité ; l'étroitesse du méat empêche dépasser des bougies aussi volumineuses que cela eût été désirable. Cependant une cautérisation légère et la continuation de la dilatation amenèrent le rétrécissement progressif, et enfin l'occlusion des fistules vers le 15 mai.

L'urèthre, exploré avec une bougie cà boule, offre le même calibre

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au méat et dans le point où le rétrécissement a été divisé. Un certain degré d'induration occupe encore le siège de l'ancienne fistule et sesalentours; mais la virole inodulaire tend à diminuer de jour en jour. Les orifices déprimés appartenant aux deux petits pertuis qui n'ont point été intéressés par l'opération restent visibles, mais ils sont solidement oblitérés.

Laguérison est aussi complète que possible, et l'enfant assure que, depuis l'accident, il ne s'est jamais aussi bien porté. Les douleurs lombaires, les accès fébriles ont tout à fait disparu. L'urine sort à plein jet; de temps en temps elle offre encore un léger nuage. Je mis le malade en observation jusqu'à la fin du mois, et le laissai partir enfin sur ses instances réitérées.

Je conseille, dans une ordonnance, de continuer quelque temps les bains, le bicarbonate de soude, et surtout de reprendre chaque mois, pendant trois ou quatre jours, la dilatation temporaire, pour lutter contre le rétrécissement traumatique, sur le pronostic duquel je ne puis me prononcer.

Point de nouvelles ultérieures. Je crois à la persistance du succès, car l'enfant, qui avait fini par se familiariser avec moi, et qui semontrait très-heureux et très-reconnaissant, promettait bien de revenir si quelque accident survenait.

Ajoutons quelques réflexions à ce fait.

Je ne veux pas entrer ici, à propos d'une seule observation, dans tous les commentaires auxquels pourrait donner lieu la comparaison de ce cas avec ceux dont la science est déjà en possession. Je me contenterai de faire quelques remarques déduites directement de la relation que je viens de donner.

L'étiologie ne m'arrêtera pas longtemps. Le mécanisme qui a donné lieu à la perforation uréthrale est bien connu. Le lien constricteur divise mécaniquement les tissus, et agissant en même temps à la manière d'un rétrécissement infranchissable, il amène la rétention, puis l'infiltration d'urine, la mortification plus ou moins étendue des parois du canal et l'établissement de fistules; mais celles-ci peuvent être de différentes natures, et c'est un point qu'il importe d'examiner avec quelque attention. Dans une première variété, la fistule est directe, c'est-à-dire qu'elle s'étend en ligne droite de la cavité même de l'urèlhre à la surface tégumentaire sous-jacente. Comme la distance est courte entre la paroi inférieure du canal et la peau qui la recouvre, le trajet fistuleux est également très-court, et dans un bon nombre de cas les dimensions de la perforation en largeur et en longueur l'emportent de beaucoup sur l'étendue en hauteur. Il y a une perte

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de substance appréciable à la paroi inférieure du conduit, et souvent on aperçoit au fond de la solution de continuité la muqueuse de la paroi supérieure à nu, et formant entre les lèvres cutanées de la fistule une surface rouge, soit plane, soit proéminente, à la manière d'un bourgeon charnu plus ou moins volumineux. En examinant les choses de plus près, on arrive parfois, surtout dans les larges perforations, à constater sur les bords de l'orifice anormal la soudure linéaire de la muqueuse uréthrale avec les téguments, qui, grâce à leur laxité et à leur étendue, ont été facilement entraînés en dedans à la rencontre de la muqueuse par la rétraction modulaire, ou, en d'autres termes, parle travail de cicatrisation, dont la circonférence de la plaie primitive a été le siège.

Aussitôt que la perforation a acquis cette disposition, aussitôt que les deux membranes tégumentaires se sont ainsi abouchées, tout le pourtour de l'orifice est tapissé d'épithélium et d'épiderme, et la fistule, devenue permanente, est incurable; car, à la manière des orifices naturels, elle ne peut s'oblitérer spontanément par la cicatrisation secondaire, dont la condition essentielle (existence de bourgeons charnus) n'existe plus.

La dilatation, les sondes à demeure, la boutonnière elle-même, en un mot, tous les moyens qui agrandissent le canal ou détournent l'urine, seraient impuissants. Il devient nécessaire de détruire le revêtement épidermique par un mode d'avivement quelconque, cautérisation ou instrument tranchant.

