OBSERVATIONS DIVERSES

Déchirure longitudinale de la. cloison vésico-vaginale, produite par un échalas. — Suture dix-huit heures après l'accident. — Guérison (2).

Louise J., vingt-trois ans, domeslique, entre dans mon service le 2-i juin 1868. Cette fille jouit de la meilleure santé. La veille, en voulant descendre précipitamment d'un cerisier, elle se laissa glisser et tomba sur un échalas taillé en biseau, qui, pénétrant dans le vagin, déchira la cloison vésico-vaginale. Aussitôt s'échappe un flot d'urine; quelques instants après, écoulement de sang assez considérable, qui fut arrêté par des irrigations froides et le tamponnement du vagin. L'accident était arrivé vers quatre heures de l'aprèsmidi; la malade fut apportée à Lariboisière à huit heures da soir.

Les parties génitales externes étaient complètement intactes; l'hémorrhagie s'était arrêtée, et il ne s'écoulait du vagin que de l'urine légèrement teinte de sang. La malade se plaignait de coliques violentes. Elle avait eu déjà quelques vomissements qui se renouvelèrent dans la soirée. On se borna à placer une sonde à demeure; on prescrivit de la glace comme boisson et un lavement simple, suivi d'un quart de lavement laudanisé.

Le lendemain, opération à dix heures du matin. On commença par débarrasser le vagin des corps étrangers qu'il contenait. Après des irrigations répétées, la malade fut placée dans le décubitus latéral gauche, et à l'aide du spéculum de Sims on mit à nu la paroi vaginale antérieure. On reconnut alors une plaie longitudinale, oblique d'avant en arrière, de droite à gauche, longue de 45 millimètres environ. Les bords étaient réguliers, ni contus ni déchiquetés; l'angle postérieur était distant du point où s'insère le vagin au museau de tanche d'un centimètre environ.

On commença sans l'anesthésie, mais on fut bientôt obligé d'y recourir à cause de l'agitation de la malade.

L'avivement, comme pour les fistules anciennes, fut largement

(1) Ces faits sont tirés de l'excellente thèse de M. Ferrand. Paris, 1869.

(2) Thèse citée, p. 74

verneuil. 55

866 FISTULES VÉSIGO-VAGINALES.

pratiqué aux dépens de la muqueuse vaginale. J'avais songé d'abord, en raison de la date récente de la déchirure, à faire la suture sans rafraîchir les bords de la plaie; mais, craignant de ne point obtenir la réunion, je me décidai à faire l'avivement à l'ordinaire.

Huit points de suture, pénétrant à 1 centimètre des bords de la zone avivée, cheminèrent exclusivement dans l'épaisseur de la cloison. Placés à une distance de 5 millimètres environ, ils assurèrent une réunion parfaite. L'affrontement des bords se fit avec la plus grande facilité, parce que les tissus avaient toute la souplesse et la laxité qu'ils présentent à l'état normal, et qu'il n'existait aucune perte de substance. Les points de suture furent fixés au moyen de deux tubes de plomb placés bout à bout. Les fils réunis en un faisceau, dépassant l'entrée de la vulve de quelques centimètres, furent laissés pendants entre les cuisses de la femme. Le cathétérisme montra que la vessie était bien close; elle contenait une notable quantité d'urine.

Comme soins consécutifs : décubilus horizontal sur le dos; sonde à demeure; pilules d'extrait thébaïque. Le ventre, qui était un peu douloureux, fut recouvert d'un cataplasme.

Le 25 (soir). Vomissements bilieux apparus dans l'après-midi; sensibilité du ventre; pouls assez plein; le faciès n'est pas grippé. — 25 sangsues sur l'abdomen; glace ; extr. théb., 0,05.

Le 26 (matin). Etat général plus satisfaisant; la nuit a été assez bonne; les vomissements persistent, mais moins fréquents; ventre peu douloureux, à peine ballonné.

Le 26 (soir). Le mieux ne s'est pas maintenu ; les vomissements sont fréquents, ils prennent une coloration verdâtre ; ventre météorisé et douloureux. Coliques qui reviennent par intervalles. — 12 sangsues sur l'abdomen; onctions avec l'onguent napolitain belladone; glace, opium.

Le 27. Etat somnolent; yeux excavés, vomissements persistants; ventre toujours un peu ballonné, assez douloureux à la pression; pas de selle depuis l'opération. — Huile de ricin par cuillerées; lavement avec le miel de mercuriale; glace.

Le 28. Les évacuations alvines n'ont eu lieu que dans la soirée du 27 ; elles ont amené une grande amélioration. La malade accuse un soulagement considérable; elle n'a pas vomi depuis; ventre moins douloureux; les coliques ont disparu, ainsi que le ballonnement. Le faciès reprend son aspect normal. Cataplasmes sur le ventre ; onctions avec de l'onguent napolitain; 1 pilule d'opium. Potages et alimentation légère.

FISTULES YÉSICO-VAGINALES. ' 867

Depuis l'opération la sonde, nettoyée et changée deux fois par jour, est supportée sans douleur. Le lit est souvent un peu mouillé, cependant l'urine ne semble pas sourdre du vagin; elle vient probablement de la sonde ou de l'urinai.

Le 29. Les règles apparaissent à leur époque ordinaire avec quelques coliques, mais sans ballonnement du ventre ni vomissements; état général très-bon. Alimentation légère; viandes rôties; vin de Bordeaux coupé avec de l'eau de Vichy.

