TRAITEMENT DE LA FISTULE VESICO- VAGINALE PAR LA

cautérisation (Note inédite, 1877).

Longtemps j'ai été fort incrédule à l'égard de cette méthode, non pas que je misse en doute les guérisons annoncées par des praticiens dignes de foi, mais parce que je croyais le succès exceptionnel et réalisable seulement dans des conditions tout à fait particulières.

J'appuyais mes doutes à la fois sur le dire des autres et sur ma propre expérience. Très-souvent j'avais constaté en lisant les observations des malades opérées par la suture que les fistules avaient été auparavant et à plusieurs reprises cautérisées sans succès. Moi-même, j'avais échoué avec divers caustiques, avec le stylet rougi et même avec le galvano-cautère dans les cas où la suture n'avait laissé à sa suite qu'une fistulelte admettant à peine un stylet de trousse. Cependant, non-seulement je n'étais point hostile à la méthode, mais je prévoyais même les cas où elle devait donner de bons résultats, ceux par exemple où le trajet fisluleux étant long et étroit, serait oblitéré par la rétraction concentrique avant que les muqueuses vaginale et vésicale aient eu le temps de se rejoindre, de se souder et de constituer ainsi un orifice permanent.

En somme, je considérais la cautérisation moins comme une méthode curalive par elle-même que comme un adjuvant utile de la guérison spontanée, dont je comprenais bien et dont j'avais exposé moi-même le mécanisme.

Pour prouver mes bonnes intentions à l'égard de la cautérisation, je rappellerai brièvement qu'en 1868, ayant rencontré un cas qui lui paraissait favorable, je l'adoptai comme procédé d'élection, et fus assez heureux pour obtenir un résultat conforme à mes prévisions. Voici le résumé de l'observation qui a été publiée déjà en 1869 dans la thèse de M. Ferrand.

Madame C, vingt-neuf ans, de petite taille, bien constituée et jouissant d'une excellente santé, accoucha pour la première fois à vingt ans. Le travail dura trois jours et fut terminé par la version. Suites de couches très-heureuses. Rétablissement prompt. Nouveaux accouchements à vingt-deux et à vingt-cinq ans.

Le 10 décembre 1867,qnatrième parturition, précédée d'une gros-

sesse pénible mais arrivée à terme. Le travail commence le lundi à quatre heures. A onze heures du soir, mort de l'enfant; céphalotripsie le mardi à trois heures de l'après-midi. L'opération dure plus d'une demi-heure; le fœtus était très-volumineux.

Le lendemain, symptômes passagers de péritonite; l'état redevient bientôt satisfaisant. Le quatrième jour la malade commence à se sentir mouillée. Le neuvième jour à la suite d'une injection vaginale, issue de détritus grisâtres et de l'urine; depuis lors incontinence complète et cessation du besoin d'uriner. Pendant trois mois on se contenta d'injections astringentes et de grands soins de propreté.

Entrée à l'hôpital Lariboisière le 10 mars 1808. Organes génitaux externes sains, sans érylhème ni ulcération; périnée intact, urèthre perméable, parois vaginales très-souples, col de l'utérus irrégulier, offrant des mamelons séparés par des scissures plus ou moins profondes.

Au spéculum on ne découvre point d'orifice fistuleux sur la paroi vaginale. La lèvre antérieure du col est déchiquetée, anfractueuse, mais on n'y découvre point de perforation. On fait alors dans la vessie une injection laiteuse qui fait enfin reconnaître le trajet anormal, le quel, sinueux et étroit, admet un stylet de trousse qu'on rencontre dans la vessie avec une sonde introduite par l'urèthre.

Pensant que cette fistule est de celles qu'on peut guérir par la cautérisation, j'y introduis pendant deux mois, une fois par semaine, un crayon de nitrate d'argent taillé en pointe. Chaque attouchement semble amener la guérison. Pendant plusieurs jours la malade ne perd plus, mais lorsque le gonflement inflammatoire disparait, l'urine s'écoule de nouveau.

L'état des salles étant devenu mauvais, madame C. rentre chez elle et revient tous les 15 jours pour se faire cautériser.

Douze cautérisations furent ainsi faites. A partir du mois de mai l'écoulement, autrefois total, a beaucoup diminué. Le 25 juillet il a tout à fait cessé ; l'urine sort en entier par le canal; la vessie a repris sa capacité, la miction s'effectue 5 ou 6 fois dans les 2i heures. A ce moment, paraît-il, quelques gouttes d'urine passent dans le vagin.

Dans la journée madame C. ne se garnissait plus; les règles venaient régulièrement.

8 août. Guérison complète. La malade ne perd rien, ni couchée, ni debout, ni pendant la miction; au spéculum, vagin très-sec; aucun écoulement pendant l'effort.

