CANAUX MULTIPLES

thyroïde sa pyramide de Lalouette, la rate ses lobules accessoires, etc. Le foie, le testicule, l'ovaire, la prostate, faisaient jusqu'à ce jour une exception qui n'existe plus pour cette dernière.

A cela se borne tout ce qu'on peut dire.

Mais si l'anatomiste est réduit à la simple constatation des anomalies diverses que nous avons énumérées, le praticien ne doit pas moins en tenir compte, ne serait-ce qu'au point de vue du diagnostic. Il importe donc de formuler par lui les conclusions suivantes :

1° L'ouverture du méat urinaire est dans l'état normal la voie d'excrétion commune et unique de plusieurs appareils glandulaires : follicules uréthraux, prostate, testicule et rein;

2° Par anomalie, à côté, au-dessus, au-dessous, à distance du méat peuvent se rencontrer des orifices distincts;

3° Ceux-ci conduisent aux glandes uréthrales (méats multiples, méats en arrosoir), ou bien aux vésicules séminales, à la prostate. Dans ce cas ils font croire à la duplicité de l'urèthre ou a des fistules congénitales.

4° Ces trajets, explorés avec le stylet, conduiront les uns jusque dans le bassin ; les autres qui d'ailleurs pourront s'ouvrir, soit au bout de la verge, soit sur un point quelconque de sa face dorsale, iront à des profondeurs différentes, soit jusqu'à la prostate ou seulement jusqu'à un groupe d'acini isolé de cette glande.

Enfin, et pour mémoire, je rappelle qu'une fistule stercorale symptomatique d'une imperforation anale a pu ramper sous la verge et parvenir jusqu'au vosinage du méat.

Les déductions chirurgicales à tirer de tous ces faits sont jusqu'ici de minime importance. Nous avons vu la singulière prédilection que la blennorrhagie affecte pour les canaux prostatiques péniens (Picardat, Marchai). J'ajouterai ici un fait qui ne m'avait pas frappé naguère, mais que je crois pouvoir rapprocher de celui de M. Luschka.

Pendant mon séjour à l'hôpital du Midi, j'ai vu un malade atteint de blennorrhagie et qui portait sur le milieu de la face dorsale de la verge un pertuis enflammé, donnant issue à du pus. Le trajet avait près de 2 centimètres de long; il formait sous la peau une saillie cylindrique indurée, du volume d'une plume d'oie. Comme l'inflammation du pénis avait été vive, je crus avoir affaire à une fistule lymphatique, suite de suppuration d'un vaisseau de ce genre, et je ne poursuivis pas plus loin l'exploration. A la sortie du malade, l'inflammation et l'écoulement du pus avaient diminué; mais un liquide muco-purulent suintait encore, comme cela arrive pour les abcès en voie deguérison; je pense maintenant avoir eu affaire à une fistule congénitale atteinte de blennorrhagie.

EPISPADIAS COMPLET. — AUTOPLASTIE , INSUCCES , PLUSIEURS CAUTÉRISATIONS AVEC LE GALVANO-CA.UTÈRE ; POSSIBILITÉ DE RETENIR L'URINE DANS LA VESSIE.

Dornier, Jules, 11 ans, de bonne constitution, entre le 7 décembre 1868 à l'hôpital Lariboisière, salle Saint- Augustin, n° 31, pour la difformité suivante de la verge.

A l'état de flaccidité cet organe n'a pas plus de 1 cent, àl cent. l/2 de longueur sur un diamètre moyen d'environ 1 cent. Le gland est découvert; le prépuce très-long, n'existe qu'à la face inférieure. La face inférieure du pénis présente une conformation normale; le frein est très-visible, mais la saillie de l'urèthre sur la ligne médiane n'existe pas. La face supérieure, au lieu d'être cylindroïde est divisée longitudinalement sur la ligne médiane par un sillon qui n'est autre chose que la moitié inférieure de l'urèthre dont la paroi supérieure manque; en d'autres termes, l'urèthre, au lieu de constituer un canal, ne forme plus qu'une gouttière. Celle-ci s'étend depuis l'extrémité du gland où l'on remarque un petit enfoncement correspondant à la fosse naviculaire, jusqu'à la symphyse pubienne. Là elle se prolonge aussi loin que l'œil peut la suivre en attirant, la verge en bas et s'engage sous la symphyse. Les bords de la gouttière forment de chaque côté une saillie longitudinale qui, en arrière du gland, se confond avec la peau des parties latérales de la verge. Au niveau du gland ces bords sont plus saillants.

