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renverser de haut en bas, le tordre sur son pédicule, lui imprimer un mouvement spiroïde, en un mot, le transporter complètement hors de son lieu primitif en lui ôtant toute connexion avec la région qui l'a fourni. En résumé, le changement de plan du lambeau caractérise essentiellement la translation. »

Le glissement s'effectue de plusieurs manières: par changement d'attitude, par traction exercée sur l'axe principal du lambeau, par inclinaison de cet axe. 1° Changement d'attitude. Lorsqu'une perte de substance siège au niveau d'une commissure ou d'une région articulaire du côté de la flexion : face antérieure du cou, aisselle, périnée, plis de l'aine, du coude, du jarret, face palmaire de la main, pli pénoscrotal, etc., on voit les bords glisser l'un vers l'autre et s'affronter spontanément quand on rapproche les deux branches du V dont la brèche occupe le sommet et dont deux régions voisines forment les côtés.

2° Par traction, sur Vaxe. Dans le cas de lambeau flottant pédicule à distance de la brèche, la traction s'opère suivant Vaxe, lequel est allongé autant que le permet l'extensibilité des parties, ex. : la cheiloplastie à un lambeau, procédé Ghopart, ou l'opération du bec-delièvre compliqué. La traction s'opère au contraire perpendiculairement à l'axe, quand le lambeau en pont possède deux pédicules, comme dans l'uranoplastie précédemment citée. De recliligne qu'il était, l'axe devient coudé à son milieu, chacune de ses moitiés s'incline vers le sommet.

3° Inclinaison de l'axe. Ce mode de déplacement n'exige aucune traction ; le corps du lambeau est simplement déplacé. L'axe se meut autour de son extrémité adhérente, comme l'aiguille d'une horloge sur son cadran, c'est-à-dire latéralement et toujours dans le même plan. — Ce procédé très-important, dont j'ai jadis essayé d'esquisser l'histoire et de donner les caractères {Gazette hebdomadaire, 1857, p. 908), établit une transition entre les méthodes indienne et ancienne; il peut les remplacer dans un grand nombre de cas, car il en possède les avantages essentiels, sans en avoir les inconvénients. Il s'applique également bien aux lambeaux périphériques et aux lambeaux excentriques. Actuellement il est presque exclusivement employé dans la rhinoplastie frontale et la blépharoplaslie; mais il prend tous les jours une nouvelle- extension. Langenbeck, Denonvilliers, Sédillot, en ont surtout généralisé l'application. Un exemple très-simple en donnera facilement l'idée. On veut réparer la paupière supérieure: on taille à la région temporale un lambeau convenable, isolé de toutes parts, sauf au niveau du pédicule qui répond à la région zygomatique. Avant la

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mobilisation, l'axe de ce lambeau est vertical; mais en l'infléchissant d'arrière en avant et de haut en bas, en lui faisant décrire par conséquent un quart de cercle, on l'amène sans effort à la direction horizontale, c'est-à-dire dans la brèche palpébrale, et on n'a plus qu'à le fixer. La manœuvre est si simple que tout commentaire explicatif est superflu.

Comme le glissement, la translation compte plusieurs procédés. Le lambeau flottant est porté dans diverses directions, mais toujours il change de plan et s'infléchit au niveau du hile qui lui sert de point fixe et de centre de mouvement. Dans le procédé par inclinaison, je comparais l'axe du lambeau à l'aiguille qui se meut parallèlement au cadran de l'horloge. Dans la translation, l'aiguille va se mouvoir dans un plan perpendiculaire à ce même cadran, elle s'en écartera ou s'en rapprochera, mais fera toujours un angle avec lui.

Cette flexion angulaire du lambeau au niveau du pédicule est employée seule ou se combine avec un mouvement de torsion. On doit donc distinguer : 1° la flexion avec torsion, dont la rhinoplastie, par la méthode indienne pure, offre le type et sur laquelle nous n'insisterons pas ; 2° la flexion simple, qui, suivant le sens dans lequel elle s'effectue et le degré qu'elle atteint, engendre les procédés les plus disparates en apparence. Citons-en quelques-uns. Dans le procédé de Krimer, pour l'uranoplastie, on taille de chaque côté de la fissure un lambeau quadrilatère qui reste adhérent au bord même de cette fissure. Une fois isolé de la voûte palatine, ce lambeau est soulevé, puis renversé sur lui-même, de façon que sa face muqueuse regarde du côté des fosses nasales, et sa face saignante du côté de la bouche. Dans le procédé par renversement, le corps du lambeau se meut comme le volet d'une fenêtre, décrit un demi-arc de cercle complet, et au niveau de son attache se fléchit à 180 degrés.

Au lieu de se développer ainsi dans une direction excentrique, le lambeau peut se fléchir en sens opposé. Exemple : on veut agrandir l'orifice buccal rétréci : on fait, à partir de la commissure cicatricielle, une incision qui se porte en dehors jusqu'au point où l'on veut établir la commissure nouvelle ; cette incision n'intéresse que les couches cutanées et respecte la muqueuse. Celle-ci sert à former un petit lambeau flottant qui reste attaché à la muqueuse buccale, et •qu'on fléchit alors de dedans en dehors pour l'amener dans l'hiatus produit par l'incision cutanée, et le fixer par son sommet sur la face -externe de la joue. C'est le procédé de Werneck appliqué par Dieffenbach et d'autres à la restauration des orifices. La flexion, au lieu d'être excentrique comme dans le renversement, est concentri-

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que. Le lambeau, dans son évolution, ne parcourt pas toujours un demi-cercle; il est fléchi à angle droit seulement, quand on restaure la sous-cloison avec une languette prise à la lèvre supérieure. Il se coude moins encore dans le procédé ingénieux que Didot, de Liège, a imaginé pour remédier à la syndactylie.

En résumé les déplacements si variés du lambeau s'effectuent à l'aide de quatre manœuvres principales qui en agissant sur l'axe l'allongent, le dévient latéralement, le fléchissent et le tordent. J'ajoute qu'il est souvent nécessaire de les associer pour amener la partie empruntée au lieu nouveau qu'elle doit occuper et pour la mouler sur la perte de substance. Une fois transporté, le lambeau d'ailleurs se prête à tous les changements de forme qu'on veut lui faire subir; on le plie, on le double, on l'étehd, on le fronce, on l'étalé en manière d'opercule, on le roule sur lui-même pour en faire un bouchon (laryngoplastie de Velpeau), etc. Mais, en utilisant ces manœuvres, il ne faut pas oublier qu'elles exercent toutes une influence sur la circulation du lambeau, et peuvent compromettre de diverses manières la vitalité de celui-ci; il ne faut donc les employer qu'avec prudence et sans violence surtout : une traction trop forte, une flexion trop prononcée, une torsion exagérée du pédicule prédisposent cà la gangrène, aussi doit-on les éviter. La crainte si légitime de cet accident redoutable a inspiré une foule de petites modifications qu'il serait trop long d'énumérer ici et qu'on trouvera décrites à propos des diverses autoplasties, en particulier au chapitre de la rhinoplastie et de la blépharoplastie.

En général, le transport' du lambeau se fait d'un seul coup et dans la séance même où l'on vient de le tailler; il faut cependant noter quelques exceptions à cette règle. On sait que Tagliacozzi isolait d'abord le lambeau par sa face profonde et le laissait suppurer quelque temps avant de le transférer sur le moignon nasal. Reneaulme de la Garanne, théoriquement d'abord, puis Grsefe pratiquement, supprimèrent ce temps préparatoire de la méthode italienne ; il n'en est plus question de nos jours. Quant à l'application définitive du lambeau au lieu et place qu'il devra occuper pour toujours, il est impossible parfois de la réaliser, si la distance est trop grande entre le lieu d'emprunt et la brèche, et si l'étoffe manque au voisinage immédiat de cette dernière ; en pareil cas, on serait donc autorisé à faire subir au même lambeau une série d'étapes ou de migrations successives, en d'autres termes, on pourrait le greffer provisoirement en un point, puis plus tard l'y reprendre pour le porter plus loin. C'est ce que fit Roux dans une opération très-compliquée de cheilor

génoplastie dont l'histoire est restée célèbre et dont on a voulu faire la souche d'une méthode particulière, Yauloplastie par migration successive du lambeau. Tout en louant l'ingéniosité du célèbre chirurgien de l'Hôtel-Dieu, je ferai remarquer que l'expédient fut inspiré par la nécessité et non régulièrement conçu a priori ; je ne sache pas d'ailleurs que la migration successive du lambeau ait été souvent mise en pratique. ( Yoy. l'obs. de Roux, in Chirurgie réparatrice, p. 118, 1854.)

Puisque j'en suis à signaler les exceptions, j'en indiquerai une autre encore due au même chirurgien. Il avait à réparer une large perte de substance de la lèvre inférieure; la mâchoire était à nu et le bord alvéolaire garni de ses dents incisives proéminait si fort entre les bords de la perte de substance, que, pour le recouvrir avec les débris de la lèvre, il aurait fallu recourir à des décollements trèsétendus ou mettre en usage des procédés qui à cette époque n'étaient pas encore connus. Roux prit un parti différent. Au lieu de chercher laborieusement l'étoffe au voisinage, il se décida à sacrifier l'obstacle au rapprochement des bords de la brèche, en conséquence il réséqua la partie exubérante de la nnàchoire inférieure. Alors, grâce au décollement simultané, la coaptation sur la ligne médiane se fit sans difficulté. Roux répéta plus tard la même opération avec le même succès (voy. même ouvrage, p. 108 et 112). En somme ce procédé n'était que l'imitation de ce que faisaient depuis longtemps pour le bec-de-lièvre compliqué les chirurgiens, en sacrifiant le tubercule incisif. C'est une combinaison de l'auloplastie avec l'exérèse, celle-ci ne jouant qu'un rôle accessoire dans la restauration totale.

Il ne faut pas confondre les auloplasties clans lesquelles on distance les actes fondamentaux, et celles où l'on réalise la réparation totale à l'aide d'opérations partielles pratiquées à des époques différentes. Une cicatrice vicieuse déforme simultanément la paupière inférieure, l'aile du nez, la joue et la lèvre supérieure. Il serait presque impossible de réparer tous ces organes avec un seul lambeau.; alors, comme nous l'avons déjà dit, on taille des lambeaux multiples au front pour le nez, à la tempe pour la paupière, au cou pour la lèvre, etc.; pour une difformité polyrégionnaire on fait un emprunt cà plusieurs régions. Mais une telle opération faite en une seule séance serait très-longue, très-laborieuse pour le patient et pour le chirurgien, et dénuderait à la fois une trop grande étendue de la face; il est plus sage et moins périlleux de réparer tous ces dégâts les uns après les autres. De même, après avoir enlevé au visage une large tumeur, on comble sur-le-champ une partie du déficit, le reste

est abandonné à la cicatrisation naturelle; une difformité s'établit, que l'on corrige ultérieurement.

Il y a donc des autoplasties à actes séparés et des autoplasties à temps séparés. Dans les premières il faut tôt ou tard compléter la série des actes fondamentaux. Dans les secondes, on peut s'arrêter en chemin, chaque prise de bistouri produisant un résultat complet, quoique partiel et indépendant jusqu'à un certain point des opérations antérieures ou suivantes. Il est presque naïf de dire que la répétition des opérations autoplastiques est souvent commandée par l'insuccès des premières tentatives.

Fixation des lambeaux.

Je passe au troisième et dernier acte fondamental de toute autoplastie, c'est-cà-dire à la fixation du lambeau. Cet acte n'est pas moins indispensable que les autres et exige tout autant de soin dans son exécution. En effet, abandonné à lui-même après son transport, le lambeau, en raison de son élasticité ou de sa rétractilité, reprendrait sa place primitive ou se déformerait et, dans tous les cas, n'aurait plus avec la perte de substance les rapports exacts de forme et de dimensions si nécessaires au succès. On cherche donc à obtenir dans la plus grande étendue possible la réunion du lambeau avec la brèche récente ou préalablement avivée, et cela dans le double but de rendre le résultat définitif plus prompt et plus parfait, puis de sauvegarder la vitalité de la pièce empruntée en lui fournissant le plus de connexions possibles avec les parties vivantes.

Dans l'immense majorité des cas, on tente la réunion immédiate, on pourrait même ajouter que c'est précisément pour les opérations autoplastiques qu'ont été imaginés les procédés les plus délicats et les plus parfaits de cette méthode chirurgicale. Nous ne voulons pas décrire ici tous ces procédés, dont quelques-uns d'ailleurs ne sont employés que dans certaines autoplasties particulières, mais nous croyons nécessaire de rappeler les règles principales de la réunion autoplastique.

La fixation des lambeaux met à contribution tous les moyens connus d'adhésion, depuis les bandages et les agglutina tifs jusqu'aux serres-fines, aux pinces érignes et à certains instruments spéciaux fort compliqués. Mais la suture sanglante à elle seule est plus souvent mise en usage que tous les autres agents réunis, et, pour ma part, je ne vois guère de cas où elle ne soit efficace et suffisante.

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Parmi ces nombreux procédés on choisit de préférence la suture entortillée et la suture à points séparés. Cette dernière tend même à remplacer toutes les autres, surtout depuis la substitution des fils métalliques aux fils organiques, et les perfectionnements apportés à l'avivement et à la mobilisation des lambeaux.

Certaines règles président d'ailleurs au choix du procédé et à la nature des agents de réunion. Si le rapprochement des lambeaux se fait par traction sur l'axe, s'il y a lutte entre la force qui réunit d'une part et l'élasticité ou la contractilité des parties affrontées de l'autre, on peut employer les sutures enchevillée ou entortillée. Si au contraire les lambeaux inclinés, fléchis ou tordus, s'appliquent sans effort sur la perte de substance, la suture à points séparés présente de sérieux avantages. Dans ces dernières conditions, on pourrait même se contenter à la rigueur des bandages et des agglutinatifs. Blandin, dans la blépharoplastie, se bornait h maintenir le lambeau en exerçant une légère compression sur lui au moyen d'un petit rouleau de charpie qu'il soutenait à l'aide d'une bandelette agglutinative. (Thèse citée, p. 110.) Mais la suture est encore plus apte à donner une cicatrice régulière. Une fois faite, elle dispense de surveillance et permet d'ailleurs de faire sur la région opérée des applications topiques diverses qu'un bandage rendrait impossibles. Lorsque la suture semble inutile, on peut recourir avec avantage à des applications de collodion faites avec soin. Dans une plaie à lambeau qui avait détaché la plus grande partie de la paupière inférieure, j'ai employé avec succès cet agglutinatif que je préfère de beaucoup à tous les autres, tout en reconnaissant que, mal appliqué, il pourrait déformer les lambeaux et nuire à leur coaptation rigoureuse.