J'ai revu cette malade à plusieurs reprises : la guérison s'est maintenue.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 927

Il s'agissait en somme d'une fistule utéro-cervico-vaginale trèsétroite et bien disposée pour le succès de la cautérisation. Pour être de bonne foi, je déclare que j'avais choisi cette méthode parce qu'elle me paraissait certainement indiquée, mais aussi un peu parce que la suture sanglante est dans les cas de ce genre d'une application difficile et incertaine. La cure, comme on le voit, a été longue peut-être à cause du peu d'énergie de l'agent caustique; en revanche elle ne m'a pas donné grand'peine et n'a pas un seul instant troublé la santé générale. Après chaque attouchement je faisais garder le lit 2 ou 3 jours seulement; le reste du temps la malade allait et venait commi en pleine santé; elle n'était point soumise à l'emploi de la sonde à demeure ni même au cathétérisme répété.

Depuis cette époque je n'avais plus employé la cautérisation comme méthode exclusive. Une fois cependant en 1874 j'avais touché avec la pointe du galvano-cautère une fistulette, dernier reliquat d'une suture imparfaitement réussie. L'occlusion avait été obtenue à ce point que j'avais renvoyé la malade dans sa province, la croyant tout à fait guérie. Or j'ai appris que la fistulette s'était rouverte bientôt après le retour, et qu'en ce moment même elle persiste encore (voir la note de la page 862). Ceci m'avait inspiré quelques soupçons sur la solidité de la cure par la cautérisation.

Les choses en étaient là, lorsque, de plusieurs côtés à la fois, me revint que nos confrères étrangers de Belgique et d'Italie avaient repris en main la cause de la méthode en question, et qu'ils la plaidaient avec chaleur en citant des faits nombreux et en invoquant des arguments d'une valeur incontestable. Sans méconnaître les services immenses rendus par les procédés si perfectionnés des Américains, ils rappelaient aussi les titres de l'anaplastie non sanglante, et cherchaient surtout en traçant le parallèle entre les deux manières de faire, à démontrer que, sous le rapport au moins de la facilité d'exécution et de la bénignité des suites, la seconde l'emportait de beaucoup sur la première.

La lecture de ces documents me fit réfléchir, et me conduisit d'abord à écrire le mémoire précédent sur la léthalilé des fistules vésico-vaginales, puis à faire soutenir par un de mes élèves une thèse sur ce sujet (1); enfin à commencer au lit du malade une série d'expériences.

(1) Boulay, De la réunion immédiate secondaire dans le traitement* des fistules vésico-vaginales. Thèse de Paris, 15 novembre 1876. — La malade de l'obs. VIII, page 38, n'est pas encore guérie.

M8 FISTULES VKSICO-VAGINALES.

Celles-ci ne sont encore ni assez nombreuses, ni assez probantes pour que mon opinion soit arrêtée; des quatre femmes que j'ai soumises à la méthode en question, deux sont guéries, deux sont encore en traitement, et j'ignore quel sera le résultat de mes tentatives. Il me faudra donc quelque jour revenir sur ce point de thérapeutique chirurgicale. Je me bornerai ici à rapporter le beau succès que m'a donné récemment la cautérisation employée seule.

Fistule vésico-vaginale compliquée de calcul vésical et de néphrite. —

Deux essais infructueux de sature sanglante. — Guérison après

une seule cautérisatian avec le thermo-cautère.

Fried. Hélène, 22 ans, née à Saint-Pétersbourg, domestique à Paris, accouche pour la première fois le 2 janvier 1876. Bien que le bassin paraisse normalement conformé, le travail très-pénible dure deux jours et n'est terminé qu'à la troisième application de forceps. L'enfant était mort.

Les suites des couches furent très-mauvaises. Des accidents graves éclatèrent du côté de l'abdomen et durèrent près de trois mois. Dès le 8° jour, l'urine passait par le vagin et continua à s'écouler par celte voie.

Hélène entre à l'hôpital Saint-Antoine, en février, dans le service de M. Delens qui constate, paraît-il, une double fistule, l'une vésicovaginale, et l'autre utéro-vésicale. En mai, première opération sanglante; huit points de suture métallique sont appliqués. Des accidents abdominaux graves se déclarent. Douleurs vives, ballonnement du ventre, fièvre, vomissements; tout se calme au bout de quelques jours, mais la réunion n'est pas obtenue.

Nouvelle opération enjuin. Réaction moindre, maisinsuccès pareil.

