L'urine coule par le vagin

21. Ablation des sutures. Les deux fils médians ont coupé les lèvres de la plaie. J'essaye de rapprocher ces lèvres à l'aide d'une sorte de griffe double implantée dans la muqueuse vaginale; mais celle-ci se déchire rapidement et dès le lendemain l'urine sort de nouveau. L'insuccès est donc avéré, et bien que l'orifice soit trèsétroit, il donne comme devant issue à l'urine.

J'explique ainsi cet échec. Le sang menstruel n'ayant pour s'écouler qu'une voie étroite et sinueuse, devait, à sa sortie de l'utérus, tomber dans le petit cloaque créé par la suture vaginale, et de là entrer dans la vessie par la fistule déjà rétrécie; s'il a séjourné clans ce cloaque, il l'a distendu et a provoqué une inflammation qui a fait échouer la suture. Il est probable que si les règles n'avaient pas paru prématurément la ligne de réunion plus solide aurait résisté (1).

Quoiqu'il en soit, le 24 juillet, j'opère de nouveau sans chloroforme, suivant le désir de la malade. Je retrouve l'orifice au fond du vagin, il est étroit, ses bords sont évasés. J'avive son pourtour non sans quel-

(1) L'apparition précoce ou inattendue des règles compromet sérieusement la réussite de l'anaplastie vésico-vaginale, et du reste de toutes les opérations pratiquées dans la sphère génitale. Aussi il m'est impossible de comprendre comment on a pu dire que le chirurgien n'avait pas à se préoccuper de la menstruation dans les opérations de ce genre. C'est une véritable hérésie en pratique.

884 FISTULES VÉSICO-YAGINALES.

ques difficultés tant à cause de la consistance du tissu que d'un écoulement sanguin assez abondant. Cinq points de suture sont placés.

Le lendemain, la malade est mouillée, mais l'urine s'échappe entre J'urèthre et la sonde d'argent qui cause un peu de cystite. On met à la place une sonde en caoutchouc rouge qui est tolérée et qui fonctionne très-bien (1).

Jusqu'au 2 août les choses vont à merveille. Ace moment surviennent des accidents généraux très-alarmants qui heureusement se dissipent assez vite.

Le -4 août, il jours après l'opération, les fils sont enlevés. La réunion est parfaite. Elle ne s'est pas démentie dans la suite (2).

Voici sommairement l'observation inédite.

Obs. — 11 s'agissait d'une femme de province, robuste et bien portante, que je reçus à la Pitié dans le cours de l'année 1874. Elle présentait, à l'union du vagin et du col utérin, une fistule de près de 3 centimètres d'étendue, en forme de croissant, à concavité postérieure. La lèvre antérieure du col était presque entièrement détruite, et l'on avait quelque peine à retrouver l'orifice utérin au niveau des saillies et des anfractuosités qui remplaçaient cette lèvre détruite. En revanche, la lèvre postérieure du museau de tanche était saine et venait en quelque sorte d'elle-même s'appliquer sur le bord inférieur de la perforation vésico-vaginale. Cette disposition indiquait naturellement le choix du procédé.

Après avoir en conséquence avivé, non sans quelque peine, surtout au niveau des commissures latérales, la muqueuse vaginale et la muqueuse du col, je les réunis à l'aide de douze points de suture; la séance fut longue, mais les suites très-bénignes. Le cinquième jour un peu d'urine s'écoula dans le vagin. A l'ablation des fils, faite le neuvième jour, je constatai que la suture avait réussi dans la presque totalité de son étendue, mais qu'il existait à chaque extrémité de la ligne de réunion un pertuis très-fin n'admettant qu'un stylet de trousse ordinaire.

La malade relourna dans son pays pour attendre l'époque d'une

([) Cet instrument remplace très-bien la sonde métallique quand il existe des symptômes de cystite. J'en recommande vivement l'usage.

là) Cetle observation est insérée dans la thèse de M. Sarry, Contribution à l'étude du traitement de la fistule vésico-vaginale, août 1875, p. 26. Mais l'auteur ne connaissait pas la fin du fait. J'ai reproduit ce qui est relatif aux singuliers accidents survenus après l'opération dans le mémoire sur la lèthalitè des fistules vésicovajinales. (Voir plus loin, Obs. YIII.)

nouvelle opération; elle revint quatre mois après. L'un des orifices s'était spontanément fermé; sa place était indiquée seulement par une très-légère dépression de la muqueuse; l'autre, au contraire, persistait, et quoique fort-étroite laissait passer une très-notable quantité d'urine dans le décubitus dorsal et lorsque la malade tardait plus d'une heure à vider sa vessie.

Je pratiquai une nouvelle opération et plaçai trois points de suture qui amenèrent une guérison complète et rapide.

L'écoulement des règles se faisait très-aisément par la vessie sans causer le moindre accident.

J'ai pratiqué trois fois l'occlusion vulvaire par la suture sanglante. Deux des observations se trouvent dans la thèse de M. Ferrand.

Vaste perte de substance de la cloison vésico-vaginale. — Oblitération de la vulve. — Insuccès (1).

H... (Joséphine), 22 ans, petite et de faible constitution, entre dans mon service en juillet 1868. A 20 ans, première grossesse, qui se termine au sixième mois par un avortement. A 22 ans, accouchement à terme. Le travail fut long; l'enfant resta huit heures au passage; cependant on ne recourut ni au forceps ni à la version. Pendant les dix premiers jours qui suivirent la délivrance, il y eut rétention d'urine. Ce n'est qu'à ce moment que R... commença à perdre par le vagin; à la suite d'une injection, une eschare considérable se détacha, et depuis lors elle n'a cessé d'être constamment mouillée par l'urine. Jusqu'au mois de juillet, elle resta chez elle, se remettant des suites de son accouchement, et ne faisant que des injections.

A l'entrée à Lariboisière, la santé générale est assez mauvaise; pâleur du visage, douleurs névralgiques disséminées dans différents points. Les parties génitales externes et les cuisses sont le siège d'éruptions urineuses. L'entrée du vagin reste béante-, l'urine s'en écoule constamment, quelle que soit la position de la malade. Le doigt trouve à trois centimètres environ de profondeur une bride fibreuse, dure, saillante, dont la concavité est tournée en arrière, puis on tombe dans une vaste poche qui est constituée par la vessie. Les parois latérales du vagin sont calleuses, immobiles, adhérentes aux os du bassin.

La perte de substance de la cloison a les dimensions d'une pièce

(I) Thèse de Ferra'.Hl , p. 92.

886 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

de 5 francs environ ; elle est bordée en arrière par une bride analogue à celle qu'on rencontre en avant, mais plus dure, plus saillante encore et ne se prêtant à aucun déplacement. Col de l'utérus en partie détruit et remplacé par des mamelons informes. Le corps de l'organe est peu mobile et se laisse difficilement attirer en bas. La vessie fait hernie à travers la fistule et se présente sous la forme d'une tumeur rougeâtre, douloureuse au toucher, et saignant au moindre contact. L'urèthre est rétréci; il admet à peine une sonde cannelée; au niveau du col de la vessie, il est presque oblitéré; en outre, il est dévié en haut et à droite.

En présence d'un cas aussi compliqué, il n'était pas possible d'entreprendre la suture; je me décidai donc à recourir à l'oblitération de la vulve. La malade et son mari, instruits de ce projet et des conséquences forcées de l'opération, se soumirent à cette triste ressource.

Préalablement, l'urèthre fut dilaté au moyen de bougies. La malade mise à un régime tonique, ne fut opérée qu'après plusieurs mois de traitement, le 4 novembre 1868.

Manuel opératoire. — La malade fut couchée sur le dos, dans la position de la taille, et soumise aux inhalations chloroformiques.

Avivement. — A quinze millimètres environ de l'anneau vulvaire, je trace avec la pointe du bistouri la limite extérieure de l'avivement; puis je procède à l'excision de la muqueuse avec le bistouri et les ciseaux. Au niveau de la paroi supérieure, ce temps présenta des difficultés assez sérieuses : d'abord à cause du peu d'épaisseur de la cloison uréthro- vaginale qui ne permettait d'enlever qu'une couche très-mince de muqueuse ; puis parce que la vessie se précipitait pour ainsi dire sur le bistouri à chaque mouvement respiratoire. On fut forcé de réduire cette dernière avec des instruments introduits dans le vagin ou avec le doigt. La zone avivée avait quinze millimètres de largeur.

Suture. — A un demi-centimètre environ de la limite d'avivement, et d'avant en arrière, je passai le premier fil, au moyen de l'aiguille tubulaire. La vessie refoulée avec le doigt porté au niveau du col vésical, pour diriger l'aiguille, celle-ci sortit à quelques millimètres de la surface cruentée. Comme il était impossible de passer le fil d'arrière en avant dans l'épaisseur de la lèvre postérieure, j'eus recours au procédé indiqué par Bérard pour la staphylorrhaphie. Une aiguille à manche, presque droite et dont le chas, situé près de la pointe porte une anse double de soie, traverse la lèvre postérieure de bas en haut; lorsque sa pointe est amenée dans le vagin, on attire l'anse, on y engage le bout recourbé en crochet du fil métallique qu'on ra-

FISTULES VESICO-VAGINALES. 887

mène ensuite de haut en bas jusqu'à l'extérieur. Six fils furent placés de la même façon suivant une ligne transversale.

Affrontement et fixation des sutures. — Pour affronter les parties réunies, un doigt introduit dans le rectum souleva la cloison rectovaginale, jusqu'à ce qu'elle fût arrivée au contact de l'urèthre et de la demi-circonférence antérieure du vagin. Chaque fil fut ensuite fixé à l'aide d'un tube de plomb écrasé. La ligne des sutures formait une courbe à concavité supérieure.

Après l'opération, une sonde fut introduite dans l'urèthre; aucun fil n'avait traversé sa paroi. La vessie contenait une certaine quantité d'urine.

La malade reportée dans son lit garda la sonde à demeure et fut soumise au traitement ordinaire. Pendant quelques jours elle n'eut aucun accident; la sonde nettoyée souvent fonctionnait régulièrement. Mais le quatrième et le cinquième jour, la malade fut prise de malaise et de ces douleurs névralgiques erratiques auxquelles elle était souvent en butte; l'urine commença à filtrer à travers la suture, et quand, le huitième jour, on enleva les fils, on vit que la réunion avait manqué dans la totalité. L'insuccès était donc complet.

Pi... resta encore quelque temps dans le service; elle en sortit avant qu'on ait pu juger du résultat de la rétraction inodulaire. Elle n'a pas été revue.

Oblitération du vagin. — Guérison (1).

Je résume en quelques mots l'observation d'une malade chez laquelle, en 1866, je pratiquai avec succès l'occlusion.

Madame J., de Marrissel (Oise), vint à Lariboisière pour s'y faire traiter d'une perforation de la cloison vésico-vaginale. Par suite de l'étendue de la perte de substance, et surtout à cause des complications très-graves dont s'accompagnait cette fistule, je jugeai la réparation impossible et j'eus recours à l'oblitération du vagin. L'opération, pratiquée par le procédé décrit dans l'observation précédente, réussit complètement, et quand la malade quitta l'hôpital, l'urine était évacuée exclusivement par l'urèthre.

L'année suivante, M. le docteur Dupuis, de Beauvais, sous l'observation duquel se trouvait la malade, me donna les renseignements suivants :

(1) Thèse de Ferrand, p. 95.

888 FISTULES VESICO-VAGINALKS.

Jusqu'à la fin de décembre 1806, madame J. perdit ses urines quand elle était debout. Toutefois cette conséquence du défaut de tonicité de la vessie s'est dissipée, à mesure que le réservoir de l'urine s'est habitué à recevoir une certaine quantité de liquide.

En janvier 1867, madame J. pouvait garder ses urines, mais leur évacuation se faisait imparfaitement. La malade était obligée, pour vider complètement la poche urinaire, de recourir au calhétérisme, ce que du reste elle faisait sans difficulté.

En juin 1867, sous l'influence du séjour de l'urine et des règles, il se déclara une vagino-cystite qui céda à des injections d'eau de goudron et à des bains de siège.

En juillet de la même année, le mari de cette malheureuse femme, dans des essais de copulation, rompit en un point la cicatrice. Dès lors s'établit une fistulette qui donna de nouveau lieu à l'incontinence d'urine.

Depuis cette époque, l'état de madame J. ne fit qu'empirer. La fistule s'est agrandie, soit à la suite de nouveaux efforts du mari, soit par le fait d'un travail ulcératif, si bien qu'en mars 1868 il n'existait plus trace de l'occlusion.

Comme on le voit, l'oblitération a été totalement obtenue, elle a persisté pendant au moins huit mois. Les fonctions de la vessie étaient restées imparfaites, mais la malade savait éviter, par le cathétérisme, les inconvénients de la stagnation des liquides sécrétés.

Le troisième cas dans lequel j'ai pratiqué l'occlusion génitale a été rapporté plus haut.. (Voir page 855.)

