DISCOURS SUR LE NOUVEL HOTEL-DIEU

[Quelques mots d'avertissement sont ici nécessaires. En 1864, un peu avant la construction du nouvel Hôtel-Dieu, une discussion longue et approfondie s'éleva au sein de la Société de chirurgie. La savante compagnie, à l'unanimité ou peu s'en faut, combattit énergiquement le projet de l'administration ou pour mieux dire du gouvernement impérial, et peut-être plus exactement encore de M. Haussmann, alors préfet de la Seine, autocrate tout-puissant qui n'écoutait rien que son bon plaisir et n'admettait aucune objection ni aucune opposition à ses plans d'édilité.

Le débat dura plusieurs semaines ; la plupart des membres de la société y prirent part. Je fus du nombre. Nos protestations n'eurent aucune influence sur un parti pris évident; mais au point de vue historique, cette discussion fait époque, parce qu'elle montre ce que pensaient alors les chirurgiens de Paris et quelles causes ils assignaient à la mortalité de leurs blessés.

Obéissant moi-même aux tendances générales du moment, j'invoquais comme les autres les funestes influences du milieu nosocomial et les rendais responsables de la presque totalité des revers chirurgicaux. Aujourd'hui certainement je ne tiendrais pas pareil langage, et je conviendrais volontiers, avec les rares contradicteurs d'alors, qu'on peut faire de la bonne chirurgie dans les grands hôpitaux, en dépit même d'un certain encombrement.

Mais ce revirement, ce changement d'opinion n'est ni un désaveu ni une amende honorable. Nous pensons aujourd'hui comme alors, que l'atmosphère des grandes villes, des grands hôpitaux et des grandes salles est nuisible aux blessés et peut devenir comme autrefois la source d'accidents traumatiques redoutables. Mais nous tenons compte aussi des changements considérables apportés, depuis le débat de 1864, au traitement local des plaies.

Ne pouvant pas modifier à notre gré le grand milieu insalubre dans lequel vivent nos blessés tout entiers, nous avons appris à créer autour de leur blessure un petit milieu circonscrit, dépouillé de principes délétères, c'est-à-dire antiseptique.

(1) Bull, de la Soc. de chirurg., 1864, 2° série, annexe du t. V, p. 50.

Faute d'hygiène générale, et tournant la difficulté, nous faisons de l'hygiène locale et, obtenant des résultats satisfaisants, nous patientons et attendons que nos échevins, faisant enfin droit à nos demandes, nous construisent des hôpitaux conformément aux données de la science.

C'est ainsi que la question des pansements s'est substituée à celle de l'hygiène hospitalière. Mais il est bien entendu que cette dernière conserve toute son importance et que nous n'avons rien à rétracter de ce que nous avons articulé autrefois. — A. V. 1878].

En prenant la parole après MM. Lefort, Trélat, Girkldès et Marjolin, je n'ai pas la prétention d'ajouter grand'chose aux arguments si nombreux et si décisifs qu'ils ont opposés à la construction d'un hôpital populeux dans la Cité, Au point de vue de l'hygiène hospitalière, la matière rne paraît épuisée. Je ne parlerai donc pas longuement du futur Hôtel-Dieu et relèverai seulement deux points de détail.

M. Lefort, dans son remarquable discours, a prouvé par des chiffres éloquents une proposition déjà acceptée par le bon sens, savoir qu'une opération chirurgicale quelconque donne des résultats trèsdifférents, suivant qu'elle est pratiquée dans les grands ou les petits hôpitaux, dans les cités populeuses ou dans les petites villes. Nous savions bien déjà qu'il valait mieux se faire couper la cuisse à Étampes qu'à Paris; mais nous ne soupçonnions guère que, toutes choses égales d'ailleurs, les chances de salut fussent beaucoup plus grandes dans un hôpital de cent lits que dans un autre à population double ou triple. Cet argument en faveur des petits établissements est d'un grand poids, et il est désirable que cet aperçu nouveau soit confirmé par de nouvelles recherches.

Déjà j'avais, en rendant compte des résultats obtenus dans les hôpitaux de Russie, exprimé le désir de voir la statistique s'engager dans cette voie. Dans ce vaste empire, par ordre du gouvernement et par les soins du docteur Otsolig, on publie annuellement un rapport sur l'état sanitaire général (1). Trois années m'étant parvenues, 1858, 1859, 1860, j'en tirai les renseignements relatifs à la chirurgie, et fus frappé de l'énorme différence de mortalité que les opérations chirurgicales présentaient d'une part dans l'un des hôpitaux principaux de Saint-Pétersbourg (Arbeiter Hospital) et de l'autre dans la somme des hôpitaux de province. Je n'insiste pas, si ce n'est pour dire que la voie numérique nouvelle ouverte par M. Le-

(1) Voir le travail précédent, page 67.

fort est très-féconde, et que ses résultats parlent sans réplique contre les grandes agglomérations de malades dans un espace circonscrit.