La malade entre dans mon service le 2 août. C'est une femme de petite taille, bien conformée extérieurement, mais dont la santé générale laisse beaucoup à désirer; elle est extrêmement pâle, un peu bouffie, très-faible, sans appétit; le ventre est sensible au toucher; les urines sont perdues dans toutes les attitudes, et cependant il existe continuellement des envies d'uriner; les parties génitales externes et le vagin sont rouges, excoriés légèrement et d'une extrême sensibilité: l'exploration est rendue très-difficile d'abord par l'hyperesthésie génitale, puis par la profondeur de la fistule, qui occupe la partie la plus élevée du vagin.

Devant quitter mon service quelques jours plus tard, je confie cette malade à mon remplaçant M. le docteur Berger, à qui je conseille de restaurer la santé générale avant d'entreprendre rien d'actif.

FISTULES YÉSICO-VAGINALES. 929

Le repos, l'hygiène, les toniques améliorent l'état. En septembre M. Berger fait une exploration complète pendant laquelle la malade suivant son habitude se plaint beaucoup. La fistule vésico-vaginaleest seule reconnue, l'autre s'est sans doute fermée spontanément. Pour faciliter ultérieurement l'abord de la perforation, M. Berger place dans le vagin, dans l'intention de le dilater, un tampon de charpie. Le soir, accidents abdominaux sérieux, vomissements, douleurs violentes dans le bas-ventre et dans les reins. Le thermomètre à 6 heures marque 40. Nuit mauvaise, dysurie intense. Le lendemain, ablation du tampon; applications chaudes et narcotiques sur le ventre. En deux ou trois jours les accidents se calment peu à peu.

Quelques jours après la malade montre à M. Berger un petit calcul qu'elle a rendu par Vurèlhre; c'est une concrétion oblongue du volume d'un noyau de cerise, assez dur et composé de sels calcaires.

La dysurie se calme et*la santé redevient passable- Effrayé à bon droit de la gravité des symptômes provoqués par une simple manœuvre, M. Berger ne fait plus rien et attend que je reprenne mon service.

Le 18 octobre, j'examine de nouveau Hélène. Je suis d'abord frappé par la décoloration des téguments et par la bouffissure légère du visage, et je soupçonne quelque lésion viscérale comme cause de cette apparence. Je fais recueillir en prenant les précautions nécessaires, c'est-à-dire à l'aide de la sonde métallique introduite dans la vessie, une certaine quantité d'urine qui donne un précipité notable d'albumine. J'explore les reins et je trouve une douleur assez vive dans la région lombaire gauche. Il y a donc néphrite évidente. Je cherche à savoir d'abord s'il y a eu œdème des membres et albuminurie pendant la grossesse; mais je ne recueille sur ce point aucun renseignement décisif. C'est alors que M. Berger m'informe qu'un calcul a été rendu.

Je diagnostique en conséquence une gravelle rénale avec néphrite concomitante, ce qui explique très-bien la pâleur, les vomissements, la dysurie, etc.

J'endors la malade pour explorer plus aisément la fistule. Elle est située exactement sur la ligne médiane, à la partie la plus élevée du cul-de-sac vaginal antérieur, c'est-à-dire au sommet de l'angle aigu formé en avant par la paroi antérieure du vagin, en arrière par la face antérieure du col utérin. Elle est transversale et mesure 6 millimètres d'étendue; son trajet est un peu oblique et long de 8 millimètres environ.

Préoccupé des insuccès et surtout des accidents antérieurs, je songe

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930 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

à la cautérisation qui me paraît offrir des chances sérieuses de réussite en raison de la disposition particulière de la lésion. En conséquence avec le thermo-cautère je touche non-seulement l'orifice vaginal de la fistule, mais encore assez largement la face antérieure du col utérin et la partie correspondante de la paroi vaginale. Je donne à l'eschare des dimensions considérables, c'est-à-dire que je crée autour de la fistule une zone dont le rayon égale au moins 15 millimètres.

La malade est reportée dans son lit après ablution abondante du vagin à l'eau fraîche. Deux heures après se déclarent des douleurs abdominales répondant à la région de l'ovaire gauche et que calme assez rapidement une injection hypodermique avec un centigramme de chlorhydrate de morphine.

Les suites furent fort simples, la santé générale fut à peine troublée pendant vingt-quatre heures. Je ne place pas de sonde à demeure. Deux fois par jour injections vaginales tièdes avec l'eau légèrement phéniquée. Piepos au lit.

Les urines continuent, comme devant, à s'écouler en totalité parle vagin. Bon appétit, bon sommeil, point de fièvre. Quelques douleurs de cystite.

Le 6 septembre, je fais un examen très-prudent et je trouve dans le vagin des fragments assez volumineux d'eschares. Dès le lendemain la malade m'affirme qu'elle est déjà moins mouillée.

Le 9, elle commence à retenir son urine pendant plus d'une heure et à l'évacuer par l'urèthre.

Le 10, rien ne passe plus par le vagin.

