AN'APLASTIE DU PÉNIS

baigner la face profonde de la peau réunie, trouve en ce point les aréoles du tissu cellulaire ouvertes, s'y insinue et y provoque dans une étendue plus ou moins considérable les phénomènes de l'infiltration. L'action irritante de la sonde à demeure s'ajoutant à cette première cause, la réunion immédiate doit manquer presque toujours, et c'est ce que l'expérience a démontré trop souvent.

Il est clair que les mêmes conditions défavorables existent dans les autoplasties par la méthode indienne, alors qu'on applique sur les bords avivés de la fistule un large lambeau emprunté aux parties voisines; les dimensions considérables qu'on donne à ce lambeau et l'extrême extensibilité dont il est doué mettent tout à fait à l'abri des tiraillements, de la tension exagérée des bords réunis, etc. ; ce qui n'empêche pas la réunion immédiate complète et sans accidents d'être à peu près aussi rare du premier coup après l'uréthroplastie qu'après l'urélbrorhapliie.

Pour soustraire au contact de l'urine la plaie comprise entre la perforation uréthrale profonde et les. téguments réunis à l'extérieur, il faudrait trouver une sonde qui fonctionnât irréprochablement, faire le cathétérisme réitéré, ou pratiquer la boutonnière; mais tous ces moyens, que je ne veux pas discuter ici, sont ou irréalisables, ou dangereux, de façon que, jusqu'à nouvel ordre, il faudra s'attendre à de nombreux insuccès, toutes les fois qu'on emploiera l'uréthroplastie proprement dite à la cure des fistules péniennes.

C'est pourquoi on ne saurait faire trop d'efforts pour agrandir le champ de l'uréthrorhapbie, très-imparfaite jusqu'à ce jour, mais qui me semble susceptible d'applications plus étendues et de perfectionnements considérables. Qu'il me soit donc permis, en terminant, d'indiquer comment je comprends l'extension et la modification de celte méthode :

1° Je crois l'urélbrorhapliie suffisante, et par conséquent préférable à l'uréthroplastie, toutes les fois que la fistule pénienne circulaire, petite, n'excède pas un demi-centimètre, qu'elle est entourée de tissus épais assez mobiles pour être rapprochés et mis en contact sur la ligne médiane sans trop de difficultés. La même opération conviendra encore à des perforations beaucoup plus étendues, si elles sont dirigées suivant l'axe de l'urèthre, et que les bords soient peu écartés et susceptibles d'être affrontés; les perforations infundibuliformes s'y prêtent particulièrement;

2° L'avivement devra être large pour que l'affrontement soit étendu; cet avivement, fait en dédolant, sera très-superficiel; il ne devra porter que sur le tégument et ne pas intéresser la muqueuse

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uréthrale. Si l'on se contente d'abraser la peau sans pénétrer profondément, et de retrancher les tissus indurés sans en franchir complètement les limites, on évitera d'ouvrir la couche celluleuse souscutanée, et l'on préviendra ainsi les inflammations diffuses;

3° On emploiera les sutures métalliques en rapprochant beaucoup les points et sans faire passer les fils dans l'urèthre. La plaque de plomb perforée sera utile pour protéger la ligne de réunion et soutenir les nœuds du fil d'argent;

4° La sonde sur laquelle on fera la suture sera retirée de bonne heure, aussitôt que l'uréthrite apparaîtra, ou qu'on verra naître des symptômes généraux qui prennent souvent naissance par suite du séjour prolongé des corps dilatants dans l'urèthre ;

5° On combattra soigneusement le rétrécissement dont la région ' de la fistule est souvent le siège, soit par la dilatation progressive, soit surtout par l'uréthrotomie. Dans le cours de la cicatrisation, on passera, si cela est nécessaire, quelques bougies pour maintenir le calibre de l'urèthre; ce moyen sera employé, bien entendu, avec la plus grande précaution, pour ne point détruire la cicatrice profonde; 6° L'eau froide à l'extérieur et en injections, les préparations destinées à corriger la nature irritante de l'urine, constitueront le traitement consécutif, avec les bains, les purgatifs, le sulfate de quinine, suivant les indications;

7° Les sutures pourront être maintenues longtemps en place; en cas d'insuccès de la réunion immédiate, il ne faudra pas désespérer delà cicatrisation secondaire; on devra donc la favoriser par des pansements et des soins convenables ;

8° Ainsi modifiée, l'uréthrorhaphie réussira souvent; elle reprendra le rang que lui ont fait perdre des insuccès trop nombreux dus à une exécution imparfaite; plus simple, plus facile à exécuter, moins sérieuse que l'uréthroplastie, elle lui sera préférée dans les cas simples. La formation des lambeaux, les décollements, les débridements, seront réservés pour les cas graves où la paroi uréthrale inférieure a subi de vastes déperditions de substance.

Je n'ai nullement l'intention de formuler ici des propositions neuves. Si donc on me reprochait des omissions historiques ou des prétentions que je n'ai pas, je rappellerais que le présent opuscule est une observation suivie de commentaires, et non un mémoire, encore moins une monographie.