Quoique le plan du nouvel Hôtel-Dieu ne soit pas arrêté, j'ai ouï dire qu'on y voulait fonder un service d'accouchement de quarante lits. Or je suis bien surpris qu'après tout ce qui a été dit dans les grandes discussions sur la fièvre puerpérale et sur l'hygiène hospitalière, on songe encore à créer une pareille concentration dans un hôpital et dans le centre même de la ville. Placer quarante lits d'accouchement dans un établissement auquel l'espace est déjà parcimonieusement mesuré, me paraît contraire à toutes les conclusions posées, à tous les vœux exprimés dans les débats célèbres que je rappelle. Avec l'activité extrême dont un pareil service serait fatalement le théâtre, tout l'espace qu'on se propose de donner au futur Hôtel-Dreu ne serait à coup sûr pas de trop si l'on voulait obtenir seulement lès résultats que donnent les accouchements sporadiques dans les quartiers les plus pauvres de la capitale. Aussi, sans être devin, on peut prévoir qu'en adjoignant quarante femmes en couche aux cinq cent soixante autres malades confinés dans la même enceinte (en supposant que le projet s'arrête à 600 lits), on nuira singulièrement et aux uns et aux autres; entre les deux catégories de malades, ce sera un échange funeste d'infection. Une épidémie puerpérale survenant, les opérés et. les fiévreux en recevront le choc, et nos complications chirurgicales, à leur tour, retentiront à coup sûr sur les femmes en couche, qui ont pour tous les miasmes délétères une réceptivité surabondamment démontrée. Soit coïncidence, soit communauté d'origine, soit enfin relation de causes à effets, toujours est-il que l'on voit sévir simultanément dans un même hôpital la fièvre puerpérale et les fièvres chirurgicales graves, et que, lorsque la première est signalée au chirurgien, celui-ci fait sagement de fermer le plus possible sa trousse.

La nécessité impérieuse de la dissémination des femmes en couche me paraît un des faits les plus péremptoirement démontrés en hygiène générale. Permettez-moi de fournir cependant aussi ma petite démonstration.

Voici trois années que je suis chargé d'un service à Lourcine. Dans cet hôpital, une salle est affectée aux accouchements, non pas spécialement, à la vérité; elle renferme trente-six lits d'adultes et une quinzaine de berceaux. On y reçoit les femmes qui ont des enfants en bas âge, les vénériennes en état de grossesse avancée, et enfin les malades en travail de tous les autres services. Les lits qui restent sont occupés par des malades ordinaires, vénériennes toujours,

bien entendu ; il est rare que la salle ne soit pas entièrement remplie ; elle est spacieuse, mais les lits sont rapprochés; il n'y a pas de ventilation artificielle, le cube d'air réparti à chaque habitante est moyen; il y a de la propreté, mais point de luxe, les lits sont sans rideaux; pour le coup d'œil et l'aménagement, c'est une salle des plus ordinaires; il est certain qu'elle est trop grande, ou du moins trop peuplée, comme l'ont prouvé deux épidémies récentes, l'une de variole, l'autre de coqueluche, et cependant, au point de vue de la salubrité, elle est supérieure à la plupart des salles des autres hôpitaux (1).

J'ai relevé les accouchements effectués dans cette salle pendant neuf années. J'ai constaté d'abord qu'il n'y avait jamais eu d'épidémie puerpérale, et que la mortalité des accouchées était à peine de 1 sur •43. Cependant ceux qui m'ont précédé à Lourcine savent dans quelles conditions de santé se trouvent la plupart des malheureuses qui y accouchent : vérole, misère, épuisement, dépression morale, etc. Comment arrive-t-on à un chiffre aussi favorable (en le comparant à celui que fournissent les services d'accouchements des autres hôpitaux de Paris), dans une salle à population trop nombreuse et dépourvue des dispositions particulières dont l'hygiène moderne a doté les hôpitaux de récente construction?

Voici sans doute comment : les accouchements sont rares, en moyenne cinquante par an, en comptant les avortements à partir de quatre à cinq mois; donc jamais de condensation. Tout au plus cinq ou six femmes en état puerpéral se rencontrent ensemble, et en ayant soin, comme j'en donne l'ordre, de les disséminer toujours dans l'étendue de la salle, on évite la concentration et la formation des foyers. Avec un si petit nombre, il est facile de comprendre pourquoi il n'y a jamais d'épidémie. La graine et le terrain manquent à la fois. Pour diminuer encore les influences fâcheuses, chaque fois qu'un avortement a lieu, ou que l'enfant meurt en naissant, on reporte la mère dans le service d'où elle vient, aussitôt l'accouchement terminé. Enfin la population serait trop nombreuse pour un service d'opérés ou de fiévreux; mais ici l'inconvénient disparaît : dès la fin de la visite, les vénériennes se rendent dans les promenoirs ou la lingerie, et, dans le milieu du jour, la salle est presque vide. Elle ne renferme que les rares malades condamnées au repos. Ajoutons que l'on exige, et avec beaucoup de raison, pour la plupart de ces femmes valides, une extrême propreté. Aussi puis-je dire qu'il est peu de salles dans les hôpitaux généraux qui soient aussi bien

(1) Voir la note précédente, p. 77

tenues que celles de Lourcine. Cela tient à "plusieurs raisons que je n'ai pas le temps de développer ici, mais il y aurait des exemples à puiser dans cet établissement, tout malfamé qu'il est.

