CONIC1TÉ DU MOIGNON

l'opération, des progrès très rapides, l'opérée s'éteignit au bout de quelques semaines.

J'ai cité un exemple de cette perforation tardive chez une amputée de la cuisse atteinte de diarrhée incoercible (voy. p. 604).

Au reste il n'est pas rare non pins de voir chez les tuberculeux la conicité du moignon se produire tardivement, lentement, sans réaction inflammatoire évidente et sans issue de l'os. On dirait simplement qu'il s'agit d'un amaigrissement extrême, d'une atrophie des parties molles comprises entre l'os et la peau, et ne laissant au premier d'autre enveloppe que la seconde. Il paraît impossible d'attribuer cette atrophie càune inflammation qui esta peine appréciable, et l'on serait tenté de voir là un processus particulier de dénutrition. Cependant, quand on interroge avec soin les opérés, on apprend d'ordinaire que, sans avoir été traversée par de graves accidents, la cicatrisation a été longue à obtenir, ce qui implique l'existence d'une subinflammation réelle qui peut-être n'a été indolente qu'en raison delà constitution des sujets.

Conicité par allongement des os ou conicité physiologique. — Les os sectionnés, atteints de périostite, d'ostéite ou d'ostéomyélite, en un mot de phlegmasie aiguë ou chronique, acquièrent parfois un volume considérable et forment au centre du moignon une masse épaisse et résistante que les parties molles semblent ne recouvrir qu'avec peine.

Ces parties molles elles-mêmes sont le plus souvent indurées, rétractées, soudées ensemble, plus ou moins enflammées, tandis que la cicatrice est mince, adhérente et toujours prête à se rouvrir.

Dans de tels moignons, certainement l'os est exubérant et les chairs insuffisantes; mais l'excès de l'un et le défaut des autres ont une seule et même cause: l'inflammation, dont les produits, persistant au centre, accroissent la masse du tissu osseux, et au contraire disparaissant à la périphérie, entraînent l'atrophie des lambeaux.

Dans ce travail d'hypertrophie, si l'os augmente évidemment en épaisseur, rien ne prouve qu'il devienne plus long, de sorte que s'il arrive à dépasser les parties molles, c'est que celles-ci se retirent, auquel cas on rentre dans les conditions de l'insuffisance secondaire que nous venons de décrire.

Il en est tout autrement pour une dernière catégorie de conicité du moignon engendrée par un processus unique : Y accroissement de Vos en longueur sans inflammation de son tissu et sans retrait des parties molles.

CONICITÉ DU MOIGNON. 831

Cette variété est assez rare. On ne l'observe que dans certaines régions, au bras et à la jambe; encore faut- il que l'amputation ait été pratiquée assez près de l'épaule ou du genou. Elle ne prend naissance que chez les sujets jeunes: presque inévitable chez les enfants amputés en bas âge, elle devient moins fréquente à mesure que les opérés avancent dans la jeunesse et ne se développe plus guère à partir de la vingtième année.

La saillie osseuse, toujours tardive, apparaît souvent deux ou trois ans ou même plus après l'amputation; elle augmente pendant plusieurs années et finit par s'arrêter d'elle-même.

Les parties molles ont gardé leur situation normale et leur souplesse, n'étant ni indurées, ni enflammées, ni rétractées. La peau est souple et mobile, la cicatrice saine et solide, tout au plus l'une ou l'autre est-elle amincie et un peu adhérente au sommet de la cicatrice osseuse.

La forme conique existe évidemment, mais avec une disposition toute spéciale. Le moignon, en effet, a conservé l'apparence cylindrique dans presque toute son étendue et c'est seulement du milieu de son extrémité terminale, encore assez régulièrement convexe, qu'on voit surgir un petit cône surajouté, formé exclusivement par une saillie osseuse longue de 2 à 3 centimètres et recouverte par une mince couche de parties molles.

Les symptômes concomitants sont nuls et les accidents font généralement défaut. La conicité en questionnait lentement, se développe sans provoquer de réaction et peut durer indéfiniment sans que le patient s'en plaigne un seul instant.

Je connais pourtant quelques exceptions à cette règle. J'ai dit que la saillie osseuse n'était habituellement recouverte que par la peau ou la cicatrice ancienne. Mais il arrive, après l'amputation du bras, que les nerfs adhèrent à l'os et le suivent dans son travail d'allongement. En ce cas les névromes terminaux, n'étant plus recouverts par les parties molles et n'ayant pour protection que la peau amincie, se trouvent froissés contre le support osseux et deviennent alors le siège de douleurs plus ou moins vives.

A la jambe, le petit cône osseux, également mal protégé, peut s'enfJammer ainsi que la cicatrice qui le recouvre, sous l'influence de pressions, de frottements ou de chocs, d'où naissance de quelques accidents. Mais cela est exceptionnel, et dans la grande majorité des cas les sujets n'accusent rien du côté du membre mutilé.

La connaissance de cette variété de conicité n'est pas très ancienne. On a commencé à nier l'allongement osseux, puis à en méconnaître

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les causes; mais aujourd'hui son mode de production est définitivement établi.

Guersant est peut-être le premier qui ait assez nettement entrevu la vérité. Dans la séance du 2 mars 1853 % Denonvilliers venait de présenter à la Société de chirurgie un cas de moignon conique consécutif à une amputation du bras pratiquée dix ans auparavant sur un garçon de dix-sept ans. Guersant demanda alors si la saillie considérable de l'os, tout en étant due en partie du moins à la manière dont l'amputation avait été pratiquée, ne proviendrait pas pour une part considérable de V allongement physiologique de Vos. Puis il ajoutait comme preuve :

« J'ai eu l'occasion d'amputer le bras d'un jeune enfant. Les suites furent très heureuses, l'os restant parfaitement caché dans les chairs. Mais quatre ans après on me ramenait le jeune opéré présentant un moignon conique. Les parents disaient qu'ils avaient vu l'os grandir peu à peu. »

Denonvilliers n'accepta pas cette explication, sous prétexte que si l'os grandit, les parties molles grandissent aussi dans la même proportion.

La question fut reprise encore à la Société de chirurgie en 1859 2, mais d'une manière confuse. On y cita des faits d'allongement des os dans des moignons; on discuta sur la possibilité et la cause de cet allongement, mais on ne formula aucune conclusion. Bouvier seul fit remarquer que cet allongement méritait d'attirer l'attention chez les enfants et qu'il fallait tailler le lambeau en conséquence.

Aujourd'hui, grâce surtout aux travaux d'Ollier sur la physiologie et la pathologie des cartilages de conjugaison, l'interprétation du phénomène est des plus faciles. L'allongement existe réellement; il est purement physiologique et n'a rien de morbide. Il a pour siège le cartilage épiphysaire du bout supérieur de l'os; il est d'autant plus considérable que le sujet est plus jeune, et naturellement cesse de se produire quand le cartilage en question cesse de fonctionner, ce qui a lieu vers la vingtième année.

On ne l'observe guère qu'au bras et à la jambe, parce que c'est au niveau des épiphyses supérieures de ces membres que se fait le maximum d'accroissement en longueur. Il est à peu près nul à la cuisse et à l'avant-bras, à cause du peu d'activité des cartilages supérieurs du fémur, du radius et du cubitus. Pour toutes ces raisons on est auto-