MECANISME DE LA GUERISON SPONTANEE DES FISTULES VÉSICO-VAGINALES

En 1863 (1) je communiquai à la Société de chirurgie une observation recueillie par M. le Dr l'Hoste, de Montfort l'Amauri, ayant le titre suivant :

Primipare, léger rétrécissement du bassin, application du forceps, écoulement involontaire de l'urine vers le sixième jour ; perforation vésico-vaginale d'un centimètre de diamètre siégeant à 4 centimètres de l'orifice vulvaire; occlusion spontanée complète cinquante jours après F accouchement ; guérison confirmée plusieurs mois après.

X..., 27 ans, taille lm,43, frêle, peu développée, ne donne aucun renseignement sur sa grossesse. Point de rachitisme; le bassin paraît à l'extérieur bien conformé, mais le toucher constate un léger rapprochement des ischions, d'où rétrécissement du détroit inférieur. Les douleurs de l'accouchement commencent dans la soirée du 3 août 1862; quoique vives et rapprochées, elles ne purent faire franchira la tête le détroit inférieur; le lendemain deux applications de forceps, dont la seconde amène un enfant très-chétif, mort depuis plusieurs heures. Légère déchirure du périnée.

Les suites de couches ne présentèrent d'abord rien de particulier : toutefois, le sixième jour, l'hypogastre est un peu ballonné et sensible au toucher; les parties génitales sont rouges et douloureuses, les urines s'échappent involontairement par la vulve.

Le 25, MM. Descieux et l'Hoste examinent de nouveau la malade; les grandes et les petites lèvres, la partie interne et supérieure des cuisses sont très-sensibles au toucher et d'une rougeur érylhémateuse; l'index introduit dans le vagin rencontre à la paroi antérieure, à 4 centimètres de l'anneau vulvaire, une ouverture carrée, de 1 centimètre de côté, à bords épais, durs, arrondis. Une sonde introduite par l'urèthre dans la vessie et dirigée en haut et en arrière, s'engage dans l'orifice anormal et de là dans le vagin.

Les jours suivants, en introduisant la sonde, on donne issue à quel-

(1) Bull. Soc. de Chir. Séance du 8 juillet, 2« série, t. IV, p. 278.

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ques cuillerées d'urine, ce qui, joint à la profondeur de la perforation prouve que la vessie est percée au-dessus du trigone. Barrier de Lyon confirma le diagnostic le 2 septembre et conseilla d'attendre, pour pratiquer la cautérisation, que les bords fussent dégorgés. La malade entra à l'hôpital de Monlfort où M. Verneuil fut invité à l'examiner le 22 septembre. Or, ce jour-là, le toueber, la sonde et le spéculum ne purent faire découvrir la fistule; on ne voyait qu'une surface rouge et bourgeonnante au point où elle avait été précédemment reconnue. L'infirmière nous apprit d'ailleurs que le lit n'était point mouillé; on conseilla le repos et le cathétérisme réitéré; mais la malade n'en fiL rien et n'en resta pas moins guérie comme le prouva une injection de lait poussée par l'urèthre le 8 octobre. Depuis lors ce résultat ne s'est pointdémcnli.X... estrestée plusieurs mois en observation à l'hôpital où elle remplissait des fonctions assez fatigantes. J'ajoutai à ce fait les remarques suivantes :

Sans être aussi rare crue l'ont supposé les auteurs classiques, la guérison spontanée d'une perforation de la cloison vésico-vaginale est encore un fait exceptionnel. Tbéoriquement, elle est proclamée impossible, ou au moins invraisemblable, par ceux qui pensent que le contact de l'urine empêche absolument la cicatrisation des plaies baignées par ce fluide. Mais, tbéoriquement aussi, elle est acceptée par ceux qui prolestent contre cette opinion erronée. Entre ces assertions contradictoires, les faits seuls pouvaient prononcer; depuis longtemps ils ont parlé.

Il est parfaitement démontré de nos jours que les perforations vésico-vaginales peuvent se fermer spontanément sans l'emploi d'aucun moyeu adjuvant; mais l'interprétation de ces cas exceptionnels n'est pas encore suffisamment exposée. On croit, encore que le hasard préside seul à celte heureuse terminaison. Tout au plus pense-t-on la favoriser par des moyens tels que le tampon ou la sonde à demeure, qui ont joui d'une grande réputation aujourd'hui fort amoindrie.