2 juillet. L'écoulement menstruel a duré trois jours, sans phénomènes fâcheux. La malade n'est pas mouillée davantage. L'examen de la suture est retardé à cause des phénomènes péritonéaux et surtout de l'apparition des règles. Alimentation substantielle.

Le 3. La malade enlève la sonde et reste deux heures sans uriner; on ne constate dans son lit aucune trace d'urine et par le cathétérisme on évacue un grand verre de liquide. Santé générale bonne; appétit revenu. Viandes rôties, potages, bordeaux, eau de Vichy.

Le 4, on enlève les points de suture $ans difficulté. Le vagin ne contient pas d'urine, mais seulement un peu de muco-pus.

A la place des fils existait une surface inégale, sillonnée de plis transversaux, et présentant au niveau des points d'entrée et de sortie des fils une légère dépression de la muqueuse, qui avait été superficiellement sectionnée. Cette surface, en quelques points couverte de bourgeons charnus, fut cautérisée avec une solution de nitrate d'argent. Le contact du caustique ne fit découvrir ancun pertuis. Après l'opération le cathétérisme extrait un demi-verre d'urine.

Le 5 et 6, céphalalgie, inappétence, langue saburrale, sans douleur de ventre ni vomissements. Malgré la sonde remise à demeure aussitôt après l'enlèvement des fils, la malade est un peu mouillée. — Injections vaginales astringentes deux ou trois fois par jour.

Le 7. Étal général meilleur. Ou ne trouve pas dans le vagin la moindre quantité d'urine; au milieu de la cicatrice, on découvre un petit point blanchâtre suspect. On ne peut prolonger les recherches. Fréquentes envies d'uriner et douleur au niveau du col de la vessie. Suppression de la sonde à demeure. Encore de l'inappétence; la langue est humide, blanchâtre; on constate une plaque d'herpès sur les lèvres. — On continue les injections; lavement laudanisé. Le soir, 30 grammes de sulfate de soude (1).

Le 9. La malade, restée un jour sans la sonde, perd quelques

(1) Nous retrouvons plus loin (chapitre de la léthalité) un autre cas de fièvre herpétique intercurrente.

868 ■ FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

gouttes par le vagin; le besoin d'uriner se fait rarement sentir. On retire de la vessie environ 150 grammes d'urine, qui répand une odeur ammoniacale. On remet la sonde à demeure. L'hypogastre est sensible au toucher. — Huile de ricin; vésicatoire sur l'hypogastre le soir.

Le 13. L'embarras gastrique persiste. L'urine coule toujours par la sonde, mais le lit est cependant légèrement mouillé. L'examen du vagin, fait d'une façon fort incomplète, ne fait découvrir aucun trajet fisluleux. On supprime définitivement la sonde.

Le 18. L'état général s'est amélioré; les phénomènes de céphalalgie et de courbature ont disparu. Il reste quelques douleurs à l'épigastre, mais elles sont beaucoup moins vives.

L... couchée, peut rester près de deux heures sans vider sa vessie; elle sent le besoin d'uriner, mais la miction est douloureuse. Lorsqu'elle est debout, l'urine tombe d'une façon continue par le vagin, mais en quantité très-minime.

L'examen au spéculum ne peut faire voir le perluis.

Le 25. État très-satisfaisant; la malade sent très-bien le besoin d'uriner et urine par le canal. Elle reste trois ou quatre heures sans vider sa vessie; elle mouille toujours un peu son linge quand elle est debout.

Le 30. Depuis trois jours, L... ne perd plus par le vagin et urine très- bien par le canal. On explore attentivement dans la position sur les coudes et les genoux la surface où siégeait la suture, pendant qu'on recommande à l'opérée de pousser comme si elle voulait uriner ou aller à la selle.

Ces investigations, répétées à quatre reprises différentes, ne font pas sourdre dans le vagin la moindre goutte d'urine. Considérée comme guérie, L... part en convalescence avec recommandation de revenir au premier soupçon de récidive (1)'.

Fistule uésico-vaginale profonde. — Cinq points de suture. Guérison (2).

P. Cécile, papetière, 22 ans, grande, fortement constituée, entre à l'hôpital le 10 novembre 1868. Mariée à dix-neuf ans, elle eut à vingt ans un premier accouchement régulier. Seize mois après, nou-

1 Bien que n'ayant jamais pu voir de pertuis, je crois qu'il a existé et qu'il s'est spontanément fermé. Cette observation figure déjà dans le mémoire de M. Bourdon sur la récidive des fistules vésico-vaginales. (Voir plus haut, page 848.)

i Thèse de Ferrand, p. 78.

FISTULES YESICO-VAGINALES. 869

velle grossesse, très-heureuse comme la première ; P. ne fut incommodée que par des flueurs blanches très-abondantes. Accouchement à terme en octobre 1867. Commencé le dimanche soir, le travail se termina spontanément le mercredi à quatre heures du matin ; la poche des eaux s'était rompue dès le lundi soir. L'enfant était trèsgros.

Aucun accident sérieux pendant les huit premiers jours; le neuvième, P. se leva se croyant guérie, mais elle se sentit tout à coup mouillée, comme on l'est, dit-elle, par la rupture de la poche des eaux, et retira du vagin des débris de muqueuse de couleur grisâtre. Depuis cette époque elle laisse échapper involontairement l'urine. Cependant, lorsqu'elle est debout, elle peut rester dix ou quinze minutes sans être mouillée, et assise, elle n'est pas forcée de se garnir pendant la journée, pourvu qu'elle ait soin d'uriner à des intervalles très-rapprochés.