En résumé, le principe si vrai, si salutaire, si humain de la dissémination des femmes en couches est appliqué dans la salle Sainte- Marie et y fonctionne depuis nombre d'années ; les résultats qu'il donne sont extrêmement favorables : aussi m'a-t-il semblé nécessaire de le rappeler, alors qu'on semble encore disposé à suivre des errements contraires.

Si les intérêts de l'humanité sont lésés par la concentration des malades dans un hôpital et par l'insalubrité qui en résulte, j'affirme que les progrès de l'art et les exigences de la science ne sont pas mieux sauvegardés, et c'est un point que je crois nécessaire de développer assez longuement, car j'ai peur qu'il ne passe inaperçu ou ne soit résolu dans un sens contraire à la réalité.

On a parlé des nécessités de l'enseignement. Il faut, dit-on, que l'hôpital destiné à remplacer l'Hôtel-Dieu soit central pour que la Faculté y puisse établir ses cliniques, et que les élèves aient à leur portée les leçons des maîtres. Certes ce n'est pas moi qui contesterai l'importance de l'enseignement clinique, et je demanderai aux esprits aventureux qui réclament la suppression des hôpitaux, comment ils s'y prendraient pour instruire la jeunesse et faire- des médecins. Mais ce besoin n'implique nullement la nécessité de suivre le plan que nous incriminons. D'abord la Faculté n'a pas besoin de cinq ou six cents lits : trois cents suffiraient parfaitement. Il n'est pas plus indispensable de placer les cliniques dans la Cité, et rien n'empêche de les établir à une certaine distance du centre de la ville. Je suis peu touché, je l'avoue, des commodités du personnel médical. Les chefs de service ont en général des voitures, et les élèves, qui sont jeunes, ont des jambes robustes pour les porter jusqu'à l'endroit où ils peuvent s'instruire. Les nouveaux règlements sur le stage forcent les étudiants à fréquenter les hôpitaux excentriques ; nos externes et nos internes sont obligés de faire tous les matins une longue course, et je ne pense pas qu'on ait remarqué une infériorité quelconque dans le mérite de ceux qui exécutent cette pérégrination matinale. Reportez même vers la circonférence de la ville les cliniques bien faites, et les jeunes gens laborieux s'y presseront tout autant. La position centrale n'est vraiment commode que pour la masse flottante des étudiants qui vont d'un hôpital à un autre, et qui encombrent les salles sans y recueillir toujours beaucoup d'instruction.

La grande affluence des élèves est flatteuse pour le maître; mais elle n'est favorable ni aux malades, ni aux élèves eux-mêmes, qui voient et apprennent souvent d'autant moins qu'ils sont plus nombreux dans un espace donné.

La situation centrale des cliniques n'est donc rien moins qu'avantageuse, et je pourrais d'ailleurs citer des hôpitaux assez distants de la Faculté et qui sont néanmoins très-assidûment fréquentés.

Mais je reviens aux intérêts de l'art et de la science, qui heureusement ici s'accordent merveilleusement avec le bien des malades. Construisez un hôpital dans des conditions défavorables, vous nuisez à ceux qui y sont reçus, et j'ajoute que vous portez une atteinte tout aussi grave à l'enseignement clinique; je m'explique : que fait le professeur de clinique? Il fait au lit du malade de la nosographie, il porte le diagnostic, indique la marche des symptômes, le tout pour arriver à la thérapeutique, but final de la médecine.

Enseigner la thérapeutique, c'est poser les indications et contreindications, discuter les méthodes et les procédés, motiver le choix des moyens et le moment opportun de leur application. Si l'on veut progresser, il convient défaire une sage expérimentation et d'essayer les nouveautés raisonnables; il est permis d'être parfois hardi, et d'innover quand les ressources dont on dispose paraissent insuffisantes. Le professeur de clinique doit montrer aux élèves ce qu'ils auront à faire, plus tard, dans leur propre pratique, leur dire : ceci est bon, ceci est mauvais, et devant eux il est censé n'employer que ce qui est le meilleur. Pour marcher dans cette voie, il faut être débarrassé de toute entrave et n'avoir à se heurter que contre l'impossible.

Or je vais vous prouver que nous n'en sommes pas là, et qu'à chaque minute, dans un hôpital insalubre, nous sommes arrêtés par des obstacles indépendants de la science, de l'art, de l'habileté, du zèle, de la maladie elle-même, obstacles qui ont tous leur source unique dans le milieu défavorable où nous place l'inobservance des conditions que nous réclamons précisément.