Je recommande à l'opérée d'uriner toutes les deux heures au plus tard et de garder la nuit une sonde à demeure. Trois ou quatre jours après je lui laisse entière liberté. Elle se lève, se promène sans perdre une seule goutte de liquide. Toutefois elle éprouve de fréquentes envies d'uriner et un peu de malaise à l'hypogastre.

J'attends longtemps encore pour examiner le vagin de peur de tirer sur la cicatrice et de la rompre. Je me décide enfin à introduire le spéculum le 2 décembre, trente-cinq jours après la cautérisation, vingt-deux jours après la cessation de l'écoulement.

La région vulvaire et la cavité vaginale sont absolument sèches et de couleur naturelle. La fistule n'existe plus, seulement le cul-desac antérieur est presque entièrement comblé par l'adhésion de la aroi vaginale avec la face antérieure du col. Ces deux surfaces se sont soudées à la manière des côtés d'une plaie angulaire.

L'état général est bon, la bouffissure de la face a disparu pour

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 931

faire place à une certaine fraîcheur. Les forces sont revenues.

Cependant la miction est toujours fréquente et un peu douloureuse et les urines restent légèrement troubles.

Je pratique le calhétérisme et je trouve de suite un calcul qui me parut avoir approximativement le volume d'une noisette.

J'envoie Hélène en convalescence au Vésinet. Elle rentre à la Pitié le 45 février; la fistule reste guérie, je me dispose à pratiquer la lithotripsie. Mais je ne retrouve plus le calcul qui sans doute a été spontanément expulsé (1).

(1) La femme paludique à laquelle je faisais allusion plus haut (page 921) a subi l'avivement avec le thermo-cautère. 24- jours après j'ai appliqué six noints de suture métallique. La fistule qui avait les dimensions d'une pièce d'un franc a été guérie du premier coup. Les suites de l'opération ont été d'une entière bénignité.

DES FISTULES URETHRO-CERVICO-VAGINALES.

Fistule uréthro-cervico-vaginale compliquée de fistule recto-vaginale. — Guérison de cette dernière. — Opérations nombreuses pratiquées sans succès pour la fistule urinaire. — Persistance d'une disposition anatomique exceptionnelle (1).

Rose V., vingt-trois ans, entre à la Pitié le 4 avril 1874. Petite taille, étroitesse considérable du bassin, intelligence extrêmement bornée; au printemps de 1873, accouchement d'un enfant mort après un travail de trois jours terminé spontanément. Aussitôt après, l'urine, les gaz et les matières intestinales sortent par le vagin. Au bout de trois mois, l'état restant le même, Rose entre à l'hôpital d'Orléans.

La déchirure du périnée est opérée d'abord, mais une fistule recto-vaginale persiste, fort étroite à la vérité.

Quelque temps après, on opère la fistule urinaire; mais dès le lendemain les matières fécales qui avaient presque cessé de passer par le vagin, le remplissent de nouveau. Plusieurs autres opérations sont suivies du même phénomène et restent infructueuses.

Rose vient àParis. M. Nicaise, qui me remplaçait alors (août 1874), fait une nouvelle tentative qui échoue comme les autres. Le 9 janvier 1875, je tente à mon tour l'aventure. Les parties étaient alors dans l'état suivant :

L'urèthre n'existe plus en tant que canal; il est fendu longitudinalement depuis le méat jusqu'au col vésical; sa paroi supérieure, qui subsiste encore, est indurée, immobile, solidement fixée au pubis. Les parois latérales et inférieure ne sont plus représentées que par deux crêtes longitudinales, parallèles et peu proéminentes. La perforation vésicale se trouve à la jonction du canal et de la vessie ; mesurant environ 7 à 8 millimètres de diamètre, elle est arrondie, assez régulière, et semble répondre au col vésical lui-même, dont la commissure antérieure aurait été détruite, ou au moins divisée sur la liûne médiane comme le canal de l'urèthre. L'ensemble de la

(1) Celte observation se trouve à la fois dans la thèse de M. Sarry et dans celle de M. Plauchud. Je refais ici la description de ce cas singulier.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 933

lésion rappelle cet instrument nommé patience dont les soldats se servent pour nettoyer les boutons de leur uniforme.

La malade étant placée dans le décubitus latéral droit, j'opère de la manière suivante : Je pratique d'abord, sur tout le pourtour de la fente, un avivement en forme de fer à cheval ouvert en avant. En réunissant les deux branches parallèles de la plaie, je compte rétablir la paroi uréthrale inférieure, et en rapprochant la partie demicirculaire, j'espère clore par en bas le col vésical.

Me servant tantôt des aiguilles de Sims et tantôt du chasse-fil, je place, perpendiculairement à l'axe de fente, six fils métalliques destinés à en affronter les bords suivant une ligne longitudinale.