Enfin, dans un quatrième cas très-compliqué et qui n'admettait aucune tentative d'anaplastie sanglante, j'essayai la cautérisation, qui ne parvint qu'à améliorer la condition de la malade sans faire disparaître l'infirmité.

L'observation qui devait figurer dans la thèse de M. Ferrand y est mentionnée seulement en quelques lignes (p. 17). Voici quelques renseignements sur ce fait intéressant.

Obs. — Il s'agissait d'une fille de 22 ans, de petite taille, et très-contrefaite par Je rachitisme. Le bassin était fort rétréci. Un accouchement unique survenu deux ans auparavant et terminé à grand'peine par le morcellement de l'embryon, avait failli faire périr la malade et avait laissé à sa suite les plus graves désordres dans l'appareil génital.

La vulve était à peu près intacte, mais à 3 centimètres environ de l'entrée du vagin le doigt tombait sur une masse inodulaire épaisse, immobile, fusionnée intimement avec les parois pelviennes et au

FISTULES VÉSICO-YAGINALES. 889

centre de laquelle se trouvait un perluis de 8 à 9 millimètres qui laissait échapper l'urine dans toutes les attitudes.

Le méat était perméable; mais rétréci ou dévié, l'urèthre ne laissait pénétrer qu'avec peine une sonde flexible de petit calibre. Tout autour de la vulve, au périnée, à l'anus et dans les sillons génilocruraux, on voit les orifices de 7 à 8 fistules à trajet sinueux, à orifices calleux, et que je crois tout d'abord en communication avec le rectum. Cependant elles laissent seulement suinter de l'urine. Bien que je n'aie jamais pu parvenir à suivre le trajet de ces fistules et à en reconnaître l'orifice supérieur, je soupçonne que celui-ci aboutissait dans le cloaque vésico-vaginal, au-dessus du rétrécissement.

Toutes les parties génitales externes, les fesses, le périnée, le haut des cuisses étaient rouges, excoriés, couverts de ces pseudo-plaques muqueuses que le contact de l'urine développe chez certaines femmes.

La sensibilité de ces parties était extrêmement vive, ce qui rendait les examens pénibles et difficiles. La malheureuse fille ne pouvant ni marcher ni dormir, était dans un état de santé lamentable. Les soins hygiéniques continuels, le repos au lit, les cautérisations légères des surfaces excoriées avec une solution de nitrate d'argent amendèrent les souffrances et modifièrent avantageusement les lésions extérieures, de sorte que je songeai à tenter quelque chose.

Ma première idée fut de dilater le rétrécissement, ne fût-ce que pour m'assurer de l'état des parties profondes; en conséquence je portai dans le conduit cicatriciel l'éponge préparée, la laminaire et autres agents analogues. Mais je fus obligé de renoncer bientôt à ces moyens qui déterminaient des souffrances très-vives, de la fièvre, et l'issue plus abondante que jamais de l'urine par les fistules périvulvaires.

Restait à tenter l'occlusion vaginale au niveau du rétrécissement cicatriciel ou l'occlusion vulvaire. Je parvins en quelques semaines à introduire par le méat et à porter jusque dans la vessie une sonde de gomme de 6 millimètres environ.

Le rétrécissement vaginal était si dur, si calleux, qu'on ne pouvait songer à en coudre les bords; il eût été d'ailleurs tout à fait impossible de passer de haut en bas les fils à suture puisque le doigt ne pouvait pas franchir l'anneau cicatriciel. J'eus donc recours à la cautérisation.

J'usai pour cela d'un cautère en roseau de petit volume que je portai à 1 cent. 1/2 environ de profondeur. Après la chute de l'es-

890 FISTULES YÉSICO-VAGLN'ALES.

chare le conduit se recouvrit de granulations et se rétrécit notablement au point de ne plus admettre que la sonde de femme. Mais la rétraction en resta là.

Cependant un changement favorable s'était produit. Les fistules péri-vulvaires s'étaient fermées pour la plupart et ne donnaient plus passage à l'urine qui s'échappait exclusivement par le vagin. Les indurations du périnée et de la sphère génitale externe avaient aussi disparu ainsi que l'érythème, les ulcérations et les papillomes; les douleurs, la mauvaise odeur s'étaient atténuées, de sorte que la malade pouvant se lever, marcher, dormir, reprit les apparences de la santé et recommença à être réglée.

Je revins au bout de quelque temps à la cautérisation que j'exécutai cette fois avec le galvano-cautère ; j'obtins encore une rétraction du pertuis vaginal, qui ne recevait plus qu'une sonde cannelée.

Dans un nouvel essai je cautérisai non plus le trajet rétréci, mais bien la muqueuse vaginale saine au-dessous de l'entrée du rétrécissement. Je variai les caustiques; l'acide nitrique, le nitrate acide de mercure furent mis en usage; une fois même j'avivai au bistouri 3e sommet du ceecum que formait la partie inférieure du vagin, mais sans placer de suture. Après ces diverses tentatives, je soumettais la malade au repos et lui faisais porter la sonde de Sims à demeure.

Je la gardai dans mes salles pendant près de deux ans sans pouvoir clore définitivement la lumière du rétrécissement. Il ne restait plus à la vérité qu'un pertuis de très-petite dimension, et la majeure partie de l'urine passait parl'urèthre; mais le suintement vaginal, quoique peu considérable, persistait toujours.

L'opérée se prêtait à toutes mes tentatives, et les réclamait même parce qu'elle était très-désireuse de se marier. De mon côté, connaissant ce désir, je m'efforçai au moins de rendre impossible une nouvelle fécondation qui aurait eu sans doute les conséquences les plus funestes en raison de la conformation vicieuse du bassin et de l'état des parties molles.

Un jour que je fis une absence, cette femme quitta mon service en compagnie d'un infirmier peu scrupuleux, mais alléché sans doute par 3a petite fortune dont cette malheureuse disposait.

Je n'en ai plus entendu parler.

En 1875, à la suite d'un rapport de Giraldès sur un travail de M. Herrgott relatif à l'oblitération du vagin, je fis remarquer qu'il n'est pas toujours facile d'opérer au fond de cette cavité et sur sa paroi postérieure, surtout dans les cas où une partie de la cavité

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 891

vaginale a disparu ou se trouve sillonnée par des brides cicatricielles. Yoici même un jour ce qui m'est arrivé : J'avais à opérer une fistule vésico-vaginale rendue inaccessible par un rétrécissement du vagin; des parois antérieure et postérieure de cette cavité partaient deux saillies valvulaires allant à la rencontre l'une de l'autre €t qu'il semblait bien facile de réunir pour oblitérer le vagin vers le milieu de sa hauteur. J'avivai d'abord la saillie postérieure avec le bistouri, lentement et en dédolant, quand tout-à-coup je vis apparaître quelque chose d'anormal; c'étaient deux appendices épiploïques. J'étais tombé dans le cul-de-sac péritonéal postérieur. Je remis les appendices en place, et j'appliquai trois points de suture. L'opération, qui naturellement en resta là, ne fut suivie d'aucun accident. J'avoue que cela m'a empêché depuis d'opérer trop haut ou trop en arrière dans un vagin où, par suite de lésions variables, les organes ne présentent plus leurs rapports normaux. (Bull, de l'Acad. de méd., 2e série, t. IV, p. 307, 1875.)

On consultera avec fruit sur ce sujet l'excellente thèse de M. Le Double : Du Kleisis génital Paris, 1876.

892 FISTULES YÉS1C0-YAGINALES.

DE LA LÉTHALITÉ DES FISTULES VÉSICO-YAGINALES ET DE QUELQUES ACCIDENTS RARES APRÈS L'EXPLORATION OU L'OPÉRATION (1 ).

L'anaplastie vésico-vaginale n'est malheureusement pas toujours innocente. Pour ma part, j'ai eu le regret de perdre plusieurs opérées, et d'observer chez d'autres des accidents sérieux. L'affection par elle-même et sans intervention chirurgicale présente également une certaine gravité; c'est pourquoi j'ai cru bon de réunir dans un chapitre spécial tous les cas opérés ou non, que j'ai vus se terminer fatalement.

Certes, je n'en arriverai pas à conclure qu'il faut abandonner à leur sort les pauvres infirmes dans la crainte de compromettre leur vie, et je ne songe point à ranger la restauration de la cloison vésico-vaginale parmi les opérations de pure complaisance. Mais je crois qu'il faut dire la vérité ici comme ailleurs.

N'oublions pas du reste que malgré les brillants succès obtenus de nos jours, à l'aide des procédés américains, il existe et il existera toujours sans doute, des praticiens timorés qui chercheront (et je suis loin de leur en faire un reproche) à remplacer les procédés sanglants par des opérations moins dangereuses.

Dans ces dernières aimées s'est accentuée une certaine réaction contre les restaurations sanglantes, MM. Denetïe, Van Vetter et Bouqué en Belgique, Rizzoli, Amabiie à Naples, ont cherché à remetlre en honneur la cautérisation et l'emploi des moyens mécaniques unissants; ils affirment qu'on peut obtenir à leur aide des succès moins rapides il est vrai, mais aussi nombreux et aussi sûrs, et qui font courir aux opérées beaucoup moins de risques.

Ces auteurs basent leur opposition, d'une part, sur des dif Acuités d'exécution très-réelles du procédé américain ; d'autre part, sur les périls inhérents aux opérations sanglantes. Cette dernière considération, je l'avoue, me touche particulièrement. Je suis persuadé que les procédés nouveaux font courir moins de dangers que les anciens, d'abord parce que, réussissant plus souvent du premier coup, ils exposent moins à ces opérations répétées si communes autrefois;

(1) Annales de gynécologie, t. VII, p. 1, 1877.

FISTULES VÉSICQ-VAGINALES. 893

ensuite parce que les temps opératoires dont ils se composent ménagent mieux les tissus, et dispensent surtout, dans le plus grand nombre des cas, des manœuvres autoplastiques, décollements, incisions libératrices, etc. Et malgré tout, la mortalité est encore assez grande, si j'en juge au moins par ma pratique. En effet, dans mes cas malheureux, je ne crois pas avoir commis de faute chirurgicale notable ni avant, ni pendant, ni après, et cependant j'ai perdu cinq femmes sur environ 80 opérations! Deux autres ont failli succomber, l'une à un érysipèle, l'autre à une embolie; plusieurs fois des accidents assez sérieux ont éclaté du côté du bas-venlre; ils ont cédé aux moyens mis en usage, mais n'ont pas laissé que de m'inquiéter.

Les statistiques dues à d'autres chirurgiens sont en apparence plus favorables, mais je ne suis pas bien convaincu qu'elles soient toutes intégrales. Cependant, comme il ne m'est pas permis de contester des chiffres, sans avoir en main les preuves de leur inexactitude, je laisse à mes confrères la satisfaction de leur pratique heureuse; j'admets que la mienne a été moins favorisée, mais je cherche à prémunir les jeunes praticiens contre un optimisme trop prononcé. Seulement, après avoir fait connaître sincèrement mes revers, je m'efforcerai de les expliquer autant que la chose sera possible et d'en tirer des renseignements utiles pour l'avenir. Sous ce dernier rapport, j'espère que cette note ne sera pas sans quelque utilité.

Voici d'abord mes observations, dont quelques-unes ont été publiées déjà.

Ors. I. — Fistule vésico-vagitiale. Rétrécissement du col utérin. Trois jours après l'opération, retour des règles. Rétention du flux menstruel, puis hémorrhagie. Péritonite. Mort au bout de huit jours (1).

Jeune femme de province. Hôpital Saint-Louis. L'accident datait •lu mois de février 1861, à la suite d'un premier accouchement rendu difficile par une diminution considérable du diamètre antéro-postérieur du bassin. Nombreuses cautérisations pratiquées sans succès. Retour des règles qui coulent difficilement et provoquent des douleurs. Fistule de 7 à 8 millimètres de diamètre, située au fond d'un infundibulum qui en rend l'inspection difficile. Bride vaginale trèscourte et très-épaisse située sur un des côtés de la perforation et qui la sépare d'un autre infundibulum placé au sommet et sur le côté du

(1) Nafilyan, Fistules vésico-vaginales et procédé de M. Marion Sims. Thèse inaugurale. Paris, 3 juillet 1832, p. 73.

894 FISTULES VÉSICO-VAGINALES

vagin. La fistule est considérée d'abord comme vésico-utérine, mais en réalité elle occupait le bas-fond de la vessie. On ne put jamais parvenir à découvrir l'orifice utérin qui paraissait relégué au fond de la dépression latérale et d'une étroitesse excessive, si même il n'était pas tout à fait obstrué lors de l'opération.

Le procédé de Sims fut exécuté en novembre 1861, non sans peine à cause de la profondeur de la fistule, et de la position qu'elle occupait au fond d'un entonnoir. Cependant l'autopsie a montré plus tard que les sutures avaient été convenablement placées. Trois jours après, apparaissaient les phénomènes du molimen menstruel, mais l'écoulement sanguin ne survint pas. Symptômes de rétention, puis hémorrhagie, qui prend rapidement des proportions considérables et qu'on juge à propos d'arrêter par le seigle ergoté.