Quinze jours après cette constatation, elle entre à l'hôpital des Cliniques, où elle reste quatre mois soumise à un traitement tonique et à des soins hygiéniques; au bout de ce temps, elle retourne chez elle sans avoir été opérée, et elle y demeure jusqu'à son entrée à Lariboisière.

Etat général très-bon ; parties génitales et périnée à l'état normal ; urèthre avec son calibre et sa direction habituels; parois du vagin très-souples, col de l'utérus en partie détruit, lèvre antérieure sillonnée par des anfractuosités et des saillies irrégulières. Dans le culde-sac antérieur, le doigt rencontre une perforation qui admet l'extrémité de la première phalange. Au spéculum on vérifie la position de la fistule. Les points d'insertion du vagin au col de la matrice sont détruits, et la perte de substance a pour limite en arrière la lèvre antérieure du museau de tanche. En avant de la fistule existe une petite bride cicatricielle dont la concavité regarde en arrière et masque un peu la lèvre antérieure de la perforation.

Opération le 25 novembre. La situation profonde de la fistule rendait difficiles les manœuvres opératoires. La position sur les coudes et les genoux n'étant d'aucune utilité, la malade fut placée dans le décubilus latéral et anesthésiée; grâce à l'ampleur du vagin, on abaissa la fistule à l'aide d'un fil passé préalablement dans le col, et on pratiqua l'avivement d'abord sur la lèvre inférieure pour éviter le sang, puis sur la face antérieure du col utérin dont on avait reconnu la perméabilité. Cet avivement du col fut assez pénible, à cause de la résistance du tissu cicatriciel et de la mobilité de l'organe qui fuyait sous la pression du bistouri.

8T0 • FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

La réunion fut faite de droite à gauche. Cinq points de suture furent passés en respectant la cavité du col; un fil fut placé transversalement dans la lèvre antérieure du col, moins dans l'espérance d'amener l'adhérence de ses anfractuosités avivées que dans le but de favoriser leur rapprochement et d'éviter la tension des parties attenantes de la cloison. 11 fut très-difficile de traverser le col ; il fallut renoncer à l'aiguille tubulaire, et se servir de petites aiguilles de Sims. L'opération dura quarante-cinq minutes, la réunion fut parfaite. On s'assure que la vessie contient une certaine quantité d'urine. Tous les temps de l'opération furent exécutés avec la plus grande régularité, malgré la difficulté résultant de la profondeur du siège. Pendant 8 jours la malade fut soumise au traitement consécutif habituel (sonde à demeure, opiacés, viandes rôties, vin de Bordeaux coupé avec l'eau de Vichy). Les suites se passèrent avec la plus grande simplicité. La malade changeait elle-même la sonde.

Le 3 décembre les points de suture furent enlevés; le vagin était rempli de mucosités abondantes, qui tout d'abord firent craindre une accumulation d'urine; mais il n'en était rien, et après l'enlèvement des fils et le badigeonnage avec la solution de nitrate d'argent, on vit qu'il n'existait aucune communication entre la vessie et le vagin. Le cathétérisme évacua immédiatement un demi-verre d'une urine très-limpide.

Pendant quinze jours la malade resta dans le service et trois fois fut examinée avec soin. Elle fut renvoyée complètement guérie.

Fistule vésico-vaginale située profondément. — Sept points de suture (1).

51. Angélique, M ans, entra dans mon service en novembre 1868; bien constituée, bonne santé habituelle; mariée à trente-six ans, elle devient enceinte immédiatement ; grossesse très-régulière, accouchement à terme. Le travail dura vingt heures environ; l'enfant était très-volumineux; il fut extrait à l'aide du forceps. Suites de couches très-naturelles; madame M. put reprendre sa vie habituelle au bout de quinze jours.

Second accouchement à sept mois, terminé heureusement.

A quarante ans, troisième grossesse plus pénible que les autres; cependant l'enfant vint à terme, mais il resta fort longtemps au passage. L'accouchement s'est terminé spontanément. Neuf jours après, M. s'aperçut qu'elle perdait l'urine par le vagin.

(1) Thèse de Ferrand, p. 80.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 871

.A son entrée dans le service, santé générale très-bonne; issue continuelle de l'urine dans toutes les attitudes: parties génitales externes et périnée à l'état normal. Au toucher, parois du vagin trèssouples ; l'antérieure est intacte jusque près du museau de tanche; mais là, dans le cul-de-sac, on sent une petite ouverture, et l'on constate que la lèvre correspondante du col est en partie détruite. Au spéculum, la malade étant dans le décubitus latéral, on découvre la fistule, siégeant un peu à droite de la ligne médiane, à un centimètre environ en avant de l'insertion du vagin sur l'utérus; elle admet une sonde de femme.

La malade fut pendant quelque temps soumise à des soins hygiéniques, puis opérée par la méthode américaine. Les manœuvres furent pénibles, à cause de la profondeur de* la fistule; néanmoins chacun des temps de l'opération fut régulièrement exécuté.

La réunion se fil d'un côté à l'autre ; on se servit de petites aiguilles de Sims, plus faciles à manier dans les cas de ce genre ; sept points furent placés.

La sonde, introduite dans la vessie après l'opération, évacua une certaine quantité d'urine.

Traitement consécutif ordinaire. Suites de l'opération remarquablement bénignes. Six jours après, les fils furent enlevés ; la réunion était parfaite. Après avoir subi plusieurs examens la malade retourna chez elle. On l'a revue plusieurs fois depuis; la guérison s'est maintenue.

Large fistule vésico-caginale. — Neufs points de suture. Guérison.

