EN CERTAINS CAS DE FISTULE VÉSICO-YAGINALE

Depuis longtemps on a signalé l'oblitération du canal de l'urèthre parmi les complications de la fistule vésico-vaginale consécutive à l'accouchement (2). On n'a pas spécialement étudié la façon dont se produit cette lésion et, à priori, on doit la croire bien rare ; cependant, on s'explique, ta la rigueur, qu'au cas où la mortification primitive comprend toute l'épaisseur du canal dans une certaine étendue, les parois puissent, à la chute de l'eschare, se souder, d'où la formation d'un cul-de-sac à une distance plus ou moins considérable du méat urinaire.

Bien que, depuis vingt ans, j'aie observé la fistule vésico-vaginale sur une large échelle et sous toutes les formes, je n'avais jamais rencontré l'oblitération susdite, lorsque l'an dernier (1874) je crus en avoir sous les yeux un exemple.

Une fille de Calais, âgée de vingt ans, atteinte de fistule à la suite de sa première et unique couche, entra dans mon service à la Pitié pour être opérée.

La perforation, admettant sans peine le bout du doigt indicateur, était transversalement située à trois centimètres et demi environ du méat urinaire; les lèvres en étaient, souples et. mobiles, la postérieure très-visible, l'antérieure, au contraire, un peu enroulée et réfléchie du côté de la cavité vésicale, circonstance qui, d'abord, ne fixa pas mon attention. Le vagin, ample et extensible, n'était sillonné par aucune bride cicatricielle. L'incontinence était complète dans toutes les attitudes.

Le cas me semblait des plus simples, lorsque l'exploration de l'urèthre me révéla une disposition insolite.

La vulve était tout à fait normale, ainsi que la partie inférieure du vagin et le méat urinaire. En revanche, la sonde introduite dans l'urèthre jusqu'à trois centimètres de profondeur se trouvait brusquement arrêtée. Je variai la direction de l'instrument, j'essayai la

(!) Bull, cl mém. de la Soc. de chir., 1875, t. I«, p. 322. (2; Voir Deroubaix, Fistules uro-génitales, 1870, p. 313.

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sonde cannelée, le stylet boutonné très-fin, mais en vain : l'obstacle était infranchissable.

Lorsque, poussant l'instrument explorateur de la main gauche, je portais l'indicateur droit dans la vessie par la fistule, je sentais distinctement, entre le bout de la sonde et la pulpe digitale, une cloison de parties molles de plusieurs millimètres d'épaisseur. Divers examens m'ayant toujours donné le même résultat, je conclus à l'existence d'une oblitération complète de l'extrémité postérieure de l'urèthre, au voisinage du col de la vessie.

Cette constatation changeait à la fois et le plan opératoire et le pronostic. Il fallait évidemment rétablir d'abord la perméabilité du canal. Rien de plus facile, il est vrai, que de perforer d'avant en arrière la cloison obturatrice, comme cela a été proposé et pratiqué déjà ; mais je n'étais pas sans quelque inquiétude sur la persistance indéfinie de cet orifice artificiel, aussi bien que sur la manière dont il resterait fermé dans l'intervalle des mictions. On pouvait craindre, en effet, ou qu'il s'oblitérât à la manière des ouvertures cicatricielles, ou que, changé en fistule sans sphincter, il ne laissât persister l'incontinence.

Dans une dernière exploration faite pour décider où et comment je ponctionnerais l'obstacle, j'eus par hasard l'idée de porter dans J'urèthre une bougie à renflement olivaire de petit volume (n° 8), telle qu'on l'emploie pour dilater l'urèthre masculin; grande fut ma surprise quand je vis la bougie pénétrer profondément et quand je la sentis clans la cavité vésicale en contact avec mon doigt porté par la fistule. Une seconde bougie, presque aussi volumineuse que la sonde métallique, pénétra tout aussi aisément; grâce à sa] flexibilité, elle avait contourné l'obstacle et s'était pliée presque à angle droit au niveau du col vésical. Quant à la sonde d'argent, elle ne parvenait pas plus qu'avant dans la vessie.