Je pourrais parler ici de l'opération césarienne et des complications puerpérales si fréquentes et si graves dans nos bôpitaux, mais peutêtre dirait-on que je ne suis pas sur mon terrain et que l'obstétrique n'est pas' mon affaire; revenons donc à la cbirurgie pure. Je trouve dès l'abord l'ovariotomie. C'est une opération grave, mais excellente en cela qu'elle guérit radicalement dans des cas où tout autre moyen est absolument impuissant. Le professeur de clinique cbirurgicale pourra donc en parler à ses élèves et leur raconter qu'on obtient des

succès éclatants en Angleterre, à Strasbourg et dans d'autres villes ou villages de France; mais pour sa part, dans une salle de trente malades, fraction d'un hôpital de six cents lits, il ne pourra professer pour cette belle conquête chirurgicale qu'un culte platonique.

Ayant sous les yeux une femme atteinte d'un kyste multiloculaire, à contenu gélatineux, il convaincra sans peine son auditoire de l'inutilité des ponctions multiples et des injections iodées. Il démontrera tout aussi aisément que l'ovariotomie seule est indiquée; après quoi, s'il ne veut pas charger sa conscience des chances d'un homicide par imprudence, il s'abstiendra et laissera le mal poursuivre ses progrès jusqu'à ce que la mort s'ensuive. Donc il abdique scientifiquement et pratiquement; à moins que, poussant le dévouement jusqu'à des limites extrêmes, il ne prodigue généreusement son temps et son argent pour opérer aux environs de Paris. Sacrifice glorieux à coup sûr, mais qu'on ne peut évidemment répéter toutes les fois qu'il serait nécessaire et dont les élèves d'ailleurs ne profiteraient guère, car leur budget et les nécessités de leurs études ne leur permettraient pas d'aller une semaine de suite dans la banlieue suivre la marche de l'opération et assister à ces mille riens si importants qui décident du succès.

Donc, après l'opération césarienne, éliminons l'ovariotomie.

Nous ferions tout aussi sagement de retrancher encore les grandes résections articulaires de la hanche et du genou, ces fleurons de la pratique moderne, ces triomphes de la chirurgie conservatrice. On parle beaucoup d'humanité : je ne sache pas qu'on puisse rendre à un ouvrier un plus grand service que de lui conserver, par la résection du genou, un membre solide, à peine raccourci de 4 à 5 centimètres, et mille fois plus utile qu'un cuissard perfectionné.

Or, dans l'état de nos hôpitaux du centre, je crois qu'il faudrait résister à cette tentation et s'en tenir à la simple et dangereuse amputation de la cuisse. Vous vous rappelez notre grande et importante discussion sur la résection du genou ; je pensais que le chirurgien des camps pourrait en tirer son profit. Nos savants collègues de l'armée firent très-judicieusement observer que si le principe conservateur était irréprochable, son application en campagne était d'une réalisation très-difficile à cause des évolutions d'une armée, des marches et des contre-marches, etc. Eh bien, clans nos grands centres nosocomiaux, où nous jouissons des bienfaits de la paix et de la stabilité, l'hygiène et l'encombrement nous replacent sans trêve dans les conditions fâcheuses d'une armée en déroute, ce qui nous interdit la satisfaction bien légitime de mettre notre chirurgie natio-

nale au niveau de celle qui illustre jusqu'aux petites universités d'outre-Rhin et jusqu'aux petits collèges d'outre-Manche.

Encore un exemple, que je prends cette ïois dans ma propre pratique. J'ai actuellement dans mon service à Lourcine une jeune fille de seize ans à peine, pleine de vigueur et de santé. A la suite d'une chute sur le genou s'est développée une énorme tumeur myéloïde qui envahit les deux tiers inférieurs du fémur. La pharmacie ne peut rien contre un tel mal, qui n'est justiciable que du couteau. De plus, celte variété d'ostéosarcome n'est susceptible de guérison radicale que si on enlève en totalité l'os malade. L'amputation sous-trochantérienne, fort dangereuse, exposerait à la récidive. Il faut donc se décider à pratiquer la redoutable désarticulation coxo-fémorale, ou laisser mourir sans secours une malade qui ne fait qu'entrer dans la vie. C'est ce dernier parti que je prendrais certainement si j'exerçais la chirurgie aux Cliniques, à l'Hôtel-Dieu, à la Charité et dans quelque autre de nos grands hôpitaux; car j'aurais scrupule d'abréger des jours déjà comptés.

Dans mon service de Lourcine, où les opérations sont un événement, où l'érysipèle et l'infection purulente sont presque inconnus, je tenterai l'aventure, parce que j'ai quelques chances de réussite(l).