L. Clémentine, quarante et un ans, entrée à Lariboisière le 10 avril 1869. Bonne santé habituelle; trois accouchements, le premier spontané, le second terminé par une application de forceps (grossesse gémellaire). La troisième grossesse eut lieu dix-sept mois après et fut pénible; l'accouchement fut terminé par la céphalotripsie après deux jours de travail. Aussitôt après l'urine s'écoula par le vagin et ■depuis lors n'a pas suivi d'autre voie. Pendant sept années, croyant son infirmité incurable, L... s'est contentée d'avoir les plus grands soins de propreté.

Cette femme est bien conformée, le bassin a ses dimensions normales, les parties génitales externes sont saines. A 25 millim. de

0) Thèse de Ferrant!, p. 81.

l'entrée du vagin on découvre une large fente qui, partant du col de la vessie, se continue jusqu'à l'insertion du vagin à l'utérus. La lèvre antérieure du col utérin est détruite dans sa partie inférieure, sa partie supérieure forme un moignon irrégulier, présentant un sillon médian qui fait suite à la déchirure de la cloison. L'écartement. des bords de celte longue fissure n'est pas considérable; les parois du vagin sont très-souples et très-mobiles, conditions favorables à la réunion.

Opération le 23 avril. L'avivement ne présenta aucune difficulté; large, élendu à près de deux centimètres de chaque côté des bords de la fistule, il porta également sur la lèvre antérieure du col utérin, dont les mamelons et les anfractuosités furent excisés. Neuf points de sulure furent passés transversalement. Il n'y eut de difficultés que pour les deux inférieurs; car, dans cette région, la cloison était fort peu épaisse, et il importait de ne pénétrer ni dans la vessie ni dans l'urètlire. Le passage de deux fils dans l'épaisseur de la lèvre antérieure du col se fit également avec quelque peine. Néanmoins, l'opération s'était faite facilement et n'avait demandé que trente-cinq minutes environ. Chaque fil fut fixé comme à l'ordinaire à l'aide de deux tubes de plomb; la sonde fut mise à demeure et la malade reportée dans son lit.

Suites d'une remarquable simplicité. Le 28, un peu de malaise, céphalalgie, envies d'aller à la selle. On administre un lavement huileux, qui amène des évacuations abondantes et faciles, et un soulagement immédiat.

Le 30, les fils sont enlevés; réunion parfaite. Pas trace d'urine dans le vagin; un badigeonnage au nitrate d'argent n'en fait pas sourdre.

G mai. Guérison confirmée par un nouvel examen ; la malade se lève et peut rester deux heures debout sans uriner. La réparation paraît donc définitive; madame L... quitte l'hôpital. Guérison confirmée dans la suite.

Large fistule vésico-vaginale. —Neufs points de suture. — Guérison presque complète. — Fistule secondaire. — Nouvelle opération. — Guérison définitive (1).

Madame H., trente-deux ans, de très-petite taille, bien constituée et de bonne santé. Rég'ée à douze ans, mariée à vingt-cinq. Un an

(1) Thèse de Fcrrand, p. 82.

FISTULES VESICO-VAGINALKS. 873

après, premier accouchement; présentation du siège; le tronc se dégagea aisément, mais la tête resta longtemps au passage. Cependant le travail se termina spontanément et eut des suites fort bénignes.

Un an plus tard, nouvelle grossesse, également régulière. L'accouchement, après trois applications de forceps, fut terminé à l'aide du crochet. Ces manœuvres avaient été nécessitées par la procidence du cordon. Phlegmasia alba dolens à la cuisse gauche, aucun accident du côté des organes génitaux.

Deux années après, madame II. redevint enceinte. Sept jours avant d'accoucher, elle commença à perdre les eaux. L'enfant se présentait par le sommet : la tète resta pendant plusieurs heures immobile dans l'excavation, malgré des manœuvres réitérées pratiquées par une sage-femme. Le travail dura 48 heures et se termina sans application de forceps. L'enfant pesait dix livres. Pendant huit jours la miction, quoique difficile, se faisait par le canal. Se croyant rétablie, madame H. rentra chez elle; mais le lendemain elle eut parla vulve une hémorrhagie abondante et prolongée. Le surlendemain elle s'aperçut qu'elle perdait l'urine par le vagin, et rejetait des détritus grisâtres qu'elle appelait des peaux. Depuis celte époque, l'écoulement du liquide urinaire continue, quelle que soit la position, et la malade est constamment mouillée. Cependant, dans le décubitus horizontal et quand elle tient les cuisses fortement rapprochées, elle reste dix ou quinze minutes sans perdre ; mais alors, au moindre mouvement, le liquide s'échappe.

Jusqu'en mai 1868, madame II. resta chez elle, se contentant d'injections fréquentes et des plus grands soins de propreté. A cette époque je ne voulus pas l'opérer à cause d'une épidémie d'érysipèle ; elle rentra à l'hôpital le 25 septembre 1868 dans l'état suivant :

Santé générale excellente. L'état local n'est pas modifié, la malade perd toujours autant. Les parties génitales externes et les cuisses sont le siège d'un léger érythôme. Le périnée est intact; l'entrée du vagin, très-large, permet aisément l'introduction du spéculum. Au toucher, on constate au niveau du col vésical une large perte de substance, par laquelle fait issue une tumeur volumineuse facilement réductible, constituée par la vessie. La malade étant dans le décubitus latéral, on constate une fistule ayant presque les dimensions d'une pièce de 5 francs, placée tout à fait en arrière du col de la vessie, et ayant détruit une grande partie du bas-fond de cet organe. Les lèvres sont très-minces, limitées par des bords réguliers ; on y rencontre quelques indurations cicatricielles. A chaque mouvement respiratoire, la paroi supérieure de la vessie s'engage dans cette énorme brèche, for-

mant une saillie rougeâtre et granuleuse. Les parois du vagin sont souples, mobiles, excepté du côté droit, où il existe une bride cicatricielle qui établit des adhérences entre la partie latérale droite du vagin et les os du bassin. Cette bride tend la partie latérale droite de la lèvre postérieure de la fistule.