HYPOSPADIAS ACCIDENTEL ET OBLITERATION DE L URETIIRE.

Le 19 août 1857, Demarquay présenta à la Société de chirurgie un homme atteint- d'oblitération complète du canal de l'urèlhre à sa partie antérieure. On avait, dix-huit ans auparavant, pratiqué la boutonnière périnéale qui, depuis, avait toujours servi de voie de sortie aux urines. Mais cette ouverture s'étant rétrécie et la miction devenant p difficile, Demarquay l'agrandit en avant et en arrière avec un lithotome et porta ainsi une sonde jusque dans la vessie.

L'exploration de l'urèthre montra que ce canal était complètement oblitéré depuis le méat jusqu'à 6 centimètres en arrière, mais perméable depuis ce dernier niveau jusqu'à la boutonnière périnéale ; depuis longtemps le sperme et l'urine passaient exclusivement par cette dernière issue. Le malade avait eu plusieurs enfants avant l'opération mais après il était resté infécond. Demarquay craignant que la boutonnière qu'il venait d'agrandir ne se rétrécit dans la suite, se demande ce qu'il conviendrait de faire ; on ne peut songer à rétablir la perméabilité de l'urèthre oblitéré dans une trop grande étendue; mais on pourrait peut-être créer au périnée une sorte de vulve de la façon suivante : inciser profondément sur le raphé périnéal, disséquer l'urèthre dans une certaine étendue, l'isoler entièrement, le couper transversalement au niveau de la boutonnière actuelle, l'attirer à l'extérieur et l'y fixer en suturant la muqueuse à la peau.

On obtiendrait ainsi une ouverture dont les bords ne seraient pas inodulaires et on aurait toute chance d'empêcher la récidive.

Je pris la parole à ce propos dans les termes suivants (1) :

« Il y a dans la science un assez grand nombre de faits semblables ou analogues à celui-ci. On en trouve dans les auteurs anciens à l'article hypospaclias; c'est qu'en effet, il y a bien quelque analogie entre les boutonnières accidentelles ou chirurgicales et l'hypospadias naturel.

Il y a trois variétés de ces hypospadias, d'après leur siège :

1° Sous le gland;

2° A la racine de la verge, au niveau de l'angle péno-scrotal;

(1) Bull, de la Soc. dechirurg., 1" série, t. VIII, p. 58.

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3° Au périnée.

Dans ces différents cas, lorsque la fistule est assez large, la portion d'urèthre située en avant peut s'oblitérer d'une manière complète.

Les chirurgiens anciens ont fait des opérations très-hardies pour remédiera ce fâcheux accident. Galien, Albucasis, et plusieurs chirurgiens de la Renaissance jusqu'au xvr3 et même au xvne siècle, ont osé pratiquer l'urélhrogénie complète, c'est-à-dire qu'ils ont, avant de refermer la fistule, creusé un nouveau canal dans toute l'étendue de la partie oblitérée. Cette opération, abandonnée après eux, a été retrouvée seulement de nos jours par M. Ricord.

On a encore cherché à obtenir le même résultat au moyen d'une incision longitudinale et médiane, pratiquée sur la face inférieure de la verge, dans toute l'étendue de l'oblitération. Celte incision, destinée à remplacer la partie oblitérée de l'urèthre, était transformée en canal au moyen d'une suture faite sur une sonde. On trouve dans la science plusieurs observations de ce genre; un chirurgien français a dernièrement pratiqué cette opération.

Toutefois je ne conseille rien de semblable pour le malade en question. Je pense que si l'ouverture de la boutonnière s'est déjà rétrécie une première fois, cela tient à la longueur de son trajet, longueur au moins égale à la distance qui sépare la peau de l'urèthre, c'està-dire à l'épaisseur du périnée. Si donc la récidive survenait encore, il serait plus avantageux de transporter la boutonnière dans un point où l'urèthre est superficiel, et par exemple de transformer l'hypospadias périnéal en hypospadias péno-scrotal. Pour cela on n'aurait qu'à faire au niveau de la racine de la verge, sur la face inférieure de l'urèthre, une incision longitudinale; on pourrait même coudre la muqueuse avec la peau. L'hypospadias péno-scrotal a sur l'hypospadias périnéal l'avantage considérable de permettre la projection en avant de l'urine et du sperme. La fécondation est donc à la rigueur possible; en outre les hommes atteints de cette infirmité peuvent uriner debout sans se déshabiller et sans s'accroupir. Dans le cas d'hypospadias périnéal, au contraire, l'émission des urines exige les mêmes précautions que la défécation ».

Dans la discussion qui suivit, Chassaignac proposa la création d'un urèlhre artificiel avec le trocart et cita un fait de sa pratique où il avait agi de la sorte pour un hypospadias congénital. Malheureusement il ne put donner de nouvelles de son opéré ni dire quel avait été le résultat de son entreprise.

Demarquay rejeta ce procédé comme trop grave.

Huguier combattit ma proposition, en s'appuyant sur ce que la

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création d'une ouverture dans l'angle péno-scrotal aurait plus d'inconvénients que d'utilité.