Vous jugez d'ici quelle serait la conclusion d'une leçon clinique, si j'avais à la faire dans un hôpital de six cents lits sur un pareil cas, et vous comprenez quelle idée les élèves se feraient de la puissance de notre art.

Ce que je viens de dire des entreprises chirurgicales rares et terribles s'applique malheureusement tout aussi bien aux faits vulgaires qu'on rencontre tous les jours. A chaque instant, les saines doctrines sont faussées et les bonnes règles démenties.

Dans l'étranglement parle collet dusac, quand celui-ci est solide et résistant, que l'intestin est fortement serré, nul doute que la kélotomie ne soit en principe la méthode d'éleciion ; nul doute encore que, pratiquée de bonne heure, avant la péritonite, cette opération ne donne d'excellents résultats quand le milieu où l'on agit est favorable, et cependant la mortalité est si grande dans nos hôpitaux après l'opération de la hernie inguinale, qu'on préconise un taxis insensé, qu'on s'acharne à refouler clans le ventre l'intestin étranglé, et qu'en fin de compte la mort couronne ces efforts désespérés. Ici l'insalubrité de nos salles étaye et soutient une méthode détestable.

J'ai eu la récente occasion de faire un parallèle instructif. On m'ap-

(1) Voir cette observation dans mon Mémoire sur la désarticulation de la hanche.

pelle dans une mansarde mal aérée, étroite, qui ne cubait pas le tiers des mètres d'air qu'on fournit à chaque malade dans une de nos salles d'hôpital. Une femme y était atteinte d'une hernie crurale étranglée depuis quatre jours, mais que par bonheur on n'avait pas trop tourmentée par le taxis. Mon avis donné, on me demande appui pour obtenir l'entrée d'urgence à l'hôpital Saint-Louis. Avec les symptômes locaux et généraux qui existaient, c'eût été presque une condamnation. J'avais quelque loisir ce jour-là, je fis ce que vous auriez fait : j'opérai sur-le-champ, avec le médecin ordinaire et un autre confrère qui voulut bien s'associer à la bonne œuvre.

Dix jours après, la malade était guérie. A quelque temps de là, même cas se présente : famille indigente, logement obscur, etc. Je partais en voyage, mais je pris soin de faire recevoir immédiatement la malade dans un hôpital du centre, où elle fut opérée sur-le-champ avec la plus grande habileté et non moins attentivement soignée dans la suite. Le succès fut d'abord complet ; les circonstances étaient d'ailleurs très-favorables, la hernie étant crurale et étranglée seulement depuis cinq heures.

La plaie cutanée était à peu près close et la malade se levait déjà dans la salle, lorsqu'elle fut prise d'un érysipèle qui l'enleva en quelques jours. On peut donc dire qu'elle est morte d'hôpital et non d'étranglement herniaire.

On discute depuis longtemps sur l'opération de la cataracte. Il est bien clair que pour les cristallins durs, qui se rencontrent surtout chez les vieillards, l'extraction est infiniment supérieure à l'abaissement, et pourtant sinon théoriquement, au moins en fait, la seconde méthode, dans nos grands hôpitaux, lutte d'influence avec la première. Et pourquoi? C'est que pour que l'extraction n'amène pas des désastres soudains et irréparables, il faut que la plaie de la cornée se réunisse par première intention; or la réunion de cette plaie si petite, si régulière, est compromise à chaque instant par les influences nosocomiales, par une épidémie d'érysipèle, par le voisinage de plaies à suppuration fétide, en un mot, par les mêmes causes qui font échouer nos autres opérations dans les mêmes salles.

C'est l'extraction qu'il faudrait faire, dit le professeur, et il abaisse la lentille; et les accidents interminables de cette méthode malencontreuse finissent par abolir la vision, à la vérité d'une façon moins brutale et moins compromettante pour l'art. L'œil est perdu, mais l'honneur chirurgical se sauve en s'esquivant.

J'ai parlé de réunion immédiate, ce précieux mode de pansement des plaies qui en abrège et en simplifie tant les suites. Quel parti en

pouvons-nous tirer dans nos grands hôpitaux? Presque aucun, et nous sommes pour cela gourmandes par les chirurgiens étrangers et par nos confrères de province, ceux du Midi entre autres. On nous accuse de la dédaigner, de l'ignorer, ou de méconnaître pour le moins ses avantages. Il n'en est rien. Nous sommes forcés de nous en passer, tant elle nous donne de déceptions; alors nous ne l'enseignons pas aux élèves ou nous la leur recommandons tièdement, parce qu'elle a cent fois trompé notre attente. Nous en parlons, mais l'omettons souvent, et aux commençants pleins d'illusions qui demandent à être renseignés, il ne nous reste pour ainsi dire qu'à conseiller un voyage à Edimbourg ou à Montpellier.