L'utérus est à peu près à l'état normal; l'urèthre est perméable. Après quelques jours de soins préliminaires, l'opération fut pratiquée le 9 octobre 1868. La veille la malade a pris deux verres d'eau de Sedlitz. Le matin on vide l'intestin avec un lavement simple. Pour éviter de blesser la vessie, la malade fut d'abord placée sur les coudes et les genoux; mais cette position, très-fatigante, remédiait fort mal à la hernie, qui à chaque effort se précipitait pour ainsi dire sous le couteau. Alors, après avoir endormi la malade, on la plaça d'abord sur le côté droit pour aviver la demi-circonférence gauche de la fistule, puis sur le côté gauche pour rafraîchir la moitié droite. On put refouler la vessie tandis que l'opérateur avivait; de plus, le sang ne gênait pas le champ opératoire, ce qui permit d'apporter la plus grande régularité à ce temps, d'autant plus difficile à exécuter que les lèvres de la fistule présentaient une très-faible épaisseur.

Pour placer les sutures plus aisément, on passa dans la lèvre postérieure de la perforation un fil qui servit à la tendre et à l'abaisser. Neuf points furent placés avec la petite aiguille ou avec l'aiguille tubulaire. Pendant ce temps, un aide refoulait la vessie. Ce fut Là une des grandes difficultés de l'opération qui dura une heure et demie.

Après la fixation des sutures on put s'assurer par le cathétérisme que la vessie contenait une certaine quantité d'urine et qu'aucun fil ne faisait issue dans son intérieur.

A l'amphithéâtre, quelques vomissements dus au chloroforme. La malade reportée dans son lit avec précaution, on place la sonde à demeure, une couche d'ouate sur le ventre, et l'on ordonne 10 cent, d'extrait thébaïque pour la journée.

Le soir, moral excellent; la malade prend des bouillons et des potages. Nuit bonne.

Le 10, au matin, état satisfaisant; pouls normal, la chaleur de la peau n'a pas sensiblement augmenté; les draps et la chemise ne sont point mouillés; venlre souple, nullement sensible à la pression; la sonde est changée; extrait thébaïque 10 centig. Eau de Vichy, potages et viandes rôties.

Le 11, même état. La malade assure ne sentir aucune humidité dans le vagin.

Le 12, ventre un peu ballonné, mais non douloureux; le besoin

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 875

d'aller à la selle se faisant sentir, on ordonne deux lavements huileux qui sont suivis d'évacuations faciles.

Le 13, nouveau lavement qui procure une selle abondante. La malade change elle-même sa sonde deux ou trois fois par jour.

Le 16, état toujours satisfaisant. Depuis un ou deux jours, ténesme vésical; besoin d'aller à la selle.

17 octobre, on enlève les sutures; cette manœuvre est rendue un peu plus difficile qu'elle ne l'est ordinairement ,à cause du peu de hauteur des tubes de plomb. Un examen attentif confirmé par un badigeonnage au nitrate d'argent sur la ligne de réunion, ne fait découvrir aucune trace d'urine dans le vagin.

Pendant les huit jours suivants, la malade garde le lit. La sonde maintenue à demeure, provoquant du ténesme vésical, fut supprimée; on revint au cathétérisme répété. Après quinze jours madame H. est renvoyée chez elle.

Au mois de février 1869, elle revint, se plaignant d'un léger suintement. Après un examen minutieux, on finit par découvrir un pertuis admettant à peine le bout d'un stylet très-fin.

Elle fut opérée le 6 février; six points de suture furent placés. L'opération fut exécutée très-facilement.

Les suites en furent des plus simples ; la malade se sondait ellemême. Le troisième jour, pour remédier à quelques phénomènes gastro-intestinaux, on administra un lavement huileux qui fut suivi d'évacuations faciles.

13 février. Sept jours après l'opération, les sutures furent enlevées. La réunion était parfaite; le vagin ne contenait pas d'urine.

Madame H. sortit le 5 mars, après avoir subi trois examens qui confirmèrent la guérison. Elle pouvait garder ses urines pendant trois heures.

Ce fait est remarquable par la récidive qui eut lieu plusieurs mois après la réussite de la première suture.

[Dans les cas de larges fistules transversales avec adhérence d'une des commisssures aux parois du bassin, il est commun de voir une ou plusieurs des sutures extrêmes manquer. J'ai rencontré en 1875 un fait de ce genre : une énorme fistule avait été très-habilement suturée par Valette, de Lyon ; un pertuis de quelques millimètres persista au niveau de l'extrémité gauche de la ligne de réunion; quatre points de suture en firent justice. A. V. 1877.]

87G FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Fistule vésicp-vaginale. — Deux opérations. — Guérisow. Rétrécissement du vagin (1).