La substitution des fils métalliques, fort en vogue aujourd'hui, aux fils organiques communément mis en usage, n'est pas toujours aussi nécessaire que l'on semble le croire. Les seconds suffisent parfaitement quand les sutures n'ont besoin de rester en place que deux ou trois jours. Si au contraire on veut maintenir longtemps les moyens unissants, les premiers seront préférés à cause de la tolérance incontestablement plus grande des tissus pour les substances métalliques. Dans tous les cas, les fils flexibles d'argent, de fer recuit, d'or, de plomb, etc., devront remplacer les épingles à insectes de Dietfenbacb.

Un point beaucoup plus important est de n'user que de fils d'une très-grande ténuité, métalliques ou non, introduits dans les lèvres de la plaie avec des aiguilles très-fines, courtes, droites ou légèrement courbées, à pointes prismatiques triangulaires, telles que les Améri-

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cains les emploient clans la suture vésico-vaginale. De celle façon, on peut multiplier les points de suture et obtenir un affrontement trèsexact et très-régulier. Jadis on se servait d'aiguilles et de fils beaucoup trop volumineux, dont l'introduction et le séjour étaient fort capables d'irriter vivement et d'enflammer les bords de la plaie. Aussi, pendant que Dieffenbach, grâce à ses fines épingles, recommandait de rapprocher beaucoup les sutures, les Français, Blandin entre autres, n'appliquaient que le nombre des points rigoureusement nécessaires à la coaptation. Certes je ne pousse pas l'exagération jusqu'à croire avec Marion Sims que les sutures métalliques constituent le plus grand progrès chirurgical du xixe siècle; mais je reconnais volontiers que, par leur finesse, leur ténacité et le peu d'inflammation qu'ils provoquent, les fils métalliques rendent de grands services dans les opérations autoplastiques; tout au plus peut-on leur reprocher d'être un peu plus difficiles à introduire et à extraire; mais ces inconvénients ne conlre-balancent pas les avantages qu'on retire de leur emploi. On a beaucoup écrit dans ces derniers temps sur ce sujet, mais on doit à Ollier le travail le plus complet sur la matière (Gaz. heb., 4802).

Pour affronter par de larges surfaces les bords minces des lambeaux flottants, on a proposé les serres-fines, les serres plates, la suture à attelles (Reybard), la suture encbevillée combinée à la suture simple; la suture à clamps (Marion Sims, premier procédé), et bien d'autres engins encore; mais l'utilité de ces modifications est douteuse. Quelques-unes même sont dangereuses en ce qu'elles exposent à la mortification des bords adossés par la compression qu'elles exercent sur eux. La suture à deux rangs, Doppelnath des Allemands (Simon, Kiichler), a 'plus de valeur et mérite d'être conservée.

Quel que soit le procédé employé, il faut apporter beaucoup de soin à serrer convenablement les fils, afin que l'affrontement soit très-exact et qu'il n'existe entre les surfaces saignantes aucun interstice capable de receler du sang épanché ou de laisser filtrer les fluides sécrétés, urine, salive, gaz et matières stercorales. En général, voici comment on procède. Si le rapprochement est difficile à •cause de l'insuffisance des lambeaux et de la résistance des parties ambiantes, on serre vigoureusement; mais si la coaptation est aisée, •on noue lâchement. Ces deux manières de faire préparent de nombreux insuccès. Dans le premier cas, les fils coupent promptement; •clans le second, on doit craindre les infiltrations indiquées plus haut. Une juxtaposition rigoureuse, par laquelle les surfaces exercent l'une

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sur l'autre une pression réciproque assez intense, me paraît, comme à Roser, tout à fait indispensable. Lorsque je vis pour la première fois Bozeman opérer une fistule vésico-vagïnale, je fus surpris du degré de force qu'il employait pour serrer les fils d'argent avec son ajusteur; mais j'ai reconnu depuis l'importance de cette précaution. Au cas donc où la réunion amènerait une tension trop forte des lambeaux, il vaudrait mieux la faire cesser à l'aide d'incisions libératrices et de décollements plus étendus pour obtenir un relâchement suffisant et un affrontement plus sûr.

Dieffenbach procédait souvent de la manière suivante. Il plaçait d'abord les sutures, et, à leur aide, attirait les bords écartés pour juger de la résistance au rapprochement; il pratiquait alors les incisions latérales, tentait de nouveau la coaptation, et, au besoin, débridait derechef si la mobilisation des lambeaux était encore insuffisante Il transposait donc Tordre naturel des actes fondamentaux, et cela avec avantage. Au reste, celte manière de faire date du temps de Celse qui ne pratiquait ses incisions libératrices semi-lunaires qu'après avoir rapproché les deux lambeaux rectangulaires à l'aide desquels il reconstituait la lèvre. (Voy., pour les procédés de Celse, le savant commentaire d'Eduard Zeis : Drei ehirurgische Abhandlungenûber die plaslische Chirurgie des Celsus, Dresden und Leipzig, 1843.)

Temps ultime de l'autoplastie, la réunion immédiate se pratique d'ordinaire aussitôt que le lambeau est transporté et appliqué en son nouveau domicile. Toutefois, avant, d'y procéder, il faut arrêter le sang qui coule des surfaces avivées ou dénudées; on y parvient par la compression, l'irrigation froide, au besoin en liant ou en tordant les artérioles. Le simple fait de l'affrontement des surfaces suffit quelquefois. Cependant, à ce moment, les lambeaux sont souvent froids et exsangues et, quoique minime, le suintement sanguin continue toujours. On a donc proposé un certain délai pendant lequel le lambeau se ranime, le suintement cesse, et l'on voit les surfaces vives se recouvrir d'une rosée formée par la lymphe plastique. Les conditions sont alors beaucoup plus favorables à l'adhésion. En conséquence, Dieffenbach, qu'il faut toujours citer, Lisfranc et d'autres avaient adopté comme règle de ne réunir les lambeaux qu'au bout de deux ou trois heures en moyenne. Tout en admettant la valeur de ce précepte, je crois qu'il est passible de certaines objections. De nos jours, les opérations sont faites avec le secours de l'anesthésie, et, lorsque les patients se réveillent, ils aiment à croire que tout est terminé. On leur causerait donc une surprise désagréable, soit en les faisant souf-

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frir, soit en renouvelant l'administration du chloroforme. Ils demandent le repos, et en réalité en ont besoin. Mieux vaut donc achever l'œuvre sans désemparer. Toutefois, si l'avivement et la taille des lambeaux avaient demandé déjà beaucoup de temps, plus d'une heure, je suppose, et si d'autres motifs (hémorrhagïe, tolérance difficile de l'anesthésie), semblaient rendre utiles quelques moments de repos, on pourrait avec avantage les accorder et reporter, à un moment peu éloigné, les manœuvres de réunion.

On pourrait croire que l'exposition des surfaces saignantes à l'air et au contact des matières excrétées, urine, liquides stercoraux, salive, est très-nuisible à la réunion. Il n'en est rien, celle-ci réussit à merveille, pourvu qu'on ait le soin d'absterger une dernière fois et très-minutieusement les points destinés à contracter l'adhésion.

L'ablation des sutures ou, d'une manière plus générale, la suppression des moyens unissants se fait à des époques variables. On peut quelquefois la tenter au bout de vingt-quatre ou trente-six heures; mais le plus souvent il faut la différer plus longtemps. Dès que la réunion immédiate est effectuée, les moyens unissants sont inutiles; ils pourraient même devenir nuisibles en provoquant à titre de corps étrangers une inflammation d'abord circonscrite, mais susceptible de s'étendre, d'envahir la ligne de réunion et enfin de détruire l'adhésion déjà obtenue. Maintenus trop longtemps, les fils ont encore l'inconvénient de couper les parties qu'ils embrassent et d'engendrer ainsi des solutions de continuité capables de dégénérer en fistules ou encore de laisser des cicatrices choquantes. Tels sont les motifs qui poussent à l'ablation précoce.

D'un autre côté la réunion est fort précaire pendant le premier septénaire; la substance unissante, à peine organisée, manque de résistance et de ténacité; la moindre violence exercée sur elle l'enflamme et la dissout, et le maintien des sutures en immobilisant les lèvres conjointes favorise beaucoup son organisation définitive. Il en résulte qu'on ne peut assigner aucune durée fixe au séjour des moyens unissants. Il faut observer attentivement la marche du processus local ; tant que les fils- paraissent innocents on peut les laisser; il faut au contraire les enlever dès qu'ils irritent, enflamment ou coupent les lèvres de la plaie. L'ablation peut d'ailleurs se faire au fur et à mesure, à plusieurs reprises; quelquefois même on peut l'abandonner à la nature (Hayward, Fistules vésico-vaginales). Dans tous les cas elle exige de grandes précautions et peut être laborieuse chez les enfants, chez les personnes très-pusillanimes, et dans les cavités profondes.

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Quand les fils coupent prématurément les parties molles, quand la réunion semble partiellement compromise, on a proposé d'appliquer successivement de nouvelles sutures dans les interstices des premières, lesquelles sont supprimées. C'est surtout pour l'opération du bec-de-lièvre chez les enfants que cette manière de faire a été mise en usage; c'est là qu'il conviendra de la juger. Son avantage principal est de retarder la déhiscence de la plaie et de permettre la confirmation de la réunion dans les points où celle-ci est possible encore, mais compromise. Dans des circonstances semblables, lorsque l'on a opéré à ciel ouvert, le collodion bien manié rend de grands services.

Je n'ai parlé jusqu'ici que de la réunion immédiate, j'ai quelques mots à dire de la réunion secondaire. Abstraction faite de la pratique de Tagliacozzi aujourd'hui tombée en désuétude, on n'y a recours que dans des cas exceptionnels, le plus souvent lorsque l'adhésion primitive a échoué en totalité ou en partie. Elle peut, alors rendre de grands services; c'est à son aide qu'on obture de petits trajets fistuleux persistant après l'occlusion incomplète des fistules et des perforations, et qu'on recolle des lambeaux operculaires suppurant à leur face profonde. Dans l'opération du bec-de-lièvre on applique trois points de suture : un seul réussit, la plaie baille soit vers la narine, soit sur le bord libre; à l'aide de pansements bien faits on peut encore réussir par le mécanisme qui guérit spontanément les perforations ou les plaies angulaires. — De même dans la périnéorrhaphie, on a adopté généralement de coudre isolément les trois côtés de la brèche; en d'autres termes, on fait une suture vaginale, une suture rectale et une suture périnéale ; si l'une d'elles réussit bien, le reste de la guérison s'opère souvent de lui-même par cicatrisation secondaire.

Les agents de la réunion secondaire sont les pansements, les cautérisations, la compression, l'immobilité absolue de la région malade, plus rarement les sutures; cependant celles-ci seraient indiquées si les surfaces étaient recouvertes d'une belle couche de granulations. En tout cas, la coaptation étant moins exacte et les lambeaux moins souples, les résultats sont en général moins beaux, du moins quant à la forme des organes restaurés.

J'ai recommandé au début de ce chapitre de tenter la réunion du lambeau dans la plus grande étendue possible, de façon à augmenter les chances d'adhésion. Ce précepte, malheureusement, n'est pas toujours applicable dans toute sa rigueur. A la vérité, dans la blépharoplastie pour l'ectropion, le lambeau temporal est coapté aussi

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bien par sa lace profonde que par son bord libre ; mais dans la rhinoplastie, déjà l'affrontement profond n'est plus possible, il n'a lieu qu'entre le pourtour de la brèche et la périphérie du lambeau. Dans la restauration des cloisons et des voiles mobiles, la réunion, également fort limitée, se borne à l'un des bords des lambeaux. Alors même que la juxtaposition serait possible dans une grande étendue, parfois elle ne doit être que partiellement recherchée. Je fais allusion aux cas où le lambeau est disposé en manière de couvercle au-dessus d'une cavité béante susceptible de receler un épnnchement sanguin, ou d'un réservoir, d'un conduit excréteur dont le produit pourrait s'infiltrer au-dessous du couvercle susdit. Si l'on ne peut recourir à un procédé plus parfait, il faut laisser sur le pourtour du lambeau un point non réuni qui permette l'issue des liquides sous-jacents : lymphe, sang, pus, air, salive, urine, etc. Je m'arrête et me contente de ces indications sommaires.

L'exécution des actes fondamentaux constitue le gros œuvre de l'autoplastie et rien de plus. Pour atteindre le résultat définitif, c'està-dire la restauration plus ou moins parfaite de la forme et de la fonction, il reste encore beaucoup à faire, le succès complet des opérations autoplastiques étant très-incertain et pouvant être compromis parune foule d'accidents locaux et généraux qu'il faut prévoir pour les prévenir ou les combattre. De là, une surveillance incessante et une action continue, non-seulement dans les jours qui suivent, mais parfois même pendant des semaines et des mois entiers. Il suffit, pour s'en convaincre, d'examiner l'état des choses lorsque la dernière suture est serrée. La plaie d'emprunt est béante; le lambeau est appliqué, fixé, mais non réuni; plusieurs causes peuvent empêcher l'adhésion ou la détruire avant qu'elle soit solide; la brèche est comblée, mais elle peut reparaître ou se rouvrir si la pièce empruntée regagne sa position première, si elle se mortifie, s'ulcère ou s'atrophie. Des complications graves communes à toutes les opérations chirurgicales, à tous les traumatismes, peuvent éclater ; des affections intercurrentes peuvent surgir et mettre en question le succès local et jusqu'à la vie de l'opéré.

Le premier résultat obtenu est tout artificiel ; il faut qu'après le chirurgien la nature agisse pour achever l'œuvre. Or, comme nous l'avons vu déjà en parlant de l'anaplastie naturelle et de l'autoplastie spontanée, elle ne remplit pas toujours sa besogne d'une façon satisfaisante. Si elle améliore et perfectionne les organes nouvellement formés, si elle y ramène les fonctions perdues et les usages abolis,

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elle peut aussi, et le cas n'est pas rare, amoindrir le succès primitif et le rendre presque illusoire. Ici elle oblitère un orifice rétabli, là elle racornit, déforme, boursoufle un lambeau parfait le premier jour.

Cet aperçu rapide donne une idée de la tâche pesante qui incombe au chirurgien pour mener à bien l'entreprise, et je n'hésite point à dire que les difficultés sont plus grandes après qu'avant l'opération principale. Lors même que celle-ci a été conçue et exécutée d'une façon irréprochable, il faut parfois reprendre le bistouri, plus souvent recourir à des moyens mécaniques et à des pansements minutieux, enfin et surtout, mettre en usage toutes les ressources de la thérapeutique pharmaceutique et fonctionnelle. Je vais indiquer aussi sommairement que possible l'ensemble de ces moyens, mais pour mettre quelque clarté dans leur énumération, je les distinguerai en actes complémentaires et en soins consécutifs. Quoiqu'ils soient employés simultanément et concourent au même but, ils diffèrent en cela, que les premiers nécessitent l'action de la main, tandis que les seconds sont purement médicaux.