Comment, sans cette même réunion immédiate, réussir les autoplasties qui rétablissent la forme, presque aussi précieuse que la santé pour certaines personnes ? En vain combine-t-on des procédés ingénieux exécutés avec une rare dextérité, en vain discute-t-on sur les sutures et les différentes espèces de fil: à quoi sert, si l'adhésion fait défaut; aussi, la sachant très-capricieuse, nous hésitons et renvoyons les sujets difformes.

Un malade nous vient avec un ectropion. C'est une difformité horrible qui ne compromet pas la vie, mais qui peut faire perdre la vue, et qui en tous cas met celui qni en est atteint dans une condition bien misérable : point d'établissement possible, pas de place lucrative, à peine de l'ouvrage dans les industries infimes. A ce paria qui réclame nos soins, notre devoir est de dire que la blépharoplastie est pleine de hasards depuis l'insuccès de la réunion, la gangrène du lambeau jusqu'à l'érysipèle et la mort inclusivement, et ces insuccès sont, par malheur, en proportion considérable. Alors, envoyant nos hésitations et nos répugnances, il hésite lui-même, et garde son vice rédhibitoire. Qui oserait insister et prendre la lourde responsabilité d'une opération si minime en apparence et si sérieuse en réalité? Comment, dans ces conditions regrettables, faire connaître aux élèves les bienfaits de la chirurgie réparatrice?

Ce germe malfaisant, qui plane incessamment dans nos grands hôpitaux, change le caractère d'un grand nombre d'opérations qui ne devraient être qu'utiles et innocentes, et qui se trouvent transformées en opérations dites de complaisance, c'est-à-dire d'une légitimité douteuse. Un doigt ankylosé, un orteil surnuméraire gênent les fonctions du pied ou de la main. Les enlève-t-on : opération de complaisance. Une varicocèle énorme, des varices incommodes, une loupe disgracieuse molestent certaines personnes, qui nous demandent à en être débarrassées. Cède-t-on à leurs désirs: opération de

complaisance. De même pour une pelite tumeur hypertrophique de la mamelle, pour un lipome, pour un hygroma, pour un corps étranger articulaire, etc., pour une foule d'affections chirurgicales qu'il serait opportun d'opérer de bonne heure avant qu'elles aient fait de grands progrès, mais qu'on n'ose toucher de peur d'une catastrophe.

Autre inconvénient, autre déviation pratique. L'instrument tranchant est à coup sûr l'agent par excellence de la diérèse ; il réunit toutes les qualités désirables quant à l'exécution : rapidité, sûreté, précision, élégance; mais les plaies qu'il produit sont malheureusement plus exposées que les autres à des complications funestes. D'où la légitimité de la guerre qu'on lui fait, d'où la substitution d'autres moyens pleins d'inconvénients et dont le seul mérite est de conjurer un peu mieux les accidents consécutifs ; mais d'où aussi des exagérations singulières, l'ablation des tumeurs, la lithotomie par des caustiques, l'abus de la ligature lente et de la ligature extemporanée, etc. Certes l'idée de faire l'amputation des membres en broyant les chairs et en brisant les os est étrange, pour ne rien dire de mieux, et justice est déjà faite de cette aberration opératoire; mais il faut convenir qu'en présence des résultats que donnent dans nos grands hôpitaux les amputations pour cause organique, on semble autorisé à chercher partout, même dans le champ de l'excentricité. Jamais semblables bizarreries n'auraient chance de se produire dans un hôpital à l'abri des affections septiques et infectieuses, où la réunion immédiate réussirait d'ordinaire et où la cicatrisation ne serait pas soumise à de fâcheux écarts.

Je m'arrête bien avant d'avoir épuisé le sujet; mais sans avoir rien exagéré, je crois avoir prouvé surabondamment mon théorème initial, c'est-à-dire que l'art et la science, l'enseignement et la pratique de la chirurgie sont profondément modifiés, entièrement dénaturés dans un hôpital populeux et insalubre.

J'ai montré le professeur de clinique, toujours esclave du milieu où il enseigne et condamné à faire, non pas ce que la science indique ol commande, mais ce que le milieu permet.

J'ai montré l'élève quittant Paris avec une éducation incomplète et des idées fausses sur une foule de points de thérapeutique chirurgicale. Devenu praticien lui-même et responsable de son action cl de son inaction, il arrivera peut-êlre à se faire de nouveaux dogmes à ses risques et périls, s'il possède d'ailleurs l'esprit d'initiative; dans le cas contraire, il s'immobilisera derrière une tradition surannée, stérile, impuissante, pleine de préjugés contre les innovations et les progrès utiles.