Il ne s'agit donc plus actuellement de discuter la possibilité ou l'impossibilité du fait, mais de chercher les conditions de sa production dans le siège, l'étendue, la forme de la perforation. Il faut encore, après avoir étudié le mécanisme de l'occlusion spontanée, trouver les moyens de la favoriser, ou pour le moins de ne pas l'entraver par des manœuvres intempestives. Il convient enfin de juger définitivement les ressources plus ou moins illusoires qu'on a préconisées jusqu'à ce jour, et qu'on est allé jusqu'à décorer du nom de méthodes.

De nouvelles observations sont donc indispensables; mais elles

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n'avanceront la solution du problème que si elles fournissent les renseignements les plus circonstanciés sur la disposition de la solution de continuité et sur la marche du travail de cicatrisation. Or je ne crains pas d'avancer que jusqu'à ce jour les récits publiés sont insuffisants en ce qui touche la physiologie pathologique du processus curatif.

S'il m'était permis de diriger les observateurs à l'aide des données générales que fournit l'étude des fistules permanentes, j'énoncerais quelques courtes propositions sur la guérison spontanée des perforations vésico-vaginales. L'observation attentive aurait à confirmer ou à infirmer l'a priori théorique.

Je dirais donc :

1° Toute perforation vésico-vaginale peut être considérée comme une plaie annulaire;

2° Dans toute plaie annulaire, le travail de cicatrisation s'effectue dans deux directions : A, d'une lèvre muqueuse à l'autre; B, de la circonférence au centre;

3° Si la cicatrisation marche vite dans le premier sens,, el que les lèvres soient peu distantes, elles se rejoindront vite, se souderont et formeront un ourlet muqueux désormais invariable et permanent. La fistule étant établie pour toujours, la guérison spontanée ne sera plus possible;

■4° Si, au contraire, la rétraction concentrique marche plus vite; si les lèvres sont distantes l'une de l'autre; si elles ne peuvent se rejoindre, ou si le froncement centiipèlc met en contact des points non recouverts encore d'épithélium, l'oblitération du trou est, sinon assurée, au moins très-probable ;

5° Le chirurgien devra donc imiter ou favoriser le second procédé naturel, comme- il imite et favorise le premier, lorsque, dans un but thérapeutique, il veut créer un orifice artificiel permanent.

L'année précédente, la question de la guérison spontanée des fistules vésico-vaginales avait été déjà soulevée à la Société de chirurgie (séance du 24 septembre 1862) à propos d'une observation communiquée par M. Dolbeau. On avait associé la cautérisation avec le nitrate d'argent, le tamponnement du vagin avec l'amadou et la charpie, et enfin le séjour permanent d'une sonde de Sims dans la vessie. Je soutins à ce propos, contrairement à l'avis du présentateur, que la sonde à demeure n'était pas d'une grande utilité et j'avançai que les cas de guérison étaient aussi communs sans cet instrument qu'avec son aide.

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NOTE SUR UNE CAUSE PEU CONNUE DE RECIDIVE DES FISTULES VÉSICO-YAGINALES (1), PAR M. EMMANUEL BOURDON.

En 1862, clans un travail sur les fistules vésico-vaginales (2), noire maître, M. Verneuii signalait l'importance que présente l'élude des récidives. Par récidive nous iie comprenons que la reproduction d'une fistule absolument guérie, par rupture ou résorption de la cicatrice. Qu'un pertuis subsiste après la cicatrisation presque complète d'une large solution de continuité ; qu'il s'établisse sur le trajet des fils après la réunion des surfaces avivées, une ou plusieurs Ostuletles, qu'un nouvel accouchement, enfin, soit la cause d'une nouvelle fistule ne siégeant pas au même point que la première, il n'y a pas récidive proprement dite. Les récidives, telles que nous les entendons, sont loin d'être extrêmement rares, quoique Jobert n'en ait pas signalé l'exemple. M. Yerneuil, dont l'opinion est partagée par M. Maisonneuve, pense qu'elles peuvent dans certains cas reconnaître pour causes, les incisions à dislance, les décollements pratiqués d'après la méthode de Jobert, dite : cystoplastie par glissement. Supposons en effet une incision transversale faite en arrière d'une fistule du basfond de la vessie, avant l'avivement de ses bords et admettons que ceux-ci se soient réunis par première intention ; le tissu modulaire qui viendra peu à peu combler la perle de substance résultant de l'incision libératrice, devra tendre à attirer l'une vers l'autre les deux lèvres delà plaie, et comme la lèvre antérieure n'est autre chose que le lambeau qui constitue le bord postérieur de la fistule, la cicatrice de celle-ci pourra se rompre sous l'influence de cette traction, si on suppose toutefois qu'elle ne soit pas suffisamment résistante. Il est permis d'invoquer ce mécanisme pour expliquer certaines récidives; mais quand une fistule a été opérée par la méthode américaine, qui repousse en principe toule incision libératrice, évidemment on doit