La nature de l'obstacle était désormais établie; il était constitué, soit par une coudure brusque de l'urèthre au voisinage de son entrée dans la vessie, soit peut-être par le col vésical lui-même, dont la lèvre postérieure se soulevait en valvule, comme cela s'observe chez l'homme. Dès lors on comprenait aisément l'arrêt d'un instrument rigide et la pénétration facile d'un corps] flexible.

Néanmoins, si la perforation n'était pas nécessaire, il fallait cependant redresser le canal ou abattre la barrière verticale obturant le col, car dans la suite, et après la guérison de la fistule, cette barrière ou déviation aurait pu gêner l'émission naturelle de l'urine.

Une incision linéaire médiane aurait certainement* remédié d'un seul coup à cette disposition vicieuse, mais je préférai chercher à

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abaisser doucement la saillie; en conséquence, un lube en caoutchouc fut porté par l'urèthre jusque dans la vessie, puis ramené par la fistule dans le vagin et jusqu'à la vulve; les deux chefs de l'anse furent ensuite réunis à l'extérieur. J'espérais que la pression élastique redresserait le trajet uréthro-vésical ; c'est ce qui eut lieu, en effet : au bout d'une dizaine de jours, la sonde métallique était facilement et directement conduite dans la vessie.

Quelque temps après, je suturai la fistule. Un point manqua et laissa un perluis très-fin, que je cautérisai plus tard avec le galvanocautère.

La malade repartit pour Calais guérie de son infirmité. Je suppose que la cure ne s'est pas démentie (1).

J'ai tout récemment encore rencontré la déviation en question, mais dans des circonstances différentes, c'est-à-dire que je l'ai reconnue non pas avant, mais après l'opération terminée. J'aurais été fort embarrassé, je l'avoue, si je n'avais pas été éclairé par le cas précédent.

Le mois dernier (février 1875) j'opérai une fistule en forme de boutonnière dont les lèvres, longues de près d'un centimètre, étaient à peine distantes de 2 à 3 millimètres. Au début, la perte de substance avait été certainement beaucoup plus considérable, car une bride cicatricielle correspondant au bord antérieur de la fistule, s'étendait transversalement d'un côté à l'autre du vagin. La perforation était médiane et siégeait exactement à 4 centimètres du méat urinaire.

Ayant, au préalable, exploré l'urèthre avec la sonde utérine, qui me parut pénétrer sans peine dans la vessie, je ne soupçonnai d'abord rien d'anormal; je procédai à la sutufe. L'avivement oblique, largement fait comme de coutume, je passai cinq fils d'argent d'avant en arrière, pour avoir une réunion transversale.

La malade rapportée dans son lit, je me mis en devoir de placer la sonde de Sims; mais, malgré tous mes efforts, je ne pus l'introduire au delà de 3 centimètres; elle semblait invinciblement arrêtée au col vésical.

Conformément aux règles du procédé américain, j'avais conduit mes fils dans l'épaisseur seulement de la cloison vésico-vaginale sans pénétrer dans la vessie; cependant j'eus un instant la crainte

(1) J'ai appris au contraire que peu de temps après son retour, la malade a recommencé à perdre son urine, et qu'il existe encore aujourd'hui une petite perforation. 11 sera reparlé de cette malade à propos des accidents consécutifs à l'opération de la fistule vésico-vaginale (voir plus loin le chapitre de la léthalité) et à propos de la cautérisation. [A. V., 1877. J

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d'avoir été trop avant, c'est-à-dire d'avoir compris dans mes sutures le col vésical, qui se fût, par conséquent, trouvé fermé. S'il en eût été ainsi, il eût fallu nécessairement enlever au moins les fils du milieu et les réappliquer.