Tout le monde est donc intéressé à ce qu'un tel état de choses finisse. La chirurgie française à notre époque n'est pas téméraire; elle professe un profond respect pour la vie du malade, et ne veut pas vivre d'aventures. Aussi, à force de sagesse et de prudence, elle devient timide et presque réactionnaire. On le lui reproche à l'étranger sans pénétrer les causes de cette tendance. Il en serait tout autrement, soyez-en sûrs, si nous avions les coudées franches, et je me représente d'ici ce que seraient des services hospitaliers dirigés par nos grands chirurgiens, si l'érysipèle, l'infection purulente ou putride y étaient inconnus ou seulement très-exceptionnels. A ceux qui, ne pouvant pas changer nos vieux hôpitaux, sont chargés du moins d'en construire de nouveaux, nous demandons des salles où l'on puisse faire des ovariotomies, des résections du membre inférieur, des amputations primitives; où la réunion immédiate réussisse, où l'on ne soit pas exposé à la mort pour une incision de quelques centimètres. Est-ce là une exigence exorbitante, irréalisable?

Par quels moyens y parvenir? nous dit l'administration pleine de bonne volonté et de bons sentiments. Eh, mon Dieu, la chose est bien simple : il faut subordonner les architectes aux médecins, seuls compétents, et sacrifier sans hésitation la forme au fond. Mais, répondelle, les médecins et les hygiénistes ont été consultés et écoutés. C'est avec leur concours qu'on a bâti l'hôpital Lariboisière. Ils demandaient de petites salles, des promenoirs couverts, une grande circulation aérienne, un ameublement convenable, une literie confortable : nous avons tout accordé, et jusqu'au luxe qu'on ne nous demandait pas; et vous n'êtes pas satisfaits, et vous dites que cet hôpital moderne est infiniment meurtrier! et vous l'appelez le Versailles de la misère ! Que voulez-vous donc, et de quel droit réclamez-vous une ingérence qui a donné de tels résultats?

Il faut en convenir, messieurs, l'argument est spécieux, mais il n'est pas sans réplique. Lors de la construction de Lariboisière, tout le monde s'est trompé, aussi bien la commission médicale consultée que l'assistance publique : on a cru de bonne foi remplir un programme excellent. Mais outre que la question de l'hygiène des hôpitaux a fait depuis cette époque des progrès immenses, il est facile de prouver qu'on n'a réalisé qu'en apparence les conditions jugées bonnes a priori.

On ne connaissait pas alors les dangers inhérents à l'agglomération d'un trop grand nombre de malades dans un même établissement; on supposait toujours possible de remédier aux inconvénients du grand nombre par une certaine ventilation et une architecture

proportionnelle; on a donc fait sans remords un hôpital de 600 lits, quand tout démontre aujourd'hui que le maximum de population ne doit pas atteindre le chiffre de 400.

On a voulu faire de petites salles : ou n'y a placé, en effet, que 32 malades en moyenne ; mais on a fait deux étages qui communiquent largement entre eux et avec le rez-de-chaussée par la cage commune de l'escalier, d'où résulte qu'en superposant trois salles de 32 lits on est arrivé au même résultat que si on les avait juxtaposées bouta bout, c'est-à-dire qu'on obtient une grande salle de 96 lits avec deux intersections insuffisantes.

On a disposé, pour les malades turbulents ou atteints d'affections contagieuses, des chambres qui paraissent isolées, mais qui ne le sont nullement en réalité, puisqu'elles s'ouvrent largement dans la salle commune.

On a voulu donner à chaque malade un grand nombre de mètres cubes d'espace; on y est parvenu en élevant beaucoup les plafonds, sans réfléchir que si, dans un vaisseau comme Notre-Dame, on rapprochait beaucoup les lits, on aurait encore l'insalubrité, malgré l'espace relativement prodigieux réparti à chaque habitant, l'élévation ne remplaçant en aucune façon l'espace latéral.

On a voulu que l'air, déjà généreusement réparti, fût encore activement renouvelé, et on a établi des appareils de ventilation aussi énergiques qu'ingénieux. Mais ici encore on a confondu deux choses distinctes : la circulation aérienne avec l'aération naturelle.

En un mot, on a fait avec loyauté et bonne volonté une expérience très-coûteuse qui n'a pas réussi, et qui était d'avance frappée de stérilité.

Mais veuillez bien considérer qu'une exigence n'a pas été satisfaite et qu'aujourd'hui, d'un commun accord, elle est jugée fondamentale : nulle part on n'a combattu efficacement le fléau nosocomial par excellence, l'encombrement. Au moment où je parle, il n'est pas une salle dans nos hôpitaux quine soit encombrée; toutes, grandes ou petites, sont trop pleines, les lits sont trop rapprochés, l'espace insuffisant, et telle est, n'en doutez pas, la cause principale de l'insalubrité.

Puisque l'administration ne demande pas mieux que de poursuivre le progrès par tous les moyens possibles, puisqu'elle consent à s'inspirer de nos recherches et de nos conseils, qu'elle fasse une expérience fort simple que jusqu'ici elle n'a jamais tentée : qu'elle nous donne l'espace; en supposant, contre toute prévision, que ce

nouvel essai soit infructueux, dix ans suffiront pour acquérir une conviction, et si cette fois nous nous trompons encore, nous nous l'émettrons à l'ouvrage et nous chercherons ailleurs.