Les deux points supérieurs et les inférieurs effectuent sans peine l'affrontement; il n'en est pas de même des deux intermédiaires, la coaptation est rendue difficile à leur niveau par le défaut d'étoffe et l'inextensibilité des tissus.

Je pratique, en conséquence, de chaque côté et à un centimètre des lignes d'entrée et de sortie des fils, une incision assez profonde pour que le rapprochement des bords avivés soit facile et complet. La sonde métallique est placée dans la vessie. Le soir, la malade n'éprouve que de la fatigue, due surtout à la chloroformisation qui a été longue et difficile. L'urine s'échappe bien par la sonde.

Le lendemain, je trouve la vulve et le vagin remplis de matières fécales venues par la fistule recto-vaginale, et qu'on enlève par un lavage minutieux.

11. Etat satisfaisant. L'urine est très-peu abondante, mais la sonde fonctionne bien et la malade n'est point mouillée; l'hypogastre est souple, non douloureux; la pression ne détermine pas d'envie d'uriner.

12. Urines légèrement troubles; un peu de cystile. Le soir, la malade se dit mouillée; l'urine coule pourtant bien par la sonde.

13. Même état. Quelques gouttes de muco-pus à l'entrée du vagin. La suppuration augmente les jours suivants. Les matières fécales n'avaient pas reparu.

Ablation des fils le 16. La réunion a complètement échoué.

Réfléchissant aux causes de l'insuccès, et l'attribuant volontiers au contact de la ligne de réunion avec les matières fécales, phénomène passager, il est vrai, mais qui s'était toujours montré dans les opérations précédentes, je résolus de fermer d'abord la perforation rectale (1).

(1) C'est à propos de ce fait que j'ai engagé un de mes élèves, le Dr Plauchud, à faire sa thèse sur la coexistence des fistules vésico et recto-vaginales (thèse de

934 FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Le 13 avril, j'avive l'orifice étroit qui s'ouvre dans le vagin et je réunis par trois points de suture. Rien de particulier ne survient. Le 22, les fils sont enlevés et des injections de lait, pratiquéesà différentes reprises, prouvent que la guérison est obtenue.

Débarrassé de cette complication, je veux attaquer encore une fois la fistule vésicale; mais l'état des parties suscite de nouvelles difficultés. Sauf les traces qui restent de sa paroi supérieure, l'urèthre est entièrement détruit et l'on ne peut songer à en reconstituer les parois latérales et inférieure, même par la formation de lambeaux latéraux, parce qu'il n'existe plus assez d'étoffe.

Je ne saurais mieux représenter la lésion actuelle qu'en comparant la vessie et l'urèthre de la femme à une cornue de chimie munie de son appendice, et en disant que la cornue était brisée au niveau de l'union de son col avec la portion ampullaire. La réparation de cet appendice, c'est-à-dire de l'urèthre, étant impossible, il ne restait d'autre ressource que de rétrécir l'ouverture directe de la vessie.

Plusieurs cautérisations furent pratiquées dans ce but avec le g alvano -cautère, surtout pour détruire la muqueuse vésicale qui formait un petit bourrelet annulaire au pourtour de l'orifice. Ce moyen n'ayant rien produit de bien futile, j'exécutai, le 10 juillet, la petite opération suivante.

La malade, placée dans la position de la taille et chloroformée, j'avive le pourtour de l'ouverture elliptique dans les trois-quarts de son étendue, ne respectant que sa commissure antérieure, et laissant seulement une place pour la sonde, puis, je réunis, à l'aide de trois points de suture, la plaie demi-elliptique que j'avais créée.

Le lendemain la sonde est obturée par un caillot; on la retire, ce qui amène l'issue d'une quantité assez considérable d'urine rougeâtre. Pendant deux jours, la malade accuse un peu de fièvre et de malaise qui disparaissent le 13. La sonde fonctionne bien; le 19, ablation des fils, la réunion est complète. Le sonde est retirée le 23.. Pendant les deux jours suivants, l'ouverture, quoique fortement rétrécie, donne issue à l'urine comme avant l'opération ; mais bientôt elle paraît fonctionner mieux et retenir convenablement le liquide. Lorsque M. Sarry soutint sa thèse le 13 août 1875, nous espérions

Paris, 1875). On voit, dans ce travail, combien les opinions sont partagées sur la conduite à tenir dans ces cas. Certains chirurgiens opèrent les deux lésions dans la même séance; d'autres commencent par la fistule urinaire, d'autres enfin par, la perforation rectale. Les trois manières de faire ont leur raison d'être.

