DEBUT DE LA. PYOHEMIE

On a vu avec quelle assurance je formulais, il y a dix ans, la théorie de la pyohémie. Je disais sans hésiter à cette époque : « L'infection purulente n'est point une maladie spéciale, mais seulement une terminaison de la septicémie... c'est l'empoisonnement, plus des lésions fortuites surajoutées... La septicémie et l'infection purulente sont inséparables, la seconde est à la première ce que la syphilis tertiaire est à la syphilis primaire... La pyohémie ne débute pas d'emblée, elle est toujours précédée par la septicémie... elle mérite le nom de septicémie embolique... Il n'y a pas de pyohémie sans sepsine et embolie... Je n'ai pas guéri l'infection purulente, mais j'ai la conviction de l'avoir prévenue cent fois en arrêtant la septicémie..., eto.

Sur plusieurs de ces points je conserve mescroyances, mais sur d'autres le doute est né dans mon esprit, et j'éprouve quelque embarras, ayant observé des faits que n'explique pas très bien la théorie précédemment exposée.

Ainsi j'ai posé en principe que la pyohémie ne débutait jamais d'emblée, qu'elle avait pour prélude obligatoire la septicémie, et qu'il fallait un certain temps pour que le foyer traumatique préparât dans sa cavité le poison putride, et dans ses alentours les thromboses destinées à fournir les embolies septiques.

J'étais tellement affirmatif sur ce point, qu'eu maintes occasions, ayant affaire à des blessés ou à des opérés subitement pris de symptômes généraux avec fièvre, frissons et élévation considérable de la température, j'ai rejeté l'idée d'une pyohémie par la seule inspection du tracé thermométrique des jours précédents, c'est-à-dire lorsque la température de la veille et de l'avant-veille démontrait l'absence de la septicémie. J'annonçais l'invasion d'une lymphangite, d'un érysipèle, d'une affection intercurrente quelconque, et le lendemain ma supposition était confirmée.

Depuis, j'ai dû modifier sur ce point mes opinions, d'après plusieurs cas de pyohémie déclarée brusquement. Toutefois ces faits doivent être rangés dans deux catégories bien distinctes, d'après la date de la blessure au moment où l'infection purulente a éclaté.

Quatre fois au moins il s'agissait de plaies plus ou moins anciennes et dans lesquelles tout pouvait être préparé pour la pyohémie, savoir le poison dans la plaie et les thromboses au voisinage; il ne man-

quait au premier qu'une porte d'entrée pour pénétrer dans le torrent circulatoire et produire la septicémie, et aux secondes qu'une cause de déplacement pour aller, dans la profondeur des viscères, créer des infarctus et des abcès métastatiques.

La double occasion fut fournie par une opération tardive pratiquée sur le foyer pathologique. Quelques heures plus tard survenait le frisson, avec le tracé thermométrique caractéristique et les autres symptômes d'une pyohémie foudroyante.

Pour ne pas faire double emploi, deux de ces cas devant être relatés plus tard avec détails, je n'en donnerai ici qu'une courte analyse.

1° Désarticulation de l'épaule qui marche bien jusqu'au jour où se déclarent plusieurs hémorragies successives; je rouvre alors la plaie pour découvrir et lier l'artère axillaire. Le soir même, invasion non équivoque de la pyohémie et mort rapide. (Voir plus loin : Amputations à l'aide de l'écraseur linéaire.)

2° Abcès de la fesse que je crois symptômatique d'une sacrocoxalgie; ouverture de l'abcès et rugination de l'articulation sacroiliaque. Au bout de vingt jours, le pus s'écoulant mal, je veux agrandir l'ouverture conduisant clans une poche purulente renfermée dans le bassin. Quelques heures après, frisson et invasion de la pyohémie. — Mort prompte.

3° Large plaie de tête à lambeau chez une femme âgée; point de réunion; pansement ouaté; suites très simples, pas d'accidents. Le lambeau se recolle de lui-même dans presque toute son étendue. — Au 20e jour, on remplace la ouate par un pansement simple à l'eau phéniquée, renouvelé deux fois par jour. Il ne reste qu'un petit clapier qui se vide mal. Pour remédier à cet inconvénient léger, une personne du service juge à propos de pousser un bout de drain jusqu'au fond du foyer purulent; cette petite manœuvre blessa les parois de la plaie, puisqu'il s'écoula une goutte de sang mélangée au pus. — Le matin de ce jour l'apyrexie était complète et telle depuis longtemps. Le soir, frisson violent, température élevée; pyohémie confirmée qui se termina en quatre ou cinq jours par la mort.