La péritonite née sous l'influence de la rétention poursuit ses progrès et fait mourir la malade au bout de huit jours.

La dissection de la pièce montre que le museau de tanche avait été entièrement détruit à la suite de l'accouchement, qu'il était presque complètement oblitéré et relégué dans un point tout à fait anormal. C'est pourquoi il avait été impossible de l'apercevoir.

Obs. II. — Large fistule vésico-vaginale entourée de tissu cicatriciel. Hémorrhagie pendant Vavivement, si considérable quelle force à laisser l'opération inachevée. Symptômes généraux graves débutant aussitôt. Péritonite; mort trois jours après l'opération (I).

Une dame de province entra à l'hôpital de Lourcine en 1863 pour une fistule vésico-vaginale étendue et qui avait succédé l'année précédente à un accouchement très-laborieux.

Cette dame, que son infirmité désolait, jouissait en apparence d'une assez bonne santé, mais avait une peur horrible de l'opération. Elle avait eu surtout beaucoup de peine à se décider à entrer à Lourcine à cause de la spécialité de cet hôpital. Bref, son moral était des plus mauvais.

La perforation, transversale, située au bas-fond de la vessie, mesurait au moins 4 centimètres. Les commissures étaient fixées par des adhérences épaisses aux parois du bassin. La circonférence était sillonnée en plusieurs points par des brides cicatricielles; tout faisait présager une séance opératoire longue et laborieuse.

Je commençai l'avivement par l'angle droit de la fistule, là où les indurations circonférentielles offraient le plus d'étendue et d'épaisseur. Le bistouri tranchant le plus souvent dans le tissu cicatriciel

(1) Je n'ai malheureusement sur ce cas que de courtes notes.

FISTULES YÉSICO-YAGINALES. 895

lui-même, ouvrit plusieurs petites artérioles dont l'écoulement gênait et ralentissait singulièrement la manœuvre. Un vaisseau surtout, plus volumineux que les autres, fournit un jet oblique qui en quelques instants remplit le fond du vagin. Je fis, en vain, tous mes efforts pour le saisir et le lier, et je dus recourir aux injections froides réitérées et à la compression avec des éponges portées sur un manche de bois. A plusieurs reprises j'arrêtai momentanément l'hémorrhagie, mais celle-ci reparaissait au bout de quelques minutes; de sorte que la malade, qui d'ailleurs était chloroformée, eut une syncope complète, qui m'alarma beaucoup, car elle ne cessa qu'après dix longues minutes.

L'opération avait duré déjà près de trois quarts d'heure, et à peine la moitié droite de la fistule était avivée; 500 grammes au moins de sang s'étaient écoulés; l'opérée était d'une faiblesse et d'une pâleur extrêmes. Dans ces conditions, on ne pouvait songer à terminer, séance tenante, l'opération. Je résolus donc de m'arrêter; mais pour m'opposer au retour probable de riiémorrhagie et ne voulant mettre en usage ni la cautérisation au fer rouge, ni le tamponnement vaginal, je me décidai à appliquer rapidement cinq points de suture, espérant obtenir l'hémostase par l'affrontement exact des parties avivées.

La moitié gauche de la fistule, non avivée, restait naturellement ouverte, bien que ses bords fussent rapprochés. Je nettoyai avec soin, à l'aide d'injections réitérées, les cavités vésicale et vaginale, et j'entraînai en dehors la plus grande partie possible des caillots. La malade fut reportée dans son lit ; une vessie de glace fut appliquée sur l'hypogastre, et des cordiaux furent prescrits ainsi qu'une potion à l'ergotine.

Pendant la journée il y eut quelques vomissements, de la somnolence et des rêvasseries pendant lesquelles la malheureuse femme répétait sans cesse qu'elle se sentait mourir. Malgré les moyens hémostatiques, un léger suintement sanguin persista pendant vingt quatre heures.

Le lendemain, la fièvre s'alluma; le ventre devint ballonné et le délire s'accentua davantage. Une péritonite évidente se développait, peu douloureuse toutefois en raison de l'état d'adynamie coexistant.

Le troisième jour la mort survint. La famille s'opposa à l'autopsie.

Obs. III. — Fistule vésico-vaginale. Opération très-simple. Péritonite. Mort (1).

T..., 32 ans, hôpital Lariboisière, juin 1868. Mariée à 25 ans.

(1) Ferrand, Essai sur les complications et le traitement des fistules génitourinaires chez la femme. Thèse de Paris, 1869, n° 106, p. 70.

896 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Trois couches : la première en 1861, très-laborieuse, terminée seulement après plusieurs jours de travail. Déchirure du périnée qui guérit avec les serres-fines. Suites de couches très-longues. Le retour à la santé se fait attendre six mois. Nouvelle grossesse, normale, accouchement régulier; la malade se lève au hout de huit jours. En 1865, troisième grossesse, accouchement à terme, travail pénible durant dix-huit heures; trois applications de forceps; l'enfant mourut pendant ce temps.

Les jours suivants, quelques accidents péritonéaux qui cèdent facilement; le quatrième jour, l'urine s'écoule parle vagin; dès lors la malade est constamment mouillée. Elle entre quinze jours après dans le service de Jobert et on la soumet pendant deux mois à un traitement tonique. Le ventre est resté sensible, et à plusieurs reprises quelques accidents surviennent du côté du péritoine.

La fistule, qui, à cette époque, avait, parait-il, 4 centimètres de diamètre, fut opérée sans chloroforme; il n'y eut ni fièvre, ni accident quelconque. Pendant six semaines, repos et sonde à demeure. T... ne mouillait point son lit et Jobert la crut guérie; elle sortit de l'hôpital malgré l'avis du chirurgien.

Trois jours après, à la suite de rapports sexuels réitérés, l'urine reparut, en moindre quantité qu'avant l'opération, mais assez cependant pour forcer la malade à se garnir continuellement. La perte était moindre dans le décubitus horizontal que dans la station verticale. A l'époque des règles, l'état s'améliorait.

Aucune opération nouvelle ne fut faite et tout se borna à de grands soins de propreté. En 18G8, T... entra dans mon service pour achever sa guérison.

La santé générale est très-bonne, les règles reviennent régulièrement sans accidents. Bassin bien conformé, périnée étroit, ce qui facilite beaucoup la mise en vue de la fistule; les parties génitales externes ne présentent ni rougeur ni excoriations. Urèthre normal, ainsi que l'utérus et son col; culs-de-sac vaginaux libres.

Au toucher, on constate sur la paroi antérieure du vagin, à i centimètres du méat urinaire, une induration large comme une pièce d'un franc, présentant des irrégularités et une dépression centrale. Avec le spéculum on voit là une plaque cicatricielle sillonnée de plis rayonnes aboutissant au fond d'une espèce d'entonnoir au fond duquel siège la fistule, arrondie et de petites dimensions (2 mill. environ).

La malade est soumise pendant quelque temps à un traitement tonique par le fer et le quinquina; elle est opérée huit jours après la

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cessation des règles, le 27 juin 1808; un purgatif avait été administré la veille de l'opération et un lavement le matin même. L'anesthésie ne fut point employée.

La malade, couchée dans le décubitus latéral gauche, le spéculum univalve met parfaitement à découvert la fistule ; l'aviveraient fut fait profondément, à cause de l'épaisseur et de l'irrégularité de la zone cicatricielle, et de façon à obtenir une plaie nette, portant sur des tissus bien vivants. Réunion d'avant en arrière à l'aide de six. points de suture.

Ceci fait, on tire de la vessie par le cathétérisme un demi-verre d'urine.

L'opération avait duré quarante minutes, mais tous ses temps avaient été exécutés très-régulièrement et sans difficultés sérieuses, tant la fistule était d'un accès facile. La malade l'avait supportée avec calme et patience. Reportée dans son lit sans secousses, elle fut placée dans le décubitus dorsal, les cuisses demi-fléchies; la sonde fut placée dans la vessie, le ventre couvert d'une épaisse couche d'ouate. 5 centig. d'extrait d'opium.

Journée assez calme, mais dès le soir ventre ballonné et douloureux; quelques nausées. Le lendemain, vomissements bilieux; continuation de l'opium; onctions avec l'onguent napolitain belladone. Dans la journée, les symptômes s'aggravent et. la mort survient le 27 au matin, 48 heures à peine après l'opération.

A l'autopsie, péritonite généralisée, beaucoup plus marquée dans le petit bassin, où il y avait du pus.

Légère uréthrite, muqueuse vésicale intacte, présentant au niveau de la suture une saillie en forme de crête. Aucun fil n'avait pénétré dans la cavité vésicale. La suture était en place, et n'avait cédé nulle part. La coaptation des lèvres était exacte, mais l'adhésion était nulle.

On a recherché avec soin si l'inflammation s'était propagée de la suture au péritoine par continuité de tissu; mais les alentours de la fistule étaient sains et ne présentaient nulle part de signes de phlegmasie.

Obs. IV. — Fistule vêsko-vaginale profondément située et d'un accès difficile: trois opérations infructueuses, insuccès altribuables à des accidents graves du côté du bas-centre ; quatrième opération suivie de péritonite mortelle.

Louise C..., 34 ans, entrée à l'hôpital Lariboisière au commencement de 1870. Mariée tard, elle n'a eu qu'un seul enfant l'année précédente. L'accouchement très-laborieux a été suivi de pelvi»

VER.N'EUII.. 57

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péritonite dont la convalescence a duré fort longtemps. A son entrée dans mes salles, L... est encore très-souffrante, pâle, anémique, aux chairs flasques; le ventre est très-volumineux et sensible au toucher dans les parties supérieures/La fistule, large de 15 millim., est profondément située à une petite distance du col utérin, et reléguée au fond d'une sorte d'entonnoir. L'indocilité extrême de la malade, qui s'agite et pousse des cris à la moindre exploration, rend l'examen malaisé.

Je m'occupe tout d'abord de restaurer la santé générale et de combattre localement la vulvo-vaginite intense déterminée par le contact incessant de l'urine.

Le 10 avril, j'opère à la manière accoutumée et non sans peine, j'applique huit points de suture. La chloroformisation avait été prolongée, le sommeil très-difficilement obtenu; aussi ne fus-je point surpris de voir la malade tourmentée pendant vingt-quatre heures par des vomissements opiniâtres; néanmoins le deuxième et le troisième jour se passèrent sans accident notable. Le 13, L... se plaint d'une vive douleur dans le bas-ventre et en particulier dans la fosse iliaque gauche. Le ventre est ballonné, très-sensible au toucher, il y a de la fièvre avec nausées, soif, inappétence; on applique sur l'abdomen des cataplasmes et on augmente la dose de l'opium. Les phénomènes locaux, qui d'ailleurs restent confinés dans la moitié sous-ombilicale du ventre, s'amendent peu à peu et la fièvre tombe le sixième jour. Mais, depuis la veille, l'insuccès de la suture est évident; l'urine passe dans le vagin. J'enlève les fils le neuvième jour. Plusieurs d'entre eux ont déjà coupé les lèvres de la plaie.

Sur les instances réitérées de la malade, je recommence le 15 juin. La fistule est moins large d'un tiers et plus facilement abordable. La première opération avait été si difficile que je craignais d'avoir commis, dans son exécution, quelque faute à laquelle l'insuccès serait imputable. Cette fois lemanuelfut irréprochable, et, mes cinq points de suture mis en place, je me croyais sûr de la réussite. Malheureusement les accidents se renouvelèrent exactement à la même époque, sous les mêmes formes et avec une égale intensité; dès le quatrième jour, l'urine apparaissait dans le vagin, l'insuccès était absolu.

J'étais aussi découragé que la malade, qui demanda à quitter l'hôpital et à rentrer chez elle. Je l'engageai à aller à la campagne pour se rétablir complètement.

Elle revint me trouver l'année suivante, en juillet 1871 ; son état général était meilleur; la fistule n'avait plus que 6 à 7 millim.; la vulvo-vaginite seule était aussi forte qu'autrefois.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 899

J'opère le 8 juillet, très-minutieusement, el très-méthodiquement, je place 6 points de suture, et cette fois encore je compte sur la réussite. Je ne pus encore l'obtenir; comme d'ordinaire, les symptômes de la pelvi-péritonite survinrent, accompagnés de l'apparition inattendue des règles, laquelle, soit dit en passant, sembla favorable en cela que l'attaque fut plus bénigne et plus courte que la précédente et troubla beaucoup moins la santé générale. Un seul point de suture avait manqué; aussi la fistule était-elle réduite à un pertuis minime qui toutefois laissait passer l'urine dans la station verticale et dans la marche.

J'en tentai l'occlusion par la cautérisation à l'aide du galvano-cautère; mais n'ayant rien obtenu, je fis encore une tentative vers la fin de septembre. L'opération fut relativement très-simple. Trois points de suture suffirent. La tympanite, les douleurs, les vomissements, la fièvre apparurent dès le troisième jour; je les combattis comme de coutume, et n'en fus pas tout d'abord effrayé. Mais bientôt la péritonite se généralisa et emporta la malheureuse L... au huitième jour.