FISTULES VÉSICO-YAGINALES. 935

que le col reprendrait une énergie suffisante pour fermer la vessie. Malheureusement il n'en fut rien, et, au bout d'un mois, Rose était mouillée au lit et dans la position assise; elle retenait seulement quand elle était debout. Ce léger bénéfice lui-même se perdit et l'incontinence reparut, minime à la vérité, car l'écoulement était peu abondant, mais il était constant et s'effectuait dans toutes les positions. Divers essais d'occlusion mécanique de la perforation restent sans résultat; la noix vomiquc, donnée pour faire contracter les vestiges du sphincter, ne réussit pas mieux.

Je viens d'examiner l'état actuel (30 janvier 1877). La vulve est humide; les grandes et les petites lèvres un peu rouges, sans excoriation toutefois, l'urine claire et sans mauvaise odeur. Quoique continuellement mouillée, R., qui jouit d'une excellente santé, ne souffre pas et peut se livrer dans la salle aux occupations d'aideinfirmière; elle ne perd, en effet, qu'en petite quantité et peut uriner volontairement par un jet qui est projeté à une certaine distance. Elle se plaint seulement de quelques douleurs dans le basventre et dans la vessie. Ces symptômes indiquent un certain degré de cystite ou de cystalgie. Les envies d'uriner sont, en effet, fréquentes, très-pressantes et provoquées par le moindre effort, le moindre mouvement brusque. Alors l'urine s'échappe aussitôt.

L'examen direct le prouve encore. Lorsqu'on applique le spéculum et qu'on absterge la petite quantité d'urine qui se trouve dans le vagin, celui-ci reste sec et rien ne s'écoule. Mais, dès qu'on louche,même avec un instrument mousse, l'orifice vésical et surtout si on y introduit le stylet ou la sonde cannelée, la patiente accuse une vive sensibilité et émet aussitôt un jet d'urine.

En résumé, il n'y a pas issue continuelle de l'urine et le col vésical fonctionne jusqu'à un certain point, mais d'une manière incomplète. Sa puissance rétentive est très-faible et se laisse surmonter trèsaisément. C'est une sorte d'incontinence comme celle dont sont atteints certains malades affectés de cystite.

Yoici d'ailleurs quelle est la disposition anatomique des parties. Lorsqu'on introduit le spéculum univalve et qu'on ouvre le vagin, on ne voit d'abord rien que la paroi vaginale antérieure convexe de bas en haut. L'orifice anormal situé derrière le bord inférieur de la symphyse pubienne est assez difficile à découvrir; on le trouve au sommet d'un angle aigu formé par la paroi antérieure du vagin et les restes de la paroi supérieure de l'urèthre, à 16 ou 18 millimètres environ de l'entrée du vagin ou du point jadis occupé par le méat. Il se présente sous la forme d'une petite fente antéro-postérieure,

936 FISTULES VÉSICO-VAG.INALES.

longue de 3 millimètres environ, dont les bords arrondis sont exactement en contact et ne laissent rien échapper. Cet orifice est dilatable et peut admettre, sans peine, la sonde de femme la plus volumineuse. Dès que le jet d'urine cesse de s'échapper, l'orifice se referme très-distinctement.

J'ai essayé d'administrer le bromure de potassium et les balsamiques pour atténuer l'irritabilité de la vessie, mais je n'ai rien obtenu. Je suis bien décidé à en rester là et à me contenter de l'amélioration très-sensible qui existe maintenant.

Quelques personnes m'ont demandé pourquoi je n'essayais pas une opération conseillée par divers auteurs, en cas, par exemple, d'oblitération de l'urèthre. Elle consisterait : 1° à creuser un canal artificiel entre la symphyse pubienne et la paroi uréthrale supérieure persistante ; 2° à coudre ensuite l'orifice vésical actuel devenu désormais inutile.

La double opération serait certainement praticable, car le tissu conjonctif interposé entre la symphyse et la paroi uréthrale a repris sa souplesse, et la distance entre l'ancien méat et la vessie ne dépasse guère un centimètre et demi, de sorte qu'il ne serait pas difficile d'arriver par là au réservoir urinaire. La petite dimension de la perforation actuelle en rendrait certainement l'occlusion facile.

Malgré ces dispositions favorables, je n'adopte pas ce plan et pour plusieurs raisons :

D'abord la création d'une voie artificielle dans la région sous- pubienne ne serait pas sans danger, car il faudrait dilacérer le tissu cellulaire au-devant du col de la vessie, tout proche du péritoine en haut et dans un point où se trouvent des veines assez volumineuses.

Supposons la route ouverte sans accident, il faudrait y maintenir pendant fort longtemps un corps étranger pour en faire un canal permanent. Les anciens chirurgiens croyaient volontiers à la possibilité d'établir ainsi des conduits nouveaux à travers le tissu conjonctif, et l'opération en question a été recommandée et exécutée plusieurs fois déjà; mais je ne sache pas qu'on ait encore prouvé par une observation assez prolongée la persistance définitive des canaux ainsi pratiqués.