Pour moi, je fis remarquer que les observations des malades soumis à l'opération de l'uréthrogénie ou formation artificielle d'un canal étaient pour la plupart fort incomplètes. On sait que les opérés ont survécu et que quelque temps après ils urinaient librement, mais les dates manquent aussi bien que les détails; il est donc bien difficile de savoir si la création d'un urèthre artificiel est susceptible de donner un résultat définitif.

[L'établissement d'un hypospadias péno-scrotal avait été de ma part, en 1857, une proposition purement théorique ; je la réalisai deux ans plus tard et m'en trouvai bien. Voici à quelle occasion.

J'eus à traiter, en 1859, un cas grave de rétrécissement uréthral chez un malade dont l'observation très-dé taillée se trouve dans la thèse d'un de mes élèves, M. le docteur Andrade, de Mexico (1).

L'urèthre était rétréci en trois points : immédiatement en arrière du gland, à 7 centimètres du méat, et à la portion bulbeuse ; le second était de beaucoup le plus étroit. L'introduction des bougies était très-douloureuse et provoquait presque toujours des accidents intermittents.

A force de patience et de précaution, la dilatation put être reprise, mais bientôt une tumeur se forma derrière le second rétrécissement au-devant de la racine des bourses ; c'était un abcès qui s'ouvrait dans le canal et donna bientôt lieu à une infiltration d'urine. L'intervention chirurgicale devenait indispensable ; la cavité de l'abcès fut largement débridée sur la ligne médiane, et comme il n'était pas possible de conduire une sonde depuis le méat jusque clans la vessie on laissa les choses en l'état. Quoique palliative, cette opération eut un bon résultat, caries phénomènes de rétention cessèrent ainsi que tous les accidents généraux ; l'urine s'écoula d'abord en entier par la plaie et n'arriva jusqu'au méat qu'après trois semaines, quand l'ouverture de l'abcès fut considérablement rétrécie.

On tenta de nouveau la dilatation de tout le canal et celle de la fistule anté-scrotale, mais en vain; aussi, les symptômes de la rétention ne tardèrent pas à reparaître.

Pour y remédier, je résolus d'inciser tous- les obstacles, c'est-à-dire les trois rétrécissements; j'y parvins non sans peine, et je finis par

(1) Des rétrécissements infranchissables de l'urèthre et de leur traitement p«r l'uréthrotomie externe sans conducteur. 1859, p. 58.

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placer une sonde volumineuse depuis le méat jusqu'à la vessie et à extraire à son aide un verre d'urine.

Huit jours après l'opération on change la sonde. La plaie anté-scrotale a la plus belle apparence; en écartant la verge du scrotum on voit la sonde à nu au fond de l'incision dans une étendue de plus d'un centimètre.

L'observation s'arrête là dans la thèse de M. Andrade; je vais donc la compléter.

Au bout d'un certain temps, la sonde à demeure déterminant de la gène dut être supprimée. L'ouverture péno-scrotale étant encore très-large, l'urine y passa en totalité et ne s'engagea point dans la partie antérieure de !a verge; pour y remédier, et en même temps lutter contre la reproduction des deux rétrécissements antérieurs, je conseillai au malade de se sonder fréquemment; mais la chose n'était pas facile; en effet, la sonde introduite par le méat franchissait bien les deux premiers obstacles, mais venait ressortir par l'ouverture anté-scrotale et ne s'engageait presque jamais dans le bout postérieur de l'urèlhre.

Nous dûmes renoncer au cathétérisme répété, et je me bornai à introduire moi-même une bougie tous les jours. Comme la chose était facile à prévoir, les rétrécissements péniens, et celui surtout qui, répondant à la racine du gland, avait été sectionné dans une moindre étendue, diminuèrent rapidement de calibre. Un jour le cathétérisme détermina un accès de fièvre, ce qui me fit désespérer de rétablir la perméabilité du canal dans toute son étendue.

Je remarquai, chemin faisant, que l'ouverture anté-scrotale en se cicatrisant tendait à prendre la disposition des fistules péniennes permanentes. En effet, comme dans un cas précédemment observé (1), la peau attirée par la rétraction inodulaire s'enfonçait peu à peu dans l'orifice dont elle tapissait les bords et marchait ainsi à la rencontre de la muqueuse uréthrale. Réfléchissant alors qu'il était plus sage d'assurer définitivement l'issue facile de l'urine que de poursuivre en

(1) Dans un cas d'uréthrotomie externe pratiquée dans la partie pénicnnc en 1857, j'avais assisté au mécanisme de formation des fistules uréthro-péniennes si communes à la suite des plaies de la face inférieure de la verge. Elles prennent naissance par la soudure de la peau avec la muqueuse et deviennent ainsi définitives et incapables de guérison spontanée. La peau, en effet, très-làche, très-mobile, est facilement entraînée en dedans par la couche inodulaire qui tapisse l'ouverture; elle forme ainsi une sorte d'entonnoir et va à la rencontre de la muqueuse qui, elle, est beaucoup moins mobile.

(Thèse d'Andrade, p. 56, en note.)