Bull. Soc. chir., lrs série, t. IX, p

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risé à dire de cette variété qu'elle est naturelle et à l'appeler conicité physiologique.

On a parlé surtout de ce genre de conicité à propos de l'amputation du bras. Les exemples en sont plus communs encore après l'amputation de la jambe à la partie supérieure. J'en ai vu un assez grand nombre quand je faisais la distribution des appareils prothétiques au Bureau central des hôpitaux.

Voici quelques notes que j'ai recueillies sur les deux derniers cas qui se sont offerts à mon observation. Dans l'un d'eux il s'agissait d'une amputation véritable, c'est-à-dire chirurgicale; dans l'autre, la mutilation était consécutive à une amputation accidentelle par brûlure.

Écrasement du pied. — Amputation de Lisfranc. — Sphacèle du

moignon. — Amputation sus-mallèolaire. — Continuation du

sphacèle. — Amputation de la jambe à la partie moyenne. —

Guérison. — Conicité physiologique du moignon.

D..., dix-neuf ans, de petite taille, mais robuste et jouissant

d'une excellente santé, entre à l'hôpital le 10 mai 1879 pour des

douleurs dans la hanche gauche, que je crus pouvoir rattacher au

rhumatisme et qui se dissipèrent après quelques jours de repos.

Ce jeune homme avait eu à Strasbourg, en 1874, l'avant-pied droit écrasé par un wagon ; on avait immédiatement pratiqué l'amputation de Lisfranc; mais la gangrène étant survenue dans le moignon, on avait trois jours après fait l'amputation sus-malléolaire. Celle-ci n'ayant pas arrêté le sphacèle. on avait dû le lendemain couper la jambe un peu au-dessus de la partie moyenne.

Cette fois on avait arrêté le mal. Quoique le pansement de Lister ait été mis en usage, il y eut inflammation du moignon, de sorte que la cicatrisation ne fut achevée qu'au bout de sept semaines.

Depuis la guérison parut complète ; cependant en 1877 il se forma au bout du moignon un abcès suivi d'une fistule qui donna issue à quelques petits séquestres.

Il y a trois mois une inflammation phlegmoneuse survenue dans la bourse séreuse antérotulienne se termina par un abcès qui dut être ouvert. A l'exception de ces accidents le membre a été d'un bon usage, car le jeune homme, avec le pilon don! il se sert toujours depuis quatre ans, exerce la rude profession de paveur.

Le moignon est très bien conformé, convenablement épais, de forme cylindrique, constitué par des tissus souples, et absolument indolent. Du milieu de son extrémité libre, régulièrement arrondie,

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surgit assez brusquement le tibia, formant une saillie conique, longue de près d'un centimètre et demi et recouverte par une couche de parties molles mince et adhérente, et un peu colorée en rouge, du reste sans trace d'ostéite passée ou présente. Le jeune homme, qui raconte fort bien son histoire, dit que cette saillie est de date relativement récente, qu'elle n'existait pas dans les premières années qui ont suivi l'amputation, et qu'elle paraît augmenter lentement sans causer d'ailleurs le moindre malaise d.

Destruction de la moitié inférieure des deux jambes par brûluredans l'enfance. — Guérison lente. — Conicité physiologique. M..., mutilé des deux jambes, âgéde quarante-cinq ans environ, de haute taille, très vigoureusement constitué et jouissant d'une excellente santé, entre dans mon service en décembre 1878 pour faire réparer ses deux pilons détériorés.

Lorsque je vis les deux membres inférieurs, je fus frappé de l'aspect des deux moignons, et sans interroger le patient je déclarai que les amputations dataient de l'enfance et qu'on avait sous les yeux un type de la conicité physiologique.

En effet l'aspect des moignons était caractéristique. Comprenant toute la moitié supérieure de la jambe et constitués par des parties molles saines, souples et bien nourries, ils avaient conservé la formecylindrique jusqu'à leur extrémité libre. Du centre de celle-ci émergeait une petite saillie assez régulièrement conique, de deux centimètres et demi environ, se continuant avec le tibia, qui n'avait subi aucun accroissement de volume, et recouverte par une mince couche de tissu cicatriciel légèrement adhérent au cône, mais exempt d& toute lésion.

Ces moignons, presque identiques des deux côtés, étaient absolument indolents et l'avaient toujours été.

Ayant alors interrogé notre sujet, j'appris que la double mutilation remontait à l'âge de dix-huit mois ; qu'elle n'était pas le fait d'une opération chirurgicale, mais bien d'une brûlure; que les membres s'étaient détachés spontanément, que la guérison avait été longue à obtenir, mais que jamais il n'était survenu de ce côté le moindre accident.

1. Ce fait prouve une fois de plus la nécessité de faire les amputations primitives loin de la blessure quand celle-ci est causée par un agent vulnérant tel qu'une roue de wagon. La fréquence de la gangrène du moignon dans les accidents de chemin de fer, même chez des sujets bien portants, a été justement signalée en 1867 parM.de Méric, de Londres (Congrès internat, des sciencesméd.,. Paris, 1807, p. 297).

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M... n'a pu me dire à quelle époque les os avaient commencé à faire saillie; tout ce qu'il peut affirmer, c'est qu'à aucune époque il n'y a eu ni douleurs ni inflammation des moignons.

M... se sert très bien de ses jambes de bois et marche avec le secours d'une seule canne. Il peut faire une lieue à l'heure, et un jour a parcouru six lieues de suite sans se reposer.

C'est peut-être au même mécanisme qu'est due la forme eonique que l'on observe sur quelques membres atteints d'ectromélie congénitale.

Pathogénie. — Pour compléter l'élude étiologique, il reste à montrer comment les causes énumérées plus haut engendrent la conicité.

En cas d'insuffisance primitive, la plaie exposée suppure et se tapisse de granulations. A son centre proémiue l'os, qui tantôt se nécrose en totalité ou en partie, tantôt continue à vivre et, subissant à sa surface une sorte d'exfoliation insensible, se recouvre de bourgeons charnus qui se continuent avec ceux des parties molles.

A la période de cicatrisation la circonférence de la plaie se rapproche du centre ; les bords cutanés viennent rejoindre l'os, mais, ne pouvant atteindre son sommet, se bornent à entourer plus ou moins étroitement sa base et adhèrent ou non à la surface osseuse suivant que celle-ci est vivante ou nécrosée.

Lorsque le défaut secondaire des parties molles est dû à la gangrène des lambeaux, les choses se passent à peu près de la même manière, si ce n'est que le travail réparateur, là où existe le sphacèle, est retardé jusqu'à la chute des escarres.

Le mode d'action de l'inflammation est plus complexe. Lorsque le phlegmon est précoce et intense, surtout si l'on a tenté la réunion immédiate, le moignon semble d'abord doublé de volume et gorgé de fluides. Les sutures enlevées, la sérosité et le pus s'écoulent en abondance, la plaie bâille, ses bords s'écartent, parfois même se renversent ; mais la rougeur et la tuméfaction diminuent et l'on pourrait croire momentanément que l'incident est clos; il n'en est pas ainsi : au dégonflement plus ou moins complet de la région enflammée succède un travaild'atrophie aiguë, qui d'une part fait en quelque sorte fondre manchette ou lambeaux, et d'autre part les attire invinciblement vers la racine du membre. Les muscles, irrités, enflammés, morbidement contractés et contractures, jouent évidemment un rôle considérable dans cette ascension des parties molles; mais le processus atrophique porte sur toutes les parties du moignon, et en par-