L'autopsie, à laquelle d'ailleurs je ne pus assister, dut être faite à la dérobée et resta par conséquent très-incomplète. On ne put examiner que le petit bassin, qui était rempli de pus et dont, en outre, tous les organes étaient réunis par de nombreuses adhérences déjà anciennes, vestiges évidents desphlegmasies répétées dontl'utérus et sesannexes avaient été si souvent le siège. Les grands viscères ne furent pas examinés.

Obs. V. — Fistule vésico-vaginale ; opération, insuccès, péritonite aiguë le 18e jour, avec symptômes a" obstruction intestinale. Mort (1).

X.., 38 ans, entre à la Pitié, salle Saint-Augustin, n° 27, en juillet 1874. Bonne santé habituelle; dans la jeunesse, arthrite du genou gauche terminée par ankylose. Il y a deux ans, accouchement laborieux; depuis cette époque, incontinence absolue; pas une goutte d'urine ne sort par l'urèthre.

Large perte de substance, située très-haut sur la paroi antérieure du vagin, ovalaire, à grand diamètre antéro-postérieur, mesurant 3 centimètres dans ce sens sur 2 de largeur; une bride transversale de 5 millimètres de hauteur divise la perforation en deux parties inégales, l'une supérieure, plus étendue, l'autre inférieure, moins large. La circonférence de la fistule est souple, sans induration; on n'a

(1) Cette observation a été présentée à la Société anatomique par M. Bouilly, interne du serviee. Voir Bulletin, 1875, p. 680. J'en donne seulement ici l'analyse substantielle.

900 FISTULES VÉSICO-YÀGÏNALES.

encore tenté aucune opération. Je me propose d'opérer en deux séances, et je commence par la fistule supérieure.

Le 6 août, j'avive et je réunis celle-ci dans le sens longitudinal par sept points de suture. Le résultat parut d'abord satisfaisant. Tant que les fds restèrent en place, toute l'urine s'écoula par la sonde à demeure et ne passa même plus par la fistule inférieure. Aucun accident n'était survenu.

Le 13. Ablation des fils; la suture semblait avoir réussi "partout ; mais deux jours plus lard, sans cause connue, la malade était mouillée comme avant l'opération. La réunion était complètement détruite. On supprime la sonde à demeure.

Le 18. Les règles, qui depuis l'établissement de la fistule étaient très-irrégulières et très-peu abondantes, revinrent en petite quantité et durèrent deux jours.

Le 21. On permit à la malade, qui jusqu'alors avait gardé constamment le lit, de se lever et de se promener dans la salle.

Le 24. Pour la première fois, par une belle journée, elle passa quelques heures clans le jardin. Elle était alors en parfaite santé, mangeant et dormant bien, et n'ayant que les ennuis de son infirmité. Le soir, elle prit son repas avec appétit et s'endormit tranquillement vers 9 heures.

A une heure du matin, frisson violent, douleur extrêmement vive àl'hypogastre, vomissements qui durent le reste de la nuit.

Le 25. Visite du matin; visage pâle, très-altéré, exprimant la souffrance; la douleur hypogastrique a son maximum au-dessus de la symphyse pubienne. Ventre modérémentballonné, sensible à la pression. L'exploration est pourtant possible, parce que la douleur est surtout spontanée et profonde. Les vomissements, d'abord alimentaires, sont devenus bilieux; langue blanche, humide, peu chargée, respiration fréquente, anxieuse, difficile à cause de la douleur abdominale. Point de traces de hernie aux régions inguino-crurales.

La vulve et le haut des cuisses, quoique baignés par l'urine, ne présentent ni lymphangite ni érysipèle. Ganglions inguinaux indolents. T. 39°,1.

La malade n'était pas habituellement constipée; elle allait à la selle tous les deux jours environ. On prescrit deux verres d'eau de Sedlitz. Cataplasmes laudanisés sur le ventre; glace à l'intérieur.

Le soir, même état. T. 38°,8; point de selles; l'eau de Sedlitz a été vomie.

Le 2G au malin. L'état s'est aggravé; les vomissements continuent, exclusivement bilieux; ventre modérément ballonné clans toute son

FISTULES VÉSICO-YAGINALES. 901

étendue; sonorité tympanique" à l'épigastm, submatité au-dessus du. pubis. Douleur modérée à la palpation, plus vive spontanément et toujours profonde, surtout dans les ilancs et à l'hypogastre; depuis le début du mal, dans la nuit du 2i au 25, elle n'a absolument rien rendu par l'anus, ni selles, ni gaz. T. 38°, 8.

On prescrit des cataplasmes sur le ventre, la glace et deux grands lavements simples, qui sont rendus absolument purs, sans provoquer ni selles ni émission de gaz. Faciès plus altéré, vomissements persistants et renvois fréquents; potion de Piivière, glace, etc. T. 39°, 2.

Le 27 au matin. Même état; la persistance des vomissements et l'absence de toute évacuation gazeuse font admettre une obstruction intestinale à laquelle on avait songé depuis le début des accidents. Cependant le ventre n'est pas plus ballonné que la veille, et les douleurs ont le même caractère. T. 37°, 8.

On prescrit des pilules drastiques, qui sont rendues par les vomissements, sans selles ni gaz. Lavement purgatif, vingt sangsues sur le. ventre. T. du soir 39°.

Le 28 au matin. État désespéré. Tendance au refroidissement; le lavement purgatif a été rendu sans matières; les vomissements bilieux continuent. Faciès très-altéré, cholérifornie; algidité des extrémités, qui devient complète vers une heure de l'après-midi, où la mort survient.

Autopsie. — Péritonite généralisée, évidemment partie des culsde-sac vésico-utérin et recto-utérin. Quelques fausses membranes peu épaisses et peu adhérentes à ce niveau; toute l'excavation du bassin remplie de pus verdàtre, épais, phlegmoneux. L'utérus et ses annexes paraissent parfaitement sains. Piien dans l'examen le plus minutieux des intestins ne justifie l'hypothèse d'une obstruction, soit interne, soit externe; il n'y a ni invagination, ni étranglement, ni constriction, ni compression. Il s'agit donc simplement d'une péritonite purulente aiguë.

Je ne suivrai pas l'auteur dans la discussion, intéressante d'ailleurs, à laquelle il se livre pour montrer la difficulté du diagnostic entre la péritonite aiguë et l'étranglement interne; mais je partage son étonnement en ce qui concerne le développement imprévu de la péritonite. Je reviendrai plus tard sur ce point.

Je terminerai cette série de revers par la relation d'une autopsie dont les détails jettent beaucoup de lumière sur l'étiologie des accidents qui peuvent se montrer à la suite des opérations et en compromettre le succès.

902 FISTULES VÉSICO-VAG1NALES.

Obs. VI. — Fistule vésico-vaginale. — Mort sans opération par suite d'accidents cérébraux, probablement urémiques. Thrombose des veines pelviennes. Ostéite du sacrum, fistule ossifluente. — Dilatation d'un uretère. — Pyélo-néphrite (1).

Le vagin étant ouvert en arrière, on voit, sur sa paroi antérieure et à son union avec le col utérin, une large ouverture presque ovalaire mesurant 2 cent, et demi dans le sens transversal, et par laquelle s'échappait, pendant la vie, la paroi antéro- supérieure de la vessie sous forme de champignon rougeâtre. Le col utérin est détruit en avant dans l'étendue d'un centimètre. La muqueuse utérine, néanmoins, est intacte, ce qui prouve qu'on a exagéré les effets produits sur elle par le contact prolongé de l'urine.

Sur le contour de la fistule, on voit très-distinctement la soudure intime des muqueuses vésicale et vaginale, cause véritable de la permanence delà fistule. La ligne de démarcation des deux muqueuses est très-appréciable.

Les ouvertures des uretères se trouvent sur le bord libre de la fistule, à 5 millim. d'un coté, à 1 millim. et demi de l'autre. La perte de substance de la paroi vésicale correspond donc précisément à l'intervalle compris entre les deux uretères. Cette position des uretères justifie bien le principe donné par les chirurgiens américains de faire porter l'avivement exclusivement sur la muqueuse du vagin sans intéresser jamais celle de la vessie. On n'est point exposé ainsi à blesser ou à comprendre les uretères clans la suture, ce qui n'aurait pas manqué d'avoir lieu ici si l'on eût employé les procédés anciens.

Outre la perforation qui vient d'être décrite, on découvre encore une sorte de fistule borgne, c'est-à-dire terminée en cul-de-sac, et qui siège à la partie antérieure et supérieure du vagin. Elle paraît être le vestige d'un ancien abcès. Puis une autre fistule située en arrière, à la limite du vagin et du col, et qui se continue avec un trajet très-long aboutissant au sacrum et devait être entretenue par une altération limitée de cet os.

L'uretère droit, examiné dans son trajet ascendant, est considérablement dilaté ; il a doublé de volume, son extrémité inférieure, effilée près de la vessie, offre à son embouchure un rétrécissement très-marqué. Le rein correspondant est affecté de pyélo-néphrite. Le rétrécissement de l'uretère semble être le résultat d'une phlébite

(1) J'ai présenté cette pièce à la Société anatomique. Voir Bulletin, 1859,, t. XXXIV, p, 16-2.

ancienne dont on retrouve des traces dans les plexus latéraux du vagin remplis de caillots résistants. L'uretère a peut-être été comprimé par ces caillots eu enflammé par voisinage et rétréci consécutivement à son embouchure. La vessie est très-réduite; la cavité n'excède pas 4 cent, d'avant en arrière, mais on la dilate facilement avec le doigt, ce qui explique comment elle peut recouvrer ses fonctions et sa capacité presque normale, après les opérations suivies de succès.

L'utérus était en antéversion complète, telle que son fond touchait la face postérieure du pubis; cette disposition était ancienne, car les plis qu'elle a déterminés dans le péritoine sont durs et ne s'effacent pas par le redressement de l'organe; on s'explique ainsi comment l'urine, malgré la destruction partielle du col, n'avait aucune tendance à pénétrer dans l'intérieur de la matrice.

A ces terminaisons funestes, je joindrai la relation d'accidents sérieux qui heureusement n'ont pas entraîné la mort; mais qui m'ont toutefois inquiété beaucoup.

Obs. VIL — Fistule vésico-vaginale, érysipèle grave; ablation tardive des fils; guérison de la fistule.

Une femme de 35 ans environ, affectée d'une large fistule du basfond, fut opérée dans l'été de 1870, à une époque où aucun cas d'érysipèle n'existait dans nos salles. L'opération ne présenta point de difficultés particulières, mais fut longue, parce qu'il fallut appliquer douze points de suture.

Dès le lendemain, la malade accusa du malaise et une douleur dans l'aine gauche. Les ganglions inguinaux étaient gonflés et sensibles au toucher. Le surlendemain, on constata l'existence d'une lymphangite partie de la vulve et suivant le pli g énito -crural. Un érysipèle s'étendit bientôt à la cuisse, à l'abdomen, aux lombes, et pendant dix jours mit sérieusement en danger les jours de l'opérée.

Pendant tout ce temps néanmoins, la sonde laissée à demeure fonctionna bien et soutira la totalité de l'urine. J'ajournai jusqu'au seizième jour l'ablation des sutures, et à ma grande surprise je constatai que la réunion était parfaite. La guérison s'était donc effectuée malgré la complication et bien que la fièvre ait été plusieurs jours de suite très-élevée.

J'attribue le développement de l'érysipèle à la présence de plusieurs excoriations vulvaires causées par l'écoulement de l'urine et qui, pendant l'opération, furent tiraillées, irritées et déchirées par le spéculum; il s'était produit là une de ces lymphangites si communes quand on blesse même légèrement une ulcération ancienne. Depuis

9Ui FISTULES VÉSICO- VAGINALES.

celte époque, quand j'opère ainsi sur les parlies génitales excoriées, j'ai soin de projeter continuellement sur la vulve, à l'aide d'un pulvérisateur, un jet d'eau phéniquée.

Obs. VIII. — Fistule uléro-vaginalc. Cautérisation préparatoire; première suture ; apparition prématurée des règles, insuccès; seconde suture six semaines plus tard ; au neuvième jour, accidents thoraciques graves; dix jours après, phlegmïsia alba dolens, guérisonii).

Clémence B..., 39 ans, d'une excellente constitution, accouche en juin 1874 d'un quatrième enfant, et à la suite perd toute son urine par le vagin. Elle entre à la Pitié le 10 octobre et nous constatons une fistule établie entre la vessie et la lèvre antérieure du col presque entièrement détruite. Nous faisons une série de cautérisations au galvanocautère, qui modifient la disposition de la fistule de manière à rendre possible l'application d'une suture qui oblitère la fistule et en même temps fait aboucher dans la vessie l'orifice utérin (oblitération indirecte).