Actes complémentaires.

Ils comprennent: 1° Le traitement de la plaie d'emprunt; 2° les pansements appliqués à l'organe restauré; 3° les moyens d'assurer la réunion du lambeau; i° les moyens propres à éviter les difformités consécutives; 5° les moyens de corriger ces difformités lorsqu'elles se sont produites.

Plaie d'emprunt.

Elle prend naissance toutes les fois qu'on pratique une incision libératrice ou qu'on taille un lambeau excentrique, laisse à sa suite une cicatrice indélébile, enfin, à titre de plaie béante peut devenir le point de départ des accidents propres à ce genre de blessures. Pour éviter la cicatrice difforme et hâter la guérison, on a proposé d'effacer le déficit nouveau par la réunion immédiate qui le réduirait à une simple cicatrice linéaire. Ainsi a-t-on traité les plaies frontale, temporale, génale, cervicale, après la rhinoplaslie, la blépharoplastie, la chéiloplastie par la méthode indienne. Si l'affrontement des bords écartés est trop malaisé, on a proposé même de le faciliter par de nouvelles incisions libératrices latérales. Or, avec la plupart des chirurgiens

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prudents, je proscris d'une manière absolue cette manière de faire el pense qu'il faut laisser à la nature le soin de cicatriser ces plaies béantes, ce dont elle s'acquitte fort bien du reste. Loin de diminuer les chances d'accident, la réunion les double; d'ailleurs elle échoue souvent, et en fin de compte ne donne pas en échange de ses dangers des résultats très-supérieurs à ceux que réalise la cicatrisation secondaire. Au reste, les avantages qu'on lui attribue ne sont sensibles qu'en un petit nombre de régions, car il importe peu d'avoir une cicatrice plus ou moins parfaite à l'intérieur des cavités muqueuses ou sur les régions du corps habituellement dérobées au regard. Enfin, comme dernier argument, je rappellerai que celte réunion ferait manquer le but si on l'appliquait aux incisions libératrices, car l'écartement qui leur succède est indispensable à la mobilisation du lambeau. Cela est tellement vrai, qu'en certains cas on s'efforce de maintenir cet écartement par l'interposition de corps étrangers, et de retarder même la cicatrisation secondaire qui a tendance à rapatrier le lambeau.

La règle que je viens de poser ne souffre qu'une seule exception. La réunion partielle ou totale est indispensable, quand on veut changer la forme de la plaie. Ainsi, quand on vient de pratiquer l'incision angulaire de Wharton Jones, les bords s'écartent en laissant une plaie béante. Si Ton permettait à celle-ci de se cicatriser spontanément, la rétraction inoclulaire remettrait bientôt les parties dans leur position primitive; c'est ce qu'empêche la métamorphose de la plaie béante en V en une plaie linéaire en Y.

Pansements.

Les plus simples sont les meilleurs. Dans les cavités muqueuses il n'en est même nul besoin : la muqueuse voisine et les liquides qu'elle sécrète servent de topique. Cependant, l'irritation provoquée par les manœuvres opératoires, par le séjour des sutures, peuvent enflammer cette muqueuse et altérer sa sécrétion. Des injections, des lotions froides ou tièdes faites avec précaution, soulagent le malade, calment la douleur et entraînent les fluides infects et irritants. Ces précautions sont bonnes surlout dans la cavité buccale, dans les fosses nasales; certains collyres sont également utiles après la blépharoplastie. Les chirurgiens modernes ont supprimé avec beaucoup de raison les plaques d'agaric, les tampons de charpie qu'on plaçait jadis dans le vagin après la suture vésico-vaginale.

AUTOPLASTIE. 141

A l'extérieur, même simplicité : une compresse d'eau fraîche pure ou aditionnée d'un liquide désinfectant ou résolutif suffit amplement. On l'arrose de temps à autre ou on le change en prenant garde de heurter ou de tirailler les sutures. Dans les autoplasties de la main, on peut employer l'irrigation continue. On a beaucoup vanté les applications de glace; moyen puissant pour prévenir l'inflammation, il n'est pas sans danger, car il expose à la gangrène du lambeau pour peu que la vitalité de ce dernier soit douteuse. Il n'en faut user qu'exceptionnellement (1).

Quand la réparation intéresse un orifice, narines, bouche, vulve, etc., on introduit quelquefois une mèche de charpie, une canule, pour maintenir l'ouverture. De même, pour soutenir le lambeau et prévenirson affaissement dans larliinoplastie totale, on place dans les fosses nasales un support solide métallique ou autre; c'est une mauvaise pratique qui compromet la réunion et peut enflammer le lambeau. Il faut attendre que l'adhésion soit parfaile; un retard de quelques jours a moins d'inconvénients que l'emploi irritant de ce corps étranger.

Immobilisation. Appareils. Bandages.

Toutes tractions exercées sur le lambeau, tout mouvement intempestif imprimé à l'organe opéré pourraient nuire à la réunion en provoquant de l'inflammation, de la douleur, ou en tiraillant les sutures. L'immobilité de la région réparée est donc indispensable. On l'assure par la position et mieux encore par des bandages ou des appareils convenablement disposés. Dans les autoplasties de la main on fixe d'ordinaire cette main et l'avant-bras sur une palette à digitalions séparées, de façon à pouvoir au besoin tenir les doigts à distance. Pour immobiliser le coude, le genou, le pli de l'aine, la région axillaire, le cou, les bandages inamovibles plâtrés ou dextrinés sont fort

(1) L'art des pansements a fait, dans ces dernières années, des acquisitions précieuses dont les opérations autoplastiques doivent bénéficier.

Aux membres on peut appliquer le pansement ouaté d'Alph. Guérin; il m'a rendu de très-bons services dans une opération réparatrice faite à la main d'un jeune garçon pour une flexion permanente des doigts. On pourrait l'employer encore à la région palpébrale et fronto-surcilière.

A la face, dans la bouche, au périnée, dans la région péno-scrotale, j'ai obtenu les meilleurs résultats des pulvérisations d'eau phéniquée très-souvent répétées, qui sont très-agréables à l'opéré, répriment certainement l'inflammation locale, et me semblent enfin prévenir très-efficacement l'érysipèle. A. V. 1876.

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utiles; en y pratiquant des ouvertures on laisse à découvert le champ de l'opération pour le surveiller et appliquer les topiques nécessaires.

Dans les régions profondes on ne peut obtenir l'immobilisation que d'une manière indirecte, soit par des médicaments, soit en exhortant le malade à suspendre les mouvements volontaires. Après la cheiloplastie, on ordonne le silence le plus complet, on. interdit la succion, etc. Le succès de la staphylorrhaphie, de Furanoplastie exige des précautions plus grandes encore; après la périnéorrhaphie et la suture vésico-vaginale, et pour éviter tout effort d'expulsion, ou constipe artificiellement les opérées au moyen de l'opium longtemps continué; on retarde autant que possible la première défécation, et lorsque celle-ci est devenue urgente, on la facilite par des lavements, par des purgatifs doux; à la rigueur on y préside en personne. Pour prévenir les érections si nuisibles après l'uréthroplastie, on administre les anaphrodisiaques»

Opérations adjuvantes.

On est allé encore plus loin en proposant et en pratiquant de véritables opérations pour enlever toutes les causes accessoires capables de troubler la réunion. Déjà pour supprimer l'effort de la miction, la distension de la vessie et les chances d'infiltration d'urine entre les lèvres de la plaie réunie, on place une sonde à demeure dans le réservoir urinaire après la suture vésico-vaginale, et dans l'urèthre après l'uréthroplastie. Pour atteindre le même but, on a pratiqué une boutonnière uréthrale en arrière du point opéré (Ricord, Ségalas); on a proposé de ponctionner la vessie par le rectum et d'assurer par là une dérivation temporaire de l'urine. Jules Pioux a importé ce principe dans lalaryngoplastie ; aprèsavoir obturé le trajet fistuleux ancien, il crée au voisinage un canal entretenu temporairement par un corps étranger, dans le double but d'empêcher l'emphysème et de favoriser l'occlusion définitive de l'orifice anormal. (UnionmécL, 30 oct. 1855.) Après la périnéorrhaphie ou l'occlusion des fistules recto-vaginales, on craint avec raison l'accumulation des fèces dans l'ampoule rectale et de grandes difficultés au moment de l'expulsion des matières durcies; alors, pour vaincre la résistance du sphincter anal, on le divise d'avance en un ou plusieurs points (Mercier, Hilton).

J'ai dû signaler toutes ces opérations adjuvantes, mais je suis loin de les approuver; elles aggravent l'opération principale sans être d'une

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nécessité absolue; plus les procédés autoplastiques se perfectionnent, plus on tend à supprimer ces auxiliaires dangereux.

J"ai déjà fait entendre que le résultat immédiat de l'autoplastie différait souvent et d'une manière notable du résultat éloigné; tantôt le temps agit favorablement, tantôt il détériore l'organe restauré. De là des difformités consécutives qu'on cherche à prévenir ou à corriger. Tel est l'objet des actes complémentaires qui nous restent à examiner; les uns s'exécutent dans la même séance que l'opération principale; les autres, plus tardifs, ne sont pratiqués que lorsque la nature n'a plus rien à faire. Quelques exemples rendront ceci plus clair. On vient d'enlever un cancroïde étendu de la lèvre inférieure par le procédé en V. On comble le vide en rapprochant les bords à la faveur de décollements, de débridements, d'incisions, mais les deux commissures sont trop rapprochées de la ligne médiane. A une lèvre inférieure très-étroite répond une lèvre supérieure exubérante qui proémine à la manière d'une trompe. Pour rétablir la proportion, on excise un lambeau de cette dernière lèvre (procédé de Desgranges, de Lyon). D'autres se contentent, pour remédier au rétrécissement de l'orifice buccal, d'agrandir ce dernier par deux incisions horizontales reportant les commissures à leur situation primitive; mais alors pour que les bords de l'incision ne se réunissent pas de nouvean, on greffe un petit lambeau à leur angle de réunion et l'on crée ainsi une commissure permanente nouvelle. — Ou bien encore, sur l'un des bords de cette incision horizontale, on coud la muqueuse à la peau pour reconstituer sur-le-champ l'ourlet naturel qui limite l'orifice buccal.

Quand on prend, pour rétablir un orifice naturelle bord libre d'un lambeau flottant, on court le risque de voir cet orifice se rétrécir et s'oblitérer même par suite de la suppuration et de la rétraction de la face profonde du lambeau. On peut remédier à cet accident fâcheux en maintenant en permanence un corps dilatant; mais on arrive au même résultat en doublant le lambeau sur lui-même, de façon à remplacer le bord saignant par un bourrelet formé par l'enroulement marginal de la peau. C'est ce que fit Delpech pour la lèvre inférieure, et ce qui a été plusieurs fois proposé clans la rhinoplastie pour rétablir l'ouverture béante des narines. Tels sont les actes complémentaires immédiats.

Les actes complémentaires tardifs ne s'adressent qu'à des difformités secondaires qui, abandonnées à elles-mêmes, seraient à coup sûr définitives. Tantôt elles proviennent d'un insuccès partiel de l'opération principale : le lambeau s'est mortifié en partie où la réunion

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a manqué sur un ou plusieurs points. La difformité est du même genre qu'auparavant, elle doit être combattue par un nouvel emprunt fait d'après les mêmes règles. Mais la difformité peut être aussi de toute autre nature. On fait une nouvelle paupière, le lambeau se boursoufle, s'arrondit, et forme entre le bord palpébral et le sourcil un boudin saillant, très-disgracieux. Même chose s'observe après la rhinoplastie. Alors on retranche un segment du lambeau par deux incisions elliptiques qui suppriment l'excédant. C'est ainsi que procédait souvent Dieffenbach.

Je compte parmi les plus originales de ces idées celle de Schuh, qui, pour imiter l'ourlet rouge des lèvres après la cheiloplastie par la méthode italienne, imagina de tatouer avec le cinabre le bord arrondi du lambeau. (Abhandl. ans clem Gebiete der Chirurgie..., p. 567; 1867.)

La restauration d'un orifice a laissé celui-ci trop étroit, on procède à son agrandissement par les moyens usités dans l'anaplastie par diérèse. Pour arriver au but, on tâtonne, on recommence souvent plusieurs fois, enfin l'on ne s'arrête que devant la résistance du patient qui ne se soucie pas toujours d'être ainsi continuellement perfectionné.

Il est une dernière variété d'actes complémentaires tardifs qui appartient en particulier aux méthodes italienne et indienne; je veux parler de la section du pédicule. C'est une opération fort simple quant à l'exécution, mais qui est cependant fort délicate, puisque, pratiquée en temps inopportun, elle peut anéantir d'un seul coup toute chance de succès. Nous pouvons dire que le pédicule étant la seule voie qui, pendant les premières semaines, porte au lambeau ses matériaux nutritifs, sa section doit être retardée le plus possible, si Ton veut éviter la gangrène ou au moins l'atrophie. Le retard apporté à cet acte terminal est un des inconvénients les plus grands de la méthode italienne, car il force les patients à conserver longtemps une immobilité complète dans une attitude des plus incommodes.

Les soins consécutifs, de leur côté, concourent puissamment au succès de l'autoplastie. Ils ont surtout pour tâche de prévenir ou de combattre les accidents inflammatoires et autres qui peuvent surgir, et, en réalité, surgissent trop souvent. Quoique le traumatisme soit peu étendu et ne porte que sur des organes peu essentiels à la vie, il faut prendre autant de précautions que s'il s'agissait d'une grande mutilation. — Il faut d'abord choisir son temps, ce qui est presque toujours possible. — Eviter les périodes d'épidémie, opérer quand

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on le pourra à la campagne où la réunion s'effectue si bien et où les complications des plaies sont si rares. — Préparer convenablement les malades par les bains, les purgatifs légers, le régime. — Combattre les états diathésiques : scrofule, herpétisme, syphilis, par les moyens appropriés. — Affranchir la région où l'on doit agir de toutes les manifestations morbides locales, et attendre que toute trace de la cause : gangrène, phagédénisme, syphilis, etc., ait complètement disparu. Les autoplasties étant le plus souvent destinées à embellir la forme et non à sauver la vie, il est bien douloureux de les voir suivies parfois de la mort, aussi doit-on redoubler de prudence et d'attention pour conjurer un si triste résultat.

Le repos absolu, la tranquillité morale sont nécessaires pendant les premiers jours ; le régime alimentaire est celui qu'on prescrit après toutes les grandes opérations; il devient même tout à fait spécial si l'on opère sur le trajet du tube digestif : cheiloplastie, stomatoplastie, uranoplastie, anus contre nature, restauration de l'anus et du périnée.