(1) Archives générales de médecine, septembre 1872.

(2) Verneuii, Nouvelles observations de fistules vésico-vaginales. (Arch. gén. de méd. janvier et mars 1862.) Voir plus haut, page 800.

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chercher ailleurs la cause de la désunion. M. Verneuil emprunte à la pratique de Bozeman, des observations de récidives causées : par la menstruation, le séjour prolongé du cathéter dans la vessie, le ramollissement inflammatoire des modules, ou enfin par l'accouchement; le titre de la dix-huitième observation du chirurgien américain est celui-ci : Premier enfant; fistule vésico-vaginale qui guérit spontanément au bout d'un mois; nouvelle grossesse ;avortement à sept mois; deux jours de travail; récidive de la fistule qui reste permanente. Dans ce cas il est certain que la récidive a eu lieu sous l'influence d'un véritable traumatisme, par le fait d'une pression exercée probablement par la tête du fœtus sur le môme point qui déjà avait été comprimé lors du premier accouchement.

Aucun auteur, à ma connaissance, ne signale une cause toute spéciale de récidive qui me semble cependant digne à plusieurs titres de fixer l'attention : je veux parler de la grossesse. D'où vient le silence des chirurgiens à ce sujet? Devrons-nous l'attribuer à la rareté des récidives survenant pendant la gestation ou à un défaut d'observation? Je serais pour mon compte tenté de croire que le rapport qui existe entre la grossesse et la récidive d'une fistule a été méconnu, car depuis dix ans M. Yerneuil l'avait déjà noté trois fois, lorsqu'il y a quelque temps s'en présenta à nous un nouvel exemple ; il me paraît difficile d'admettre que ces quatre cas soient les seuls qui aient été observés, je pense donc qu'il y a intérêt à les publier dans le but de provoquer sur ce point de nouvelles recherches.

Observation 1(1). — Le 17 septembre 1860, M. Verneuil opéra pour la troisième fois, par la méthode américaine, la nommée Ursule F..., atteinte d'une fistule vésico-vaginale située au niveau du bas-fond de la vessie, très-près du col utérin. La guérison fut complète et la malade quitta l'hôpital Saint-Louis le 5 novembre. Six semaines plus lard elle revint ; son état général était excellent, ses règles avaient reparu pour la première fois quelques jours auparavant, sans douleurs, niaccident quelconque. Le 31 mars Ursule, se sentit mouillée, la fistule s'était rouverte; trois mois après elle annonça à M. Verneuil qu'elle était enceinte; les règles ne s'étaient montrées qu'une fois et d'après le volume du ventre on pouvait affirmer que la grossesse datait des derniers jours de décembre ou du commencement de janvier. C'était donc au troisième mois que la cicatrice avait cédé. On trouva le col de l'utérus rouge et gonflé; la paroi vaginale ample et congestionnée;

(I) La première partie de celte observation a été publiée par M. Verneuil dans le mémoire de 1862. Voir plus haut, page 792.

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on ne put ni au toucher ni à l'examen au spéculum reconnaître la voie fistuleuse. La malade accoucha, à la fin du mois d'août, d'un fœtus mort qui paraissait âgé de huit mois environ; pendant plusieurs jours l'urine s'échappa en totalité de l'urèlhre, puis l'écoulement par le vagin reparut peu à peu comme pendant la grossesse.