V... (Palmyre), 22 ans, robuste et bien constituée. Mariée à 21 ans, elle devint immédiatement enceinte. Pendant sa grossesse, qui fut régulière, vaginite très-abondante. L'enfant vint à terme. Le travail fut très-long; les premières douleurs se montrèrent le jeudi, et ce ne fut que le dimanche matin que l'accouchement fut terminé par la version. Les contractions avaient cessé depuis plus de douze heures. Dix jours après, V... se lève; et s'aperçoit qu'elle perd involontairement l'urine. Jusque-là son lit n'avait pas été mouillé; elle sentait le besoin d'uriner, mais elle était forcée, pour vider complètement sa vessie, de presser sur l'hypogastre. De.puis lors, quand elle est debout, l'écoulement est continu; dans la position horizontale, elle peut rester deux heures sans être mouillée.

Entrée en juin 1868. Santé générale très-bonne; conformation extérieure régulière. Périnée. sain; les organes génitaux externes et les cuisses sont le siège d'un érythème léger. Au toucher, parois du vagin souples dans presque toute leur étendue; la cavité vaginale est divisée par une bride cicatricielle, en avant de laquelle se trouve la perforation, placée au niveau du col de la vessie; ses bords sont épaissis, indurés; elle admet une sonde de trousse. A deux ou" trois millimètres au-dessus, rétrécissement assez marqué qui permet à peine l'introduction de l'index. Léger rétrécissement du bassin.

L'urèthre est perméable, mais il présente une légère déviation. Pendant plusieurs jours, soins hygiéniques : bains tous les deux jours, injections fréquentes, alimentation tonique, etc. Le 1G juillet on commença à dilater le rétrécissement du vagin à l'aide de l'éponge préparée. Cette opération fut mal supportée par la malade, qui se plaignait d'éprouver de fortes souffrances et enlevait le corps dilatant. Le 19 juillet, on trouva en avant de la fistule une petite eschare grisâtre très-superficielle, produite sans doute par l'extrémité du cône d'épongé. Le rétrécissement a toujours ses dimensions; il est fibreux, inextensible. La dilatation, cessée le 20 juillet à cause de l'eschare, est reprise le 25 et continuée jusqu'au 10 août. A cette époque, le vagin avait recouvré ses dimensions normales, et l'opération allait être pratiquée, quand la malade fut prise de manifestations; rhumatismales aiguës (érythème noueux, gonflement articulaire).

(1) Thèse de Ferrand, page 86.

FISTULES VÉSICO-VAGINALËS. 877

Après quelques jours de traitement par les alcalins, la malade fut renvoyée chez elle, où elle resta jusqu'au 10 octobre 1868.

Lorsqu'elle revint à l'hôpital, ses règles n'avaient pas paru depuis deux mois. On rechercha, sans les trouver, les signes présomptifs d'une grossesse. L'opération fut pratiquée le 16 novembre.

L'état des parties génitales est le même qu'avant le départ : la fistule a la même étendue ; ses bords sont toujours épaissis, indurés; le rétrécissement a repris presque ses dimensions primitives et forme une espèce de diaphragme qui sépare en deux la cavité du vagin. L'urèthre est dévié; il faut, pour pénétrer dans la vessie, imprimer à la sonde un mouvement en haut et à droite.

La malade est anesthésiée. L'opération dure trois quarts d'heure.

On fait placer la malade dans la position latérale droite pour aviver la demi-circonférence gauche de la fistule, puis dans la position latérale gauche pour exciser la seconde moitié. Cet avivement est large, et porte sur le rétrécissement qui de cette façon est sectionné. On procède ensuite au passage des fils, à l'aide de la petite aiguille chargée d'un double fil de soie, ou de l'aiguille tubulaire, suivant la résistance des tissus. Cinq points furent d'abord placés. Au moment de la coaptation, on s'aperçut que le quatrième et le cinquième étaient trop espacés, et on interposa un nouveau fil entre eux. Le rétrécissement compris dans l'avivement le fut aussi dans la suture.

Chaque point fut fixé à l'aide de deux plombs perforés, dont le dernier fut écrasé; tous 'les chefs furent réunis en un faisceau laissé libre dans le vagin. On s'assura que l'affrontement était parfait, et par le cathétérisme on retira de la vessie un demi-verre d'urine trèsclaire. La malade fut reportée dans son lit et soumise au traitement consécutif. Le cathétérisme présenta quelques difficultés à cause de la déviation uréthrale. Les suites de l'opération furent très-bénignes; le soir même, madame V... prit des bouillons et des potages; pendant huit jours elle ne fut pas mouillée; la sonde fonctionna régulièrement; tout faisait espérer le succès.

23 octobre. L'oblitération parut complète, sauf en un point trèsreslreint. Mais les jours suivants la malade perdit constamment et l'examen fit constater que la fistule s'était reproduite, aussi large qu'auparavant.

Madame V... fut renvoyée quelque temps après chez elle, d'où elle ne revint que le 11 février 1869. Sa santé était alors excellente; l'état local n'avait pas changé.

Le 17 février, nouvelle opération qui ne présenta rien de spécial. Sept points de suture furent placés.

878 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Le 18, quelques vomissements dus au chloroforme.

Le 20, les règles surviennent, accompagnées de malaise, et durent deux jours.

Neuf jours après on enlève les fds; guérison complète; le vagin est très-sec, et la ligne de réunion, badigeonnée avec une solution de nitrate d'argent, ne laisse point passer d'urine.

Après dix jours de repos pendant lesquels deux examens vérifièrent la guérison, madame V... retourna chez elle.

Elle gardait les urines pendant trois heures.

Large fistule vésico-vaginale. — Deux opérations. — Guérison (1).