4° L'observation qui suit est encore plus concluante, parce que l'on a pris, en quelque sorte, la nature sur le fait. A l'autopsie, tout proche du foyer de l'opération, les veines renfermaient des caillots anciens qui se sont très probablement fragmentés sous l'influence des manœuvres opératoires et ont fourni les embolies.

Ce cas m'a beaucoup frappé et m'a ouvert les yeux sur le mécanisme de ces pyohémies soudaines succédant à des opérations prati-

■quées sur les foyers purulents. C'était la première fois que j'observais chose pareille.

Nécrose de V apophyse coracoïde; long trajet fistuleux s' ouvrant dans Vaisselle. Drainage. Accidents généraux graves succédant immédiatement à cette opération. Mort de pyohémie le 4e jour. Thromboses anciennes des veines céphalique et axillaire (1).

L., ouvrier ébéniste, 38 ans, atteint depuis longtemps detuberculisation pulmonaire, entre dans mon service en janvier 1874, pour un trajet fistuleux de l'aisselle droite succédant à un abcès froid survenu dans le cours de l'été précédent. Je crois d'abord à un abcès symptomatique d'une ostéo-arthrite scapulo-humérale; mais l'exploration par le stylet ne confirme pas cette hypothèse ; d'ailleurs la jointure est indolente et jouit encore de mouvements assez étendus. Je diagnostique alors une suppuration des ganglions profonds liée à la phtisie, et je me contente de prescrire quelques injections dans la fistule et un traitement interne.

Cependant, voyant le malade s'affaiblir par suite d'une suppuration abondante et qui s'écoulait avec peine, je me décide à faciliter l'éva- . cuation du pus et la détersion du foyer par le drainage.

En conséquence, le 26 janvier, alors que le patient était tout à fait sans fièvre, je débride légèrement l'orifice cutané de la fistule, puis poussant dans celle-ci, avec précaution, un trocart un peu courbe, j'arrive, en passant derrière le grand pectoral et après avoir longé le faisceau vasculo-nerveux, jusqu'à la clavicule; en ce point, ayant fait saillir sous la peau l'extrémité du trocart, je fais avec le bistouri une contre-ouverture de quelques millimètres. Un drain est placé dans ce trajet, qui mesurait près de 15 centimètres.

La manœuvre faite sous l'influence du chloroforme avait été courte et facile. Une certaine quantité de pus assez fétide s'écoula aussitôt par le drain. A peine si quelques gouttes de sang y étaient mêlées. Je

(t) Cette observation a été citée déjà par deux de mes élèves, M. Dehenne, Note sur une cause peu connue de Vérysipèle, Progrès médical, 1871-, obs. ix, — et M. Loison, Blessure des foyers pathologiques purulents (thèse de Paris, 1876, obs. L, p. 15). Mais ni l'une ni l'autre des deux versions n'est complète. La seconde est beaucoup trop concise, et la première est erronée sur ce point essentiel, qu'en relatant l'autopsie on dit qu'il n'y avait point d'abcès mélastatiques dans les poumons. Or précisément ces abcès existaient, et par leur présence donnaient au cas un intérêt capital. Je rétablis le fait d'après mes propres notes.

prescrivis des injections détersives et désinfectantes sans attacher la moindre importance à une si minime opération.

Le lendemain je trouvai le malade en fort mauvais état. J'appris d'abord que la veille, 3 ou 4 heures après le drainage, il avait été pris de douleurs, de fièvre intense, avec frisson, sueurs profuses, soif vive, vomissements, etc. Le thermomètre marquait déjà 38°, 5. Le sommeil avait été agité et plein d'angoisses. Nous constatâmes à la visite un empâtement douloureux de la face interne du hras, allant depuis le coude jusqu'à l'aisselle, sans changement de couleur à la peau. Le trajet du drain était également sensible au toucher. T. 40°,2.

Je prescrivis sur le bras les cataplasmes et les' frictions avec l'onguent napolitain belladone, les injections avec la teinture d'iode dans la fistule, le sulfate de quinine à l'intérieur.