Une chose cependant me rassurait : je ne touchais avec le bout de la sonde aucun des fils métalliques que j'aurais dû rencontrer cependant s'ils avaient transpercé la muqueuse du col. Je songeai sur-le-champ à la possibilité d'une déviation angulaire de l'urèthre ou de la formation d'une barrière verticale au niveau de la lèvre postérieure du col vésical. Mon hypothèse fut bientôt confirmée, car je pus entrer dans la vessie avec une sonde flexible de 3 millimètres qui donna issue à l'urine.

Le lendemain, je remplaçai cette sonde à lumière trop étroite par une autre en caoutchouc rouge plus volumineuse, mais qui, grâce à son extrême souplesse, pénétra du premier coup et sans doute redressa l'urèthre ou abaissa la barrière vésicale, car, le jour suivant, la sonde de Sims parvint à son tour et fort aisément dans la vessie.

L'incident n'eut pas de suite et la guérison fut obtenue. Cependant j'ai noté que pendant quelques jours après l'ablation de la sonde, l'émission de l'urine nécessitait quelques légers efforts. Au bout d'une semaine, tout parut rentrer dans l'ordre.

La guérison s'est maintenue et l'opérée devenue enceinte peu de temps après, accoucha heureusement. C'est le cas auquel je fais allusion dans la note ajoutée au chapitre des récidives (voir plus haut, p. 853). J'ajouterai quelques courtes remarques à ces deux récits. Dans le premier cas, j'ai pu longtemps croire à une oblitération réelle de l'urèthre et j'ai été sur le point de faire une opération inutile ; le diagnostic de l'obstacle au cathétérisme est donc moins facile qu'on ne pourrait le penser tout d'abord. Peut-être même l'erreur a-t-elle été déjà commise; car il paraît que Jobert, sur 13 cas d'oblitération uréthrale, aurait vu 11 fois l'obstacle siéger au point précisément où je fus moi-même arrêté. À priori, on ne comprend guère comment, dans des fistules de petites dimensions, sans délabrement considérable de la cloison, le col de la vessie peut être assez complètement détruit pour que l'oblitération s'en suive.

Au contraire, l'enroulement de la lèvre inférieure de la fistule, en d'autres termes, l'espèce d'entropion de cette lèvre s'explique aisément ; il suffit, pour qu'elle se produise, que l'eschare intéressant les deux couches de la cloison vésico-vaginale soit plus étendue du côté de la vessie que du côté du vagin. La rétraction modulaire at-

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tire naturellement en dedans la couche la moins lésée, comme une perte de substance de la conjonctive enroule la paupière en dedans. La création d'une barrière, saillante, transversale et verticale est la conséqueuce de l'enroulement susdit. Il va de soi qu'au lieu de perforer cette barrière, il vaudrait mieux la contourner, la déprimer, au besoin l'inciser sur la ligne médiane.

Dans mon second cas, la disposition valvulaire du col existait h un faible degré avant l'opération, mais elle a été augmentée sans nul doute par le rapprochement forcé que les sutures ont produit sur le seul feuillet vaginal de la cloison. Ce rapprochement a créé, du côté vésical, une saillie valvulaire analogue à celle qui se voit dans l'intestin grêle, quand on le suture par le procédé de Lemberl.

Je ne veux pas donner à ce sujet plus de développement qu'il n'eu mérite, mais indiquer seulement qu'il y a de nouvelles recherches à faire sur l'oblitération uréthrale dans les fistules vésico-vaginales. Il serait à désirer que les chirurgiens qui rencontreront celte lésion si rare publiassent en détail leurs observations.

[Une courte discussion s'est engagée à la suite de celte communication. M. Depaul a affirmé l'existence de l'oblitération uréthrale que d'ailleurs je ne conteste pas, mais dont je demande seulement la démonstration anatomique directe. Cette lésion me parait d'autant plus douteuse, qu'ayant plusieurs fois déjà vu le canal détruit dans sa partie postérieure, j'ai trouvé parfaitement perméable le segment antérieur réduit à quelques millimètres; les conditions d'une oblitération se trouvaient pourtant réalisées clans ces cas. [A. V. 1877.]