Tout porte à croire qu'au bout d'un certain temps la rétraction modulaire rétrécit, puis efface ces voies artificielles. La production sur leur paroi interne d'une membrane de nouvelle formation fonctionnant comme une muqueuse, m'a toujours paru et me parait encore illusoire, car tout ce que nous enseigne la physiologie pathologique des plaies qui suppurent est contraire à cette hypothèse.

FISTULES YÉSICO-VAGINALES. 937

En admettant enfin la formation permanente d'un nouvel urèthre, celui-ci serait toujours privé de sphincter et l'urine s'en échapperait comme dans les cas où le vrai sphincter vésical a été détruit.

Yoilà pourquoi je m'abstiens de toute tentative semblable sur la fille dont je viens de raconter l'histoire. Je l'ai fait avec force détails pour faire connaître d'abord une forme insolite de la lésion, puis pour montrer qu'il est des cas où toute la persévérance imaginable ne parvient pas à triompher du mal.

Je n'ai pas été beaucoup plus heureux dans un cas analogue. Une opération, réussie cependant, n'a procuré à la patiente qu'une légère amélioration.

Fistule uréthro-cervico-vaginale. — Première opération autoplastique infructueuse. — Seconde opération plus heureuse. — Persistance de l'incontinence par suite de la destruction du sphincter vésical.

Madame P., 24 ans, de petite taille, de forte constitution et douée d'un notable embonpoint, accouche très-laborieusement au commencement de l'année 1872. Elle perd toute son urine par le vagin dès les premiers jours. Elle est opérée en octobre 1872 par un chirurgien distingué de province. Un lambeau rectangulaire fut taillé sur un des côtés de la perforation et appliqué sur celle-ci en guise d'opercule. L'opération pratiquée sans chloroforme fut longue et laborieuse. Il n'y eut pas d'accidents consécutifs. Les fils métalliques furent laissés 23 jours en place. L'insuccès fut complet.

Madame P. vient me trouver au commencement de 1874. Elle perd toujours la totalité des urines dans toutes les positions; grâce à des soins minutieux de propreté, les parties génitales externes sont presque à l'état normal.

La perforation, visible à 15 millimètres du méat urinaire, comprend toute la partie postérieure de l'urèthre et le col de la vessie qui se présente sous forme d'un trou circulaire béant, de 8 millimètres de diamètre, entouré par un léger bourrelet de muqueuse vésicale tranchant par sa coloration rouge sur la muqueuse vaginale qui reste d'un blanc rosé.

La fistule, déforme elliptique, à grand axe antéro-postérieur, longue de 24 à 25 millimètres, et beaucoup moins large surtout en avant, devait être réunie de droite à gauche, car la portion restante de l'urèthre mesurant à peine 15 millimètres n'aurait pu fournir à l'avivement et au passage des sutures. D'un autre côté, en faisant l'avivement

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et la suture simple, on aurait eu de la peine à rapprocher sans forte tension les deux bords latéraux. '.

En conséquence, je résolus de mettre en usage un procédé autoplastique consistant à former sur chaque côté de la perforation elliptique un lambeau en pontouà deux pédicules qui, rapproché de son congénère et suturé sur la ligne médiane, reconstituerait la paroi uréthrale inférieure et une paroi sous-jacente au col de la vessie.

Le 22 janvier, pour réaliser ce plan, j'excisai sur le contour de la brèche un étroit liséré de muqueuse vaginale, puis je fis à droite et à gauche, à un bon centimètre plus en dehors, une incision de trois centimètres de long, dépassant ainsi en avant et en arrière les limites de la fistule et. comprenant toute l'épaisseur de la paroi du vagin.

Les deux bandes latérales de muqueuse ainsi délimitées n'eurent pas besoin d'être décollées à leur face profonde. Grâce à la laxité du tissu cellulaire sous-jacent, elles glissèrent aisément de dehors en dedans de façon à se mettre en contact par leur bord interne. J'avivai également le pourtour du bout postérieur de la portion restante de l'urèthre.

Puis, avec l'aiguille tubulée coudée à angle droit, je passai successivement d'arrière en avant sept fils métalliques, perpendiculairement à l'axe du vagin. Une sonde introduite par le méat et portée dans la vessie resta en place pendant le passage des fils, afin que ceux-ci n'empiétassent pas trop sur l'urèthre nouvellement constitué.

L'affrontement se fit sans peine et sans, tension exagérée; les fils furent maintenus par des boutons de chemise en nacre et des coulants de plomb.

La sonde de Sims resta à demeure.

L'opération, faite à l'aide du chloroforme, avait duré moins d'une heure. Le résultat immédiat en parut satisfaisant.