B. Françoise, 35 ans, entre à Lariboisière en octobre 18G6. Deux premiers accouchements se sont terminés l'un spontanément, le deuxième par la version; l'enfant se présentait par l'épaule. C'est à la suite du troisième (mai 1868) que B. perdit ses urines par le vagin. Le travail avait débuté le dimanche malin et ne s'était terminé que le mercredi à quatre heures du matin. L'enfant était très-volumineux.

Dès le premier jour la malade se sentit mouillée. Jusqu'au mois d'octobre elle resta chez elle sans traitement, négligeant même les soins hygiéniques. A son entrée elle présentait l'état suivant : santé bonne, conformation normale. Le périnée a été en partie déchiré dans les accouchements précédents; les parties génitales externes et la partie supérieure des cuisses sont le siège d'éruptions dues au contact de l'urine. En arrière du col de la vessie existe une perte de substance large, de forme ovalaire, dont le petit diamètre antéropostérieur mesure quatre centimètres.

Les lèvres sont amincies, assez souples, excepté à l'angle droit, où une masse inodulaire fixe cette partie de la fistule aux parois du bassin. Après quelques soins préparatoires (bains tous les deux jours, injections émollientes, etc.), la malade fut opérée le 18 novembre 18G8. Elle est chloroformisée et placée dans le décubitus latéral droit, à cause d'une fausse ankylose qui empêche de- fléchir la cuisse droite. L'avivement, long et pénible, s'accompagna d'une hémorrhagie relativement considérable qui compliqua beaucoup ce temps de l'opération. L'excision de la muqueuse fut faite de haut en bas; dès lors le sang s'écoulant des parties supérieures venait masquer les

(1) Thèse de Ferrand, page 88.

FISTULES YÉSICO-YAGIN'ALES. 879

surfaces placées au-dessous. Aussi, malgré des irrigations fréquentes et tout le soin qui fut apporté à l'exécution de ce temps, il est présumable que l'avivement resta imparfait vers l'angle inférieur. Pour faciliter le passage des points de suture, on plaça préalablement dans la lèvre postérieure un fil qui servit à abaisser la fistule. La réunion fut faite d'avant en arrière; sept points de suture furent placés à l'aide de la petite aiguille ou de l'aiguille chasse-fil. Chacun des points fut fixé par deux plombs tubulés. L'opération dura près d'une heure.

Le 18, nuit bonne, ni fièvre ni malaise, ventre souple; la sonde obstruée est changée. Ouate sur le ventre; 5 centig. d'opium ; eau de Vichy; alimentation substantielle.

Tout se passa régulièrement jusqu'à l'enlèvement des fils (huit jours après la suture). On s'aperçut alors que la réunion avait manqué vers l'angle droit, là où l'avivement avait été défectueux. Le reste de la fistule paraissait oblitéré.

Un second examen, pratiqué quelques jours après, montra que vers les extrémités l'adhésion avait fait défaut, et que la fistule primitive était remplacée par deux ouvertures séparées l'une de l'autre par un pont de tissu de 12 à 15 mill. de largeur. On espéra que cette substitution de deux petites fistules à une énorme brèche faciliterait ultérieurement la réparation. Malheureusement le pont de muqueuse s'ulcéra et disparut, si bien que, dix jours environ après l'enlèvement des fils, la fistule avait repris ses dimensions antérieures.

La malade rentra chez elle, où elle resta jusqu'au mois de février. Une nouvelle opération fut pratiquée le 10 mars 1869. On eut recours au moyen suivant : la malade fut d'abord placée dans le décubitus latéral gauche, malgré la gêne qu'apportait la rigidité du membre droit, et la demi-circonférence supérieure fut avivée de bas en haut; ensuite on coucha la malade sur le côté droit, et l'autre moitié fut excisée à son tour. Grâce à cette manière de faire on ne fut pas gêné par l'hémorrhagie, qui celte fois encore fut fort abondante. Les points de suture, au nombre de 9, furent passés d'avant en arrière. Les suites de l'opération furent très-simples. A l'enlèvement des fils, la réunion sembla complète; il existait, cependant un petit suintement qui fit penser à l'existence d'une fistulette secondaire. Malgré les badigeonnages au nitrate d'argent, on ne put découvrir ce trajet. A la suite d'un lavement purgatif donné pour faciliter les évacuations, et pendant que la suture était en place, la malade s'aperçut que les matières fécales délayées passaient du rectum dans le vagin. Déjà à plusieurs reprises elle s'était plainte de l'issue de gaz et de matières fécales par le conduit vulvaire ; mais la fistule recto-vaginale, malgré

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plusieurs examens, ne put être découverte. Cette complication n'eut aucun résultat fâcheux.

Depuis celte époque madame B. a été plusieurs fois examinée : le pertuis capillaire qui donnait issue à l'urine fut reconnu et cautérisé au nitrate d'argent. Aujourd'hui 4 mai, la malade affirme ne plus rien perdre; elle reste 3 heures sans uriner. On peut la considérer comme guérie complètement.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 881

DU TRAITEMENT DES FISTULES VESICO-VAGINALES PAR LA MÉTHODE INDIRECTE. — ORLITÉRATION VAGINALE ET VULVAIRE.

(Note inédite 1877.)

Lorsqu'il est impossible de réunir les deux bords d'une perforation vésico-vagïnale, on a la ressource : 1° de coudre la lèvre inférieure de la fistule avec la lèvre postérieure du col utérin ou avec la paroi postérieure du vagin; 2° de réunir l'une à l'autre les deux parois vaginales au-dessous de la fistule; 3° de suturer la vulve.