Mais quelles que soient les mesures prises, des accidents surgissent. Les plus redoutables sont l'inflammation franche, Yérysipèle et la gangrène. J'ai peu de chose à dire de la thérapeutique indiquée en pareil cas, car elle n'offre rien de spécial et doit être conforme aux règles posées en pathologie générale. Je rappellerai seulement que l'érysipèle s'observe plus souvent dans les autoplasties de la face que dans toutes les autres, qu'il y est grave à cause de sa tendance à gagner le cuir chevelu, et qu'il fait de nombreuses victimes après la rhinoplastie et la blépharoplastie; que cependant, s'il ne se déclare qu'après cinq ou six jours, il respecte souvent la réunion des lambeaux si celle-ci est réalisée déjà, et qu'enfin il éclate d'autant plus souvent que la réunion et l'affrontement se sont effectués plus laborieusement, comme cela arrive dans la méthode ancienne et dans les autoplasties où le déplacement s'opère par traction sur l'axe des lambeaux.

L'inflammation s'observe partout, mais elle tient souvent à des pansements défectueux, à l'inobservance des préceptes opératoires, à des écarts de régime, à des violences exercées sur la région opérée, etc. C'est de tous les accidents celui qui laisse le plus de prise à la thérapeutique ; malheureusement la phlegmasie est rarement simple; trop souvent elle n'est que le prélude de l'érysipèle et de la gangrène. En général, l'inflammation amenant la suppuration des bords réunis ou de la face profonde des lambeaux, l'adhésion primitive de ces derniers est compromise ou reste incomplète. Les incon-

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vénients de cet échec varient beaucoup d'une région à l'autre. Pour ies lambeaux flottants dont la face profonde et une partie des bords restent libres et abandonnés à la cicatrisation secondaire, il y a toujours inflammation des portions exposées, mais si ce travail est peu intense, il ne se propage pas et respecte les points affrontés. Ces derniers peuvent adhérer en dépit de ce fâcheux voisinage.

La gangrène est tantôt générale, tantôt partielle, tantôt précoce, tantôt tardive. C'est un accident malencontreux en ce qu'il frappe de stérilité l'opération tout entière, ou que, pour le moins, il nuit à la beauté du résultat. Souvent même il aggrave l'état de l'opéré en accroissant le déficit de toute l'étendue des lambeaux sphacélés.

Il faut se pénétrer que la gangrène dépend souvent du chirurgien qui a choisi un mauvais procédé ou mal taillé le lambeau, en un mot, commis quelques fautes dans l'exécution des actes fondamentaux ou dans l'institution du traitement consécutif. Il est pourtant probable que certains états diathésiques y prédisposent, ainsi que certaines conditions anatomiques des parties empruntées. Toutes choses égales d'ailleurs, la gangrène est surtout à craindre dans la méthode italienne ou indienne, primitivement ou après la section du pédicule, ou quand on emploie des tissus cicatriciels. Enfin, dans les autoplasties des membres et du cou, au membre inférieur surtout, les lambeaux se mortifient avec une telle facilité que les restaurations tant soit peu étendues n'ont guère de chance de réussir. Si la gangrène compromet le résultat local, en revanche elle expose la vie beaucoup moins que l'érysipèle.

Les auteurs du Compendium ont consacré un bon article à cet accident (t. III p. 13). Ils insistent avec raison sur ses symptômes et sur la nécessité de ne pas réséquer trop tôt les lambeaux soupçonnés de mortification. Il faut, disent-ils, faire des lotions avec le vin aromatique ou tout autre liquide légèrement excitant, jusqu'au moment où la question est jugée, soit que le lambeau se décompose et se détache, soit qu'il se débarrasse des eschares partielles et se couvre de bourgeons charnus.

Après avoir condensé, autant que possible, les notions relatives aux indications et contre-indications et au manuel opératoire de l'autoplastie, il me resterait à décrire, pour me conformer à l'usage, les méthodes générales ancienne, indienne, italienne, et les procédés que chacune d'elles comprend. Mais si cette division était admissible jadis, lorsque le champ de l'autoplastie n'embrassait qu'un petit nombre de restaurations, elle serait aujourd'hui tout à fait insuffi-

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santé, tant sont nombreuses les modifications inspirées par la nécessité ou le progrès, tant est grande l'extension qu'a prise, dans les temps modernes, la chirurgie réparatrice. Dans quelle méthode de la triade classique ranger, en effet, l'autoplastie par décollement, par inflexion, par superposition des lambeaux; puis les procédés de Velpeau pour la bronchoplastie, de Krimer pour l'uranoplastie; puis ceux où l'on associe plusieurs méthodes; puis ceux encore où l'autoplastie se combine aux autres méthodes anaplastiques pour réaliser des restaurations très-complexes?

En augmentant le cadre, en admettant une méthode française, une méthode allemande, on donnerait satisfaction sans doute à des vanités patriotiques; mais on n'éluderait point les difficultés.

Si des. méthodes on passe aux procédés, l'embarras devient encore plus grand. Les uns sont désignés par le nom de leur inventeur; les autres, quoique identiques, portent des noms différents, suivant qu'ils sont appliqués à telle ou telle région. D'autres, enfin, tirent leur caractère distinctif du nombre des lambeaux ou de leur forme, ou du lieu où ils ont été empruntés, ou de la manière dont ils ont été taillés, isolés, mobilisés, etc. C'est une confusion inexprimable, capable de rebuter la mémoire la plus robuste.

Les classifications qu'on trouve dans les auteurs dogmatiques ne soutiennent pas un instant l'examen critique. Seule, celle de M. Denucé est "logique et serait acceptable si elle était un peu plus claire, moins entachée de géométrie et surtout plus homogène.

Pour ma part, j'ai, sans trop de remords, mis de côté la taxinomie pour m'attacher surtout au problème suivant : Une perte de substance quelconque étant donnée, où trouver l'étoffe nécessaire pour la combler et par quels moyens faire l'emprunt, l'amener et le naturaliser eli sa place nouvelle? C'est, en somme, ce que demande le praticien. Alors j'établis deux grandes divisions, suivant que cet emprunt se fait, au voisinage ou à distance; puis je veux bien admettre autant de méthodes qu'il y a de manières de mobiliser la partie empruntée, méthode par décollement, méthode par débridement, méthode par formation de lambeaux flottants ; et autant de procédés qu'il y a de manières de déplacer les lambeaux rendus mobiles : procédé par traction directe, par inflexion, par flexion, par renversement, par torsion, etc., etc.

Cette classification vaut bien les autres; mais encore une fois, je n'y tiens nullement.

Le plan que j'ai adopté et dans lequel je me suis surtout préoccupé de la pratique, rend très-difficile un exposé historique de l'autoplas-

lie. Je ne puis me résoudre à répéter les commentaires si connus sur le VIIe livre de Gelse, sur Tagliacozzi, ses précurseurs et ses successeurs, et sur les origines si obscures de la méthode indienne. Il faut laisser de côté les hommes et les dates pour ne mettre en relief que les idées et leur évolution successive. Or, pour écrire cette histoire, il faudrait invoquer tous les procédés et les suivre dans leurs applications si nombreuses et si diverses; par conséquent, supposer connues une foule de notions qui seront fournies clans ce recueil, mais qui n'y sont point encore consignées; il faudrait encore connaître l'histoire de la réunion immédiate, de l'hétéroplastie, de la restitution des parties complètement séparées, etc. En un mot, ce qui sera praticable à la fin de ce Dictionnaire, est, en ce moment, impossible à faire, sans y consacrer un grand nombre de pages et sans, tomber dans des répétitions sans nombre.

Toutefois, sans attendre une époque aussi éloignée, et en traitant les autoplasties des organes en particulier, nous pourrons semer des notions historiques; traiter, par exemple, à propos de lacheiloplastie, des procédés de Celse. La rhinoplaatie nous fournira l'occasion naturelle d'esquisser l'histoire des méthodes italienne et indienne; si donc on nous reproche une lacune, que nous sommes les premiers à signaler, nous répondrons que notre désir est de la combler le plus vite et le mieux possible. Aux impatients, nous nous permettrons de signaler quelques travaux capables de satisfaire leur curiosité. — - Savoir : la partie historique du livre de M. Zeis, la fin de l'article de M. Denucé, et même quelques fragments que j'ai insérés dans la Gazette liebdomadaire, en 1857 et en 1858.

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1844, in-4°. — J/esche (G.),. Beitrâge zur plastischen Chirurgie. Mitau, 1844, in-8°. — Jobert (de Lamballe), Du rétablissement de l'action nerveuse dans les lam-

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beaux autoplastiques, in Compt. rend, de l'Acad. des se, t. XX, p. 344; 1845, et (in extenso), in Gaz. des hôpit. 1815, p. 69, 73. — Du même, Traité de chirurgie plastique. Paris, 1849, 2 vol. in-8° et atl. de 18 pi. — Divers articles dans les journaux et surtout dans la Gaz. des hôpit. 1856, p. 185; 1860, p. 403, etc. — Fritze (H. E.). et Reich (0. F. G.), Die plastische Chirurgie in ihrem weitesten Um fange darcjestellt, etc. Berlin, 1845, in-4°, pi. 48. — Bruns (V.), Cas d'opérations plastiques, in Uebersicht iiber in der Chir. Kl. zu Tiïbingen, etc. Tûbingen, 1847, in-4°. — Boi'isson, Ûbs. d'autoplastie faciale à l'appui d'un perfectionnement récent de la réunion immédiate, in l'Union méd., 1850, p. 338, 342. — Michon (L. M.), Mèm. et observ. sur quelques cas d'autoplastie de la face, in Rer. méd.-chir., t. IX, p. 149, 217. 1851. — Roux (Phil. Jos.), Quarante années de pratique chirurgicale, t. 1, Chirurgie réparatrice. Paris, 1854, in-8°. — Szokalski (Bol.), Observationes de operationibus plasticis nosocomio chirurgico Dorpatensi, etc. Dorpati'Livon., 1854, in-8°. — Wells (T. Spencer), Practical Essay on Plastic Surgery, in Med. Times, t. IX, 1854. — Letenneur, Quelques cas d'autoplastie faciale. Nantes, 1855, in-8°. — ûenucé, Considérations sur l'autoplastie, et sur les méthodes et les procédés opératoires qui la constituent, in Arch. gén. de méd., 5e série, t. VI, p. 402, 1855. — Verh.eghe, Essai de chirurgie plastique d'après les préceptes du prof. B. Langenbeck. Bruxelles, 1856, in-8°. — Burow, Beschreihung einer neuen Transplantationsmethode zum Wiederersatze verloren gegangener Theile des Gesichts. Berlin, 1856, in-4°. — Szym.anowski (Jul.), Zur plastischen Chirurgie, in Yierteljahrschr. der prakt. Heilk. zu Prag., t. LX, 1857. — Ross (G.), Beitrdge zur plastischen und orthopddischen Chirurgie. Hamburg-, 1858, in-8°. — Soupârt (F. J. D.), Opérations de chirurgie plastique. Nouvelle méthode, etc. Bruxelles, 1858, in-8°. — Verneuil (Arist.), Recherches critiques sur l'histoire de l'autoplastie, in Gaz. hebd., 1858.

Voir tous les traités modernes de médecine opératoire et de chirurgie, mais surtout la bibliographie des articles spéciaux : Blépharoplastie, Chéiloplastie, Génioplastie, etc., etc. (1).

E. Beaugrand.

(1) Je rappelle à propos de celte bibliographie et de la dernière page de l'article que ce travail est extrait du Dictionnaire Encyclopédique. A. V.

A M. le Professeur MALGAIGNE

Très-sa.vant et très-hosoré Maître,

Fort maltraitée par les grands chirurgiens qui se sont succédé en France depuis les beaux temps de l'Académie de chirurgie, l'érudition paraît, de nos jours, reprendre faveur. Marchant de concert avec sa sœur jumelle la critique, elle s'occupe de faire un inventaire sérieux du passé, et d'esquisser une philosophie de la science médicale, au lieu de revêtir, comme autrefois, les caractères d'un catalogue insipide. Sans recourir aune adulation qui ne serait point cligne d'un Aristarque de votre valeur, on peut vous considérer comme étant, pour notre époque, l'instigateur principal de cette restauration, et, si je puis ainsi dire, un luthérien de notre chirurgie, laquelle, tout récemment encore, courbait timidement la tête sous le joug du magister dixit, ce frein mortel à tout progrès. ■

C'est ce qui me pousse à vous soumettre quelques difficultés que j'ai rencontrées dans cette voie où je m'engage humblement à mon tour. Elles sont relatives à l'histoire de l'autoplastie, si en vogue aujourd'hui, et sur les origines nébuleuses de laquelle on a déjà tant discuté.

Et d'abord je vous confesserai que, dans un moment d'excitation cérébrale, j'avais rédigé un long mémorandum en faveur des érudits et des critiques, hélas ! si malmenés par les pseudo-savants et par les praticiens humbles ou présomptueux; mais je me suis bientôt aperçu que ma croisade épistolaire ne renfermerait pas grand'chose que vous n'ayez déjà pensé, sinon écrit, et que je risquerais fort d'être accusé de faire votre apologie sinon la mienne. J'ai donc résolu

de vous dispenser de mon préambule et d'entrer de plain-pied dans la discussion.

Je vous avertis toutefois que je ne. me ferai pas scrupule de vous signaler, chemin faisant, les bévues si nombreuses des copistes et même de gourmander ceux-ci en passant. Vous verrez, entre autres choses, qu'il me faudra plusieurs pages pour écrire l'histoire de la restauration du prépuce, tandis que quelques lignes auraient suffi, si l'on n'avait comme à plaisir défiguré ce petit point chirurgical. Jugez donc ce qui advient quand il s'agit d'un sujet un peu étendu et complexe; des pages ne suffisent plus, il faudrait des tomes pour rétablir la vérité.

Je m'occupe depuis quelque temps de l'histoire de l'anaplastie, confondue avec Fautoplastie par un bon nombre d'auteurs, et je fouille de mon mieux les anciens et les modernes. On pourrait croire que de tous les chapitres de la chirurgie restauratrice, celui qui est relatif à l'autoplaslie proprement dite est le plus facile à écrire; on devrait supposer également que l'histoire de la méthode dite française a été complètement étudiée, au moins en France. Eh bien, il n'en est rien. Peut-être serez-vous de mon avis quand vous aurez jeté les yeux sur les développements dans lesquels je vais entrer.

On fait, et à juste raison, remonter jusqu'à Celse les premiers vestiges de Fautoplastie par glissement. Tout le monde connaît le fameux chapitre rx du -livre XII, intitulé : Curta in auribus, labrisque ac naribus quomodo sarciri et curari possint. Malgré les tortures qu'on fait subir à ce malheureux texte depuis plus de deux cent cinquante ans, on n'est pas arrivé à le rendre clair et on n'y arrivera jamais, les uns lui faisant dire bec- de-lièvre, les autres cheiloplastie, et d'autres enfin les deux choses à la fois.