Le raphé qui de l'extrémité postérieure du gland va aboutir au méat urinaire dans l'état normal, fait ici un trajet plus long pour venir se terminer à l'extrémité antérieure de la gouttière urélhrale. La muqueuse de l'urèthre, sans être enflammée est très-rouge, surtout dans la partie qui correspond au gland.

A la racine de la verge, les téguments de la partie inférieure et médiane de la paroi abdominale, au lieu de se continuer sans interruption avec la peau de cet organe, forment au-devant de la symphyse une sorte de valvule en forme de croissant dont le bord concave et tranchant est dirigé en bas et en avant et embrasse par son milieu la gouttière uréthralc, tandis que ses extrémités vont se confondre avec la peau qui revêt les parties latérales de la racine de la verge et les parties supérieures du scrotum. Si l'on écarte la verge

ÉPISPADIAS. 717

de la symphyse, on voit alors que la peau de la paroi abdominale, celle des bourses et la muqueuse de l'urèthre forment une sorte d'infundibulum dont la partie la plus large est à l'extérieur.

La verge, à l'état de flaccidité, est horizontale, mais à peine la touche-t-on qu'elle entre en érection, se recourbe et s'applique contre la symphyse, fermant ainsi l'ouverture de l'infundibulum; elle a alors 2 à 3 centimètres.

Deux faits fixèrent surtout mon attention dans les premiers jours du séjour de cet enfant à l'hôpital : la possibilité de conserver l'urine pendant quelque temps, surtout la nuit, et l'excessive sensibilité de la verge, qui entrait en érection au moindre attouchement.

La possibilité de retenir l'urine me fit bien augurer des essais de restauration de l'urèthre, puisqu'elle faisait supposer que le sphincter de la vessie, sans être intact, existait néanmoins. Mais l'érection trop facile de la verge me faisait craindre le déchirement des sutures et l'échec d'une opération autoplastique. Pour émousser un peu la sensibilité de l'organe, je fis prendre tous les jours à l'enfant 1 gramme de bromure de potassium.

Au bout d'une quinzaine de jours, ce médicament ayant produit son effet, je résolus d'essayer de restaurer l'urèthre et le 28 décembre je fis l'opération par le premier procédé de Nélaton.

L'enfant étant chloroformé, je saisis avec une pince à verrou le prépuce que j'attire en bas et que je confie à un aide. A l'aide de deux incisions verticales portant sur la partie inférieure de l'abdomen et descendant sur les côtés de la gouttière uréthrale, puis d'une incision horizontale qui réunit les extrémités supérieures des deux premières, je circonscris un lambeau suffisant pour recouvrir la verge. Je dissèque ce lambeau.

Je fais ensuite le long des bords de la gouttière une incision qui dédouble en quelque sorte ces bords, puis je rabats le lambeau; la face cruentée répondant à l'extérieur fut insinuée à droite et à gauche dans les incisions faites sur les bords de la gouttière ; enfin je fixai le lambeau en place par des points de suture. •

Le canal étant reconstitué, je mis en place et fixai une sonde en gomme élastique.

Pansement avec la charpie et l'eau légèrement chlorurée.

Les jours suivants, le lambeau abdominal se sphacéla ; peu à peu, les plaies guérirent et le 23 janvier il ne restait que les cicatrices de celte opération, formant une sorte d'entonnoir profond comme aplati de haut en bas et présentant une commissure à droite et à gauche.

Avec un couteau galvanique je cautérisai légèrement le fond de ces

718 ANAPLASTIE DU PENIS.

commissures. Apres une seule cautérisation le malade pouvait déjà retenir un peu l'urine. L'entonnoir s'était notablement rétréci. Une seconde cautérisation faite au commencement de mai amena non la guérison de l'épispadias, mais la guérison de l'incontinence d'urine.

Lorsque je présentai ce malade à la Société de chirurgie (séance du 23 juin 1860), il pouvait garder ses urines pendant 3 heures environ, qu'il fut assis ou debout, ou qu'il marchât. En attirant la verge en bas, à l'aide du prépuce qui, comme nous l'avons dit, était fort long l'urine jaillissait et s'écoulait très-proprement.

[J'ajouterai quelques détails. L'entonnoir, comme je l'ai dit, était aplati d'avant en arrière et son orifice répondait à la région présumée du col de la vessie. Après l'avoir aussi bien que possible exposé à la vue, je touchai ses bords latéraux avec le stylet galvanique de façon à créer de chaque côté une surface granuleuse de 5 à 6 millimètres d'étendue dans l'espoir qu'en se réunissant secondairement à la façon des plaies angulaires ou commissurales elles rétréciraient le fond de l'entonnoir. C'est, en effet, ce qui arriva. A. V., 1876.]

EPISPADIAS BALANIQUE.

Note inédile 1876.