J'ai pratiqué avec des résultats divers toutes ces opérations. La plus simple sans contredit est celle qui consiste à coudre la lèvre antérieure ou inférieure de la fistule avec le bord avivé de la lèvre postérieure du museau de tanche. L'orifice <iu col est par là rejeté dans la cavité vésicale et y verse le sang des régies sans inconvénient notable, malgré tout ce qui a été dit.

Je compte dans ma pratique trois cas de ce genre. L'un se trouve dans le mémoire de M. Em. Bourdon (obs. d'Ursule voir p. 848), l'autre dans la thèse de M. Sarry (obs. de Clémence B...); le troisième est inédit.

Obs. — Première fistule vésico-vaginale ; guérison spontanée. — Deuxième fistule quatre ans plus tard. — Plusieurs cautérisations faites sans succès. — Suture. — Apparition prématurée des règles. — Echec. — Nouvelle Suture. — Guérison.

Clémence B., trente-neuf ans, robuste et bien constituée, a eu deux premiers accouchements naturels à vingt-deux et à vingt-cinq ans. A trente-cinq ans, troisième couche, laborieuse, mais terminée néanmoins sans opération. Quinze jours plus tard, issue involontaire de l'urine par le vagin. Un médecin consulté fait espérer que ce phénomène cessera spontanément; en effet l'écoulement commence à diminuer à partir du douzième jour et cesse tout à fait le vingtième.

Quatre ans après, 7 juin 1874, Cl. accouche pour la quatrième fois. Le travail ne se termine qu'au bout de deux jours, sans intervention d'ailleurs.

Dès la nuit suivante, la malade est mouillée et sent l'urine passer

VTRNEUIL. 56

882 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

par le vagin. Elle compte d'abord sur la guérison, mais en vain, et se décide à entrer à la Pitié le 10 octobre 1874. Voici quelle était la disposition des parties. Vagin ample, à parois souples, sans induration cicatricielle. Le museau de tancbe est complètement détruit. A sa place on voit une fente transversale large de deux centimètres, profonde de 15 mill., reposant sur un tissu dur qui n'est autre que le moignon du col. Au fond de cette fente, on aperçoit deux ouvertures très-rapprochées,. l'une médiane, fort étroite, admettant à peine un stylet de trousse; c'est l'orifice utérin rétréci et perdu dans le tissu cicatriciel; l'autre située à droite, ovalaire, mesurant G mill. sur 3, tapissée à son pourtour par un petit bourrelet de muqueuse vésicale aisément reconnaissable à sa coloration rouge; c'est l'orifice fistuleux. Il admet une sonde de femme qui, parvenue dans la vessie y rencontre une autre sonde introduite par l'urèthre. Le trajet anormal est court, direct., et laisse passer la totalité des urines. Les deux orifices sont si voisins, l'éperon qui les sépare mesurant à peine 5 mill., qu'il est impossible de songer à une suture ordinaire, car il eût fallu comprendre l'orifice utérin dans l'avivement et dans la réunion.

C'est pourquoi après avoir attendu l'arrivée des règles pour m'assurer que le second orifice conduisait bien dans l'utérus, je fis en décembre une cautérisation de la fistule avec le stylet du galvanocautère. Je touebai soigneusement tout le trajet et son pourtour vaginal dans l'étendue de plusieurs millimètres. La fistule en fut rétrécie de façon à ne plus admettre qu'un stylet de trousse.

Un mois après, nouvelle cautérisation qui reste sans résultat. Il fallait faire autre ebose.

La fente au fond de laquelle s'ouvraient les deux orifices représentait une sorte d'entonnoir. Si, sans toucher aux ouvertures utérine et vésicale, on pouvait allonger et rétrécir cet entonnoir, puis fermer son pavillon du côté du vagin, on créerait un opercule qui empêcherait l'issue de l'urine et réaliserait ainsi l'occlusion indirecte la fistule. A la vérité on supprimerait ainsi la fécondité et l'on forcerait le sang menstruel à s'écouler par la vessie, mais ces inconvénients ne m'arrêtèrent pas plus que la malade elle-même qui les accepta sans hésiter.

En mars 1875, pour réaliser ce programme, je fis, toujours avec le galvano-caulère, une cautérisation annulaire portant sur le pavillon de l'entonnoir et restant à dessein à près d'un centimètre de son sommet, c'est-à-dire des deux orifices.

Le résultat fut satisfaisant, car la rétraction obtenue, on ne voyait

FISTULES VÉSIC0-VAG1NALES. 883

plus les deux ouvertures, mais seulement l'embouchure vaginale d'un conduit de trois millimètres de diamètre.

La malade un peu souffrante va passer quelque temps dans son pays. A son retour je l'opère, le 3 juin.

A ce jour la lésion totale représentait assez bien un Y dont la branche verticale était formée par l'entonnoir rétréci et devenu tubuleux et dont les deux branches divergentes répondaient au canal utérin et au canal fistuleux. Il s'agissait de fermer l'ouverture répondant à l'extrémité libre de la branche verticale.

Pour cela je fis à son pourtour, aux dépens de la muqueuse vaginale, un avivement circulaire, large, mais très-superficiel, que je réunis par six points de suture métallique fixés avec les boutons de chemise et les coulants de plomb.

12. Etat satisfaisant. Les urines s'écoulent régulièrement par la sonde de Sims laissée à demeure. Tout va bien jusqu'au 15 au soir. Alors survient du malaise. T. 38,8.

16. Apparition des règles, en avance de plus d'une semaine. Pendant deux jours le sang coule aisément par la vessie. Malgré ce contre temps nous espérons encore le succès.