PHIMOSIS

les tissus se trouvent à des états différents, tantôt minces, souples, plus ou moins extensibles; tantôt épais, indurés, fibroïdes, résistants, pseudo-cicatriciels. Enfin le phimosis peut être compliqué de chancre mou ou infectant, de balano-posthite, d'infiltration urineuse, de gangrène, de papillome, d'épithélioma, de calculs, etc.

La constatation exacte de ces états est nécessaire au choix rationnel à faire parmi les méthodes opératoires. On en compte trois principales : la dilatation instantanée, l'incision linéaire et la circoncision.

Chez les très-jeunes sujets, les tissus sont généralement extensibles, quelles que soient l'étroitesse de l'orifice et l'exubérance du prépuce ; c'est pourquoi depuis plus de dix ans je n'ai eu recours qu'à la dilatation pratiquée à l'aide de la pince à trois branches ou même d'une pince à pansements à mors étroits. On obtient d'ordinaire l'élargissement de l'orifice ou du conduit tubulaire en quelques secondes et sans effusion de sang; alors on découvre le gland, on l'enduit de cold-cream ou de pommade de concombre, puis on le remet en place. Le lendemain, et pendant une semaine encore, on découvre de nouveau le gland pendant quelques minutes. Les parents accomplissent au besoin cette tâche. Si la rétraction du prépuce est un peu difficile, on l'aide en faisant au préalable dans le sac préputial une injection d'huile ou d'une décoction sirupeuse de graine de lin. Huit jours de ce traitement sont en général suffisants. Il n'y a pas lieu de se préoccuper de l'exubérance du préouce. qui se corrige d'elle-même par la suite.

Dans l'enfance et dans la jeunesse, jusqu'à la vingtième année environ, les mêmes moyens réussissent fréquemment encore; toutefois, la résistance du rétrécissement diaphragmatique ou tubulaire étant plus grande, il arrive quelquefois qu'on produit par la dilatation forcée quelques déchirures qui ne portent que sur la muqueuse et qui n'ont pas d'autre inconvénient que de provoquer une légère inflammation et de rendre pénible pendant quelques jours la mise à nu du dan cl.

le supposerait tout d'abord, car il n'a guère du côté de la muqueuse qu'un demicentimètre environ et au plus un centimètre et demi du côté de la peau; si bien qu'une incision de deux • centimètres pratiquée à partir de l'orifice préputial et portant sur les deux membranes adossées est généralement plus que suffisante pour détruire l'obstacle et permettre au gland de le franchir librement. Ceci prouve que la circoncision complète est bien rarement nécessaire.

Chez les très-jeunes sujets la dissection et l'insufflation suffisent à elles seules dans la majorité des cas pour effacer le rétrécissement du sablier.

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722 ANAPLASTIE DU PÉNIS.

L'obstacle principal à la dilatation consiste parfois dans l'étroitesse de l'orifice qui 'empêche absolument l'introduction de pinces dilatatrices et permet à peine le passage d'un stylet ou d'une sonde cannelée. Dans ce cas, s'il y a phimosis simple (lre variété), on glisse dans la rainure de la sonde ou du stylet la pointe des ciseaux ou du bistouri et l'on débride la partie dorsale dans l'étendue de deux centimètres environ. Il en résulte sur-le-champ une plaie angulaire ou semilunaire qu'on peut abandonner à elle-même, mais dont on peut aussi réunir avec avantage les bords cutanés et muqueux avec 5 ou 7 serres-fines, l'une d'elles étant placée dans l'angle et les autres sur les côtés. Au bout de quelques jours toute trace de l'opération a disparu.

Si, au contraire, on a affaire à la seconde variété (rétrécissement tubulaire étendu et exubérance du prépuce), l'incision dorsale laisse après elle une difformité signalée depuis longtemps (oreille de chien) et le mieux est de faire la circoncision avec quelques précautions que j'indiquerai dans un instant.

La dilatation, alors même qu'elle s'accompagne d'éraillures de la muqueuse, est. une opération extrêmement bénigne et d'une exécution aussi simple que rapide; elle dispense donc de l'emploi des anesthésiques; elle est de plus assez expéditive clans ses suites et force les opérés à garder le repos pendant une semaine tout au plus. Comme elle n'a pas les caractères d'une opération sanglante, on la fait facilement accepter par les parents et par les adolescents euxmêmes.

Je puis citer, à cet égard, un exemple très-frappant. Je fus appelé il y a quelques années pour voir un enfant de 5 ans atteint de phimosis congénital qui gênait la miction et provoquait sans cesse l'érection par irritation du gland. Je conseillai sans hésiter l'opération. Le père, qui paraissait soucieux, me demanda s'il n'y avait rien autre chose à faire et m'exposa ses scrupules. L'année précédente, son fils aîné avait subi la circoncision ordinaire; une hémorrhagie considérable avait eu lieu, puis une lymphangite, de sorte que pendant plusieurs jours l'enfant avait couru des dangers réels; de plus, la chloroformisation avait été très-laborieuse et la cicatrisation définitive assez tardive.

Je rassurai cet homme en lui exposant le procédé relativement très-bénin que je comptais mettre en usage, et, son consentement obtenu, je pratiquai la dilatation qui procura la guérison en moins de huit jours.

Le débridement linéaire à la face dorsale du prépuce est également