Le 28, le gonflement augmentait et tout le bras était envahi, les phénomènes généraux restaient tout aussi menaçants, et la fièvre intense, à 40°.

Le20,la face interne du bras présente une rougeurinflammatoire; le toucher y est très douloureux et permet de percevoir un cylindre dur qui indique une phlébite des veines numérales ou une lymphangite. Dans l'après-midi survient un nouveau frisson, suivi de sueurs et d'un état comateux qui ne cesse plus jusqu'à la mort arrivée le lendemain matin.

Dans les dernières heures de la nuit, la respiration était très gênée et l'arbre aérien rempli de mucosités. Le bras était uniformément rouge et tuméfié. La plaie exhalait une odeur infecte.

Autopsie. — Infiltration tuberculeuse ancienne des deux sommets avec caverne assez spacieuse. Adhérences considérables des deuxplèvres. Congestion pulmonaire généralisée, avec infarctus et abcès métastatiques de petit volume dans les deux poumons.

Cœur sain; un peu de sérosité dans le péricarde. Caillots récents et fragments de caillots anciens dans le ventricule droit.

Foie hypertrophié et graisseux sans abcès mélastatiques.

Rate volumineuse et diffluenle. Reins anémiés, un peu graisseux.

La dissection de la face interne du bras montre une inflammation du tissu cellulaire passant à la suppuration et très probablement due à une lymphangite.

La dissection des veines est très intéressante. La veine céphalique à sa partie supérieure, a^nsi que la veine axillaire clans l'étendue de plusieurs centimètres, sont remplies de caillots anciens, grisâtres, adhérents, friables et en voie de ramollissement; elles sont entourées

d'une couche dense, épaisse, de tissu conjonctif, indiquant nettement une périphlébite remontant à une époque éloignée. Au-dessus et audessous des vieux caillots se trouvent des caillots récents, qui s'étendent en bas assez loin dans la céphalique et dans l'axillaire jusqu'aux veines numérales. Les fragments des caillots anciens qu'on trouve dans le cœur droit sont manifestement contemporains de ceux des veines axillaire et céphalique.

L'articulation scapulo-humérale est remplie de pus, ainsi que la bourse séreuse sous-jacente au muscle sous-scapulaire. La synoviale est injectée et épaissie, mais les cartilages sont encore sains, ce qui prouve que l'arthrite date de peu de jours. Le point de départ de l'abcès fistuleux de l'aisselle est certainement la nécrose de l'apophyse coracoïde qui est fragmentée en plusieurs petits séquestres.

Dans les deux cas suivants il n'y avait, au moment de l'opération, aucune préparation pour la pyohémie. Point d'altération du sang, ni dans les vaisseaux voisins, de thrombose capable de produire des embolies; et cependant l'invasion de l'infection purulente parut se faire soudainement.

Voici une première observation publiée par M. Blum en 1872.

Épithélioma de la verge. — Amputation du pénis par le galvano-cautère. — Eruption cutanée. — Mort (1).

Sirioud, Claude, quarante-sept ans, sellier, entre le 23 juin 1870 dans le service de M. Verneuil, salle Saint-Augustin, lit n° 29, pour un épithélioma de la base du gland.

Cette homme, d'une constitution robuste, a toujours joui d'une excellente santé, à part une blennorrhagie contractée vers l'âge de dix-huit ans et suivie de deux bubons.

Au mois de mai 1869, il entra dans le service de M. Cusco, qui l'opéra d'un phimosis congénital, et en outre enleva une petite tumeur développée entre le prépuce et la base du gland. Cette dernière plaie ne s'est jamais complètement fermée.

État actuel. — Cicatrice violacée, située en arrière de la base du gland, occupant la moitié de la circonférence de la verge; l'autre moitié est le siège d'une ulcération de nature épithéliale. Point de douleur. Point d'engorgement ganglionnaire. Miction facile.

(1) Bull. gén. e thérapeut., 1872, t. 82, page 212.

1er juillet. — Amputation de la verge avec le galvano-cautère. Perte de sang excessivement minime pendant l'opération. Sonde à demeure. Compresses d'eau fraîche.

2 au matin. — Le malade a eu, pendant la nuit, un violent frisson de deux heures, suivi de chaleur et de sueurs profuses. Il n'en paraît point inquiet et noms apprend que lors de sa première opération pareil fait s'est produit.

