TRAITEMENT PALLIATIF DES FISTULES INOPÉRABLES

Dans certains cas où l'on ne peut employer ni l'occlusion directe ni l'occlusion indirecte, ni même l'oblitération du vagin, on cherche des compensations dans le traitement palliatif. Divers appareils destinés à oblitérer la fistule et le vagin ou à recevoir l'urine à sa sortie des voies génitales ont été imaginés dans ce but. Deroubaix et Amabile ont consacré quelques pages à l'histoire de ces expédients qui, malheureusement, ne sont pas en général très-efficaces (1).

J'ai plusieurs fois prescrit les urinais de caoutchouc sans en tirer grand profit, sauf dans la station verticale. Dans le lit et dans la position assise, ils ne servent d'ordinaire à rien.

Dans un cas particulier, dont je vais donner le récit, j'ai appliqué avec succès un appareil fort analogue à celui qu'a proposé déjà le professeur Corradi (voir Amabile, p. 449), et qui ressemble au pessaire Gariel. Voici le fait, déjà publié dans la thèse de M. Sarry (2).

Léonie G., 21 ans, robuste, et bien constituée; premier accouchement le 16 décembre 1874; travail difficile durant deux jours; tentative de version; plusieurs applications de forceps : enfant mort; délivrance très-douloureuse; le placenta fut extrait par fragments.

A partir de ce moment la malade fut constamment inondée d'urine; elle prétend même que pendant un mois les matières fécales passèrent par le vagin.

Le rétablissement fut lent. L. dut garder le lit pendant 6 semaines. Elle entra dans mon service le 15 avril 1875 dans le plus triste état : pâle, anémiée, découragée, en proie à des souffrances continuelles et pouvant à peme se soutenir debout.

Les parties génitales, le pourtour de l'anus et la face interne des cuisses sont le siège d'un érythème intense, d'excoriations et de saillies papillaires nombreuses. A travers les grandes lèvres à demibéantes on aperçoit l'orifice vaginal qui offre un aspect tout à fait particulier. Il se présente sous forme d'une gouttière à parois dures,

(1) Deroubaix, Traité des fistules uro-génitales de la femme, 1870, p. 611. Amabile, Fistole vescico-vaginali ela loro cura. Naples, 1876, p. 748.

(2) Contribution à l'étude de la fistule vésico-vaginale. Paris, 1875, p. 11.

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résistantes, lisses, formées de tissu cicatriciel qui, à partir de l'anus, se dirige en haut et en avant jusqu'au niveau du col vésical et se termine par un orifice irrégulier, anfractueux, à contours rigides, permettant l'introduction de l'index, et à travers lequel la muqueuse vésicale vient faire hernie au moindre effort.

Le doigt porté dans cette ouverture pénètre aisément dans la vessie dont le sphincter est totalement détruit. Le vagin n'est pas complètement oblitéré par cette cloison; on retrouve en effet un pertuis dans lequel on peut faire pénétrer une sonde de femme. Impossible de savoir en quel état se trouve la partie supérieure du vagin ni le col de l'utérus. Depuis l'accouchement les règles n'ont pas reparu. Le méat urinaire occupe sa place normale ; il est perméable, mais la sonde qu'on y introduit est arrêtée à un centimètre de profondeur et ne peut aller plus loin. Il y a probablement oblitération de l'urèlhre au niveau de l'obstacle et destruction du canal au-dessus.

Les petites lèvres conservées en haut viennent en bas se perdre dans le tissu inodulaire de la gouttière précédemment décrite.

Si au début il y eut fistule recto-vaginale, on n'en trouve plus vestige ; on comprend du reste qu'elle a pu être close spontanément par la rétraction du tissu cicatriciel.

A première vue, je jugeai le cas tout à fait incurable. Toutefois je voulus d'abord remédier aux complications, ayant vu bien des fois le repos, les soins hygiéniques, l'usage prolongé des émollients modifier favorablement l'état des parties dans des cas jugés très-graves.

J'arrivai en effet à calmer les douleurs locales qui étaient très-vives, à faire disparaître presque complètement l'érythème et les excoriations, et à relever les forces. Malheureusement les tissus cicatriciels conservant leur rigidité et leur inextensibilité, il n'y avait pas à songer à l'application directe de la suture. Je pensai bien à une occlusion vulvaire, mais la chose me parut également impraticable en raison même de la constitution de cet orifice. En effet ses trois quarts postérieurs étaient fermés par la gouttière, avec son tissu induré et sans souplesse; le quart antérieur répondait, à la vérité, à la muqueuse vaginale laissée au niveau de la moitié antérieure de l'urèthre; mais ce pont transversal n'avait guère que 42 millimètres de hauteur, étendue à peine suffisante pour l'avivement, qui aurait dû aller jusqu'au méat. Le canal de l'urèthre étant oblitéré, on aurait pu à la rigueur le rétablir; mais la destruction du sphincter vésical aurait, en cas même de succès, laissé persister une incontinence incurable de l'urine.