Dans une seconde variété de trajet fistuleux, la dislance qui sépare l'embouchure muqueuse de l'abouchement cutané est plus ou moins considérable; le canal interposé est de coutume sinueux, irrégulier, plus long que large et dépourvu de tégument distinct à son intérieur; il est tapissé uniquement par une membrane granuleuse, confondue avec l'induration générale qui entoure la fistule; la peau et la muqueuse sont ici trop éloignées l'une de l'autre pour s'être soudées, et l'existence même d'une couche épithéliale étendue de l'une à l'autre de ces membranes est encore à démontrer; aussi peut-on regarder comme une pure hypothèse l'admission dans ces cas de la fameuse membrane de nouvelle formation admise si complaisamment par Dupuytren et son école, membrane qui serait analogue aux muqueuses, quoique moins parfaite; singulière muqueuse, en vérité, et bien rudimentaire, qui ne possède ni épithélium, ni glandes, ni papilles, ni réseau vasculaire régulier, et qui ne sécrète que de la lymphe plastique ou du pus.

Les fistules de cette seconde catégorie, malgré leur durée indéfinie,

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ne sont pas permanentes par elles-mêmes, car elles tendent toujours à la cicatrisation spontanée, comme l'atteste la facilité avec laquelle elles peuvent se fermer et se rouvrir sans que l'art intervienne. Des causes extrinsèques et indépendantes des conditions anatomiques de la fistule entravent celte tendance naturelle à la guérison : qu'elles soient supprimées, et le trajet anormal guérira souvent sans qu'on y ait touché.

Parmi ces causes assez nombreuses, je compte les corps étrangers, les rétrécissements, l'état des tissus qui entourent la fistule et celui de la paroi même qui en forme la cavité. Les fistules urinaires symptomatiques de rétrécissement appartiennent presque toutes à la dernière catégorie dont je viens d'esquisser les caractères principaux.

En appliquant les données précédentes au cas actuel, je crus pouvoir reconnaître dans les trois fistules que j'avais à guérir les deux variétés que je viens d'admettre. Je rattachai à la première la fistule située directement au niveau de la paroi uréthrale inférieure; je la considérai comme permanente par elle-même et ne pouvant céder qu'à une opération directe qui transformerait son pourtour en plaie récente.

Les deux autres trajets, étroits, sinueux, allongés, me semblèrent dus à l'existence du rétrécissement, et je pus espérer leur occlusion spontanée parle simple fait du rétablissement du calibre du canal; il ne paraît pas que l'événement ait démenti mes prévisions théoriques. Il est évident qu'en limitant le champ opératoire à l'une des trois fistules, j'ai pratiqué une opération beaucoup plus simple, beaucoup moins grave. Je me crois donc en droit de formuler la proposition suivante :

Lorsqu'à la suite d'un étranglement circulaire de la verge, plusieurs fistules se sont établies, il conviendra de n'opposer tout d'abord V opération sanglante qu'à celle de ces fistules qui, répondant directement à la paroi inférieure de la verge, présentera les caractères des orifices anormaux définitifs. La simple destruction du rétrécissement concomitant pourra suffire pour amener la guérison spontanée des autres trajets symptomaliques de l'obstacle urélhral.

C'est la confiance dans les mêmes principes qui me rassura, lorsque, l'appareil enlevé, je constatai dans l'interstice des points de suture l'absence de réunion immédiate et l'existence de deux nouveaux trajets, dont l'un surtout donnait passage à un jet d'urine assez volumineux. Les personnes qui suivaient cette cure, et Guersant lui-même, croyaient à un insuccès complet. J'interprétais les choses autrement et disais : Les deux nouveaux trajets sont tapis-

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ses par des bourgeons charnus récents ; ils sont directement étendus, à la vérité, de la muqueuse à la peau, mais aussi ils sont étroits et longs; par conséquent les deux membranes auxquelles ils aboutissent ne se rejoindront que difficilement, et avant que ce résultat puisse se réaliser, la cicatrisation secondaire, agissant dans une direction perpendiculaire à l'axe du conduit anormal, l'aura effacé par rétraction cicatricielle et rétrécissement concentrique. J'ajoutais : Le contact de l'urine avec les* bourgeons charnus qui tapissent les trajets en question ralentira certainement, mais n'empêchera pas leur occlusion; pour assurer celle-ci, il suffira de maintenir au-devant de leur embouchure profonde le canal assez large pour que, dans la miction, le fluide trouve un écoulement plus facile par l'urèthre que par la voie anormale, et que, par conséquent, il n'exerce sur cette dernière aucune violence mécanique ; conséquemment, je repris la dilatation temporaire et graduelle, je touchai légèrement l'orifice cutané des trajets pour entretenir dans les bourgeons charnus une certaine activité, et la guérison donna encore raison à mon plan.