Le thermomètre marque 40°, 3. Vu la brusque apparition de ces phénomènes, et en présence des renseignements fournis par le malade, M. Verneuil ne petit se résoudre à admettre l'existence de la pyohémie, et pense que ce frisson est plutôt l'indice d'une congestion rénale survenue par une action réflexe à la suite de la douleur ressentie dans le membre opéré : à moins toutefois que des dépôts secondaires n'existassent dans les viscères avant l'opération, ce qui permettrait d'expliquer l'évolution aussi rapide de l'infection purulente.

On prescrit 50 centigr. de sulfate de quinine.

A la visite du soir, abaissement notable de la température, 37°, 8.

Le 3. — Lymphangite légère le long du cordon. Douleur à la pression au niveau du canal inguinal droit. Onguent napolitain. Cataplasmes. Huile de ricin.

Du 3 au 7. — Symptômes généraux graves. Langue sèche. Bouche amère. Inappétence. Soif vive. Urines rares, jumenteuses. Frissons répétés, d'intensité variable, et non franchement intermittents. Teinte subictérique de la peau. Température à 40°, 5. Plaie sèche, atonique, sécrétant un pus fétide, etc.

En présence de cet état, la pyohémie n'est plus douteuse.

Le 9. — Ivresse quinique. On cesse le sulfate de quinine.

Le 10. — La plaie a été, pendant la nuit, le siège de deux hémorragies arrêtées par le perchlorure de fer.

Le 11. — Nouvelle hémorragie. On a recours cette fois au fer rouge. Ces trois hémorragies ont été précédées par une température élevée (40°,1).

Le 12. — En découvrant le malade on constate une éruption varioliforme remarquée déjà la veille par la religieuse, mais qui a acquis aujourd'hui son entier, développement. Ce sont des vésicules disséminées, circulaires ou légèrement ovalaires, non ombiliquées, de volume variable, entourées d'une auréole inflammatoire et renfermant un liquide purulent.

Elles offrent une disposition irrégulière et occupent principalement toute la surface des jambes. Quelques-unes sont répandues à la

racine des membres inférieurs et sur les avant-bras. Rien sur le reste du corps. Point de prurit. M. Verneuil pense qu'il s'agit d'un ecthyma développé sous l'influence de la pyohémie. M. Desnos, consulté, confirme ce diagnostic.

Mort à neuf heures du soir, vingt-quatre heures environ après l'apparition de l'éruption.

Autopsie le 14. — Peau: Intégrité des vésicules, qui laissent écouler un pus sanieux lorsqu'on les incise. Sur une coupe ou remarque qu'elles sont essentiellement bornées àl'épiderme. Le derme paraît intact.

Viscères. — Abcès métastatiques multiples dans le foie et dans les poumons. Rate volumineuse, diffluente, présentant des infarctus. Reins graisseux.

Plaie et parties circonvoisines. — Phlébite circonscrite des corps caverneux, traînées purulentes dans leur épaisseur. Rougeur très intense de la veine hypogastrique droite, dans laquelle se rendent les veinules de ces organes. Cette rougeur est encore plus marquée à gauche.

Suppuration diffuse dans la paroi iléo-inguinale du côté droit et dans le tissu cellulo-graisseux sous-jacent. Pénétration du pus dans le canal inguinal du même côté. Dissociation des parties constituantes du cordon par ce liquide. Lymphangite suppurée du cordon. Phlébite des veines funiculaires avec propagation à la veine épigastrique droite, qui est thrombosée.

Coloration vive des veines fémorale et iliaque externe. Teinte normale des veines correspondantes du côté gauche.

J'ai dit plus haut et à dessein que l'infection purulente semblait avoir débuté soudainement; c'est qu'en effet le cas exceptionne que nous venons de rapporter pourrait à la rigueur être interprét de façon à rentrer dans la règle commune. Le frisson et l'élévation de température ont débuté, il est vrai, dans la nuit même qui a suivi l'opération; mais au lieu de les considérer comme appartenant à la pyohémie, on peut tout aussi facilement les rapporter au début d'une lymphangite qui est devenue évidente 24 heures plus tard. Avec cette explication, le cas n'a plus rien d'insolite. Une plaie est faite dans des parties saines, mais au voisinage d'une ulcération qu'on n'a pas pris soin de désinfecter; pendant l'opération, une inoculation septique a lieu, qui fait naître une lymphangite soudaine. Voilà la préparation constitutionnelle à la pyohémie, c'est-à-dire l'infection du sang; mais, en même temps que les lymphatiques, les veines du pénis et du cordon s'enflamment, ce qui ne doit pas nous sur-

prendre, la thrombose et la phlébite étant communes après les opérations sur la verge. Une fois ces veines thrombosées, le facteur local était prêt à entrer en scène, aussi la pyohémie se dessina-t-elle nettement à partir du quatrième jour.