Quoique la dernière interprétation me paraisse la plus logique, je ne m'efforcerai nullement de convaincre quand même les dissidents ; mais j'ai droit de m'étonner qu'on ait si aisément passé sous silence un chapitre tout voisin, situé dans le même livre et dont le sens me paraît tout à fait limpide : je veux parler du chapitre xxv, intitulé : Ad tegendam glandem colis si nuda est. Dans l'exposé historique que les auteurs ont fait de Fautoplastie par glissement, tantôt ils passent complètement sous silence ce chapitre remarquable, tantôt ils en attribuent l'honneur à Galien, ou à Antyllus, tantôt enfin ils le tronquent ou au moins n'en tirent nul parti.

Chose très-curieuse et que je vous démontrerai, un certain nombre d'auteurs qui omettent les procédés de Celse dans leur historique général, c'est-à-dire là où ils feraient merveille, en parlent plus ou

moins longuement à propos de la restauration du prépuce, perdu et congénitalement absent, opération que personne ne songe plus à faire, malgré les récentes tentatives deDieffenbach; j'ai peine à m'expliquer cette singulière circonstance.

Quoique la manie de commenter prolixement les anciens soit passée de mode, je vous prie de vouloir bien examiner avec moi le passage que je citais plus haut, car il me parait aussi clair qu'est obscur le paragraphe du même Celse relatif aux lèvres.

« Si quelqu'un a le gland découvert et veut par bienséance le recouvrir, la chose peut se faire, plus aisément chez un enfant que chez un adulte, plus aisément quand ce vice de conformation est naturel que chez ceux qui ont été circoncis à la manière de certaines nations, plus aisément chez ceux qui ont le gland petit, la peau environnante étendue, la verge courte, que dans les cas contraires,

» Chez ceux qui ont de nature le gland découvert, la cure se fait de cette manière. La peau qui entoure le gland est saisie et étendue jusqu'à ce qu'elle recouvre cet organe, alors elle est liée; ensuite le dos de la verge est incisé circulairement jusqu'à ce que la verge soit dénudée. On prend bien soin de ne blesser ni Furèthre, ni les veines qui sont là. Cela étant fait, la peau est attirée vers la ligature, et la plaie circulaire devient béante au voisinage du pubis , on y place de la charpie, afin que la chair s'accroisse et la remplisse, et que la largeur de la plaie procure assez de prépuce supérieurement. La ligature doit rester en place jusqu'à ce que la cicatrice soit faite, on aura soin cependant de laisser une voie étroite pour l'écoulement des urines. »

« Deuxième procédé. — Chez celui qui a été circoncis, la peau doit être séparée avec le scalpel, au moyen d'une incision pratiquée dans le sillon du gland. Cela n'est pas douloureux, parce que l'incision superficielle étant faite, la peau peut être attirée avec la main en arrière jusqu'au pubis ; il n'y a pas non plus d'écoulement de sang. La peau devenue libre est ramenée de nouveau au delà du gland; on emploie alors les fomentations abondantes d'eau froide et on entoure la verge d'un emplâtre qui réprime efficacement l'inflammation. Dans les jours suivants, on prescrit la diète, jusqu'à ce que le malade soit presque vaincu par la faim, de peur que l'alimentation n'excite ces parties. Dès que l'inflammation est tombée on applique un bandage depuis le pubis jusqu'à l'incision circulaire, on ramène la peau sur le gland dont on la sépare au moyen d'un emplâtre. De cette manière, la partie inférieure se soude, et la partie supérieure se guérit sans adhérence. »

Ad tegendam glandem colis si nuda est.

(Texte latin de Celse, livre VIII, chapitre xxv.)

« In quo, si glans nuda est, vultque aliquiseam decoris causa tegere fieri potest. Sed expeditiusinpuero quam in viro ; in eo cui id est naturale, quam in eo, qui quarumdam gentium more circumcisus est; ineo cui glans parva juxtaque eam cutis spatiosior, brevis ipse coles est, quam in quo contraria hissunt. Curatio autem eorum quibus ad naturale est, ejusmodi est. Cutis circa glandem prehenditur et extenditur, donec illam ipsam condat. Ibique deligatur. Deinde juxta pubem, in orbem tergus inciditur, donec coles nudetur; magnaque cura cavetur, ne vel urinse iter, vel vense, quse ibi sunt, incidantur. Eo facto cutis ad vinculum inclinatus nudaturque circa pubem velut circulus ; eoque linamenta dantur, ut caro increscat et id impleat satisque velamenti supra latitudo plagse prcestet. Sed donec cicatrix sit, vinctum esse id débet in medio tantum relicto exiguo urinse itinere est.

» In eo, qui circumcisus est, sub circulo glandis scalpello diducenda cutis ab interiore cole est. Non ita dolet, quia summo soluto, diduci deorsum usque ad pubem manu potest; neque ideo sanguis profluit. Resoluta autem cutis rursus extenditur ultra glandem; tum multa frigida aqua fovetur; eraplastrumque circa datur, quod valentem inflammationem reprimat, proximisque diebus et prope a famé victus est, ne forte eam partem satietas excitet. Ubi jam sine inflammalione est, deligari débet a pube usque ad circulum. Super glandem autem, adverso emplastro imposito, induci. Sic enim sit ut inferior pars glutinetur, superior ita sanescat, ne inhcereat. »

Yoici donc ce chapitre que je trouve si intéressant : je mets en regard le texte latin afin que vous puissiez juger de la valeur de la traduction que je propose et pour laquelle j'ai consulté surtout l'excellente version qui nous a été donnée par M. le docteur Des Etangs. Ici comme ailleurs, la concision si vantée de Celse rend le mot à mot difficile, mais heureusement le sens littéral n'a guère à en souffrir. Si je ne me trompe, je vois dans ces deux procédés l'indication très-explicite de deux des modes principaux de l'autoplastie dite française :

1° Les incisions cutanées faites à distance pour favoriser la migration de la peau dans les régions où celle-ci est assez mobile pour que la formation de lambeaux véritables ne soit pas nécessaire. C'est le premier procédé.

2° La formation de lambeaux mobiles saignants à leur face pro-

fonde, formés par décollement, c'est-à-dire par des incisions qui détruisent les adhérences des téguments aux couches sous-jacentes. Telle est la signification du second procédé.

Puis voyez avec quelle sagacité Celse emploie deux ressources opératoires différentes pour deux lésions très-différentes elles-mêmes, quoique entraînant un résultat semblable.

Dans le premier cas, il s'agit d'un vice de conformation congénital. Les 'téguments de la verge sont souples, extensibles, mobiles et amples; on leur donne de la liberté en arrière pour favoriser leur déplacement et leur progression en avant; rien ne s'oppose à la réussite complète et temporaire de l'opération. Je dis temporaire parce que nous savons très-bien aujourd'hui que la plaie circulaire prépubienne ne doit pas se remplir de chair; et quand même nous n'aurions pas pour nous appuyer la belle observation de J.-L. Petit, que je me propose de commenter plus loin, nous pouvons prévoir, après le premier procédé de Celse, un insuccès ultérieur, ou si Ton veut une récidive, dont ne se doutaient guère l'auteur romain ni les chirurgiens de la Renaissance, et que la majorité même des praticiens de notre siècle ne redoute pas suffisamment encore.

Dans le second cas, au contraire, le prépuce a déjà été retranché, e( par la circoncision complète il existe une cicatrice annulaire, car la réunion immédiate ne se faisait pas à cette époque comme de nos jours.

Probablement la laxité de la peau devenue moindre à la racine du gland, ne permet plus de recouvrir cet organe par une simple traction, il faut alors détruire les adhérences de la peau dans le point même où l'on veut obtenir la mobilité. L'incision circulaire est donc faite dans le sillon balano-préputial lui-même ; la peau est d'abord tirée vers le pubis, afin que ses liens celluleux soient plus sûrement détruits, puis elle est ramenée sur l'extrémité antérieure de la verge et le nouveau prépuce est constitué. On le maintient dans cette position jusqu'à ce que sa face profonde ait contracté des adhérences à la face uréthrale de la verge, tandis qu'on prend les précautions nécessaires pour que ces mêmes adhérences ne s'établissent pas sur le gland luimême.

Voici certainement une opération bien conçue, au moins pour les résultats immédiats, car je n'ai pas besoin de réitérer ma réserve eu égard à la récidive ou à l'enroulement du prépuce artificiel. Je vous ai déjà fait entendre que le précieux document que j'examine n'avait pas été utilisé dans l'histoire générale de l'autoplastie. J'ajoute que lorsqu'on le cite à ce propos, c'est pour l'attribuer ordinairement soit à Galien soit à Antyllus.

On le retrouve à la vérité dans la plupart des auteurs à propos des maladies de la verge, mais Celse n'a pas toujours les honneurs de la citation. Voici une première catégorie d'assertions que je vais démontrer en faisant l'histoire de l'anaplastie du prépuce. Cet examen rétrospectif vous paraîtra sans doute bien prolixe; mais je ne recule pas devant cet inconvénient. Je ferai voir de plus comment cette erreur sortie de la plume d'un homme distingué devient la source de nouvelles falsifications de textes, et j'accomplirai en même temps ma tâche de critique et d'historien.

Je ne me propose cependant pas, dans cette revue, de citer tous les chirurgiens passés; je prendrai seulement les grands maîtres et les livres qui font époque. Je ne trouve rien dans Albucasis, dans Gui de Chauliac, ni clans Fabrice de Hilden.

Galien et Paul d'Égine reproduisent, à la vérité, les procédés de Celse. Je devrais commencer par eux, mais je réserve pour plus tard la reproduction de leur texte. Je commence donc au xviç siècle.

Ambroise Paré donne une traduction à peu près littérale des deux procédés de Celse. Cependant il me paraît faire une inversion fâcheuse en attribuant le premier précisément aux circoncis, pour lesquels, au contraire, Celse recommande le second. Il n'ajoute guère qu'une chose au manuel ; c'est l'emploi a d'une petite canule au conduit de la verge afin que le malade puisse uriner à sa volonté. Tels, dit A. Paré, sont appelés des Latins recutiti et des Français retaillés. » Je ne fais pas mon compliment au traducteur du mot recutiti (1), mais je blâme plus encore notre chirurgien qui sournoisement copie Celse sans le nommer, usant ici de ce que vous avez appelé si poliment sa politique silencieuse.

Fabrice d'Aquapendente, fort érudit et d'ailleurs grand admirateur de Celse, ne mérite pas le même reproche. Mais s'il reproduit les procédés en question, c'est pour les proscrire avec une énergie radicale. Sa critique est à la fois très-logique et. très-spirituelle; on n'a rien dit de mieux depuis. Mais il est juste de rappeler que Paul d'Égine avait déjà parlé dans le même sens, ce que Fabrice ne nous dit pas.

Il se hasarda cependant à conseiller une opération dont il n'est pas question, que je sache, avant lui : je veux parler de la suture d'une fente du prépuce, suite d'une opération de phimosis (2).

(1) Ou apellœ, XE»rd£spu.cç. Galien désigne par ce mot ceux en qui le prépuce ne couvre pas le gland, soit que ce défaut provienne de maladie, d'amputation ou de contraction (Dict. univers, de méd., 1740, in-folio).

(2) Œuvres chirurgicales, 2e partie, chap. lxi, p. 707. Édition 1058. Lyon, trad. française.

Je marche vite et j'arrive à Dionis. Après avoir énuméré les opérations qu'on peut utilement pratiquer à la verge, l'auteur proscrit comme inutiles la circoncision, le bouclement et « celle du recutili, par laquelle les anciens entendaient une opération qu'ils faisaient à la verge lorsque le gland était trop découvert... •» à ceux qui se sentaient incommodés par le frottement continuel de la chemise et qui voulaient à quelque prix que ce fût l'avoir recouvert. « Ils la pratiquaient, ajoute Dionis, en deux manières : l'une en faisant une incision circulaire à la peau de la verge vers la racine, et tirant celte peau jusqu'à ce que le gland fût recouvert; et l'autre, après avoir rehaussé le prépuce sur la verge, ils incisaient en rond la peau interne du prépuce proche le gland, puis, à l'une et à l'autre de ces manières, ils liaient le bout du prépuce sur une petite canule de plomb pour laisser sortir l'urine et procuraient une cicatrice entre les deux lèvres de l'incision (1). »

Sans vouloir faire une charge à fond sur ce passage, je voudrais pourtant risquer quelques remarques. J'ignore tout à fait pourquoi Dionis substitue au mot recutili, qui signifie quelque chose, celui de recutili, qui ne veut rien dire. J'invoquerais bien la si accommodante faute d'impression, mais par malheur elle est reproduite trois fois; c'est trop. Je constate encore que Dionis rapporte tout simplement aux anciens les procédés opératoires, il a raison ; mais je trouve qu'il est très-commode de dire les anciens et les modernes quand on ne veut pas se donner la peine de préciser les citations ; c'est un moyen encore fort usité de nos jours. Or les anciens c'est Celse, et Dionis ne me parait pas l'avoir consulté; ses anciens me paraissent tout simplement n'être autres qu'Ambroise Paré et Fabrice d'Aquapendeute, car nous retrouvons la canule du premier destinée à faciliter l'émission de l'urine, et les inconvénients du frottement de la chemise, qui déterminent le second à faire la suture du prépuce. A mes yeux, le passage de Dionis est un amalgame de deux chirurgiens précités, et pas autre chose.

J'arrive à J.-L. Petit et je m'y arrête parce que c'est là que se trouve le premier fait, la première observation complète de restauration du prépuce.

Un grand philosophe qui est fort de vos amis et que je tiens moimême en grande estime, classe les livres en trois catégories. « Il en est, dit-il, qu'il faut seulement goûter; d'autres qu'il faut dévorer; d'autres enfin, mais en petit nombre, qu'il faut pour ainsi dire mâcher

(l) Cours d'opérations, 3e démonsfralion, t. Ier, p. 257, édit. 1765.

et digérer (1). » Pour moi, je placerais volontiers celui de J.-L. Petit ■dans la troisième catégorie; c'est en le lisant et en le relisant avec une extrême application que j'y ai trouvé l'observation suivante (2).

Notre chirurgien commence à disserter sur l'utilité et l'agrément d'avoir un prépuce; si quelqu'un était privé de ce repli cutané, il ne serait pas nécessaire, dit-il, de réparer la difformité, à supposer que eette réparation fût possible, ce qu'il ne croit pas. Cependant il n'avait pas toujours été aussi sceptique, et, faute d'avoir sans doute lu Paul d'Egine, Tagliacozzi et Fabrice d'Aquapendente, il avait eu un jour l'idée malheureuse de tenter l'aventure. Il raconte lui-même l'événement dans une observation très-longue dont je vais extraire la substance.