Cette dernière phase de la cure ne confirme-t-elle pas l'opinion que j'ai formulée ailleurs sur le rôle exagéré qu'on a fait jouer aux fluides excrétés en général dans la permanence des fistules, et ta l'urine en particulier, dans les insuccès si communs qui suivent les opérations anaplastiques qu'on oppose aux fistules urinaires?

J'ai fait souvent allusion, dans les pages qui précèdent, au rétrécissement qui complique les fistules urinaires; son influence sur la persistance de ces dernières est trop connue pour que j'y insiste; mais les auteurs qui se sont occupés des perforations uréthro-péniennes ne se sont pas en général assez préoccupés de la complication susdite. C'est pourquoi je crois devoir y insister. Lorsqu'une perte de substance atteint la paroi inférieure du canal et aboutit à une perforation définitive, l'urèthre présente d'ordinaire un double rétrécissement consécutif au travail de cicatrisation et dont la production se comprend trop facilement pour qu'il soit utile d'y insister : chacun des orifices du canal qui s'abouche dans la perforation est plus ou moins revenu sur lui-même; le rétrécissement antérieur peut aller jusqu'à l'oblitération réelle ou apparente ; le rétrécissement postérieur continue à donner passage à l'urine qui vient de la vessie, et qui forme en le traversant un jet plus ou moins ténu. Si la perforation uréthrale est congénitale, les rétrécissements existent, mais ils sont courts, peu prononcés, élastiques, extensibles, car les tissus sont sains autour d'eux. Il en est tout autrement à la suite des perforations accidentelles; les rétrécissements consécutifs à la mortification de l'urèthre

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sont de la pire espèce; ils appartiennent en effet à ia classe des rétrécissements traumaliques ou modulaires, dont l'inextensibilité, la- résistance à la dilatation, la tendance obstinée à la récidive, ne sont contestées par personne. Ce qui a peut-être fait méconnaître la part qu'ils prennent au résultat négatif des opérations anaplastiques qu'on pratique pour les fistules péniennes, c'est qu'ils n'influent pas sur celles-ci comme les rétrécissements organiques influent sur les fistules qui, à la suite des infiltrations d'urine, sillonnent le périnée, le scrotum et les parties voisines. Qu'on dilate en effet ces derniers rétrécissements, les fistules disparaissent; c'est en vain au contraire qu'on dilate le canal atteint de perforation pénienne définitive, la guérison de celle-ci ne s'ensuit nullement, et par des raisons faciles à comprendre.

Le rétrécissement qui siège sur le segment antérieur de l'urèthre est celui qui met le plus d'obstacle à la réussite de la suture ou de l'autoplastie, parce que, s'il n'est pas détruit d'avance, il permet à l'urine de s'accumuler et défaire effort précisément sur la région opérée, d'où l'insuccès de la suture et l'infiltration urinaire sous les lambeaux.

Rendre au canal de l'urèthre un large calibre, telle est l'indication préparatoire indispensable à toute restauration entreprise pour guérir une fistule pénienne. Deux méthodes peuvent être employées pour cette opération préliminaire : 1° la dilatation; 2° l'uréthrotomie. C'est à la première que les chirurgiens ont eu recours dans la majorité des cas; suivant moi, la seconde doit en général être préférée.

La dilatation appliquée aux rétrécissements cicatriciels est lente et peu efficace, surtout si la paroi uréthrale présente au voisinage de sa perforation une virole indurée; elle est rendue plus difficile encore si les'deux bouts de l'urèthre déviés vers l'ouverîure anormale ne se trouvent plus en ligne droite, car la paroi supérieure du canal forme à' ce niveau une sorte d'éperon à bord libre dirigé en bas, qui, forçant la sonde portée par le méat à s'infléchir fortement, rend très-malaisée l'introduction jusque dans la vessie du nvmie instrument introduit dans le bout postérieur; ces deux particularités anatomiques se retrouvaient à un haut degré dans l'observation précédente.