Cette suture est pratiquée le 11 juin 1875. Les règles qui d'ordinaire apparaissaient à jour fixe, devaient revenir le 23. Cependant, le 15 au soir, survient du malaise avec élévation de la température jusqu'à près de 39°. Le sang se mêle à l'urine et sort par l'urèthre. Le 18, on soupçonne l'échec de la suture qui est confirme le 21, à l'ablation des fils; cet échec s'explique assez bien du reste. Le sang menstruel n'avait pour s'écouler qu'une voie étroite et sinueuse; il devait à sa sortie du col utérin arriver dans un petit cloaque, de là rentrer dans la vessie par l'orifice très-étroit de la iïstule. Sans doute il a séjourné dans le cloaque, l'a distendu, y a provoque une inflammation qui a détruit la réunion. Ce résultat fâcheux a été favorisé par l'apparition prématurée des règles, car l'adhérence eût résisté probablement si le travail de la menstruation avait été retardé de huit jours.

Le 24 juillet, nouvelle suture pratiquée comme la précédente. L'avivement est assez difficile et fournit du sang en assez grande abondance. Tout va bien jusqu'au 2 août. Ce jour-là, à 7 heures du mâtin, sans aucune cause appréciable, la malade est prise tout à coup d'une douleur extrêmement vive dans la région hépatique et tombe en syncope. L'interne de garde appelé eu toute hâte applique des

(1) Cette observation est longuement rapportée dans la thèse de M. Sarry (Contribution au traitement de la fistule v es ico -vaginale, 13 août 1875, p. 2G). Je n'en donne ici que la fin ayant déjà rapporté le commencement, page SS1, et j'y joins quelques détails inédits que l'auteur n'a pu connaître au moment où il a soutenu sa thèse.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 905

sinapismes et excite les orifices de la face. Au bout d'une demi-heure la connaissance revient. A ce moment existent tous les signes de l'asphyxie : lèvres et téguments de la face froids et violacés; il en est de même des extrémités des membres; respiration anxieuse; l'inspiration surtout est difficile et douloureuse, pouls petit et fréquent; les battements du cœur sont faibles, mais conservent leur timbre et leur rhythme; pendant la syncope, deux ou trois selles involontaires presque liquides; au réveil, douleur vive au creux épigastrique, qui s'y est localisée après avoir débuté au niveau du foie et parcouru les parois latérales de Ja poitrine et l'épaule droite, L'auscultation ne révèle rien de particulier. Sensibilité légère de tout l'abdomen.

Je constate tous ces .phénomènes à la visite, vers 9 heures du matin. Peu à peu, sous l'influence des révulsifs et des stimulants administrés à l'intérieur, l'état s'améliore.

Dans la soirée, la malade à peu près remise ne conserve de cette longue et effrayante crise qu'un peu de douleur épigastrique et un sentiment d'oppression qui vont en s'amoindrissant le lendemain.

Le 4 août, ablation de fils qui bien que placés depuis 12 jours n'ont pas coupé les lèvres de la plaie. Le succès est assuré (1).

Le 5, les règles apparaissent et s'écoulent aisément parla vessie; elles durent jusqu'au 10 sans amener d'accident. Le 12 au malin, sans que la malade soit encore sortie de son lit, survient une douleur intense au pli de l'aine gauche ; à la partie inférieure du membre correspondant se remarque un léger œdème; le gonflement s'accentue les jours suivants; le 14, la cuisse, la jambe et le pied sont fortement tuméfiés ; la peau tendue, luisante, pâle, conserve l'impression du doigt; les veines superficielles sont dilatées en plusieurs points et surtout au niveau de la hanche; sur le trajet de la saphène interne, on sent à la cuisse un cordon dur et très-douloureux au toucher.

Il y a donc évidemment phlegmalia alba dolcns; la phlébite s'est propagée sans aucun doute des veines pelviennes à la veine iliofé m orale.

Cette constatation confirme le diagnostic d'une embolie pulmonaire posé à la suite des accidents du 2 août.

L'œdème reste stationnaire pendant quelques jours et commence à diminuer vers le 2-4 août; il a presque disparu dans les premiers jours de septembre:

Bientôt après, la malade complètement rétablie demande son exeat.

(I) La relation de M. Sarry s'arrête là.

906 FISTULES VÉSICO-VAGINALKS.

Il n'est pas nécessaire d'opérer la fistule vésico-vaginale pour voir survenir des accidents graves et jusqu'à la mort inclusivement : j'ai déjà cité à la page 816 un fait de ce genre que j'eus l'heureuse inspiration de ne point opérer. Quelquefois une simple exploration suffit. Une alerte très-vive m'a été donnée par une de mes malades, et mon éminent collègue M. Richet a perdu l'une des siennes à la suited'un pur examen au spéculum. Cette observation a été publiée dans le journal l'Ecole de médecine (1875, p. 54), mais comme ce recueil est peu répandu, nous croyons devoir reproduire ici ce fait important (1).

Obs. IX. — Péritonite survenue chez une femme portant une fistule vésico-vaginale.

La malade qui vient de mourir dans notre service d'une péritonite suraiguë m'avait été adressée de province, il y a environ trois mois,, pour être opérée d'une fistule vésico-vaginale. Lorsque je l'examinai alors, je trouvai une communication assez large entre la vessie et le vagin, située près du col de l'utérus. Mais il n'y avait pas deux mois que l'accouchement avait eu lieu ; en outre, il restait encore au niveau de la fourchette une déchirure qui n'était pas encore complètement cicatrisée ; pensant donc qu'il pouvait bien en être de même pour la fistule vésico-vaginale, et qu'en tout cas, le tissu modulaire n'avait pas eu le temps, en se rétractant, de rétrécir l'ouverture anormale autant qu'on pouvait l'espérer, je fis mettre simplement une sonde à demeure dans la vessie. Au bout de six semaines, la fistule s'était très-notablement rétrécie, et nous nous disposions à faire l'opération quand survint un érysipèle de la vulve, vraisemblablement dû à l'irritation des parties par l'écoulement incessant d'urine ; cet érysipèle fut suivi d'un second, puis d'un troisième, si bien que nous dûmes ajourner l'opération.

L'inflammation des parties génitales externes ayant enfin complètement disparu, nous fîmes de nouveau, jeudi dernier, l'examen de la malade, comptant l'opérer quelques jours après. Nous nous servîmes pour cet examen du spéculum de Bozeman et nous vîmes que la fistule était encore un peu rétrécie; en outre, nous pûmes constater une disposition particulière du col utérin que nous n'avions pas encore remarquée : il existait, en effet, sur la lèvre antérieure du col une ouverture transversale que nous avions d'abord prise pour son orifice externe normal; cette ouverture anormale 'conduisait dans un

(1) Leçon de M. le professeur Richet, recueillie par M. G. Maunoury, interne du. service.

FISTULES VÉSICO-YAGINALES. 907

trajet qui allait se jeter de suite dans la cavité du col utérin, à une très-faible distance de l'orifice normal, lequel était parfaitement lisse et. sans aucune trace de cicatrice; deux sondes cannelées, introduites chacune par un orifice, ne tardaient pas à se rencontrer; il était clair que, lors de l'accouchement, le fœtus, au lieu de sortir parla voie ordinaire, avait perforé la lèvre antérieure du col. C'était là une disposition assez curieuse, mais qui n'avait aucun intérêt pratique dans le cas actuel; aussi, après avoir bien examiné l'état de la fistule, nous fixâmes le jour de l'opération.

Le lendemain, à la visite, la malade allait comme d'habitude; mais, vers trois heures de l'après-midi, elle fut prise de douleurs de reins qui augmentèrent rapidement d'intensité et qui l'obligèrent à se coucher. Le soir, les douleurs abdominales sont très-vives, la température monte à quarante degrés et les vomissements apparaissent. Quand le samedi matin on m'annonça que la malade avait été prise d'accidents graves, me souvenant qu'elle avait éprouvé des douleurs rénales assez vives lorsqu'elle avait sa sonde à demeure, ^.'espérai qu'elle pourrait bien n'avoir qu'une néphrite ; mais, en voyant la malade, je reconnus qu'il n'était plus possible de se faire illusion, et le lundi soir elle mourait avec tous les symptômes d'une péritonite suraiguë.

A l'autopsie, nous trouvons le petit hassin rempli d'un pus épais au milieu duquel nagent des flocons d'une matière jaune, épaisse, se laissant facilement écraser; les anses intestinales sont ballonnées et unies entre elles par des adhérences très-molles. Les ovaires sont congestionnés; les trompes sont rouges et tuméfiées, elles offrent sur leur trajet deux ou trois petits renflements ressemblant à des abcès; il suffit de presser sur eux pour faire refluer par l'orifice péritonéal de la trompe deux ou trois gouttelettes de pus; l'incision longitudinale montre, en effet, que tout le conduit est rempli du même liquide. Nous ouvrons alors l'utérus : ses parois sont parfaitement saines, sans trace d'inflammation; mais la muqueuse utérine est recouverte d'un liquide rougeâtre muco-purulent, très-analogue à celui que nous avons trouvé clans la trompe. La communication entre la cavité utérine et le conduit de la trompe est d'ailleurs parfaitement libre, comme on peut s'en assurer en y introduisant un stylet très-fin.

Nous pouvons constater directement la disposition que nous avions reconnue pendant la vie et dont nous avons parlé plus haut : le col utérin avait persisté, mais il s'était fait à la base de sa lèvre antérieure un deuxième col utérin par lequel le fœtus s'était échappé. Era

908 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

avant du col se trouve la fistule vésico-vaginale qui n'offre rien de particulier. La vessie est parfaitement saine ainsi que les uretères et les reins. Il en est de même des autres viscères, foie, rate, poumons.

En résumé, nous trouvons du pus dans le péritoine, dans la trompe, dans la cavité utérine; mais, au delà, nous ne trouvons plus rien; le col utérin est intact ainsi que le vagin. Cette femme est donc bien évidemment morte d'une péritonite; mais à quoi est due cette péritonite, et tout d'abord est-elle spontanée ou provoquée?

Les péritonites spontanées sont fort rares. Voici un individu qui a son péritoine parfaitement intact; à la suite d'un refroidissement il est-pris de phénomènes graves, il succombe, et à l'autopsie on trouve sa cavité péritonéale remplie de pus. Telle est la péritonite spontanée, c'est-à-dire une péritonite sans point de départ local; c'est là un fait très-rare, mais possible, et M. Moissenet me citait précisément hier un fait de ce genre qu'il venait d'observer en ville.

Avons-nous affaire aune péritonite spontanée semblable chez notre malade? Evidemment non. C'est trente-six beures après un examen au spéculum que sont survenus les accidents; leur marche a montré que la péritonite avait débuté par le bas-ventre; enfin, l'autopsie vient fournir une troisième preuve en faveur de ce que nous disons, car c'est dans le petit bassin que nous avons trouvé le pus accumulé, et les lésions étaient bien plus prononcées sur la trompe gauche tuméfiée et recouverte de fausses membranes que dans les autres points du péritoine.

Il y a donc ici un point de départ local, et voici comment, suivant moi, les choses ont marché. Cette femme portait une fistule vésicovaginale; l'urine s'écoulait par le vagin et entretenait sur la muqueuse et sur la peau une irritation constante qui avait déjà donné lieu à trois poussées successives d'érysipèle. N'est-il pas permis de penser que le col utérin se trouvant constamment au contact de l'urine se soit enflammé, qu'il se soit produit un véritable érysipèle interne et que l'inflammation de la muqueuse du col se soit propagée à la cavité même de l'utérus, pour remonter ensuite par la trompe jusqu'au péritoine? L'autopsie d'ailleurs ne vient-elle pas nous démontrer que c'est bien ainsi que les choses se sont passées en nous faisant voir la muqueuse des organes génitaux, depuis le col utérin jusqu'à l'embouchure des trompes dans le péritoine, tuméfiée et recouverte d'un liquide purulent? Ces péritonites, dites à tort spontanées, qui surviennent chez les femmes ayant de la métrite, se produisent donc absolument de la môme façon que l'orchite bien-

FISTULES YÉSICO-VAGINALES. 909

norrhagique chez l'homme; dans ce dernier cas, en effet, l'inflammation gagne les conduits éjaculateurs, les canaux déférents, l'épididyme, et arrive enfin dans le testicule, comme tout à l'heure elle suivait la muqueuse de l'utérus et de la trompe; dans ces deux cas, l'inflammation ayant un point de départ local se propage sur une muqueuse continue; mais tandis que chez l'homme cette muqueuse se termine au niveau de la glande séminale, chez la femme elle se continue directement avec le péritoine.

Quelle a été ici l'influence de l'introduction du spéculum? Les accidents ayant débuté trente-six heures après cet examen, je suis bien obligé de croire qu'il n'a pas été sans influence sur la production de la péritonite; il est bien probable que si nous n'avions pas été obligés d'écarter les parois vaginales et de mettre une sonde dans la vessie afin de bien voir les rapports de la fistule, nous n'aurions pas eu d'accidents. Une péritonite, en effet, reconnaît parfois une cause d'apparence encore plus bénigne, car on a signalé des péritonites survenues à la suite du toucher. Bien plus, on a des exemples de péritonites mortelles consécutives à des injections vaginales; on a prétendu que dans ce cas le liquide injecté passait dans la trompe et tombait dans le péritoine, mais c'est là une erreur; jamais je n'ai pu faire pénétrer de liquide dans le péritoine en le poussant dans l'utérus, et M. Guyon n'a pas été plus heureux que moi. C'est donc en provoquant une métrite qui se propage au péritoine par les trompes, et non en pénétrant directement dans le péritoine, que les injections agissent dans ce cas.