Les choses sont un peu moins claires dans l'observation qu'on va lire.

Ostéo-arthrite chronique du coude gauche. Résection. Infection purulente à début soudain. Mort le 9e jour.

X..., 47 ans, est atteinte depuis plusieurs années d'une affection du coude pour laquelle elle est entrée plusieurs fois déjà dans mon service. Elle y revint une dernière fois en juillet 1874, pour y subir une opération radicale.

Cette arthropathie est caractérisée de la manière suivante : Déformation considérable de la jointure, due principalement au gonflement des extrémités osseuses et de celle de l'humérus en particulier; gène et limitation des mouvements, douleurs vives et presque incessantes.

Ce dernier symptôme est prédominant. Sous l'influence du changement de temps, d'un exercice un peu violent, d'un froissement un peu fort et même parfois d'une émotion, les douleurs deviennent intolérables, envahissent le bras et l'avant-bras, se prolongent plusieurs jours de suite et résistent à tous les moyens.

A plusieurs reprises j'avais déjà soigné cette malade avec les narcotiques, les révulsifs, l'immobilisation et les médications internes les plus variées, mais je n'avais jamais obtenu de résultat durable. Il s'agissait là d'un cas assez singulier, se rapportant plus à l'arthrite sèche qu'à toute autre forme d'affection articulaire.

En effet les os constituaient à eux seuls la plus grande partie de la tuméfaction; la peau était saine, mobile, sans adhérences; on ne sentait ni fongosités ni fluctuation, et jamais je n'avais constaté, même pendant les accès douloureux les plus violents, les signes des arthrites aiguës.

Sur les instances de cette malheureuse, dont les souffrances torturaient la vie et minaient la santé, je résolus d'intervenir et de pratiquer la résection du coude. J'attendis pour cela la cessation d'un accès de douleurs, le rétablissement du calme, et un état général satisfaisant. Toutes ces conditions existaient le 7 août; la patiente était bien décidée, très heureuse d'être débarrassée ; la température était normale.

L'opération fut rendue longue et laborieuse par le volume et l'extrême densité des os, par la brièveté, l'épaississement et la résistance des ligaments, par les adhérences extrêmement fortes du périoste. La cavité articulaire ne renfermait ni pus, ni fongosités, à peine un peu de synovie; les surfaces diarthrodiales étaient éburnées.

On applique aussitôt un pansement ouaté et on place le membre dans une gouttière.

A deux heures, moins de trois heures par conséquent après la fin de l'opération, frisson violent; la température est déjà à 38°, 8; le soir elle atteint 40°,1.

Le lendemain matin, abattement, malaise général, le corps est couvert de sueur; la fièvre est assez forte, à 39°,2. Une certaine quantité de sang a traversé le pansement.

Cette circonstance, jointe à l'invasion de la fièvre, m'engage à enlever la ouate. Nous ne trouvons rien de particulier à la plaie, qui est débarrassée de quelques caillots et lavée à l'alcool phéniqué. Après quoi le membre, fléchi à angle droit et bien assujetti par une attelle métallique appliquée sur son côté interne, est plongé dans un bain permanent rendu antiseptique par l'addition de 500 grammes de liqueur de Labarraque pour huit litres d'eau.

Le soir la température s'abaisse à 38°, 9; état général meilleur.

Le lendemain, l'amélioration persiste, la fièvre reste modérée, le matin 38°, le soir 38°,6, sans toutefois disparaître. Les douleurs sont nulles. La plaie est grisâtre, comme cela s'observe toujours dans le bain permanent, qui du reste est bien toléré. 4

Le 10 au malin, nous croyons à la fin de cette alerte, car le thermomètre est à37°,4 et l'état général n'est pas mauvais. Malheureusement, sans nulle influence appréciable, à 9 heures éclate un frisson des plus violents, et le thermomètre annonce 40°,8.