Une fois obtenue, la dilatation des rétrécissements modulaires disparaît très-vite, et la coarctation se reproduit avec une rapidité quelquefois surprenante. Si donc on l'a mise en usage dans les anaplasties urçthrales, on est aux prises avec un double écueil. Si on ne laisse pas assez longtemps en place la sonde volumineuse placée dans l'urèthre après l'opération, le canal se resserre avant que la cicatrice soit

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solide, et celle-ci se rompt sous l'effort mécanique et par l'action irritante de l'urine retenue; si, au contraire, on maintient le corps dilatant au delà de trois ou quatre jours, il détermine une uréthrite intense qui compromet singulièrement la réunion ou la détruit consécutivement, alors qu'on la croyait réalisée.

Sans proscrire d'une manière absolue la dilatation qui peut convenir à certains cas, je crois préférable, dans des faits du genre de celui que j'ai rapporté, de lui substituer l'urélhrotomie. Cette opération n'offre aucune difficulté. Un stylet cannelé, introduit de debors en dedans, et successivement dans les deux rétrécissements qui confinent à la fistule, permet d'inciser la paroi urélhro-cutanée inférieure sur la ligne médiane et dans une étendue suffisante pour que la totalité de la virole indurée soit sectionnée; on s'arrête juste aux limites des tissus sains : on a donc fait une urétlirotomie externe, d'autant moins sérieuse qu'elle ne porte que sur des tissus peu disposés à l'inflammation. L'agrandissement du canal, obtenu par ce moyen, est durable, ou au moins ne se démentira pas sur-le-cbamp, et persistera tout le temps nécessaire à la cicatrisation de la suture ou des lambeaux ; il les soustraira à l'action mécanique de l'urine, aussi grave que l'action topique ; il suffira, pour le maintenir, d'écarter pendant un jour ou deux les lèvres de l'incision, puis de passer consécutivement quelques bougies qu'on ne laissera séjourner qu'un court laps de temps ; de cette façon la plaie anaplastique sera soustraite à l'influence si fâcheuse de la sonde à demeure.

Cependant, la section comprenant toute l'épaisseur de la paroi uréthro-cutanée offre un inconvénient qu'il ne faut pas dissimuler : elle augmente considérablement l'étendue de l'ouverture uréthrale. L'orifice de la fistule, comme je l'ai dit plus haut, n'avait guère, au niveau du canal, que 2 millimètres d'étendue; en opérant par les procédés habituels, un point de suture ordinaire ou la suture en bourse, spécialement employée pour des cas de ce genre, auraient paru suffisants, tandis qu'après l'uréthrotomie, la plaie antéro-postérieure à réunir offrait au moins 2 centimètres d'étendue, et exigeait au moins trois ou quatre points de suture; cet inconvénient toutefois est plus apparent que réel. L'incision médiane, en effet, tout étendue qu'elle était,, n'offrait aucune tendance à l'écartement des lèvres, et se prêtait par conséquent très-bien à l'affrontement et à la réunion immédiate; de plus, le principe de l'avivement sur de larges surfaces, auquel je vais consacrer quelques réflexions, exige la formation de plaies sanglantes beaucoup plus spacieuses que dans les anciens procédés. Dans le cas actuel, les lèvres du débridement uréthral perdues dans la surface

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d'avivement,n'en ont guère augmenté l'étendue, d'où les propositions suivantes :

1° Lorsque les bouts deVurèlhre qui confinent à la fistule pénienne sont le siège d'un rétrécissement fibreux, étroit, inextensible, avec induration circonvoisine, l'uréthrotomie est le moyen le plus propre à rétablir le calibre du canal et à assurer le succès de la suture ou de l'autoplaslie; cependant, dans les castrés-simples, la dilatation peut suffire;

2° L'uréthrotomie est facile à exécuter; peu dangereuse en ellemême, elle permet d'espérer pour l'avenir une grande amélioration dans le rétrécissement dont la région opérée reste le siège.

Avivement oblique. — Entrons maintenant dans quelques détails sur les divers temps de l'opération.