« Un jeune homme de trente ans avait été par la nature privé de son prépuce, et voulait absolument que son gland fût recouvert. Tout en cherchant à le dissuader, J.-L. Petit lui avait imprudemment fait entrevoir des chances de réussite; aussi fut-il obligé d'opérer un peu malgré lui. Il fit donc une incision circulaire de la peau vers le milieu dans toute l'épaisseur de la verge (sic), ensuite il tira le tégument vers le bout jusqu'à ce que le gland fût couvert et le milieu de la verge dénudé, l'espace de deux travers de doigt, dans toute sa circonférence. La plaie fut pansée avec de la charpie sèche, à cause de l'hémorrhagie, et la portion de peau dont le prépuce avait été fait fut assujettie sur le gland par le moyen d'une bandelette emplastique. L'appareil ne fut levé que le troisième jour. Tout était dis posé de manière que malade et chirurgien ne doutaient presque point de la réussite. »

Première remarque. — J.-L. Petit, comme vous le voyez, a employé le procédé de Celse dans toute sa simplicité; mais son érudition est aussi silencieuse que celle du bon Paré. Sans doute il pensait aussi qu'on ne fait nul tort à une chandelle allumée en y allumant encore la sienne. Mais passons à la suite, qui est fort instructive,

« Le premier appareil fut levé sans douleur, la plaie fut recouverte de simples plumasseaux de baume d'Arcœus. La peau qui formait le prépuce continua cà être retenue, la suppuration s'établit peu abondante, les chairs se disposèrent à former la cicatrice; J.-L. Petit criait déjà victoire quand il s'aperçut de deux choses qui le firent désespérer du succès :

» 1° A mesure que la cicatrice se formait, l'endroit de la verge à

(1) Bacon, Essais de morale et de phUosophie, chap. xux, des études, t. II, p. 376, édit. Charpentier.

(2) J. L. Petit, Œuvres complètes, in-8°, 1844, p. 711.

laquelle il avait pour ainsi dire dérobé de la peau devenait chaque jour plus étroit, c'est-à-dire que la distance entre les deux parties de la peau coupée était moindre de jour en jour...

» 2° La partie de la peau du côté du gland se gonfla, et le prépuce factice commença peu à peu à ne plus couvrir le gland, soit à cause de ce gonflement qui l'empêchait de s'étendre, soit à cause de la cicatrice qui le retirait vers la racine de la verge.

» Conclusion. — Enfin le malade n'eut, pour tout fruit de l'opération, que la satisfaction d'avoir eu un prépuce pendant sept à huit jours. » Le salaire, vous en conviendrez avec J.-L. Petit, et avec moi, ne valait pas la peine.

Deuxième remarque. — Voilà signalée d'une façon très-explicite la rétractilité du tissu cicatriciel, voilà une récidive décrite en forme, et je m'étonne bien que Delpech n'ait pas tiré parti de ce fait important. Il y a toute une doctrine chirurgicale dans cet insuccès, sans compter qu'il yxa toute une opération autoplastique. Où pourrais-je trouver une démonstration plus évidente de l'utilité des recherches historiques et critiques? Si l'on avait connu et compris l'observation de J.-L. Petit, aurait-il fallu attendre l'illustre chirurgien de Montpellier et son mémoire sur l'inflammation, pour s'apercevoir de l'inutilité des incisions simples pour rendre aux parties trop courtes l'ampleur qui leur manque?

Mais Yoculos habent et non videbunt est endémique dans la science. Et n'avez- vous pas vu Dupuytren prétendre qu'on guérissait les brides cicatricielles en les incisant en travers?

Si je ne craignais de sortir de mon sujet, je vous rappellerais encore la protestation si nette, si concluante de Maître-Jan contre les incisions de Gelse dans la lagophthalmie et l'ectropion, et vous penseriez sans doute avec moi que Delpech avait été précédé par J.-L. Petit et le célèbre oculiste de Méry-sur-Seine, et qu'il aurait bien fait de les citer s'il les avait lus, ou de les lire s'il avait oublié de' le faire.

Mais je trouve encore dans la narration de J.-L. Petit une notion tout à fait nouvelle pour l'époqne : je veux parler delà mention d'une difformité substituée à une autre par une opération réparatrice, chose qui n'est pas très-exceptionnelle, même de nos jours; exemple : certaines rhinoplasties, certaines blépharoplasties, etc. Je poursuis donc la citation textuelle : « Pendant un an et plus, il eut la verge trèsdifforme, car la peau du côté du gland restant gonflée formait un bourrelet qui s'élevait plus que le gland de la grosseur du doigt. »

Troisième remarque. — J.-L. Petit ne donne pas la théorie de cette difformité consécutive qui est commune à la plupart des cicatrices saillantes, et dont Maître-Jan a parfaitement exposé le mécanisme. Permettez-moi de remplir la lacune.

Lorsqu'une perte de substance envahit toute la circonférence d'un membre, bras, jambe, verge, la cicatrice consécutive forme autour de lui une bride annulaire qui l'étrangle comme une bague étrangle -son doigt, — comme le phimosis étrangle le gland quand il est transformé en paraphimosis, ■ — ■ comme le sphincter anal étrangle le bourrelet hémorrhoïdal, etc. C'est là une variété importante de cicatrice vicieuse qu'on n'a pas assez étudiée dans sa généralité, et qui, d'après Delpech, agirait même jusque dans certains ectropions.

Ces anneaux cicatriciels, munis d'une réactilité incessante, amènent lentement mais sûrement le gonflement, l'œdème du segment sous-jacent du membre, et bien plus facilement encore l'engorgement d'un repli cutané comme le prépuce, d'ailleurs si exposé à l'infiltration. Joignez d'ailleurs l'interruption de la circulation en retour, par suite de la section circulaire suivie de sa bride modulaire, et je crois que l'on comprendra sans peine comment la verge du malheureux opéré de J.-L. Petit devint difforme.

Par bonheur, la nature voulut bien se charger de faire disparaître les stigmates fâcheux de l'intervention chirurgicale, grâce à la vigueur dont elle avait bien voulu douer le patient.

« L'endroit de l'incision, ajoute J.-L. Petit, fut longtemps étroit et comme étranglé par la cicatrice dure qui s'y forma ; mais comme le malade était fort et vigoureux, les fréquentes érections l'élargirent, et la verge prit sa forme naturelle, ou, pour mieux dire, celle qu'elle avait avant cette opération infructueuse. »

Ce dernier paragraphe, à la vérité, ne serait pas assez chaste pour figurer dans un éloge de J.-L. Petit, lu à l'Académie un jour de séance solennelle; mais, pour nous autres chirurgiens à oreilles endurcies, il est des plus instructifs, car il démontre la possibilité de vaincre à la longue la résistance d'un tel rétrécissement cicatriciel, par la dilatation temporaire et intermittente bien entendu.

Je ne m'arrête pas aux motifs exposés par J.-L. Petit pour la- justification de sa conduite ; j'aime mieux lui voir dire avec franchise : « Je conclus donc que, dans l'un et l'autre cas, il ne faut pas faire l'opération, quoique je l'aie faite. J'ai cru devoir faire part du mauvais succès pour prévenir ceux qui seraient tentés de faire dans la suite de pareilles tentatives. »

Cet alinéa n'est pas le moins important de toute l'observation; il

renferme un précepte, non plus de l'ordre opératoire, mais de l'ordre moral, choses qu'on sépare trop souvent. On n'a pas renouvelé l'essai malheureux de J.-L. Petit pour le prépuce, mais pour d'autres opérations mêmes, on a rarement écouté le précepte sage et honnête qui termine le récit.

Mais revenons à Celse. J.-L. Petit, qui avait évidemment employé son premier procédé, ne parle pas du second. Il faut franchir une longue suite d'années pour retrouver le passage de l'auteur romain rapporté dans son entier.

En effet, les chirurgiens grands et petits de la fin du siècle dernier et du commencement de celui-ci, remarquables par l'excessive médiocrité de leurs livres (Sabatier (1) excepté), ne parlent point des opérations de Celse, ou ils en parlent si peu ou si mal, que le silence eût été préférable.

L'omission est complète dans Desault et Chopart, Benjamin Bell, Sabatier et ses éditeurs (2), et dans Léveillé (3). Les deux derniers ouvrages contiennent cependant un chapitre général sur les vices de conformation congénitaux.

Lassus signale le paraphimosis de naissance, auquel « l'art ne peut remédier parce qu'il n'est pas en son pouvoir de créer un prépuce ». Ce que J.-L. Petit savait bien, mais ce qui prouve que Lassus n'avait aucune idée des procédés de restauration organique (4). Le chevalier Richerand, un des chirurgiens les moins impartiaux et les plus ignorants qui aient existé, parle de l'absence du prépuce. « Rien ne peut y remédier, dit-il; l'opération conseillée dans Celse, pour laquelle on propose de fabriquer un nouveau prépuce aux dépens de la peau qui recouvre la verge, n'a pu être imaginée que par les anciens, étrangers à toute idée du véritable mécanisme de la cicatrisation des plaies (5). » Il parait que l'auteur avait la prétention de connaître ce véritable mécanisme, ce qu'il est permis de contester. Une variante insignifiante de ce passage se lit dans le grand Dictionnaire en 60 volumes, à l'article PrépucèÇt. XLV, p. 84, 1820). La besogne devient si facile quand on se contente de copier les maîtres !

(1) Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui les concernent, 1779.

(2) De la médecine opératoire, t. IV, p. 484, édit. Dupuytren, Sanson etBégin,

(3) Nouvelle doctrine chirurgicale. 4 vol. 1812, t. Ier, p. 141.

(4) Médecine opératoire, t. II, p. 83, an III de la République française.

(5) Nosographie chirurgicale, t. IV, "p. 335, 4e édition, 1815.

VERNEU1L. 1 1

Mais j'ai hâte de quitter cette période néfaste de notre littérature médicale. Boyer au moins connaît Celse.

Nous retrouvons enfin dans son immortel ouvrage un chapitre sur la réparation du prépuce. Les deux procédés primitifs y sont exactement reproduits. L'insuccès de J.-L. Petit sert à condamner le premier, et le second est critiqué dans ces termes : « Cette opération devait être très-douloureuse, quoi qu'en dise Celse; cependant les historiens nous apprennent que, sous les empereurs, il n'était pas rare de voir à Rome des Juifs qui s'y soumettaient, dans la vue d'effacer les vestiges de leur origine et de s'exempter des tributs exorbitants imposés à cette nation et qui étaient perçus plus rigoureusement que tous les autres (1). »

Je regrette que Boyer ne nous ait pas laissé le nom de ces historiens, car je ne puis me résoudre à entreprendre une campagne littéraire pour vérifier l'assertion. Ces historiens m'apprendraient sans doute que l'opération était couronnée de succès, et que ceux qui l'avaient subie pouvaient montrer sans crainte leur membre viril reprépucé aux receveurs de la gabelle impériale. A la vérité, si les historiens m'affirmaient la réussite du procédé, je n'en garderais pas moins par-devers moi mes doutes de chirurgien, qui m'inspirent peu de confiance dans les résultats du procédé en question.

Ces historiens dont parle Boyer sont sans doute les mêmes que ceux dont Daniel Le Clerc "invoque le témoignage dans le passage, suivant (2) : « Quoique cette opération fût fort cruelle, il se rencontra plusieurs Juifs assez patients pour s'y soumettre dans la vue de cacher leur naissance et leur religion qui les exposaient à payer des impôts extraordinaires (3), et qui les empêchaient de parvenir anx charges de l'empire romain. Quelques-uns de ces malheureux avaient commencé à couvrir les marques de la circoncision, déjà dans le temps d'Antiochus l'Illustre, comme Josèphe lui-même le remarque (lib. XII, cap. vi), afin, dit l'auteur juif, qu'ils ne pussent être distingués des Grecs, lorsqu'en courant ou en luttant ils seraient nus. »

Si Boyer m'avait, par un simple renvoi, adressé à Le Clerc, j'aurais l'esprit plus tranquille.

Il est, à l'usage de ceux qui veulent simuler une érudition lente et difficile à acquérir, certaines formules d'une grande utilité et qui trompent aisément les simples. Je vous en ai déjà signalé une en vous parlant des anciens et des modernes. Si j'ai bon souvenir, vous

(1) Traité des mal. chir., éd. Ph. Boyer, t. VI, p. 782, 1849.

(2) Histoire de la médecine. La Haye, 172"9, in-4°, p. 535.

(3) Suétone, In Domitiano, cap. xn. Martial, épig. 54, lib. VI.

avez, dans une argumentation, fort embarrassé un de vos compétiteurs en lui demandant où il faisait remonter les premiers et finir les seconds. Je crois que la majorité de ceux qui prononcent ou écrivent ces deux mots retentissants seraient fort empêchés s'ils étaient contraints de les traduire en noms propres. Je rencontre très-souvent dans mes lectures d'autres formules analogues et tout aussi peu compromettantes. Telles sont :

— Un certain nombre de chirurgiens;

— Quelques praticiens ;

— ■ Un auteur dont le nom m'échappe;

— Je me souviens d'avoir vu quelque part que M. X... ou le célèbre ***., etc.

Ces abrévialians ont un grand succès. Les auteurs et les historiens sont encore du nombre. C'est une façon banale, mais assez brillante, de commencer les chapitres et les paragraphes. Le grand Boyer avait invoqué l'histoire ; aussi cette mention d'historiens innommés a été bien vite ramassée et soigneusement enregistrée par trois écrivains ultérieurs, peut-être plus. Ouvrez le livre de Roche et Sanson (1), vous y trouverez deux pages entières consacrées au défaut (défaut pris dans le sens d'absence) total ou partiel du prépuce. On y lit d'abord le passage historique de Boyer, puis Celse et J.-L. Petit sont cités ; mais le second très-incomplétement, et le premier avec des variantes qui atteignent la hauteur du contre-sens. « Dans le premier cas (perte congénitale du prépuce), la peau étant plus extensible, Celse conseille de l'attirer d'arrière en avant, de la lier avec un fil au-devant du gland, en laissant toutefois une ouverture suffisante pour laisser passage à l'urine ; de la couper ensuite circulairement au niveau de la base de celle partie (quelle partie?), en ménageant les vaisseaux sous-cutanés et l'urèthre ; de la ramener vers la ligature et de panser la plaie jusqu'à guérison, de manière que ses bords ne puissent se rapprocher.

