CONCLUSIONS

l°La cicatrice d'une fistule vésico-vaginale peul se rompre spontanément dans les premiers mois de la grossesse, même après une guérison qui date de six ans;

2° La récidive n lieu sous l'influence des modifications apportées dans la vitalité des tissus par l'état de gestation;

3° Le vagin devenant variqueux pendant la grossesse, on peut assimiler la rupture de la cicatrice d'une fistule vésico-vaginale à la rupture spontanée de la cicatrice qui recouvre un ulcère variqueux de la jambe;

4° On ne doit pas opérer les fistules vésico-vaginales pendant la grossesse, ni trop tôt après l'accouchement;

5° Il faut prévenir les femmes delà possibilité d'une récidive dans le cas où elles deviendraient enceintes.

[J'ai recueilli, depuis la publication du mémoire de M. Bourdon, quelques nouveaux documents sur la récidive. Une jeune femme m'avait été adressée en 1874 par M. le docteur Piberet pour une fistule du bas-fond, longue de 4 à 5 millimètres et cachée par une bride cicatricielle transversale. Je détruisis celte bride en avivant la lèvre antérieure de la fistule et réunis celle-ci par quatre points de suture. La guérison était complète au bout de dix jours. La malade devint enceinte trois mois à peine après son opération. L'accouchement se fit à terme sans accident. La suture tint bon pendant la grossesse et pendant le travail (cas inédit).

Chez une autre femme dont on trouvera l'histoire dans la thèse de M. Sarry, page 26 (voir plus loin l'observation de Clémence B.) un premier accouchement avait amené la formation d'une fistule vésicovaginale qui avait guéri spontanément. Quatre ans après, nouvelle grossesse; le travail prolongé est suivi d'issue des urines par le vagin; cette fois la fistule resta permanente. Il est probable que dans ce cas la cicatrice a cédé mécaniquement à la pression de la tète fœtale.

Enfin, j'ai actuellement dans mes salles une malade atteinte d'une fistule vésico-vaginale de petite dimension, mais cependant trèsrebelle, car elle a été opérée déjà plusieurs fois sans succès par un

chirurgien distingué de province et, par moi-même; en juillet dernier cependant, j'ai obtenu par la suture sanglante l'occlusion de la fistule, de sorte qu'après examen suffisant j'ai renvoyé la malade dans sa province, la considérant comme guérie. Elle l'a été en effet pendant quatre mois environ. Après quoi l'urine a reparu dans le vagin, s'échappant par un pertuis tellement fin que j'ai eu toutes les peines du monde à le découvrir. Cette femme est atteinte de prolapsus du vagin et de la matrice. A. Y. 1877.]

CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT DE CERTAINES FISTULES VÉSICO-VAGINALES TRÈS-ÉTENDUES (1).

Leçon clinique recueillie par le Dr Pozzi, agrégé de la Faculté.

L'opération de la fistule vésico-vaginale a pour but de faire cesser l'incontinence d'urine qui résulte de la perforation de la vessie. Lorsqu'elle est exécutée dans des conditions favorables, et qu'elle est suivie de succès, elle amène la restauration complète de la forme et de la fonction : l'urine est contenue, le vagin est libre, la copulation normale, la fécondation possible, l'accouchement ordinairement aussi simple que si rien ne s'était passé. C'est, en un mot, un des plus beaux triomphes de l'anaplastie. Cependant l'étendue des désordres primitifs ne permet pas toujours d'arriver à un résultat aussi complet; on est parfois obligé d'enfermer le col utérin dans la vessie, ce qui fait terminer le vagin supérieurement en un cul-de-sac qui permet la copulation sans laisser de chance aune fécondation ultérieure.

D'autres fois, la destruction du col de la vessie, tout en permettant l'occlusion de la perforation vésico-vaginale, laisse persister l'incontinence, ce qui n'apporte pas à l'inconvénient principal de la fistule un soulagement bien appréciable. D'autres fois, enfin, la destruction de la cloison est si étendue, les adhérences des lèvres de la fistule aux parois du bassin sont si intimes, l'utérus maintenu en place par une pelvi-péritonite ancienne est si peu susceptible de s'abaisser, la fistule elle-même est rendue si inaccessible par un rétrécissement cicatriciel du vagin, qu'il faut renoncer à toute tentative d'occlusion directe de la fistule, et qu'on n'a guère d'autre ressource que de faire l'occlusion vulvaire, ou celle du vagin, à une distance plus ou moins considérable de l'orifice inférieur de ce conduit. Cette dernière opération abolit à la fois, bien entendu, la copulation et la fécondation. Heureux encore quand on fait cesser à son aide l'incontinence, ce qui n'arrive d'ailleurs qu'au cas où le sphincter vésical a été conservé.

J'ai eu l'occasion de pratiquer plusieurs fois déjà l'occlusion vaginale avec des succès divers, généralement assez favorables, et j'ai pu

(1) Annales de Gynécologie, mai 187-i, p. 324.