Que conclure de tout cela? Que si, au lieu de me borner à faire une simple exploration, j'avais fait l'opération de suite, on n'eût pas manqué de mettre sur le compte de cette opération les accidents qui sont survenus; c'eût été cependant une erreur. Voilà doncunefemme chez laquelle, après un simple examen avec le spéculum, s'est déclarée une péritonite rapidement mortelle. Y a-t-il là une relation de cause à effet, ou une simple coïncidence? Je suis bien plus porté à y avoir une relation de cause à effet, quoique cela ne soit pas rigoureusement démontré. Il y a peu de temps, dans cette même salle, une vieille femme ayant un ulcère de la jambe mourait rapidement, et à l'autopsie, nous trouvions une péritonite purulente sans que rien pût nous expliquer comment elle s'était produite. Cela vous montre combien il faut être circonspect pour juger de la valeur d'une opération, quand on la pratique au milieu d'un foyer d'infection, et sous l'influence d'une constitution médicale aussi déplorable que celle qui nous régit en ce moment, et c'est la seule conclusion que je

910 FISTULES VESICO-YAGINALES.

veuille, pour le moment, tirer de ce fait important à plus d'un autre point de vue.

En résumé, 3G heures après une exploration vaginale, une péritonite survient, qui enlève la malade dans le courant du cinquième jour. A l'autopsie, on trouve une péritonite purulente du petit bassin, les ovaires congestionnés, et dans les trompes plusieurs petites collections purulentes. M. Ricbet pense que l'examen au spéculum a déterminé ici une sorte d'érysipèle interne. Il n'est pas sans intérêt de noter que la malade, dans les mois précédents, avait été trois fois atteinte d'érysipèle spontané parti de la vulve irritée par l'écoulement incessant de l'urine, et qu'enfin, au moment où arriva la terminaison mortelle, l'état sanitaire de la salle était détestable. Le milieu et 3a constitution du sujet ont donc contribué simultanément à la catastrophe. Voici maintenant mon observation.

Obs. X. — ■ Exploration d'une fistule vésico-vaginale récemment opérée. Accidents soudains. Fièvre herpétique.

B..., jeune femme de Calais, me fut adressée par M. le docteur Devos pour une fistule vésico-vaginale de petite dimension consécutive à un accouchement laborieux remontant à quelques mois.

L'opération fut faite le 9 juillet 1876 à l'hôpital de la Pitié; elle ne présenta pas de difficultés. Sept points de suture furent appliqués. Les suites furent tout à fait bénignes, et au 0e jour, lors de l'ablation des fils, nous crûmes la partie gagnée, parce que le vagin était sec et que la réunion semblait parfaite. Pendant plusieurs jours, le résultat se maintient. La malade urinait volontairement toutes les 3 heures sans êlre aucunement mouillée.

Mais lorsque B... se leva et commença à marcher, un léger suintement reparut, dès que les urines étaient gardées plus d'une heure. En outre, à la suite d'un purgatif, des matières fécales apparurent dans le vagin, révélant l'existence d'une communication recto-vaginale qui n'avait jusqu'alors été soupçonnée ni par la patiente, ni par son médecin ordinaire, ni par moi-même. A la fin de juillet, nous procédonsà un examen minutieux pour nous assurer de l'état des parties.

Nous constatons d'abord l'insuccès du dernier point de suture placé à l'extrémité droite de la fistule. Il existe là un perluis très-fin qui cependant laisse échapper une assez notable proportion de l'urine. Nous cherchons ensuite sur la paroi vaginale postérieure la communication avec le rectum, mais nous ne pouvons la découvrir. Nous trouvons seulement un trajet étroit, très-oblique, long de 3 cent. 1/2 admettant seulement un stylet de trousse, lequel n'arrive pas jusque dans la cavité de l'intestin.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 911

L'exploration n'avait pas été douloureuse, mais elle avait duré au moins "20 minutes. La malade regagna son lit; à peine une demiheure s'était-elle écoulée que survint un frisson violent et prolongé (30 minutes au moins) avec malaise extrême, nausées, douleurs de ventre.

M. Bouilly, alors mon interne, constate ces symptômes à la visite du soir; il trouve B... souffrant moins, mais abattue; la température est à 39°, 3; la pression au niveau de l'ovaire gauche est très-pénible. Le lendemain matin, l'état est le même; la nuit a été mauvaise; il y a eu un vomissement et les nausées persistent. La douleur ovarique continue avec irradiation dans les lombes et sentiment de forte courbature; le ventre n'est point ballonné; ses régions supérieures sont indolentes; soif, inappétence, inquiétude. Température axillaire, 39°, 1. Comme depuis longtemps les règles manquent, nous pensons qu'elles vont reparaître, provoquées sans doute par l'exploration. En conséquence nous prescrivons un lavement purgatif pour obtenir des selles qui faisaient défaut depuis 3 jours, puis un lavement fortement laudanisé, enfin des boissons chaudes et légèrement stimulantes; de larges cataplasmes laudanisés sur l'abdomen.

Le soir, l'état est sensiblement le même ; au moins il ne s'est pas aeçravé. Temnérature, 39°, 2.

CO i. 7 7

Le lendemain. Température, 38° 3. Les règles n'ont pas paru, mais on voit au niveau de la commissure droite des lèvres, plus près de la lèvre inférieure que de la supérieure, un petit groupe de vésicules d'herpès. La malade nous apprit alors que pendant notre examen au spéculum elle avait éprouvé une violente sensation de froid et qu'elle était retournée toute frissonnante dans son lit.

À partir de ce moment, la santé se rétablit rapidement, et les vésicules subirent en 4 jours leur évolution jusqu'à dessiccation complète.

Il nous suffira de dire, pour terminer l'observation, qu'une seule cautérisation au bouton galvanique des bords du point fistuleux en amena l'oblitération, et la malade put retourner dans son pays complètement guérie.

Enfin, je joins à la précédente série un cas dans lequel une exploration associée à une petite opération préliminaire presque insignifiante, pratiquée chez une femme enceinte, provoqua le développement de lésions fort sérieuses à la vulve et au vagin. Quelque temps après, l'opération de la suture, extrêmement simple d'ailleurs, amena l'avorteraient. Cette observation a été communiquée déjà à la Société de chirurgie. (Séance du 17 mai 1876, p. 391.)

012 FISTULES VÉSICO- VAGINALES.

Obs. XL — Fistule vésico-vaginale avec rétrécissement annulaire du vagin. — Dilatation préalable du rétrécissement; viilvo-vaginite intense. — Suture de la fistule cinq semaines plus tard. Avortement sans accidents. Guérison de la fistule.

Léonie Pi..., belle et vigoureuse campagnarde, âgée de 29 ans, me fut envoyée de la province pour être opérée d'une fistule vésico-vaginale datant de 44 mois et consécutive à un premier accouchement qui avait été fort laborieux.

Elle entre à la Pitié le 29 novembre 1875, et nous constatons les particularités suivantes :

La vulve et la partie inférieure du vagin n'offrent rien d'anormal; mais en pratiquant le toucher, on est arrêté à 5 centimètres environ par un rétrécissement vaginal qui permet à peine l'introduction de l'extrémité de l'index. En ce point existe une sorte de diaphragme perforé, à bords tranchants, et constitué par un anneau fibreux mince, mais fort résistant.

Le col utérin, la partie supérieure du vagin et l'orifice de la fistule sont entièrement soustraits à la vue. Je soupçonne cependant que la perforation vésico-vaginale est de petite dimension, parce que la malade, dans le décubitus dorsal et dans la position assise, peut retenir quelque temps son urine, laquelle s'écoule entièrement dans la station verticale.

Après avoir introduit une sonde métallique dans l'urèthre et une sonde cannelée recourbée dans le rétrécissement vaginal, je parviens à faire toucher les deux instruments, et je constate que la fistule, peu étendue, se trouve sur la ligne médiane, immédiatement audessus de l'anneau cicatriciel. Pour rendre la perforation accessible, il fallait naturellement dilater le rétrécissement vaginal; c'est à quoi je procédai dans les premiers jours de décembre.

Le chloroforme étant administré , j'introduisis dans l'obstacle d'abord une pince à polypes dont j'écartai les branches et qui agrandit l'ouverture ; je la remplaçai par mes doigts et enfin par un petit spéculum bivalve qui, ouvert avec lenteur, mais avec une certaine force, rompit l'anneau fibreux, sans autre dégât qu'une déchirure assez large mais très-superficielle de la muqueuse vaginale au nivean de la cloison rectale. Le vagin ayant aussitôt repris son ampleur, je distinguai facilement la fistule, située, comme je l'ai dit, au-dessus de l'anneau modulaire, large de 6 millimètres environ, et dont la cure, par conséquent, ne paraissait devoir offrir aucune difficulté sérieuse.

Le diagnostic étant ainsi posé, et la fistule rendue accessible, j'a-

FISTULES YESICO-VAGIXALES. 913

journai néanmoins l'opération de celte dernière pour ne point la faire coïncider avec l'éruption des règles qui, au dire de la malade, devait avoir lieu du 15 au 16.

Pendant 3 ou -i jours, la déchirure vaginale ne s'accompagna d'aucun accident; mais au bout de ce temps la patiente accusa un vif sentiment de cuisson à la vulve et l'apparition d'un écoulement muco-purulent.'La vulve, les grandes lèvres et la région périnéale étaient rouges, tuméfiées et très-sensibles au toucher. Ces phénomènes inflammatoires furent combattus par les bains, les injections vaginales et les lotions émollientes; mais ils prirent une extrême intensité et se compliquèrent de la formation, au bas des grandes lèvres, à la fourchette et au périnée, de larges ulcérations présentant le plus mauvais aspect et rappelant ce qui a été décrit sous le nom de diphthérite gangreneuse de la vulve. Le gonflement remontait jusqu'aux régions inguinales, s'accompagnant même d'une double adénite. En écartant les petites lèvres, on faisait sortir du vagin un pus fétide mélangé d'urine, et d'une sorte de gravelle vaginale dont sont affectées parfois les femmes atteintes de fistules urinaires. Cet état local s'accompagnait de fièvre, de malaise, de soif, d'inappétence, etc.

Bientôt l'écoulement purulent se mélangea de sang, ce qui nous fit penser qu'il s'agissait d'un retour prématuré des règles. Je me perdis en conjectures sur les causes de cette complication inflammatoire; je n'y reconnaissais point les caractères ordinaires de la vulvite traumatique, et j'aurais certainement diagnostiqué la pourriture d'hôpital si cette affection avait régné dans mes salles.

Je prescrivis les injections vaginales très-fréquentes et les pulvérisations vulvaires avec une solution phéniquée au centième ; un purgatif fut également administré; sous l'influence de ces moyens, les accidents se calmèrent peu à peu, de sorte que tout était terminé le 10 janvier, sans laisser d'autres traces que des cicatrices superficielles au niveau des ulcérations.

La malade, pressée de rentrer chez elle, me supplia de l'opérer. J'examinai de nouveau le vagin; la déchirure de la muqueuse était complètement cicatrisée, l'anneau cicatriciel s'était en partie reproduit; mais je ne crus pas devoir m'en préoccuper, et le 15 janvier je procédai à l'opération.

L'introduction du spéculum univalve reproduisit une large éraillure de la muqueuse, en dehors et à gauche de la fistule; celle-ci fut avivée et réunie par cinq points de suture, suivant les règles habituelles.

Les trois premiers jours tout alla bien; les injections furent faites

VERKEl'IL. 58

Mi FISTULES VÉSICOf VAGINALES.

régulièrement, l'urine s'écoulait aisément par la sonde; il n'y eut nt malaise quelconque, ni fièvre.

Le 19, sans la moindre douleur, un léger écoulement sanguin apparaît à la vulve; il continue et augmente môme les deux jours qui suivent. Je crois encore à un retour prématuré des règles; mais clans la nuit du 22, vers 3 heures, la malade accuse, dans le bas-ventre, des douleurs intenses qu'elle compare à celles de l'accouchement; Fhémorrhagie augmente, et vers le malin sort de la vulve un gros caillot au milieu duquel on reconnaît un œuf entier, en parfait état de conservation et qui renferme un fœtus de deux mois.

Malgré cette complication, tout parait bien se passer du côté de la fistule, car l'urine sort exclusivement par la sonde. Néanmoins, pour ne point exposer la malade à un refroidissement et ne point troubler les suites de couches, je n'enlève les fils que le 29 janvier, 14 jours après leur application.

Je constate avec satisfaction l'occlusion parfaite de la fistule.

Aucun mouvement fébrile, du reste, n'avait suivi l'avortement.

Exeat le 1er janvier (1).