Trois semaines après l'accouchement, en poussant des injections laiteuses dans la vessie, on constata à droite du col, à l'extrémité la plus reculée de l'ancienne cicatrice de la fistule, un pertuis microscopique donnant passage au liquide. Des cautérisations répétées ne purent en amener l'oblitération. Sur les instances de la malade, M. Verneuil opéra le 25 octobre par le procédé Bozeman. La plaque et les (ils enlevés, il restait une petite surface ayant à peine 1 centimètre de diamètre et recouverte de bourgeons charnus; on la cautérisa plusieurs fois à la teinture d'iode; le 20 novembre, ce pertuis était fermé, mais un léger suintement existait toujours. M. Verneuil découvrit alors, à l'aide des injections colorées, deux autres orifices infiniment petits, situés à quelques millimètres l'un de l'autre au milieu de la cicatrice linéaire qui avait succédé à l'opération pratiquée l'année précédente; trois cautérisations au nitrate d'argent suffirent pour amener une guérison complète.

Obs. IL — Un an après, Ursule revint à l'hôpital; elle se sentait mouillée depuis trois semaines et était enceinte de quelques mois; la fistule s'était rouverte une seconde fois. M. Verneuil attendit l'accouchement et opéra environ trois mois après. Comme quatre avivements successifs avaient détruit presque en totalité la lèvre antérieure du col utérin, M. Verneuil aviva cette fois la lèvre postérieure et obtint une guérison radicale en maintenant le col dans la vessie, ce qui n'eut du reste aucun inconvénient.

Voilà donc deux exemples de récidives survenues chez la même femme : la première au troisième mois de la grossesse, la seconde probablement vers la même époque.

Obs. III (1). — J... (Louise), âgée de 23 ans, entra à l'hôpital Lariboisière le 24 juin 1868; c'était une fille de la campagne qui la veille, le 23 juin, en travaillant dans les champs, était tombée les jambes écartées sur un échalas pointu qui avait pénétré dans le vagin et déchiré la cloison vésico-vaginale. Il s'était échappé aussitôt un flot d'urine, puis quelque temps après se fit un écoulement de sang

(1) La première partie de celle observation est Urée de la Ihcsc de M. Fcrrand, (Ihèse de Paris, 1869).

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assez considérable qui fut arrêté par des irrigations froides et le tamponnement du vagin. L'accident était arrivé vers quatre heures de l'après-midi; la malade fut apportée à la salle Sainte-Jeanne à huit heures du soir. A son entrée on trouva les parties génitales externes complètement intactes ; l'hémorrhagie s'était arrêtée et il ne s'écoulait par le vagin que de l'urine légèrement colorée par une petite quantité de sang. Le lendemain 25 juin, l'opération fut pratiquée; la plaie était longitudinale, oblique d'avant en arrière et de droite à gauche, longue de 45 millimètres environ; les bords en étaient réguliers et ne paraissaient ni contus ni déchiquetés; son angle postérieur n'étaitdistant du point d'insertion du vagin au col que d'un centimètre environ. L'avivement fut fait largement et M. Verneuil plaça 8 points de suture métallique qu'il enleva le 4 juillet. Le 30 du même mois, la malade quitta l'hôpital complètement guérie.

A la fin du mois de mars de l'année 1871, la malade revint trouver M. Verneuil, se plaignant de perdre ses urines par le vagin depuis deux mois. La fistule s'était assez largement rouverte; la malade était enceinte d'environ quatre mois; elle resta quelque temps dans le service et on la renvoya en lui disant qu'on ne l'opérerait que deux ou trois mois après son accouchement.

La récidive dans ce cas date donc à peu près du deuxième mois de la grossesse.

Obs. IV. — La dernière observation que nous, puissions citer est celle d'une femme de 35 ans, qui au commencement de cette année, en janvier 1872, s'est présentée à la consultation. Cette malade était entrée à l'hôpital Lariboisière en juin 1865, six mois après être accouchée non sans peine et avec l'aide du forceps. Elle avait une fistule vésico-vaginale datant de l'époque de son accouchement, et M. Verneuil l'opéra après l'avoir gardée deux mois dans ses salles. La première opération, pratiquée le 2 août 1865, avait échoué; la seconde, faite quelques mois plus tard, avait été suivie de succès. La malade, examinéeen 1866, était complètement guérie. Enjanvierl872 elle vient trouver M. Verneuil, et lui dit qu'elle perd ses urines par le vagin depuis quatre ou cinq mois. Nous la trouvons enceinte et cette grossesse, la seule qu'elle ait eue depuis 1865, nous paraît dater d'environ sept mois, appréciation qui, d'après les calculs de la malade, est exacte. L'examen au spéculum nous fait reconnaître un orifice fistuleux, de médiocre étendue, siégeant au même point que la première fistule.