Dans ces conditions, je songeai à la prothèse. Un urinai de caout-

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

chouc fut essayé en vain, la malade ne put le supporter, prétendant qu'elle en était horriblement gênée. Il me parut alors qu'on pouvait tirer parti de l'extrême rigidité qu'offrait l'orifice fistuleux et prendre sur ses bords un point d'appui solide. Ayant fait appel à l'habileté de M. Galante, je fis construire un obturateur en caoutchouc présentant la forme générale d'un cylindre creux. Rétréci à son milieu et renflé à ses deux extrémités, il est traversé dans toute sa longueur par un canal destiné à donner passage à l'urine et qui se continue avec un tube pendant hors de la vulve et fermé par un robinet. Un autre tube, également extérieur, communique avec la cavité du cylindre et permet de le distendre avec de l'air. L'appareil introduit vide dans l'orifice fistuleux est gonflé de sorte que le renflement supérieur proémine dans la vessie, tandis que l'inférieur reste dans le vagin. La portion rétrécie correspond à l'ouverture anormale et la bouche hermétiquement. Lorsque l'urine est amassée dans la vessie on lui donne issue en ouvrant le robinet du tube qui fait suite au conduit central du cylindre. Pour retirer l'appareil et le nettoyer, il suffit de le dégonfler en ouvrant le second robinet.

La malade éprouve d'abord quelque difficulté à placer et à déplacer l'appareil; mais, au bout de quelques jours, elle s'en sert très-bien. Elle ne ressent ni gêne, ni douleur, et constate au contraire une amélioration considérable. L'obturation est complète; l'urine ne s'échappe dans aucune attitude; les excoriations et l'érythème des parties externes ont disparu; la marche et la station sont redevenues possibles.

Le premier cylindre essayé était trop faible et laissait suinter un peu d'urine. On y remédia en donnant un peu plus d'épaisseur à la paroi (un millimètre environ). Au bout d'un mois la patiente, très-satisfaite, demanda à retourner dans son pays.

Je n'étais pas sûr du succès définitif; je craignais, en effet, que la pression élastique agissant sur le tissu fibreux ne parvînt à le distendre et à l'élargir sans cesse, ce qui aurait nécessité des appareils de plus en plus volumineux. Mais j'ai appris tout récemment (8 janvier 1877) de M. Galante, que Léonie se faisait expédier un appareil neuf, ce qui tend à faire croire qu'elle continue à porter son pessaire et qu'elle s'en trouve bien.

94i FISTULES VÉSICO-YAGINALES.

L'heureux résultat obtenu dans ce cas est évidemment dû à la constitution particulière de la fistule, c'est-à-dire à sa forme circulaire et à la résistance considérable de son contour. Il ne faudrait pas compter sur l'efficacité du pessaire à air dans les fistules irrégulières et à bords souples et dilatables. Au reste, quand il s'agit d'appareils prothétiques, on doit s'attendre à changer à l'infini les formes suivant la disposition des parties et chercher autant de combinaisons que les lésions présentent de variétés.

Il est permis de croire qu'en cas de fistules vésico-utérines, on pourrait tamponner la cavité vaginale tout entière avec un pessaire à air muni à son centre d'un canal conducteur pour l'urine.

Plus rares que les fistules vésico-vaginales, elles sont avec raison considérées comme plus difficiles à guérir, bien qu'elles soient en général petites, d'un accès facile et exemptes de complications.' En revanche, elles sont souvent beaucoup moins incommodes et peuvent même passer inaperçues. En ce moment même je connais trois femmes du monde, très-soigneuses de leur personne, et qui supportent sans trop se plaindre les inconvénients, d'ailleurs légers, de la lésion susdite.

J'ai observé une di/aine de fois la fistule recto-vaginale; je n'en veux pas faire ici l'histoire générale, mais je raconterai seulement ce que j'ai vu et fait (1).

Etiologie. — Je ne dirai rien des communications établies par l'épithélioma ulcéré parti du rectum, de l'utérus ou du vagin, mais je signalerai les perforations delà cloison recto-vaginale, consécutives au rétrécissement du rectum. Deux fois lesyphilome rectal les a produites. Une de mes malades était fort incommodée par le passage des matières fécales dans le vagin et me suppliait d'y porter remède. Je pratiquai la rectotomie linéaire qui modifia très-heureusement le rétrécissement intestinal et supprima le passage des matières fécales par le vagin. Chez une autre femme qui est actuellement encore à la Pitié où elle remplit les fonctions d'infirmière, le syphilome a également perforé la cloison, mais le passage des fèces en avant est intermittent et ne provoque pas grand malaise. Dans un autre cas, la fistule recto-vaginale a succédé à un abcès de la cloison né lui-même à la

(I) Deux de mes élèves ont fait récemment leur thèse sur ce sujet. On y trouvera d'utiles indications. Voir : Adam, Des fistules recto-vagmales accidentelles. Paris, 29 janvier 1873. — Plauchud, De la coïncidence des fistules vésico et recto-vaginales. Paris, 1875.