Le lendemain matin, 38°, puis à une heure, avec un nouveau frisson, 41°, 8.

A partir de ce moment, en dépit de tous les antiseptiques locaux et généraux, et du sulfate de quinine à hautes doses, les frissons se répètent avec opiniâtreté, et la pyohémie se dessine de la façon la plus évidente.

La mort arrive le 16, neuf jours après l'opération.

Autopsie. — La décomposition cadavérique, assez prononcée, ne permet pas des recherches aussi complètes que cela eût élé désirable. On conslate seulement la présence d'abcès métastatiques nombreux dans les poumons, le foie, etd'infarctus dans les reins.

Du côté de la plaie, aucun travail réparateur. Les os baignent dé-

nudés dans le pus. Les veines et les lymphatiques du membre n'ont malheureusement pas été disséqués.

Voici le tracé thermométrique complet :

7 août, au moment de l'opération 37°, 0

Deux heures, frisson 38 8

Six heures 40 1

8 — Huit heures du matin 39 4

Six heures du soir 38 8

9 — Huit heures du matin 38 0

Six heures du soir 38 6

10 — Huit heures du matin 37 4

Trois heures du soir, frisson 40 6

Six heures du soir 38 9

1 1 — Huit heures du malin 38 0

Une heure du soir, frisson 41 8

Quatre heures 37 8

Cinq heures 40 6

Sept heures 38 1

12 — Huit heures du matin 38 8

Une heure du soir 40 0

Quatre heures 40 4

Six heures 38 6

13 — Huit heures du matin 36 6

Quatre heures du soir, frisson 39 6

Six heures 36 8

14 — Huit heures du matin, frisson 40 6

Onze heures 37 4

Deux heures du soir, frisson 39 6

Six heures 36 4

15 — Huit heures du matin 37 4

Onze heures, frisson 40 2

Quatre heures du soir 39 0

Six heures 37 2

16 — Huit heures du matin 38 4

Midi, mort 39 5

Ce tracé, intéressant d'abord comme type de la course extravagante de la température dans la pyohémie, indique encore la marche spéciale de la maladie dans le cas présent. L'invasion est subite, comme le prouvent le frisson survenu trois heures après l'opération, et l'ascension quasi verticale du thermomètre qui, à 6 heures du soir, a déjà dépassé 40°.

Le lendemain et le surlendemain, rémission telle qu'on peut croire l'incident fini.

Le quatrième jour, les symptômes caractéristiques de l'infection purulente reparaissent pour ne cesser qu'avec la mort.

Tout d'abord, conformément à mes idées théoriques, je ne voulus point admettre la pyohémie; il fallut bien me rendre à l'évidence le 4e jour; mais je ne pouvais m'en expliquer les causes. Sur ces entrefaites, je recueillis un renseignement d'une grande importance.

La veille au soir, dans mon amphithéâtre et sur le lit même où j'avais fait la résection, on avait apporté d'un service voisin un blessé gravement atteint et traité par le pansement ouaté, dont on avait renouvelé l'appareil.

Je conclus de là que mon opérée avait été empoisonnée par inoculation, ce qui rendait compte de l'apparition quasi soudaine des accidents.

Le seul point difficile est de savoir quelle a été la nature exacte de l'empoisonnement primitif, si réellement la pyohémie a débuté le jour même de la résection, ou si, plus conformément à la règle, elle a commencé seulement le 4e jour après septicémie préparatoire.

Les deux opinions peuvent se soutenir, mais alors les conséquences doctrinales sont bien différentes. Si l'on admetla pyohémie d'emblée, il faut abandonner les exigences de la théorie de la septicémie embolique, puisqu'il n'y avait ni septicémie ni préparation à l'embolie, et adopter l'hypothèse d'un poison pyohémique particulier, spécial, contagieux, inoculable, distinct du poison septicémique pur et fort capable d'agir sans ce dernier.

Si au contraire on veut faire rentrer le fait dans la règle ordinaire et faire dater seulement la pyohémie du quatrième jour, il faut expliquer le frisson et l'ascension soudaine de la température, puis la rémission du troisième jour, et enfin le retour inattendu du frisson et de la fièvre.