Ainsi, voilà dans l'espace de dix ans et dans la pratique d'un seul chirurgien, quatre cas de récidive de fistules vésico-vaginales, sur-

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venue pendant la durée de la grossesse. Je dis quatre cas, car chez la première malade, chez Ursule, la cicatrice se rompit deux fois sous l'influence de la même cause. La récidive est survenue dans ces quatre ohservations vers le troisième mois de la gestation.

Rien certes n'est plus facile à comprendre que la rupture d'une jeune cicatrice pendant les efforts de l'accouchement, à la suite d'une pression exercée sur elle par une partie fœtale; mais chez notre dernière malade le tissu modulaire avait du en six ans acquérir une résistance suffisante pour qu'on pût être en droit d'espérer qu'il ne céderait pas, même pendant le travail d'un accouchement laborieux. Dans ce cas cependant, comme dans les trois autres, la cicatrice n'a pas attendu l'accouchement pour se rompre et c'est au début de la gestation que la fistule s'est produite sans même qu'on puisse invoquer pour expliquer le fait l'allongement du vagin qui suit l'utérus gravide dans son ascension à la fin de la grossesse.

L'anatomie et la physiologie peuvent, ce me semble, nous donner la clef de ces récidives. A l'état normal, il existe dans les parois du vagin un réseau veineux que M. Verneuil classe parmi les réseaux plexiformes aréolaires; ce réseau est en communication directe avec celui qui recouvre la face postérieure et les faces latérales de la vessie, et avec le tissu éreclile qui constitue le bulbe; non-seulement il y a là des veines en nombre considérable, mais les beaux travaux de Kobelt et de M. Rouget ont montré qu'elles forment un véritable tissu érectile qui fait partie de ce qu'on a décrit sous le nom de plexus pudendalis. D'après Kobelt , ces réseaux veineux appartiennent en propre au tissu cellulaire sous-muqueux et leurs expansions les plus ténues pénètrent jusque dans la muqueuse ellemême. Leur point de départ est le bulbe et ils paraissent se continuer avec les veines parenchymateuses de l'utérus. Le vagin est donc, comme le clitoris, le bulbe et même l'utérus susceptible d'entrer dans une sorte d'érection qui surviendra, soit au moment desapproches sexuelles, soit à l'époque des règles. Cette congestion se traduit par un léger changement de coloration de la muqueuse qui, chez les animaux en rut, devient violacée et quelquefois presque noire. On sait combien il est fréquent, chez les femmes enceintes, d'observer les varices des membres inférieurs, varices souvent temporaires, mais qui après l'accouchement peuvent cependant persister, tout en diminuant plus ou moins de volume. Les vaisseaux de l'appareil génital externe subissent également l'influence de cette sorte de diathèse variqueuse, que certains auteurs considèrent comme propre à l'état de gestation et indépendante de la compression des gros troncs veineux par l'utérus

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gravide ; aussi la muqueuse du vagin et du col prend-elle une coloration lie de vin, que l'on a donnée comme un signe de grossesse. La stase sanguine nous explique la possibilité, sinon la fréquence de ces hémorrhagies sous-muqueuses bien décrites , pour la première fois par Deneux, sous le nom de thrombus de la vulve et du vagin. Ces tumeurs, formées par une infiltration ou une collection sanguines, surviennent le plus souvent pendant le travail et quelquefois après la délivrance sans cause appréciable, mais on en a vu se produire pendant la grossesse. La cause prédisposante par excellence de ces thrombus est l'état variqueux clés veines de la vulve ou du vagin, et la rupture de ces vaisseaux n'est qu'une conséquence de leur distension.

J'ai vu récemment, à l'hôpital Lariboisière, une femme se présenter la nuit pour demander un lit parce qu'elle se croyait sur le point d'avorter. Elle était enceinte de quatre mois, et brusquement, sans cause connue, elle avait perdu dans la soirée une quantité notable de sang par la vulve. Les veines superficielles des deux membres inférieurs étaient extrêmement dilatées; des varices énormes couvraient la surface des grandes et des petites lèvres, et. le doigt sentait sous la muqueuse vaginale des nodosités molles et réductibles attestant la dilatation du réseau veineux. Le col était parfaitement clos, non ramolli ; il n'y avait pas la moindre contraction utérine, la malade n'éprouvait aucune douleur; je suis convaincu qu'il s'agissait là d'une hémorrhagïe par rupture vasculaire produite sous l'influence de la' distension excessive d'une veine ou d'un paquet variqueux.