946 FISTULES REGTO- VAGINALES.

suite d'un rétrécissement anal non spécifique. L'observation a été publiée longuement dans la thèse de M. Adam, je la reproduis en l'abrégeant un peu.

Observation. — Joséphine X., vingt-sept ans, entrée le 23 octobre 1872 à la Pitié, salle Saint-Augustin, n° 29. Depuis un mois environ et sans cause connue, les gaz sortent par le vagin ainsi que les matières fécales liquides et les lavements qu'elle est obligée de prendre pour aller à la selle.

En appliquant le spéculum de Simssurla paroi antérieure du vagin, on voit sourdre le pus de la paroi opposée, à trois cent, au-dessus de la vulve. Un stylet introduit en ce point pénètre facilement en haut et en arrière; le doigt porté dans le rectum rencontre ce stylet; il existe donc une fistule recto-vaginale. Elle est étroite, oblique, longue d'un centimètre, pas plus large du côté du rectum que du côté du vagin. A la marge de l'anus, hémorrhoïdes sèches ou condylomes flétris; le toucher rectal détermine des douleurs très-vives et fait reconnaître une contraction ou un rétrécissement de l'anus. Plus haut, en bas de l'ampoule rectale, on sent une bride, une valvule qui rétrécit trèsnotablement la cavité de l'intestin; c'est une espèce de diaphragme occupant les deux tiers postérieurs delà lumière du rectum, en forme de nid de pigeon, à base adhérente du côté du sacrum, et dont le bord libre n'atteint pas la paroi antérieure. Le toucher vaginal constate un soulèvement de la paroi postérieure qui représente un cylindre du volume du pouce. La malade a donc : 1° une fistule recto-vaginale; 2° une valvule rectale, constituant une sorte de rétrécissement ; 3° une contracture douloureuse du sphincter anal.

Depuis deux ans la malade souffre de la constipation, qu'elle est obligée de combattre par des lavements, et à laquelle succède à certains moments une diarrhée subite durant tout un jour. Au début il y avait douleur pour aller à la selle, au moment du passage des matières, et il s'écoulait un peu de sang. Quelquefois les souffrances se prolongeaient encore pendant une demi-heure. Bien que je n'aperçoive pas de fissure actuelle, cette lésion a certainement existé jadis et provoqué une contracture du sphincter, d'abord simple lésion dynamique qui s'est transformée en lésion organique. Depuis longtemps la malade accuse en outre une tympanite constante avec exacerbations subites. Il y a un mois environ, h la suite d'un effort violent, elle ressentit, une forte douleur du côté du rectum; c'était l'ouverture d'un abcès. En résumé, on peut rétablir ainsi la filiation des phénomènes :

Fissure anale; contracture du sphincter; diminution permanente

FISTULES RECTO-YAGIXUES. 947

du calibre de la partie inférieure du rectum; dilatation ampullaire au-dessus de ce rétrécissement; irritation de la muqueuse par l'accumulation des matières fécales en ce point; déchirure de cette muqueuse; phlegmon de la cloison recto-vaginale; formation d'une fistule recto-vaginale par l'ouverture de l'abcès dans le vagin.

8 novembre 4872. La malade étant chloroformée et l'anus bien ouvert, je constate la cicatrice d'une ancienne fissure, ce qui confirme complètement le diagnostic précédent. Pour combattre le rétrécissement, cause de la fistule, je pratique la dilatation forcée en introduisant d'abord l'index dans le rectum, puis le médius, ensuite le spéculum bivalve dont j'écarte progressivement les lames. Découvrant ensuite la fistule avec le spéculum de Sims appliqué contre la paroi antérieure du vagin, j'incise le trajet fistuleux avec un bistouri conduit sur une sonde cannelée afin de permettre au pus de s'écouler tout entier du côté du vagin; je compte que l'ouverture rectale se cicatrisera, malgré le contact des matières fécales, comme dans l'opération de la fistule à l'anus. On bourre ensuite de charpie l'extrémité inférieure du vagin. Point d'hémorrhagie dans la journée; nuit calme; point de fièvre.

Le 9. Indigestion à midi, à la suite d'un repas copieux. T. 39°.2. Insomnie.