» Dans le second cas, la peau étant en général beaucoup plus largement détruite et ne pouvant par conséquent être ramenée au-devant du gland, Celse conseille de la couper circulairement vers la partie supérieure de la verge (le texte latin porte sub circulo glandis scalpello diducenda culis ab interiore cote est. La traduction est fort libre, comme vous voyez); de la ramener ensuite sur le gland, et de l'y fixer au moyen d'un emplâtre, après avoir arrêté l 'écoulement sanguin au moyen de lotions froides (Celse dit qu'il n'y a pas d'écoule-

(1) Nonv. élém. depathol. méd. dur., t. V, p. 437, 3e édit., 1833.

ment de sang); d'attendre que l'inflammation soit dissipée; d'entourer alors la verge d'un bandage roulé de sa base vers son extrémité; de recouvrir en même temps le gland d'un emplâtre dont la couche agglutinative soit tournée en dehors, de manière que la peau, rabattue sur lui (s'agit-il du gland ou de l'emplâtre?), s'y attache avec force, et afin que la peau des corps caverneux s'agglutine avec la verge, tandis que celle qui a été ramenée sur le gland se cicatrise sans contracter d'adhérence avec ces parties. »

Ces dernières lignes sont d'une obscurité qui ne laisse rien à désirer, et ressemblent bien peu au texte original. A quoi bon, me direz-vous, avoir gaspillé voire temps et le mien à argumenter une aussi pitoyable traduction? Il eût suffi de dire que l'auteur incriminé n'avait pas compris Gelse. Qui en aurait douté serait allé y voir. J'ai agi autrement pour vous présenter une réflexion au sujet des copistes; les uns transcrivent servilement, d'autres altèrent, ceux-ci rognent, ceux-là amplifient; il en est qui citent les sources, d'autres qui les taisent. La pire espèce est celle qui copie un autre copiste, et qui, pour dépister les chercheurs de plagiat, arrange à sa manière et fort cavalièrement les observations et les préceptes. Ces faciles écrivains ignorent sans doute qu'en certains cas c'est un devoir de transcrire purement et simplement ce qu'on prend aux autres, à la condition toutefois de fournir l'indication bibliographique. Quand on ne veut pas se soumettre à celte exigence, il serait préférable de renvoyer tout bonnement à l'original, et l'article que je viens d'éplucher aurait été â la fois plus court et plus exact si, au lieu de deux pages, il n'avait occupé que deux lignes ainsi conçues : « Du défaut total ou partiel du prépuce (voir Celse, De re medica, liv. III, ch. xxv; J.-L. Petit, Maladies chirurg., édit. *'*, p. ***) ». Le moyen eût été expéditif et nullement dangereux. Je le recommande aux fabricants de gros livres.

Mais je ne lâche pas facilement ma proie. Nos mêmes auteurs hasardent une petite opinion personnelle pour prouver, en dépit de l'observation de J.-L. Petit qu'ils n'ont pas lue, que l'opération ne saurait être couronnée de succès : « Il est presque impossible, disentils, que quelque érection ne vienne pas subitement détruire tout espoir de guérison et rendre la réussite de l'opération impossible. »

Il y a là une singulière exagération. A ce compte, on n'entreprendrait jamais sur la verge d'opération nécessitant la réunion immédiate. Or, l'expérience montre que si l'acte physiologique en question, c'est-à-dire l'érection, contrarie parfois le chirurgien (1), il n'est pour-

(1) Bertrandi, Traité des opérations de chirurgie. Paris, 1769, p. 238.

tant pas fréquent chez les sujets dont le pénis a eu affaire au bistouri, au moins pendant les premiers jours.

Mais il suffit qu'une opinion même peu fondée voie le jour pour qu'à l'instant même quelqu'un s'en empare et l'adopte. En voici la preuve. J'ouvre le livre de labat, De la rhinoplastie, in-8°, 1834, p. 337, et je trouve la note suivante : « Les historiens rapportent que du temps des empereurs romains (etc., etc., le reste ut suprà); Celse décrit deux procédés... (ils ne sont point décrits ici); mais comme il n'est pas probable que personne soit jamais disposé à une opération dans le seul but de corriger une difformité aussi insignifiante, et comme, d'une autre part, etc., etc. Néanmoins, MM. Roche et Sanson rapportent que J.-L. Petit ayant voulu remédier, par l'une de ces opérations, à une absence congénitale du prépuce, il n'en résulta qu'une espèce de bourrelet incommode. » M. Labat aurait pu, à la -rigueur, consulter lui-même J.-L. Petit, qui n'est ni cher ni rare dans la librairie; il préfère prendre à partie M. Velpeau: « M. Velpeau, continue-t-il, prétend que les essais postéplastiques de Dieffenbach ont suffisamment prouvé que ce dernier auteur (J.-L. Petit sans doute?) ainsi que Sabatier ont eu tort de considérer comme inutiles et impossibles ces différentes espèces de restauration du pénis. » Suit un passage extrait de M. Velpeau, ainsi conçu : « Le prépuce est apte à subir tous les genres de raccoutrement qui se pratiquent à la face ou sur le nez. »

Labat ne partage pas cet avis; quoique grand promoteur de l'autoplastie, il paraît plutôt d'accord avec MM. Roche et Sanson, car il termine sa note par cette phrase significative et que nous connaissons déjà :

« Mais une circonstance importante, que ces messieurs (Velpeau et Dieffenbach, sans doute) auraient dû prendre en considération, c'est qu'une seule érection, motivée ou non, détruirait de fond en comble et en un seul instant les résultats de la postéplastie la mieux opérée et l'appareil postéplastique le mieux appliqué (1). Voilà la théorie. Or si, au lieu d'écouter l'autorité des maîtres, M. Labat avait consulté celle des faits, il aurait vu que, dans six opérations (une de J.-L. Petit, cinq de Dieffenbach), la si redoutable et si inévitable érection n'avait pas eu la moindre velléité de se produire. Après

(l) La postéplastie est la restauration du prépuce, en grec tcooGï), c'est donc posthéplastie qu'il faudrait écrire. En écrivant comme Velpeau posdéplastie on s'éloigne encore plus de la racine grecque. (Voy. Elém. de méd. opérât., lre éd., 1832, p. 567.)

cela, croyez donc, si vous pouvez, à l'autorité des maîtres et à l'infaillibilité des a priori savants.

Quoique j'aie hâte d'atteindre l'époque de ce que j'appellerais volontiers la seconde renaissance de l'autoplastie, époque toute récente et qu'on peut fixer un peu arbitrairement au premier quart de notre siècle, je ne résiste pas au désir de citer une curieuse étiologie de l'absence congénitale du prépuce. Vous la lirez avec plaisir; car vous savez quelle obscurité entoure encore les causes des malformations originelles, y compris les pieds-bots et les rétractions musculaires, et cela malgré certaines théories transcendantes. Or donc, M. le Dr J.-B. Edmond Noguès, mon ami, a été attaché à la direction divisionnaire de la province d'Alger, et il a entendu les Arabes, dans leur langage imagé, dire des enfants nés avec cette conformation, qu'ils ont été circoncis par les anges dans le sein de leur mère (1). Avant d'avoir lu ce passage, qui m'a été remis en mémoire par un interne des hôpitaux, M. Warmont, lequel, pour le dire en passant, a toutes les aptitudes d'un érudit, je connaissais environ cinquante à soixante procédés ou procéduncules pour l'amputation du prépuce, cet organe malheureux, comme dit M. Ricord; mais j'ignorais encore la méthode congénitale et le procédé angélique. Je vous engage donc, mon cher maîlre, dans la prochaine édition de votre Manuel, à consacrer un chapitre à la médecine opératoire intra-utérine. Nous avons déjà les amputations congénitales des membres et de la tète. Vous avez jadis publié dans votre journal ce qu'un praticien de province a écrit sur la suture congénitale du bec-de-lièvre ; vous y joindrez la circoncision congénitale, qui à vrai dire ne serait pas plus difficile à comprendre que la trachéotomie sous-cutanée, conception impayable, dont je riais l'autre jour de bon cœur avec tout le public de l'Académie, et que je n'ai pas eu jusqu'à ce jour l'insigne bonheur de comprendre. Suivant M. Noguès, l'absence congénitale du prépuce ne serait pas rare. Les Arabes la considèrent comme une bénédiction du ciel. Je comprends très-bien celte dernière opinion chez des peuples qui ne jugent pas à propos de conserver le prépuce dont la Providence les a doués. Celui qui vient au monde sans étui balanique n'a pas besoin d'être circoncis : c'est une opération chirurgicale de gagnée : la chose en vaut la peine. Mais s'il est vrai que Yaposthie (permettez-moi ce néologisme hellénique) soit plus commune chez les musulmans que chez les chrétiens, il y a là de quoi méditer longuement et faire deux hypothèses. La pre-

(1) Anat. phijs. et path. du prépuce, thèse inaug., 1850, n° 165, p. 15.

mière, toute fératologique, établirait, chose grave, l'hérédité d'une mutilation accidentelle et donnerait raison à ceux qui affirment que les vertèbres coccygiennes sont parfois très-réduites chez là progéniture d'un couple de l'espèce canine dont la queue a été réséquée au plus près.

Dans la seconde hypothèse, beaucoup plus théologique, on pourrait croire que Mahomet, seul prophète de l'Etre suprême suivant les mécréants, intercéderait pour que quelques fœtus n'aient pas à souffrir l'ultérieure circoncision et obtiendrait l'intervention chirurgicale des anges, dont les procédés doivent être aussi supérieurs aux nôtres que le pin allier l'est à la mousse modeste qui végète à ses pieds. Je ne me dissimule pas les difficultés que la méthode baconnienne aurait à vérifier la seconde supposition qui me paraît pourtant la plus satisfaisante; aussi je termine ici ma digression, en regrettant que les causes premières soient, pour toujours peutêtre, interdites à notre indiscrète curiosité. Revenons donc à l'autoplastie moderne. De nombreux mémoires sont publiés sur les restaurations organiques. Les traités classiques, jusqu'alors muets', consacrent un chapitre long ou court à cette branche importante de la médecine opératoire.

On exhume des archives du passé les préceptes de Celse et de Tagliacozzi. On répare les lèvres, les paupières, le nez; on taille des lambeaux pour boucheries fistules, pour prévenir la récidive du cancer, pour guérir les adhérences contre nature, pour faire disparaître les cicatrices vicieuses, etc.

Cette course triomphante, cette lutte contre les difformités congénitales et accidentelles durent encore et font tous les jours de nouveaux progrès; cherchons donc, dans les brillants travaux des autoplastes, comment est tranchée la question qui nous occupe.

Hélas! j'ai le regret de dire que, sous le point de vue historique, le progrès n'est pas grand, et que des erreurs nouvelles et bien graves se glissent dans le cercle même le plus restreint.

Prenons pour point de départ, si vous voulez, la thèse fameuse où Blandin ébauche l'historique de l'autoplastie. (Autoplastie, thèse de concours, 1836.)

A la page 17, il parle des premiers essais tentés depuis Hippocrate jusqu'à Paul d'Egïne; il cite tout au long le chapitre de Celse relatif à la restauration des lèvres et du nez; puis il passe à Galien et lui attribue, pour la restauration du prépuce, deux procédés qui ne sont autres que ceux de Celse, mais qui sont très-écourtés, et beaucoup moins explicites que dans l'auteur latin. J'en conclus que Blandin ne

connaissait pas le chapitre xxv de ce dernier, et je ne crois pas le calomnier davantage en avançant qu'il ignorait également l'opération de J.-L. Petit, Au reste, je ne veux pas lui en faire un grand reproche, car nous tous qui avons l'ait des thèses de concours nous savons bien que la partie historique est rarement parfaite; que les recherches de ce genre sont longues, laborieuses, et ne s'élucident pas en quelques heures. Cette absolution donnée d'avance à Blandin me met à l'aise pour signaler dans le même chapitre un passage ambigu et quelques erreurs.

« Du reste, nous dit l'auteur, dans celte longue période, les contemporains de Gelse, Soranus, Héliodore, Moschion môme, n'ont rien dit de particulier sur le sujet qui nous occupe, et ont copié le médecin des athlètes de Pergame, comme les contemporains de Galien ont copié ce dernier. »

Il y a dans ce passage plus d'erreurs que de lignes. D'abord Blandin semble confondre, quant au titre, Celse et Galien. Jamais, que je sache, le premier n'a été médecin des athlètes de Pergame, par la bonne raison qu'il n'était pas établi à Pergame, et qu'ensuite il est probable qu'il n'a jamais été médecin pratiquant. C'est à Galien que fut confiée la mission de guérir les gladiateurs, ce dont il s'acquittait, dit-on, fort bien du reste.

li me semble ensuite hardi d'avancer que Soranus, Héliodore et Moschion même étaient contemporains de Celse. En effet :

1° Il y a peut-être trois Soranus, dont deux d'Ephèse et un de Cilicie; mais l'époque de leur splendeur est tout à fait ignorée. L'un d'eux est antérieur, il est vrai, à Galien et àCœlius Aurélianus; mais la seule biographie qui ose lui assigner une date le fait fleurir de 97 à 117 ans après J.-C, ce que je ne garantis pas, mais ce qui ne permettrait pas toutefois de le regarder comme contemporain de Celse.

2° Même remarque pour Héliodore, qui paraît avoir joui d'une grande célébrité sous le règne de Trajan, tandis que Celse était un des ornements du siècle d'Auguste.

3° Même remarque encore pour Moschion même. Peut-être d'abord il en existe plusieurs, mais quoique cité par Galien, rien ne prouve qu'il ait été contemporain de Celse, car la biographie déjà citée le fait vivre 117 ans après J.-C.

Je veux bien accorder qu'en ces temps reculés on soit contemporain à cent ans de distance; mais qui me prouve que Soranus, Héliodore et Moschion même aient copié Celse? où en est la preuve? Soranus ou ses homonymes ont écrit, à ce qu'il parait, sur le dragonneau, les parties génitales des femmes, et les fractures. Héliodore

n'est connu que par des fragments qu'Oribase a recueillis sur les fractures, les luxations, les lacs et les machines. Peut-être a-t-il inventé un collyre.

Les Moschion ont écrit, suivant Soranus, sur l'ornement et l'embellissement du corps. L'un d'eux aurait même fourni à Julie Agrippineune recette pour faire des garçons. Le même, peut-être, a laissé un livre intitulé De mulieribus affectibus liber unus. Cet accoucheur, dit-on, ne balançait pas à extirper la matrice menacée de gangrène par l'état d'étranglement et le contact de l'air (contact funeste au dernier chef d'ès cette époque, à ce qu'il paraît). Pline même parlerait d'un ouvrage touchant les raiforts. Dans lequel de ces écrits les auteurs non contemporains de Celse l'ont-ils copié? c'est ce que Blandin aurait bien dû nous dire. Je crois qu'il ne le savait guère luimême. Il aurait donc mieux fait de s'en tenir à cette seule phrase : « Ils n'ont rien dit de particulier sur le sujet qui nous occupe. » Et, en y réfléchissant, je pense qu'il aurait encore mieux agi en laissant dans l'oubli Soranus, Héliodore et Moschion même, qu'en grossissant sa thèse d'un passage qui atteste plutôt une érudilion prétentieuse qu'un vrai désir d'instruire son prochain.