Premier jour. — Envies de vomir fréquentes, soif assez vive, douleurs dans les reins, le bas-ventre, la vulve, sommeil un peu agité.. Le lendemain matin 23, sentiment de courbature, inappétence, mais cessation de toutes les douleurs. Fièvre nulle, ventre souple et indolent. La sonde fonctionne bien et ne gêne point la patiente. La constipation étant habituelle, je n'avais point prescrit d'opium la veille;, mais, en raison de l'insomnie, je fis prendre ce jour-là une potion calmante.

Dès le troisième jour nous fûmes convaincus que l'urine passait entre la sonde et les parois du canal reconstituées; au moindre mouvement le lit était mouillé. Cependant nous constatâmes également que la vessie retenait une notable quantité d'urine, car la sonde étant

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tombée et n'ayant pu être replacée qu'au bout de (rois quarts d'heure, donna issue à près de 150 grammes de liquide.

Les jours suivants se passèrent sans incident notable; la malade étant incommodée par des gaz et par quelques envies d'aller à la selle, je prescrivis un verre d'eau de Pullna qui fit cesser les accidents, sans provoquer de selles. L'urine continua à couler en grande partie par la sonde, mais aussi en proportion notable en dehors de celle-ci. Les fils furent retirés le neuvième jour. Le résultat opératoire parut tout d'abord excellent; la paroi urétbrale inférieure était complètement rétablie et présentait même une épaisseur de plusieurs millimètres, comme on pouvait s'en assurer par l'introduction d'une sonde dans le canal uréthral et du doigt indicateur dans le vagin. Cependant je crus m'apercevoir dès ce moment de la persistance d'un pertuis très-fin correspondant environ au quatrième point de suture. En cet endroit se voyait un petit bourgeon charnu que je touchai avec le crayon de nitrate d'argent. Quelques gouttes d'urine entraînant aussitôt les parcelles blanchâtres formées par le caustique, indiquèrent nettement la situation et les dimensions du pertuis persistant. Je les reconnus dans la suite directement du reste par l'introduction d'un stylet qui alla heurter la sonde métallique placée dans l'urèthre. J'espérais que ce petit trajet pourrait s'oblitérer spontanément ou à l'aide de quelques attouchements avec le crayon. Il n'en fut rien, et au bout d'une dizaine de jours je reconnus qu'il était épidermisé et par conséquent désormais permanent.

L'état de la malade n'avait guère subi de modification; l'urine, au lieu de tomber directement dans le vagin, sortait presque entière par l'orifice uréthral , mais elle n'était point retenue , si ce n'est dans la position assise, que la malade pouvait conserver plus d'une heure sans être mouillée; dans la position verticale, le liquide s'écoulait goutte à goutte par l'urèthre, exactement comme il le faisait auparavant par le vagin. Dans le décubitus dorsal et lorsque la malade venait d'uriner, elle retenait environ pendant une demiheure, sans doute à cause de l'accumulation de l'urine dans le basfond de la vessie, mais au bout de ce temps l'écoulement redevenait continuel. La patiente manifestait un grand chagrin de l'insuccès de ces opérations.

Évidemment le col vésical ne fonctionnait pas. Dans ces conditions il me parut inutile de proposer une nouvelle opération pour obturer le pertuis uréthral ; car, en supposant même la réussite de cette petite opération complémentaire, je n'aurais point obtenu par là la fermeture active du réservoir. Je renvoyai donc madame X. dans son

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pays en l'engageant toutefois à faire continuellement l'effort habituel que l'on tente lorsque l'on veut lutter contre l'envie d'uriner. Peutêtre cette action très-souvent répétée pourrait-elle reproduire une sorte de sphincter à l'aide des fibres qui entourent le pertuis vésical. Cette espérance était fondée sur un véritable rétablissement partiel des fonctions de la vessie. En effet, quelques jours après, le réservoir urinaire avait repris une capacité assez notable, puisque l'urine y était maintenue pendant près d'une heure et demie dans la station assise; au bout de ce temps l'envie d'uriner autrefois complètement abolie se faisait sentir avec une grande intensité, forçant la malade à la satisfaire immédiatement ; lorsqu' alors madame X. se levait et prenait son vase, elle était d'abord mouillée par l'issue spontanée de l'urine, mais avec un effort expulsif elle projetait le liquide par un jet assez volumineux sortant naturellement par l'orifice libre du canal. Je promis à la malade , si le sphincter semblait plus tard se reconstituer, d'obturer définitivement le pertuis uréthral.

En résumé, cette opération peut être à la fois considérée comme un succès opératoire, et comme un insuccès thérapeutique; elle n'aurait été réellement utile, abstraction faite du mince résultat consistant en une rétention assez longue dans la position assise, qu'au cas où elle aurait placé la perforation vésicale dans des conditions favorables à la reconstitution d'un sphincter.