Cet exemple nous prouve que même au début de la grossesse le vagin devient variqueux, quoique rarement, il est vrai, les varices y soient aussi développées que chez la malade dont je viens de parler. La stase sanguine doit sans aucun doute modifier la vitalité des tissus et, suivant nous, fournit une explication satisfaisante des cas de récidive de fistules que nous avons rapportés.

Voyons ce qui se passe chez les sujets que nous traitons journellement pour des ulcères variqueux de la jambe. A l'aide du repos, de l'élévation du membre et des pansements les plus simples, nous obtenons rapidement la cicatrisation des plaies ; mais la cicatrice est mince, vit mal sur un membre dont la circulation est gênée, et se rompt non-seulement au moindre choc, mais souvent sous l'influence de la marche ou de la station verticale prolongée, c'est-à- dire lorsque le sang stagne davantage clans ces réservoirs dont il ne sort qu'avec peine. Supposons maintenant qu'une femme récemment opérée d'une fistule vésico-vaginale devienne enceinte ; la jeune cicatrice se trouvera bientôt dans les mêmes conditions que celle qui recouvre un

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ulcère de la jambe, le tissu modulaire dont la nutrition sera devenue imparfaite se ramollira et les bords de la fistule se désuniront ou du moins la cicatrice cédera en un ou plusieurs points.

Si c'est à un vice de nutrition, qu'on pourrait appeler puerpéral, qu'il faut rapporter la rupture des cicatrices de la cloison vésico-vaginale et si ces courtes considérations sont justes, on peut en déduire quelques conclusions par rapport à l'époque à laquelle il convient d'opérer les fistules. En premier lieu, nous repoussons toute opération de fistule pratiquée pendant la grossesse. Porter le bistouri sur un tissu variqueux, c'est s'exposer à produire une phlébite et à ouvrir une porte à l'infection purulente. Toutes les opérations chez une femme enceinte ont une gravité exceptionnelle et à plus forte raison celles où l'on s'attaque aux parties génitales; c'est ainsi que M. Yerneuil a vu succomber à une métro-péritonite une jeune femme grosse de quelques mois à laquelle il avait incisé un abcès de la glande vulvo-vaginale. Si une malade a conçu malgré une fistule vésicovaginale, il sera prudent d'attendre l'accouchement pour opérer. Marion Sims, est-il dit dans la thèse de M. Monteros, ne regarde pas la grossesse comme une contre-indication, mais nous voyons, d'autre part, M. Deroubaix, sur l'avis du célèbre chirurgien américain, opérer deux fois sans succès la même fistule, au deuxième puis au sixième mois de la gestation. Jusqu'à plus ample informé, en l'absence de documents précis, nous ne suivrons donc pas sur ce point les conseils de Marion Sims.

Notre troisième observation prouve qu'il est possible d'obtenir la réunion des bords d'une fistule en les suturant après les avoir avivés, suivant la méthode américaine, le jour même qui suit la déchirure de la cloison; cette réunion ne me semble cependant praticable que quand la fistule est consécutive à un traumatisme en dehors de l'état de gestation. Je ne vois pas pourquoi l'on attendrait la soudure des muqueuses vésicale et vaginale et la cicatrisation des bords de l'orifice pour opérer, et il ne peut y avoir qu'avantage à affronter le plus tôt possible les lèvres de la plaie, après les avoir, bien entendu, préalablement avivées. Les tissus sont alors bien vivants et plus disposés à se réunir que lorsqu'ils se sont infiltrés de matière plastique et transformés en cicatrice sur une étendue variable. Il n'en saurait être de même lorsque la fistule s'est produite pendant l'accouchement; le vagin est alors variqueux, et puisque des cicatrices déjà solides se rompent uniquement sous l'influence des modifications apportées dans leur vitalité par ce nouvel état transitoire, il me semble irrationnel de pratiquer dans de pareilles conditions ces opérations qu'on

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peul appeler prématurées et dont cependant quelques chirurgiens ne craignent pas de se montrer partisans. Je crois, et c'est du reste l'avis général, qu'il est plus sage d'attendre deux ou trois mois avant de tenter la réunion.