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ainsi remédier à l'incontinence. Je viens de tenter tout récemment l'opération sans avoir eu l'espoir d'obtenir ce dernier résultat, mais avec la satisfaction du moins d'avoir heureusement modifié la position déplorable de la patiente, et d'avoir fait disparaître un des accidents les plus incommodes des larges perforations vésico-vagïnales. Voici sommairement le fait.

Obs. — L. L., primipare, 21 ans, d'une robuste constitution, accoucha le 2 février 1872. Le travail, très-actif au début, se ralentit alors que la tète était à peine engagée. Les douleurs devinrent trèsintenses, très-fréquentes, mais accompagnées de convulsions éclamptiques effrayantes, qui se prolongèrent pendant 12 heures, sans qu'il fût possible de faire une application de forceps. Une rémission étant survenue, l'instrument fut appliqué et amena facilement un enfant mort depuis plusieurs heures. Les convulsions cessèrent et les suites de couches furent heureuses; mais, au bout de quelques jours, oh reconnut la mortification très-étendue des parois vaginales, et une perforation énorme, qui donna bientôt passage àla totalité des urines. La détersion du vagin fut longue, puis vint la période de cicatrisation et de rétraction cicatricielle. La malade me fut envoyée au bout d'un an; elle entra dans mon service le 14 février 1873 dans l'état suivant :

La paroi antérieure du vagin est entièrement détruite depuis la lèvre antérieure du col jusqu'à 2 centimètres du méat urinaire; le col de la vessie et le tiers supérieur de l'urèthre sont absents; la paroi postérieure du vagin est sillonnée de cicatrices; l'utérus est immobilisé et ne peut descendre; le vagin, vers son tiers inférieur, est notablement rétréci ; le doigt ne rencontre de toutes parts que des tissus rigides et inextensibles, qui, en avant et sur les côtés, adhèrent fortement aux branches descendantes du pubis. Tout d'abord, le cas me paraît au-dessus des ressources de l'art, et je me contente de prescrire des bains et des lotions émollientes réitérées pour diminuer une vulvite intense, l'irritation considérable des téguments des fesses et des cuisses, et pour guérir les nombreuses ulcérations qu'une urine corrosive a engendrées dans toute cette région. Les souffrances de cette malheureuse fille étaient singulièrement augmentées par un énorme prolapsus vésical; en effet, la partie postéro-supérieure de la vessie, entièrement renversée, formait, entre les lèvres, une tumeur du volume d'une grosse noix, d'un rouge intense, superficiellement ulcérée, et d'une extrême sensibilité au toucher. Dans la marche, cette tumeur frottait incessamment contre le bord des lèvres, et l'hyperesthésie de la muqueuse vésicale était si grande que depuis plu-

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sieurs mois la malade se condamnait à un repos presque complet dans son lit.

Les soins de propreté et les applications émollientes amenèrent au bout de quelques mois une amélioration sensible; l'irritation tégumentaire avait diminué, les excoriations étaient moins profondes et moins douloureuses; enfin la paroi vaginale, surtout au voisinage de l'orifice vulvaire, avait repris delà souplesse. La fermeture directe de la fistule n'était pas devenue pour cela plus pralicable; mais je pus songer à exécuter l'occlusion vulvaire, ou, pour mieux, dire vaginale, à 1 centimètre de profondeur. Il suffisait pour cela de réunir les vestiges de la paroi vaginale antérieure au niveau de la portion restante de l'urèthre avec la paroi postérieure du vagin, c'est-à-dire au point où nous avons noté un rétrécissement. Comme on doit le faire en pareil cas, j'exposai à la malade les conséquences inévitables de celte opération, et avec son consentement j'y procédai le 11 novembre 1873.

Je fis l'avivement circulaire au niveau des points précités et je plaçai, non sans peine, huit fils métalliques qui furent fixés avec les petits boutons de nacre et les coulants de plomb. Une sonde fut placée dans l'urèthre, qui ne mesurait plus guère que 15 millimètres de longueur.

L'urine fut d'abord assez bien maintenue, mais elle ne tarda pas à mouiller le lit, et je pus me convaincre qu'elle passait entre la sonde et la paroi uréthrale, résultat facile à prévoir en raison de la destruction déjà indiquée du col vésical. Au neuvième jour les fils furent enlevés, la réunion vaginale était complète. Néanmoins je crus devoir laisser quelque temps encore la sonde à demeure; étant resté 4 ou 5 jours sans examiner l'état des parties, je reconnus, non sans surprise, un accident que je n'avais encore jamais constaté; malgré sa légèreté (j'emploie d'ordinaire la sonde à double courbure de Sims en aluminium) la sonde, pressant d'une manière continue sur la paroi inférieure de l'urèthre, avait divisé cette paroi sur la ligne médiane de haut en bas, et jusqu'au voisinage de la ligne de réunion transversale du vagin. L'instrument fut naturellement supprimé, et pendant quelque temps je tentai, en cautérisant les bords latéraux et la commissure de cette fente, d'en obtenir la réunion par le mécanisme des plaies angulaires.