— J'ai consulté, pour écrire le petit chapitre qui précède, les trois biographies vulgaires ; or aucune n'est complète. Dezeimeris ne parle pas de Soranus, la Biographie en 7 volumes supprime Moschion, et celle de l'Encyclopédie sous-entend Héliodore. Pardonnez-moi ce passage incident, destiné à railler cette habitude d'aligner des noms au hasard sans savoir ce qu'on fait.

Maintenant, voici une erreur plus sérieuse : « Paul d'Egine, dit Blandin, ne parle nullement, quoique en dise Sprengel, de la manière de réparer les pertes des lèvres et des oreilles, pas plus que celles du nez » (je ne suis pas d'avantage d'accord ici avec feu notre professeur de médecine opératoire); « il raconte seulement avec détail la description de Galien pour la formation du prépuce, et il rapporte à Antyllus l'invention du procédé. » Blandin se trompe, et son erreur a été féconde, comme je vais le prouver. Déjà elle a été relevée par M. Piigaud (1), qui ne paraît pas avoir connu davantage le chapitre xxv, où Celse décrit la restauration du prépuce (2).

(1) Anaplaslie des lèvres, des joues et des paupières. Thèse de concours, 1841, p. 5.

(2) Post-scriptum. J'ai, dans la traduction du chap. xxv de Celse, commis un léger contre-sens et oublié deux mots importants. Je ne sais où j'avais la tête en ce moment. Je fais ici humblement amende honorable, et estimant que péché avoué mérite pardon, je relèverai moi-même ma bévue dans une des pages suivantes; pour aujourd'hui, je réclame seulement le droit à Yerrala.

Si tous les vendredis vous lisez exactement le présent follicule, et je vous crois bien incapable du contraire, vous avez pu voir que j'ai pour quelque temps quitté le modeste rez-de-chaussée où je travaillais de mon mieux le prépuce pour m'élever d'un étage, c'est-à-dire pour couvrir la façade et Fentre-sol de la Gazette de laborieuses tirades sur la méthode sous -cutanée. Pendant de longues heures, comme vous, j'ai ramassé toutes sortes de documents et de citations « dans les ruisseaux de l'érudition », j'ai pâli en parcourant «. la séquelle des auteurs », et de compagnie avec notre érudit confrère M. Bouvier, j'ai courageusement remonté les sources de la physiologie pathologique. Voici qui m'a fait interrompre cette lettre commencée depuis si longtemps; aujourd'hui que le scalpel a fait son oeuvre et que la méthode, l'essai ou la doctrine sont disséqués à fond, je continue ma plus paisible campagne contre les lacunes et erreurs, et je reprends le prépuce où je l'avais laissé.

A. tout prendre, je ne suis pas fâché de la digression : j'avais ouï dire dans quelques sociétés que la profession de chiffonnier était libérale et lucrative et que la plupart de ses honorables membres devenaient infailliblement philosophes; je le croirais assez, surtout si j'en juge par ce qu'on recueille de vrai, de grand et d'utile dans les ruisseaux de l'érudition (1), où traînent pêle-mêle Delpech, Stromeyer, Dieffenbach, Dupuytren, Hunter l'illustre et tant d'autres, et dont, je l'espère bien, nous goûterons quelque jour le flot amer.

S'il vous en souvient, j'avançais, àla fin de mon dernier article, que Blandin n'avait pas très-fidèlement rendu le texte de Paul d'Égine. Voici donc ce texte. Je n'ai pas besoin de vous dire que ce bon Paul ne cite pas Celse, tout en prenant ses procédés, par l'entremise de Galien sans doute, qu'il ne cite pas d'avantage. « Du prépuce éourté », Titpl 7TO'jQïlç}.zi~6hpuG-j (ou plus exactement, du prépuce quia perdu sa peau). « Pour remédier à la difformité de ceux à qui il manque un peu de peau aux parties honteuses, quelques-uns ont . imaginé deux genres d'opération. Parfois on coupe circulairement la peau à l'extrémité supérieure des parties, afin que, après la solution de continuité faite, la peau inférieure soit attirée jusqu'à ce qu'elle recouvre ce qu'on appelle le gland. D'autres fois on dissèque avec un bistouri la partie interne à partir de la racine du gland ; puis on tire en bas, et après avoir interposé un morceau de linge dans l'incision. faite, afin que le prépuce ne se réunisse pas au gland, on enveloppe le prépuce tout autour avec un linge fin.

(1) Voir Ga&.hebd., 1857, n° 33.

» Antyllus préfère cette manière et. l'expose longuement. Quant à nous, nous nous sommes contenté d'en parler sommairement, parce que cette opération est rarement nécessaire dans l'exercice de l'art chirurgical, puisque la maladie n'apporte aucune difficulté dans les fonctions, et que la difformité qui en résulte n'est pas assez grande pour qu'on lui préfère la douleur d'une opération. »

Paul d'Égine (1) ne cite ni Celse ni Galien, mais seulement Antyllus, sans lui accorder, remarquez-le bien, le mérite de l'invention. Blandin s'y était donc trompé. Mais ce qui est plus singulier,, c'est qu'après lui d'autres s'y soient encore laissé prendre, jusqu'à commettre un très-curieux anachronisme.

Mais, puisque nous retournons vers l'antiquité, voyons donc ce fameux passage de Galien dont on devait faire tant de bruit :

« Constat vero hune quoque affectum ex eo morborum esse génère quod naturalem magnitudinem est egressum, interdum putrescente prœputio oborientem, interdum ab ipso ortu minorera quam par erat congenitum.

» Subjicitur autera daplici chirurgïœ rationi, interdum in supema pudendi parte circulo incisa cute quo videlicet ejus unitate soluta eatenus deorsum trahatur, quoad glandera totam cooperiat. Interdum vero excoriata scalpro ex interna parte a glandis radice mox deorsum tracta ac deinde, ut dictum est, molli quopiam deligata (2). »

Combien ce passage est inférieur au texte de Celse!

Je remarque d'ailleurs qu'il n'y est point question de ce dernier,, encore moins d' Antyllus, bien entendu. J'aurais dû sans doute vous dire au commencement ce que Tagliacozzi pensait de la confection de prépuces artificiels ; mais nous n'en aurions tiré aucun enseignement nouveau : il rejette les deux opérations de Celse comme dangereuses, douloureuses et inutiles (3).

En résumé, Blandin est le premier qui nous donne en France un aperçu historique de l'autoplastie. Il y commet plusieurs erreurs que je viens de relever. Celles-ci, à leur tour, deviennent la souche de deux embranchements d'erreurs secondaires : le premier, relatif à l'histoire de la méthode française en général; le second, relatif à l'autoplastie préputiale en particulier. Depuis la thèse de Blandin, tous les auteurs qui ont écrit sur la restauration organique ont jugé à propos d'en esquisser l'histoire générale. La plupart sont tombés dans la

(1) Paul d'Egine, trad. française de M. R. Brian, 1856, gr. in-8, p. 237.

(2) Methodus medendi, lib. XIV, cap. xvi, t. X, p. 1001, édit. de Kùhn, 1825.

(3) De curtorum chirurgia per insitionem. Venise, 1597, lib. I, cap. xx, p. 67.

série d'erreurs suivante : 1° Ils n'ont rapporté de Celse que son chapitre ix et n'ont parlé de la restauration du prépuce que pour l'attribuer à Galien ou à d'autres. Alors, dans les introductions à la matière, vous verrez, avec des variantes, les noms suivants alignés dans l'ordre que voici : Celse, Galien, Paul d'Egine, Franco, Chopart, etc. (1).

Quant à l'autoplastie du prépuce, vous allez voir, honoré maître, comment elle a été traitée par les chirurgiens postérieurs à Blandin.

Vous vous étonnez sans doute que je n'aie pas encore fait intervenir l'opinion de Velpeau, qui a fait tant de choses en médecine opératoire, qu'on ne peut toucher à un seul point sans consulter ses oeuvres.

Chronologiquement, j'aurais dû le citer avant Blandin, puisque la première édition des Nouveaux éléments de médecine opératoire date de 1832. Mais comme la deuxième édition date à son tour de 1839 et que la thèse du même Blandin y a été utilisée, j'ai résolu de réunir en un seul paragraphe tout ce que le chirurgien de la Charité a écrit sur la restauration du prépuce. Ceci a d'autant moins d'inconvénient que le paragraphe relatif à la destruction de cet organe est identiquement le même dans les deux éditions. Vous pouvez donc indifféremment consulter la page 566 du tome III de 1832, ou la page 334- du tome IV de 1839. Si le texte de la première édition est irréprochable, Velpeau a bien fait de n'y point toucher dans la deuxième, mais peut-être n'en est-il pas ainsi. Examinons-le donc avec toute la minutie qu'on doit apporter quand on se permet de critiquer un grand maître.

Velpeau n'ignore point que Celse a proposé de remédier à l'absence du prépuce. Il rapporte en très-peu de mots le premier procédé; mais il s'empresse d'ajouter, et avec raison, que cette opération serait inutile, « car la cicatrice ne manque jamais de ramener peu à peu la peau en arrière et de remettre les choses dans leur état primitif ». J'étais, par cette réflexiou, porté à croire que Velpeau avait lu l'observation si remarquable de J.-L. Petit; mais j'ai réfléchi que, s'il en avait eu connaissance, il n'aurait pas manqué de la mentionner, ne fût-ce qu'en quelques mots; car vous avez vu qu'elle en valait bien la peine.

Velpeau continue, et il décrit une opération qui a une certaine ana-

(1) Voy. Velpeau, Elém. de médecine opératoire, 2e edit. , 183',), t. Ie1', 628. — Vidal, Traité de path. ext., t. I", 215, 3° édit., 1851. — Nélaton, Élém. de path. cliirur., t. II, p. 658, 1817. — Comp. de dur., t. III, p. 3, 1852. — Sédillot, Traité de méd. opér., t. II, 221, 2° édit., 1855., etc., etc.

logie avec le second procédé de Celse. « Il est probable, dit-il, qu'on réussirait mieux eu dépouillant la portion antérieure du membre viril de ses enveloppes dans l'étendue d'un pouce ou deux, de manière à pouvoir les ramener sous forme de gaine artificielle jusqu'au devant du méat urinaire, de même qu'on relève sur la face les parties molles empruntées au cou dans la cheiloplaslie par la méthode de M. Roux; seulement, on aurait alors à prendre ses précautions pour que les adhérences de ce nouvel étui ne se prolongeassent pas trop sur le corps même du gland. »

J'éprouve ici un grand embarras. Velpeau, d'une part, ne nous dit plus que Celse est l'auteur d'un procédé qui ne manque pas d'une notable analogie avec celui que je viens de transcrire. De plus il y a un certain conditionnel : « Il est probable qu'on réussirait mieux », indiquant une proposition, une hypothèse opératoire nouvelle et qui attend sa confirmation des faits.

J'hésite donc entre deux suppositions : ou Velpeau ne se rappelait que confusément le texte si explicite de Celse, et il l'a involontairement modifié sans penser à nous donner l'indication bibliographique exacte, ou bien par mégarde il avait omis de lire Celse, et alors, guidé par le procédé cheiloplastique qu'il attribue à M. Roux, il a imaginé lui-même le second procédé romain; ce n'est pas la première fois que des coïncidences intellectuelles se rencontrent; à la vérité, elles embarrassent fort les bibliographes. C'est pour cela qu'il est utile de ne pas se servir de ces conditionnels équivoques.

Je ne serais donc nullement surpris que Velpeau ait réinventé le second procédé de Celse; mais je m'étonne qu'il le croie efficace. En effet, s'il avait eu l'occasion de lire les observations de Dieffenbach, publiées deux ans avant 1832, dans la Gazette médicale (1830, p. 105), il aurait vu dans la deuxième observation qu'un procédé comparable avait été mis en usage pour combattre une difformité survenue à la suite de l'amputation de tout le prépuce, et qu'il avait complètement échoué.

Peut-être à la vérité avait-on omis de prendre les précautions que Velpeau recommande, sans les indiquer, pour prévenir les adhérences au gland du prépuce artificiel. Ce qui prouve d'ailleurs, d'une manière péremptoire, qu'il n'avait pas eu le loisir de consulter le travail de Dieffenbach, c'est que ce dernier n'est nullement cité à l'article Adhérences du prépuce avec le gland (1), malgré le procédé

(1) Cet article dans le livre de Velpeau précède immédiatement celui qui est relatif à la destruction du prépuce.

très-ingénieux qu'il a proposé et qui, entre ses mains, a été couronné de succès. Au total, Velpeau adopte une bonne conclusion, puisqu'il admet que, «. le prépuce étant apte à subir tous les genres de raccoutrement qui se pratiquent à la face ou sur le nez, la posdéplastique ('sic) offrirait, à ia rigueur, autant de nuances que la cheiloplàstique. A la vérité, personne ne s'occupe h refaire des prépuces à ceux, qui en éprouveraient le besoin; mais la chose ne serait pas impossible. Je regrette, en terminant, que Velpeau reproche à Sabatier d'avoir proscrit la restauration du membre viril, puisque cet auteur ne dit pas un seul mot ni de l'absence du prépuce ni des moyens d'y remédier.

Après avoir ainsi argumenté l'article de notre savant professeur, j'éprouvais un certain plaisir à voir qu'il n'avait nullement songé à déposséder Celse en faveur de Galien, de Paul d'Égine ou d'Antyllus, comme certains auteurs s'étaient plu à le faire. J'ai donc été désagréablement surpris de trouver, clans le tome premier de la deuxième édition, deux passage bien singuliers. Dans le premier, qui renferme des généralités sur l'anaplastie par décollement des tissus ou méthode française (tome Ier, p. 628, 2e édit., 1839), il n'est question de Celse qu'en ce qui touche son éternel chapitre des lèvres, des narines et des oreilles; son second procédé pour le prépuce, qui est un vrai type de la méthode par décollement, n'est pas même signalé, ce qui prouve bien que Velpeau l'a réinventé sans s'en douter, dans le temps qui a séparé la rédaction du premier et du troisième volume. Mais le second passage échappe à toute interprétation. Il est, en effet, si absolument en contradiction avec celui que je viens d'analyser plus haut, que je suis forcé de croire que l'auteur a été la victime d'une odieuse interpolation ; par un sort bizarre, cette contradiction lui a échappé, car un errata à la fin du troisième volume aurait réparé tout le mal. Comme tous les jours nous espérons une troisième édition des Eléments de médecine opératoire, Velpeau me saura gré, personne n'en doutera, de mettre en présence le chapitre de la destruction du prépuce tel qu'on peut le lire au tome IV, et un autre chapitre, beaucoup plus court, inscrit à la page 695 du tome Ier.