J'ai dit comment j'avais pratiqué l'avive ment en dédolant, de sorte que la plaie ainsi produite avait l'aspect d'un entonnoir, très-large au dehors et n'ayant au fond que les dimensions de la fistule ; en opérant de la sorte, la muqueuse uréthrale n'a pas été intéressée, et la perte de substance qu'elle présentait n'a point été augmentée; en d'autres termes, l'embouchure uréthrale de la fistule n'a pas été avivée. J'ai suivi rigoureusement, dans ce cas, lej)rincipe établi dans ces dernières années pour la fistule vésico-vaginale par les chirurgiens américains; cette manière de faire est bien différente de celle qui éiait généralement usitée. Dans l'uréthrorhaphie ordinaire on réséquai! tout le bord libre de la perforation, c'est-à-dire tout l'ourlet formé par la peau et la muqueuse soudées; d'où, comme conséquence nécessaire, agrandissement de la perte de substance en cas d'insuccès. Rien de semblable dans l'avivement en biseau : en cas d'échec complet, l'embouchure uréthrale de la fistule reste telle que devant. Dans l'avivement perpendiculaire, l'étendue des surfaces saignantes à réunir est mesurée par la distance qui sépare la peau de la muqueuse : si les lèvres de la fistule sont minces, les surfaces affrontées le sont nécessairement aussi; de là une cause d'insuccès très-commune el qu'on trouve à un degré extrême dans les fistules vésico-vaginales avivées de la même manière. Dans l'avivement en biseau, on peut donner aux surfaces sanglantes toute la largeur désirable, en les étendant aux dépens des seuls téguments de la verge ; par suite, la coaptation s'effectue par de larges surfaces. En cas d'insuccès de la réunion immédiate, la plaie qui prend naissance offre une large zone de bourgeons, et l'on peut espérer que la cicatrisation secondaire formera un opercule à la fistule; si la réunion primitive réussit incom-

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plëlement", la guérison s'achève spontanément, comme cela a eu lieu dans mon observation.

Enfin, et ce n'est pas le poiat le moins important, la coalescence des bords s'étant effectuée dans une grande étendue, la guérison une fois obtenue ne se dément pas, et l'on n'est pas exposé à voir se rouvrir la mince cicatrice qui succède à la réunion fragile d'étroites surfaces. La manière imparfaite dont on a pratiqué généralement l'avivement, me parait expliquer la plus grande partie des insuccès de l'urêthrorhaphie.

Position, nombre et nature des fils à suture. — Les avantages des sutures métalliques sont assez démontrés pour n'avoir plus besoin d'être discutés. Le petit volume des fils permet de les rapprocher beaucoup; leur nature métallique permet de les laisser longtemps en place; les points d'entrée et de sortie étant assez distants des bords saignants, une notable quantité de parties saines et résistantes se trouve comprise dans l'anse métallique, et l'on peut exercer sur les lèvres de la plaie une traction considérable sans craindre une section prématurée des tissus étreints; les derniers documents publiés sur la fistule vésico-vaginale ont mis en lumière, tous les bénéfices de ce mode de suture. Une précaution sur laquelle les chirurgiens américains ont beaucoup insisté consiste à passer les fils dans l'épaisseur des lèvres de la plaie qu'on veut réunir, sans pénétrer dans la cavité même qu'on veut fermer. Je me suis rigoureusement conformé à ce précepte, et j'ai introduit les fils d'argent, non pas perpendiculairement, mais obliquement, .entre la peau et l'urôthre sans intéresser la paroi de ce canal ; dans ce procédé, le fil glisse dans l'interstice des deux couches membraneuses comme une sécante très>-oblique entre deux parallèles ; il importe seulement de conduire le fil dans la profondeur de la plaie, tout près de la muqueuse, de façon à embrasser le plus de parties molles possible, et de ne point laisser d'écartement entre les lèvres de celte muqueuse après l'affrontement; le trajet de la suture est complètement caché dans les parties molles, il n'est nulle part en contact avec l'urine dont le canal est baigné; ce fluide ne saurait donc s'infiltrer en suivant les fils dans l'épaisseur des lèvres rapprochées.

Quoique la réunion immédiate n'ait pas. été complète du premier coup, la suture métallique a rendu ici de grands services : les fils ont pu rester sept jours en place sans enflammer ni diviser les lèvres de la plaie; l'urine s'insinua dès le troisième jour dans les interstices des points, mais comme ceux-ci étaient à 6 millimètres de dislance, les interstices, étaient petits et les pertuis non réunis, fort étroits par