Cette observation est doublement intéressante, car elle plaide à la lois pour et contre l'innocuité des opérations pendant la grossesse, pour et contre l'influence exercée par cette même grossesse sur la marcbe des lésions traumatiques.

En effet, une première blessure du vagin (déchirure large de la muqueuse), suivie d'inflammation violente, d'accidents généraux assez

(l) Le développement si imprévu et si inexpliqué des premiers accidents inflammatoires m'en faisait craindre le retour lors de la seconde opération. Je pensais qu'ils pourraient avoir encore pour point de départ la nouvelle déchirure de la muqueuse vaginale, inévitablement souillée par le muco-pus qu'on trouve toujours dans le vagin après les opérations de ce genre. Je songeai donc à faire dans cette cavité des injections antiseptiques fréquentes. Mais, d'autre part, craignant l'influence fâcheuse exercée sur la réunion par l'introduction réitérée de la seringue ou même de canules mousses, j'imaginai le petit expédient suivant : Une grosse sonde de caoutchouc rouge fut traversée, à 3 centimètres environ de son extrémité libre, de part en part, par un des chefs de la suture métallique médiane, après quoi ^es deux fils métalliques furent tordus sur la sonde. Celle-ci, par le fait, fut fixée de telle sorte, que son ouverture, placée près du col utérin, conduisait jusqu'au fond du vagin le liquide antiseptique (solution phéniquée au 100e), qui s'écoulait ensuite librement par la vulve. Les injections furent poussées 5 à 6fois dans les vingt-quatre heures; elles causaient toujours à la malade une sensation de soulagement, et l'écoulement vaginal ne présenta jamais la moindre odeur. La sonde fut facilement enlevée en môme temps que la suture qui la fixait.

Je suis disposé, à l'avenir, à employer ce petit procédé pour faire, sans aucun, danger, le lavage répété de la cavité vaginale.

FISTULES VÉSICO-YAGINALES. 915

graves, même de pseudo-règles pendant trois jours, n'amène pas la mort du germe à peine naissant. Une seconde opération, à la vérité beaucoup plus longue, car elle dura plus d'une heure pendant laquelle l'appareil génital fut continuellement violenté, cause au contraire l'expulsion de l'embryon, bien qu'elle n'ait provoqué ni fièvre ni douleur. En revanche, la grossesse n'empêche en aucune façon le succès de la suture.

En toute conscience, je n'ai guère de reproche à m'adresser, car rien ne pouvait me faire soupçonner l'imprégnation. Plus tard, à la vérité, la malade, pressée de questions, m'a avoué que dans les derniers jours qui avaient précédé son entrée dans mon service (29 novembre), elle avait eu plusieurs rapports conjugaux; si l'idée d'une grossesse m'était venue, je l'eusse abandonnée lors de la seconde opération, en présence des accidents, de l'hémorrhagie en particulier, qui avaient suivi la première sans déterminer l'expulsion du germe.

J'aurais pu cependant soupçonner quelque chose d'insolite, en voyant se développer cette vulvo-vaginite aux allures si singulières; j'aurais dû me rappeler que la grossesse donnait une physionomie suspecte aux lésions traumatiques intercurrentes. C'est un fait dont je tiendrai compte à l'avenir.

Après avoir fait connaître avec sincérité ces revers et ces accidents, il n'est point interdit d'en rechercher les causes et d'examiner jusqu'à quel point la responsabilité en retombe sur la médecine opératoire et sur l'opérateur. Or, j'espère démontrer que dans un certain nombre de cas, les accidents sont imputables à des états pathologiques préexistants à l'opération, et que celle-ci n'a fait qu'aggraver.

La somme des circonstances atténuantes serait peut-être plus considérable encore si j'avais pu faire toutes les autopsies ou si celles qui ont été pratiquées avaient été plus complètes. Je regrette surtout que l'état des grands viscères abdominaux n'ait pas été toujours minutieusement examiné, car des faits pris dans la pratique d'autres chirurgiens permettent d'établir que les lésions rénales en particulier exercent sur l'anaplastie vésico-vaginale, comme du reste sur toutes les opérations chirurgicales, une influence néfaste.

Quoi qu'il en soit, reprenons nos faits un à un. Dans l'observation première, le point de départ des accidents est très-manifeste. Le col utérin était sinon oblitéré, au moins très-rélréci par la cicatrice, car on avait observé déjà des phénomènes de dysménorrhée mécanique. L'opération provoque dans les jours qui suivent un molimen menstruel énergique. Le sang tout d'abord n'apparaît pas, et les symptômes de

}a rétention cataméniale se montrent avec intensité. L'obstacle cède sans doute, et une perte considérable survient. La péritonite se déclare et enlève la malade. En établissant la filiation des accidents, on peut conclure que l'issue funeste a eu pour origine l'atrésie utérine. J'avais soupçonné cette complication et peut-être aurais-je dû la combattre; mais toutes mes recherches pour découvrir l'orifice utérin étant restées vaines, je passai outre. J'ai déjà rencontré le pbimosis utérin sans en tenir compte. Dans un autre cas, j'ai eu soin, avant d'opérer, d'attendre l'arrivée des règles pour reconnaître avec précision la situation et les dimensions de l'orifice. Je recommande cette précaution, mais je reconnais qu'elle ne sera pas toujours réalisable, certaines femmes atteintes de fistules vésico-vaginales n'ayant pas leurs règles, ou ne les voyant apparaître qu'à des époques indéterminées ou très-distantes (1).

Dans l'observation II, l'hémorrbagie a été sans contredit la cause occasionnelle de la mort. Mais cette hémorrliagie elle-même s'est produite en raison de la vascularité insolite des bords de la fistule, et de la disposition des vaisseaux dans l'épaisseur même du tissu cicatriciel périphérique.

L'anémie aiguë déterminée par une perte de sang qui pourtant n'était pas excessive (combien d'opérations font perdre 500 grammes de sang sans être pour cela suivies de mort;) l'anémie aiguë, dis-je, a ouvert la porte à des accidents adynamiques qui ont rapidement enlevé l'opérée. A propos de ces derniers, je ne puis m'empêcber de croire qu'ils ont été singulièrement favorisés par l'état moral déplorable dans lequel se trouvait la patiente. On verra peut-être dans mon assertion une tendance exagérée à disculper la médecine opératoire, mais je ne pense pas qu'un clinicien mette en doute l'influence désastreuse qu'exercent sur le résultat des opérations le changement 'de milieu (passage de la province à Paris) et la terreur à laqeulle sont en proie certaines opérées.

Quanta l'hémorrhagie en elle-même, elle a déjà été observée plus irmw fois pendant et après l'opération ; faible ou forte, elle est toujours fâcheuse : dans le premier cas, elle gêne et allonge démesurément l'opération ; dans le second, elle force parfois à la laisser inacbevée.

Les hémorrbagies consécutives sont difficiles à arrêter, et les moyens hémostatiques compromettent presque toujours la réussite de la suture. Nous en relatons plus loin un exemple.

[I) Voir sur ce point Thèse de Monteros. Paris, 1864.

Dans L'observation III, IV et V, la péritonite seule a causé la mort ; l'origine de cette complication est, restée fort, obscure dans deux cas au moins. J'ai été moi-même fort surpris de son apparition chez la malade de l'observation III, et, à propos de cette dernière je demande à ajouter quelques détails qui ne m'ont pas frappé en 1868, mais qui me reviennent aujourd'hui à l'esprit.

La malade était très-grasse, presque bouffie, très-pâle, très-anémique; je regrette de n'avoir exploré ni les reins ni le foie, et de n'avoir pas cherché à l'autopsie l'état de ces viscères. Je n'ai pensé que l'année suivante à leur altération possible, h l'occasion d'un fait malheureux que j'ai observé à l'hôpital Lariboisière.

Il s'agissait d'une périnéorrhaphie que je pratiquai à une femme jeune, mais d'un embonpoint considérable. L'opération avait été longue, comme de juste, mais n'avait présenté rien d'insolite. Dès h lendemain, la fièvre s'alluma, et une inflammation vive envahit h vulve et le périnée. Le jour suivant, toute la région était le siège d'un érysipèle phlegmoneux s'étendant jusqu'aux cuisses, aux fesses et aux plis inguinaux. Des plaques gangreneuses se montrèrent dès le quatrième jour, et le soir même la malade succombait. A l'autopsie, nous découvrîmes une surcharge graisseuse énorme dans l'abdomen. Le foie et les reins étaient fortement stéatosés.

DansFobs. IV, chaque tentative détermina ce que je croyais à cette époque être une pelvi-péritonite, et que je sais aujourd'hui n'être qu'une congestion ovarique intense ou une péri-ovarite; les deux premières attaques ne s'accompagnèrent pas d'écoulement menstruel, mais chez cette malade les règles n'avaient jamais reparu depuis l'accouchement La troisième attaque, au contraire, tout à fait semblable aux précédentes, fut suivie de la réapparition des menstrues, peut-être parce que la santé générale s'était améliorée. Quoiqu'il en soit de la nature des accidents, ils provoquèrent toujours de la tympanite et une fièvre vive capable sans aucun doute de faire échouerla réunion immédiate, malgré le soin extrême que j'apportais à l'exécution du manuel opératoire. J'ai vu depuis la même complication du côté des ovaires compromettre gravement au dixième jour le succès d'une suture du périnée.

Malgré la précaution prise de mettre de longs intervalles entre mes opérations, chacune de celles-ci provoquait le retour de la périovarite. Des adhérences nombreuses et anciennes entre les organes du petit bassin attestaient suffisamment ces phlegmasies répétées. Une quatrième tentative alla plus loin que les autres. Toute la séreuse abdominale se prit et la malade succomba. J'aurais dû sans doute

918 FISTULKS VÉSICO-VAGINALES.

m'abstenir ou employer un autre moyen, et c'est «à ce fait que je dois d'avoir été plus prudent dans un cas que je relaterai plus loin.

Les causes de la péritonite dans l'observation V ont beaucoup préoccupé M. Bouilly; il est en effet difficile d'expliquer comment cette complication est survenue si longtemps après l'opération et lorsque le rétablissement semblait complet. Il ne faut pas oublier toutefois que les plaies résultant de l'échec des sutures n'étaient pas encore cicatrisées quand la malade commit l'imprudence de se lever et de passer plusieurs heures dans le jardin.

Au milieu de la nuit suivante, les accidents éclatent avec cette rapidité et cette intensité que l'on ne constate guère que dans la lymphangite ou l'érysipèle. Quatre jours plus tard, la mort survenait. A l'autopsie, on trouvait une péritonite généralisée évidemment partie des culs- de-sac inférieurs de la séreuse. Je suis tout disposé à croire que la plaie .vaginale a été le point de départ d'une de ces lymphangites utérines dont plusieurs auteurs, et en particulier M. Lucas-Championnière, se sont tant occupés dans ces dernières années.

Cette hypothèse nous paraît admissible, car on ne voit pas pourquoi une plaie profonde ne provoquerait pas les mêmes accidents que les excoriations vulvaires qui ont été l'origine d'un érysipèle une fois dans mon observation VII et trois fois chez la malade de M. Piichet.

Les détails nécroscopiques de l'obs. VI jettent une vive lumière sur les accidents possibles à la suite de l'opération. On y voit en effet de quelles lésions variées le petit bassin devient le siège primitivement ou consécutivement, et combien ces lésions sont indélébiles. Dans ce seul cas, on constate à la fois les traces d'une pelvi-péritonite ancienne, les vestiges de la thrombose des veines ovariques, et enfin les altérations qu'amène dans les reins le rétrécissement des uretères, dont la partie inférieure est plus ou moins intéressée dans les désordres dus au sphacèle de la cloison vésico-vaginale. La genèse de ces lésions est facile à expliquer quand on songe, d'un côté, que clans la plupart des cas de fistule vésico-vaginale l'accouchement a été laborieux, prolongé et compliqué d'inflammation pelvienne, et que d'autre part, le rétrécissement des uretères détermine fatalement à la longue des altérations rénales.

Pour ce qui concerne ces lésions rénales, une fois au moins, à ma connaissance, elles ont fait périr une opérée. Le fait est assez rare pour que nous le rapportions, bien qu'il ait été déjà publié.

Une femme âgée dé 36 ans, mariée depuis longtemps, était accouchée pour la première fois à 31 ans. Le travail très-prolongé avait exigé la craniotomie. Une large ouverture était restée au bas-fond de

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!a vessie avec incontinence complète de l'urine. On ne tenta la cure que deux ans plus lard. Le 12 août, M. Pollock pratiqua une première opération avec les fils métalliques et la plaque de Bozeman. Une partie de la fistule fut comblée. La 2° opération eut lieu le 13 janvier suivant, par le même procédé. Les suites n'en furent pas satisfaisantes. La malade resta faible. L'urine devint alcaline et fétide; il y eut de la fièvre et des frissons. La mort survint dans le coma vingt jours après l'opération. A l'autopsie, on trouva l'un des reins trèsmalade; il était atrophié. Le bassinet était distendu et contenait plusieurs calculs. Une petite pierre était descendue dans la vessie.