Cette expérience du reste ne saurait être coûteuse, et sa réalisation n'offre que des difficultés médiocres. Nous dirons donc volontiers : point d'expropriations onéreuses, point de monuments splendides et inutiles, seulement de l'espace. Il y a dans certains quartiers de Paris des terrains qui sont encore à bon marché; puisqu'il nous faut beaucoup de place, choisissez celle qui ne sera pas chère. La distance ne nous fera rien ; nous irons là où vous nous mettrez, et les malades aussi. Faites-nous des pavillons d'un étage; séparez complètement le rez-de-chaussée du premier, construisez en plâtre ou en fer; chauffez-nous suffisamment en hiver, rafraîchissez-nous en été : des poêles et des fenêtres ouvertes, c'est tout ce qu'il nous faut.

Construisez des salles petites; là où vous mettiez 15 lits, mettezen seulement 6; que l'hôpital ne renferme pas plus de 200 lits. Ne nous accordez rien tle superflu, rien que le strict nécessaire, et voyons ensemble : la statistique, attentivement interrogée, ne tardera pas à répondre.

Voilà le seul langage que nous puissions tenir. Il ne renferme ni reproche, ni agression. Le bon sens et l'envie de faire le bien nous le dictent. Après cela, notre responsabilité est à couvert, et si l'on ne nous écoute pas, nous n'aurons plus qu'à faire l'ablution de Pilate.

Dans une des séances suivantes, au cours de la discussion, je repris la parole en ces termes (4) :

Le discours de M. Gosselin est en désacord si complet avec toutes les opinions qui ont été émises jusqu'à présent dans ce débat, que nous sommes forcé à notre tour de justifier les critiques que nous avons adressées au plan de l'administration, faute de quoi l'on pourrait croire que nous avons agi avec une singulière légèreté, que nous avons énoncé des assertions sans preuves, et formulé des accusations, injustes.

Pour MM. Trélat, Lefort, Giraldès, Marjolin, Legouest et nousmême, l'insalubrité d'un hôpital reconnaît des sources multiples, que nous trouvons malheureusement réunies comme à plaisir dans le futur Hôtel-Dieu. Or nous avons entendu contradictoirement deux membres de la commission médicale et administrative,

(h Bull. de. la Soc. de chirurg., 1864, 2° série, annexe du t. V, p. 94.

MM. BrocaetGosselin, qui rejettent comme non démontrés plusieurs de nos arguments. Pour le premier, l'exposition nord-sud n'est pas plus mauvaise que l'exposition est-ouest et le voisinage d'une rivière ne paraît pas avoir d'inconvénients. Pour le second, la supériorité des petits hôpitaux sur les grands, des hôpitaux ruraux sur ceux qui occupent le cœur des villes, n'est rien moins qu'établie; il n'est pas même certain que les grandes opérations et les grandes maladies internes aient une marche plus bénigne à la campagne que dans les cités.

Ces deux honorables collègues simplifient beaucoup le problème. Pour M. Broca, tout se résume dans l'encombrement, et M. Gosselin n'accuse guère que la viciation de l'air des salles. Je crois comprendre qu'il suffirait, pour les satisfaire, de remédier au seul vice qu'ils signalent. Aussi l'emplacement de l'Hôtel-Dieu ne paraît radicalement mauvais ni à l'un ni à l'autre, et pour M. Gosselin il y aurait avantage, ne fût-ce que pour l'enseignement, à conserver clans le centre une grande agglomération de malades : il suffirait d'ouvrir largement les fenêtres des salles, et l'hygiène devrait se déclarer satisfaite.

Que l'on se montre difficile sur les preuves, rien de mieux, mais de ce qu'une opinion n'est pas démontrée par des chiffres il ne s'ensuit pas qu'elle soit sans valeur, et en vérité l'hygiène générale et l'observation journalière ont déjà répondu aux doutes de nos contradicteurs.

Oui, il est certain que pour les malades et les gens bien portants l'exposition au nord est moins bonne que les trois autres. Oui, il est certain que le voisinage de l'eau est nuisible aux riverains. Pour juger la valeur comparative des grands hôpitaux des grandes villes et des petits hôpitaux de la campagne, il faut partir de données générales qu'on ne saurait contester.

Dans un lieu quelconque, la mortalité croît avec la condensation des individus, et les grands centres industriels en ont trop malheureusement fourni la preuve. Dans une même ville la mortalité diffère singulièrement suivant les quartiers.

A l'autre extrémité de l'échelle mortuaire se trouvent les contrées où la population est rare, disséminée, les quartiers bien bâtis, bien exposés, et jouissant des bienfaits d'une hygiène bien entendue.

Autre argument qui n'a pas besoin d'être étayé par des chiffres : un père de famille soucieux de sa santé et de celle des siens, ayant le choix, ira-t-il planter sa tente au fond d'une impasse, dans un entresol obscur et sans air, ou cà l'angle d'une rue glacée par le