Cet essai n'ayant point été couronné de succès, je fis le 30 janvier la suture de la fente à l'aide de quatre points. Malgré le bon état apparent de la santé générale, et le séjour peu prolongé des fils d'argent, la réunion manqua en deux points par la section prématurée des bords; cependant j'étais arrivé à reconstituer l'urèthre dans l'é-

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tendue de 8 à 10 millimètres environ. Comme je m'y attendais, ni l'opération principale ni l'opération complémentaire ne remédièrent à l'incontinence d'urine. Le liquide sortait en entier dans la position verticale, au bout d'une demi-heure dans le décubitus dorsal; en revanche, la malade restait une heure au moins sans être mouillée dans la position assise. Mais l'opération avait réalisé une amélioration considérable. L'irritation tégumentaire avait presque cessé ou ne se montrait qu'à de rares intervalles; toute trace de vulvite avait disparu, et les ulcérations s'étaient cicatrisées. La réduction surtout du prolapsus vésical avait mis un terme aux souffrances si cruelles que la malade accusait dans la marche et dans la station debout. Elle restait levée toute la journée, et pouvait aider au service de la salle. Malgré l'imperfection du résultat, elle se montrait très-heureuse et très-reconnaissante du changement survenu dans sa position.

J'eus l'occasion de faire quelques observations intéressantes sur les effets produits par l'urine accumulée- dans la partie supérieure de la cavité vaginale. Les urines présentaient d'ordinaire un dépôt considérable, grisâtre, épais, et souvent caséiforme. L'examen microscopique y révélait la présence d'une quantité considérable de cellules épithéliales larges, provenant de la desquamation de la muqueuse vaginale, de concrétions calcaires très-fines, très-abondantes, et composées principalement de phosphate et de carbonate de chaux, enfin de quelques leucocytes. Ces dépôts séjournant dans le fond de la cavité irrégulière formée par les débris du vagin et de la vessie, acquéraient parfois une odeur ammoniacale et prenaient des qualités assez irritantes pour provoquer quelques symptômes de cystite.. J'obviai sans peine à ces légers accidents par des injections détersives abondantes, pratiquées a l'aide d'une sonde, et par l'usage interne du bicarbonate de soude et de la thérébenthine. Au moment où la malade quitta mon service, dans les premiers jours de mars, elle était dans l'état suivant :

L'éry thème produit par l'action de l'urine sur les téguments a entièrement disparu ; tandis qu'autrefois l'urine était perdue dans toutes les positions, aujourd'hui l'écoulement est différent dans les trois attitudes principales. Quand la malade est debout et marche, elle peut retenir ses urines un quart d'heure, puis le liquide s'écoule, mais non en totalité. Il en résulte pour la malade cet avantage que, lorsqu'elle est couchée et a envie d'uriner, il lui est possible de se lever sans perdre ses urines.

La malade peut rester dans la position assise une heure de suite sans être mouillée. Au bout de ce temps le besoin d'uriner se fait

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sentir et, si la malade le satisfait, elle peut rester encore une heure sans être mouillée. Mais ce moyen ne réussit plus au bout de la deuxième heure.

Dans la position couchée, l'urine peut être conservée pendant un certain temps, une demi-heure environ. Ce temps est moindre dans le décubitus latéral, ce qui s'explique facilement.

L'état s'est donc bien amélioré, et il n'est point impossible qu'il s'améliore encore.

C'est pour la seconde fois que je corrige spécialement les effets fâcheux du prolapsus vésical. Il y a quelques années j'opérai une dame créole avec mon ami le docteur Besnier, médecin des hôpitaux. Il s'agissait d'une fistule extrêmement large, placée transversalement à deux centimètres et demi environ de l'orifice vulvaire : le col vésical avait été irrémédiablement détruit. Le corps de la vessie, comme dans le cas précédent, faisait hernie à travers la fistule, s'engageait à la vulve et déterminait toutes les souffrances que je viens de décrire. Il fallut douze points de suture pour combler cette énorme brèche. Un seul échoua; un pertuis persista qui fut comblé par une petite opération complémentaire. La paroi vaginale fut intégralement reconstituée ; mais l'incontinence persista, sauf clans la position assise, en dépit de tous les appareils compresseurs dont je fis successivement l'essai. Cette malade se félicitait beaucoup d'être au moins délivrée des inconvénients de la hernie vésicale.

D'où je conclus, en terminant, que la simple suppression d'un des accidents communs dans les grandes destructions de la paroi vésicovaginale légitime à elle seule les tentatives chirurgicales.