La région de la suture était en très-bon état, de sorte que sans la complication rénale l'opération eût été sans doute couronnée de succès (1).

Dans un autre cas, tiré de la pratique de Jobert, la mort est attribuée à la diphthérie vaginale; mais, d'après les symptômes observés pendant la vie, il est évident qu'elle a été causée par des accidents urémiques. A l'autopsie, on trouva un commencement de cirrhose et l'oblitération d'un uretère. On songeait si peu à cette époque à l'influence des lésions viscérales sur l'issue des opérations, que l'état du foie et des reins n'est noté qu'en passant, sans que le rédacteur de l'observation pense à l'invoquer pour expliquer la terminaison fatale (2).

Il n'est pas douteux pour moi que si l'un eût opéré la malade de l'observation YI, la mort serait survenue inévitablement.

Les accidents inquiétants, mais non mortels, observés dans les cas Y1I, VIII, X et XI, peuvent être assez facilement expliqués.

Chez la première femme, la vulve était excoriée ; or les tiraillements exercés pendant toute la durée d'une longue opération avaient irrité et déchiré les petites plaies et provoqué ainsi une de ces lymphangites soudaines sur lesquelles j'ai souvent insisté. Cette étiologie est à mes yeux si évidente qu'en pareil cas j'ai soin de projeter continuellement sur les parties exulcérées par l'urine, même dans la cavité vaginale, un jet de vapeur phéniquée avant, pendant et après l'opération.

Chez la seconde, je suis porté à croire que les veines pelviennes autrefois thrombosces renfermaient encore quelques caillots anciens qui ont servi de point de départ à une phlébite nouvelle, laquelle

(I) Pollock, Med. Times and Gaz., 26 mars 1859, p. 215. 2) Bliu, De la diphthérite simple et gangreneuse des organes génito-urinaires de la femme, observée comme complication de l'autoplaslie vésico-vaginale. Thèse de Paris, 1855, rt° 53, obs. X, p. 32.

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a fourni d'abord l'embolie pulmonaire, et plus tard, s'étendant jusqu'à la veine iliaque externe, a engendré la phlegmatia alba dolens. Peut-être aussi faut-il accuser la répétition des deux opérations à six semaines seulement d'intervalle, alors surtout que déjà la première avait été signalée par une congestion ovarique prématurée.

Chez la troisième, une simple exploration a provoqué des accidents assez alarmants dont l'interprétation, je l'avoue, m'embarrasse un peu plus. Le début presque instantané des accidents généraux et la nature de ceux-ci, l'ascension rapide de la température, firent croire d'abord à une lymphangite profonde. La sensibilité, bornée à la région de l'ovaire gauche, plaidait pour une congestion subite de cet organe précédant le retour inattendu des règles. Mais l'amendement prompt de tous les phénomènes coïncidant avec une éruption d'herpès labial, survenue quarante et quelques heures après l'exploration, nous démontra, en fin de compte, que nous avions affaire simplement à un accès de fièvre herpétique, et cette supposition fut confirmée à nos yeux quand nous apprîmes qu'au cours de l'exploration, qui avait été assez longue, la malade avait éprouvé une vive sensation de froid, et que reportée dans son lit, elle avait eu de la peine à se réchauffer. De l'exploration et du refroidissement, le dernier seul devrait être accusé du développement des accidents.

Enfin, chez la quatrième malade, les accidents locaux d'abord, puis l'avortement, s'expliquent sans peine par l'existence d'une grossesse que j'avais méconnue.

L'élude à laquelle je viens de me livrer me semble utile à divers titres, en révélant les causes de la mort ou des accidents qui ont failli l'amener. Elle répartit les responsabilités entre les divers facteurs qui régissent la gravité des opérations chirurgicales en général. Ici c'est bien l'instrument qui tue, quand la mort est causée par l'hémorrhagie primitive; là c'est le milieu infecté, quand la malade est prise d'un érysipèle qui règne dans les salles; ailleurs enfin, c'est une lésion profonde, méconnue ou cachée, que l'acte chirurgical réveille,, ranime ou aggrave jusqu'à ce que mort s'ensuive.

Tout cela fait qu'une blessure, en quelque sorte insignifiant par elle-même, devient mortelle, grâce au concours indirect de circonstances qui lui sont étrangères.

S'il est juste de disculper ainsi l'opération dans une certaine, mesure, il est indispensable de prévenir l'opérateur qu'il ait à se montrer plus attentif et plus circonspect, et à peser soigneusement à l'avance tout ce qui peut conjurer le danger.

La question n'est pas de savoir si la chose est toujours facile, mais

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bien d'insister sur la nécessité d'une enquête préalable qui permette de prévoirie péril, qui au besoin fera ajourner l'intervention, et qui enfin guidera le choix à faire parmi les méthodes et procédés dont l'art dispose. Il est évident que je n'aurais pas dû opérer pour la quatrième fois la malade de l'observation V;que j'aurais bien fait d'attendre, pour celle de l'observation YIII, la fin de la grossesse; qu'il eût fallu rétablir l'orifice utérin dans l'observation I; que M. Pollock aurait dû s'abstenir chez sa malade, atteinte d'hydronéphrose; que M. lîichet aurait pu attendre la fin de l'épidémie qui régnait dans ses salles, etc.

Il est surtout un devoir que les faits précédents imposent aux chirurgiens: je veux parler du choix de la méthode.

Nul n'ignore qu'à efficacité pareille, les différentes méthodes opératoires varient beaucoup en gravité, et ébranlent l'économie à des degrés très-inégaux. Telle opération qui sera facilement supportée par un sujet robuste et bien portant, compromettra gravement la santé chancelante de tel autre. Or il faudrait tenir compte de cet élément, et chez certains sujets, du moins, subordonner absolument le choix du procédé à sa bénignité relative, dût la cure être plus longue et plus douteuse.

Leprimum non nocere est ici de toute nécessité. Avec ce que nous savons de la gravité des opérations sanglantes, en cas de lésions viscérales, il nous faut les éyiter autant que possible dans ces circonstances et nous adresser à des moyens plus innocents. J'ai fait l'application récente de ce principe dans un cas fort intéressant que je publierai plus loin dans tous ses détails, me contentant de le signaler ici en quelques lignes.

Il s'agissait d'une malade atteinte de fistule vésico-vaginale et qui avait subi, sans succès, deux opérations par la suture sanglante, fort habilement pratiquée par un de nos jeunes chirurgiens les plus distingués. iSon-seulement l'échec avait été complet, mais chaque fois des accidents sérieux s'étaient développés. A la suite même d'un simple tamponnement du vagin, la température s'était élevée à 40°. J'appris que cette jeune femme était atteinte de gravelle, et je constatai moimême l'existence d'une néphrite. Ceci m'expliquait les insuccès, opératoires, les accidents et enfin le piteux état, de la santé générale.

J'eus recours en conséquence à la cautérisation simple, qui ne provoqua aucun trouble général et amena en 20 jours une guérison complète.

Je viens de recevoir ces jours derniers, dans mon service, une malade atteinte de fistule vésico-vaginale, mais qui, de plus, est depuis longtemps affectée de paludisme. Je me garderais bien de l'opé-

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rer avant d'avoir fait disparaître, autant que possible, celle complication constitutionnelle. Il est probable aussi qu'au risque de n'obtenir que lentement l'occlusion de la fistule, je me servirai de la cautérisalion et de la réunion immédiate secondaire.

Ma pratique n'a pas présenté que les revers et les accidents que viennent d'être relatés; elle compte des insuccès dont j'aurais voulu dévoiler également les causes; malbeureusement, celles-ci m'ont échappé dans un grand nombre de cas.

Je ne fais nulle difficulté d'admettre que j'ai commis de temps en temps des fautes opératoires, ce qui n'étonnera personne, car il est des fistules pour lesquelles il est presque impossible de suivre rigoureusement toutes les règles utiles du manuel. Plusieurs fois, en quittant l'amphithéâtre, j'ai prévu l'échec partiel de la suture; mais plus souvent encore, j'ai été aussi surpris que désappointé d'un insuccès rendu improbable par la petitesse de la perforation et par l'exécution facile et irréprochable de la suture. Quelquefois cet insuccès m'a été expliqué plus tard, mais quelquefois aussi je n'ai jamais su à quoi l'attribuer.

Je conviens que les chirurgiens ont volontiers avoué leurs échecs, qui, surtout à une cerlaine époque, n'impliquaient nullement l'imprévoyance 011 l'impérilie. On n'est point déshonoré pour échouer dans des entreprises réputées très-difficiles. Mais en général les échecs, s'ils ne sont pas dissimulés, sont seulement indiqués en un mot, sans commentaires, sans détails, à moins qu'on ne puisse les attribuer à quelque cause capable de disculper l'opérateur.

Si l'on se livrait pour les insuccès simples de la suture à une enquête analogue à celle que nous venons d'instituer pour les revers mortels et les accidents sérieux, on rendrait sans nul doute un grand service à la pratique en lui montrant les écueils, ce qui la mettrait à même de les éviter.

L'observation suivante m'a été communiquée par mon excellent confrère M. le docteur Salmon, chirurgien de l'Hôlel-Dieu de Chartres.

Fistule vcsico-vaginale très-ancienne. — Hémorrhagie pendant l'a-

vivement, puis hémorrhagie secondaire au quatrième jour. —

Mort avec des symptômes adynamiques.

Une femme de cinquante ans, grande, blonde, lymphatique, affectée depuis dix-neuf ans d'une fistule vésico-vaginale consécutive h un accouchement, entre à l'Hôtel-Dieu de Chartres dans le service de M. Salmon.

Elle était à cette époque pale, anémique, très-faible et très-amai-

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grie. La fistule située profondément à 6 ou 7 centimètres du méat était assez large.

Opération le 19 octobre, à neuf heures du matin. L'avivement était à peine commencé qu'une petite artère fut ouverte. On essaya d'arrêter rhémorrhagie par le tamponnement, mais n'y pouvant parvenir, on saisit non sans peine le vaisseau avec une pince à verrou. La suite de l'avivement fut également laborieuse à cause de la profondeur de la fistule et de la grande vascularité des tissus; une notable quantité de sang étant perdue on laissa plusieurs fois la malade se reposer et reprendre des forces.

Ce premier temps dura jusqu'à 11 heures 1/2; de toutes les positions celle de la taille fut toujours la meilleure.

A trois heures de l'après-midi, on termine l'opération par l'application de 9 points de suture métallique serrés par torsion des fils. La sonde à double courbure fut placée dans la vessie et l'opérée reportée dans son lit.

Le lendemain et les jours suivants l'urine resta sanguinolente. On retirait la sonde pour la nettoyer deux ou trois fois dans les 2i heures; il y avait quelques douleurs au col de la vessie. La malade, impatiente, agitée, indocile, refusait les aliments solides; on lui donna du bouillon, de l'eau rougie et du café.

Le 22 au soir, à six heures, on changea la sonde comme de coutume sans remarquer rien de particulier. A huit heures 1/2 se déclara par le vagin et la vessie une hémorrhagie qui, sans être trèsconsidérable, affaiblit néanmoins extrêmement la malade.

La sonde est enlevée et trois fois dans la nuit on pratique le cathétérisme.

Le lendemain matin la sonde ne donne issue qu'à quelques gouttes de sang noir; elle est lavée, remise en place, mais ne laisse rien échapper.

On pratique dans la vessie une petite injection d'eau froide pour diluer les caillots; mais il. ne sort qu'un peu de liquide brunâtre.

La malade extrêmement faible se plaint de coliques.

Le 24, deux injections vésicales avec l'eau de Pagliari étendue de partie égale d'eau commune. La sonde laisse alors échapper un liquide fortement coloré en rouge, et de petits caillots. Ailes du nez amincies; le café et l'eau-de-vie sont seuls tolérés.

25. Vessie gonflée par l'urine. Injection, puis aspiration avec une seringue. Issue d'un demi-litre environ d'un liquide brun et de nombreux petits caillots.

Affaiblissement de plus en plus complet qu'on cherche à combattre

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par un lavage du corps avec la solution de carbonate de potasse oA des frictions avec le baume de Fioraventi. Le lit est mouillé sans doute par l'urine coulant par le vagin, car la malade s'obstine à y introduire du linge et ses doigts.

Mort le 26 à cinq heures du matin dans une adynamie complète.

L'autopsie fut interdite. On constata seulement par le toucher vaginal que la réunion avait manqué et qu'une large ouverture béante faisait communiquer le vagin et la vessie.

Cette observation est remarquable par l'hémorrhagie primitive qui rendit l'opération longue et laborieuse, et par l'hémorrhagie secondaire qui augmenta encore la faiblesse déjà très-grande de l'opérée.

Il n'y eut pas de péritonite, mais une sorte de septicémie subaiguë favorisée sans aucun doute par l'anémie; il est regrettable que l'autopsie n'ait pas été faite, car elle eût peut-être révélé quelque lésion du côté des grands viscères, lésions si communes, comme on le sait, dans les cas d'hémorrhagies secondaires rebelles (1).

(1) Cette observation ne figure pas dans le mémoire des Archives de Gynécologie.

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