On amena à ma clinique, en février 1875, un garçon de quatre ans, vigoureux, bien constitué et n'offrant pas d'autre anomalie qu'une malformation congénitale du pénis.

La face dorsale du gland était fendue sur la ligne médiane depuis le méat jusqu'à l'extrémité antérieure du corps caverneux. La fissure profonde occupait toute la longueur et toute l'épaisseur du renflement balanique; ses bords étaient naturellement en contact; en les écartant on apercevait au fond la muqueuse uréthrale avec ses caractères ordinaires.

La malformation était dissimulée par un prépuce assez long et régulièrement conformé, un peu rouge à son extrémité libre. La verge était volumineuse, un peu courte peut-être et redressée contre le pubis sans y adhérer toutefois. Le pëiiil présentait déjà quelques poils ; le scrotum était bien développé et renfermait les deux testicules; nul écartement au niveau de la symphyse pubienne; nulle anomalie dans les corps caverneux.

ÉPISPADIAS. 719

La miction n'était point gênée; quand la prépuce recouvrait le gland fissuré, l'urine sortait en un large jet un peu divergent par l'orifice préputial. Lorsqu'au contraire, le gland était découvert, le jet d'urine faisait avec l'axe de la verge un angle obtus ouvert en haut. J'ai conseillé au père d'attendre deux ou trois ans avant de faire opérer son enfant (1).

J'avais déjà rencontré en 1870 un cas exactement semblable chez un .garçon d'une vingtaine d'années qui était, entré dans mon service pour une blennorrhagie aiguë; sauf les dimensions, la fissure balanique présentait les mêmes dispositions que chez le jeune enfant.

Le prépuce seulement semblait plus court, laissant à découvert le tiers antérieur du gland. La miction était facile; l'érection et. l'éjaculation tout à fait normales.

Je proposai au malade de lui faire quelques points de suture pour régulariser le jet d'urine qui sortait en forme d'éventail vertical. Il accepta et nous prîmes jour ; mais, dans l'intervalle, il sortit de l'hôpital pour cause d'insubordination.

Les ascendants de ces deux sujets n'offraient aucun vice de conformation.

J'ai rapporté ces cas parce que l'épispadias balanique a été nié, je ne sais vraiment pas pourquoi. L'explication de cette malformation n'est pas plus malaisée que celle des fissures congénitales médianes du reste del'urèthre.

(1) J'ai dans mes cartons deux dessins très-fidèles qui représentent cette ano- Jnalie.

PHIMOSIS. — TARAPHIMOSIS.

Au commencement de ma carrière chirurgicale j'ai suivi les errements de mes prédécesseurs et employé contre ces lésions les procédés opératoires classiques, en choisissant à la vérité les plus simples, et sans avoir recours à ces instruments spéciaux qui encombrent sans grande nécessité l'arsenal chirurgical.

Mais, depuis quelques années, j'ai modifié ma pratique et abandonné de plus en plus les opérations sanglantes à cause des inconvénients et des dangers même qu'elles entraînent dans des cas plus nombreux peut-être qu'on ne pense

Je ne referai pas ici l'histoire du phimosis et du paraphimosis; je dirai seulement ce que, sans avoir rien inventé, je fais maintenant dans ces cas.

[J'extrais les lignes qui suivent d'une leçon clinique faite l'an dernier à l'hôpital de la Pitié.]

Congénital ou acquis, il présente deux variétés : dans la première le prépuce a des dimensions normales ou à peu près; l'orifice seul est rétréci à un degré plus ou moins prononcé. Dans la seconde, il y a en même temps exubérance du repli cutané et rétrécissement tubulaire plus ou moins long de tout l'espace compris entre l'extrémité libre du prépuce et le sac balano-posthique(l). Dans les deux variétés

(I) J'ai disséqué jadis (voir Bull, de la Soc. anat., 1857, p. 142) un certain nombre de phimosis pris chez l'enfant et l'adulte, en procédant de la manière suivante : une incision circulaire était pratiquée au niveau de la partie moyenne de la verge et ne comprenait que la peau ; celle-ci était ensuite détachée à sa face profonde de manière à dédoubler le repli préputial, puis retournée de façon à former un tube membraneux qu'on insufflait après l'avoir lié circulairement à son extrémité libre. L'insufflation donne ainsi à la préparation l'aspect d'un sablier dont la portion rétrécie correspond au limbe préputial. Or cette partie est plus ou moins longue et étroite suivant les cas. Dans le phimosis simple elle forme un rétrécissement linéaire, une sorte de diaphragme. Dans le phimosis avec exubérance du prépuce, elle figure un rétrécissement tubulaire moins étendu qu'on ne