On y parviendrait peut-être en attribuant au bain permanent antiseptique la cessation momentanée de l'empoisonnement, cessation traduite par l'abaissement de la température et l'amélioration de l'état général. Mais il faut convenir que tout cela est bien obscur.

II me paraît également permis, dans l'état actuel de la science, de soutenir la contagion, c'est-à-dire la spécificité de la pyohémie, et aussi sa production de toutes pièces sans intervention d'un agent spécial; de sorte que le plus prudent me semble d'attendre, avant de conclure, que les faits aient parlé pour ou contre les hypothèses théoriques précédentes.

Et puisque je crois de nouvelles informations nécessaires, je publie à titre de document la note suivante, qui prouve à la fois la

contagion et le développement de toutes pièces de la pyohémie.

Le 12 juin 1873, mon ami le Dr Giniez m'appelle en consultation à Darney, dans les Vosges, pour y voir un propriétaire du pays qui, cinq jours auparav^ua, avait été victime d'un grave accident. 11 était tombé de sa voiture dont lesroues avaient passé sur sa jambe gauche. Il en était, résulté trois factures, l'une compliquée de plaie au tiers inférieur de la jambe, et deux sous-cutanées au quart inférieur et au tiers supérieur de la cuisse.

Le membre avait été aussitôt placé et immobilisé dans une gouttière improvisée faite avec une feuille de zinc. La fracture compliquée avait été soumise à l'irrigation continue.

Le gonflement s'était bientôt développé et avait envahi la totalité du membre, des douleurs violentes étaient survenues, ne laissant pas au malade un instant de repos; l'état général était mauvais, de sorte qu'on songea à une intervention active de la chirurgie et que je fus mandé en conséquence.

Je trouvai les choses en piteux état. Le foyer de la fracture était en pleine suppuration; la jambe était le siège d'un gonflement superficiel avec rougeur de la peau et douleur au toucher; quelques taches livides sur le dos du pied faisaient craindre l'invasion de la gangrène. La cuisse était considérablement tuméfiée et présentait l'aspect d'un gros cylindre, depuis le genou jusqu'au pli de l'aine; ecchymoséeà sa surface, elle renfermait dans ses interstices musculaires une grande quantité de sang épanché, toutefois la palpation n'était point douloureuse en dehors du niveau des fractures.

L'insomnie, les douleurs, la fièvre, avaient singulièrement affaibli au moral et au physique le pauvre blessé.

C'était un homme de 50 ans environ, de taille moyenne, robuste, actif, sobre, gai, et jouissant d'ordinaire d'une bonne santé; il vivait dans une aisance qui lui permettait de ne rien épargner, et trouvait autour de lui les soins les plus assidus et les dévouements les plus sincères. Il habitait une maison bourgeoise bien tenue et suffisamment confortable, au centre même de Darney, petite ville de 1500 habitants, très salubre, et dans laquelle les maladies septiques chirurgicales sont presque inconnues, surtout la pyohémie, qui peut-être n'y a jamais été observée.

La gravité des blessures me fit porter un pronostic défavorable, mais ne me décida pas à amputer, car je n'aurais su en vérité où porter le couteau. En coupant la jambe même au tiers supérieur, je ne dépassais pas les limites du gonflement inflammatoire et je laissais

au-dessus deux fractures de cuisse baignant dans un vaste épanchement sanguin. Je ne pouvais songer à amputer dans la continuité même de cette cuisse, et il n'y aurait eu de raisonnable à tenter, au point de vue opératoire, que la désarticulation de la hanche, que je n'aurais certainement pas voulu pratiquer.

Je conseillai donc la conservation; deux incisions furent pratiquées au niveau de la fracture compliquée, et un tube à drainage passé à travers le foyer de cette dernière. Le membre laissé dans la gouttière fut soumis à une contention plus rigoureuse et à une légère extension permanente; je remplaçai l'irrigation continue par des lavages fréquents et des injections dans la plaie et le drain avec l'eau alcoolisée; des compresses imbibées du même liquide furent placées sur la jambe et la cuisse et souvent renouvelées.

Je prescrivis également les narcotiques intus et extra, le sulfate de quinine et un régime fortifiant si la fièvre le permettait.

Le 17, cinq jours plus tard, je reçus de M. Giniez les nouvelles suivantes : « Les douleurs horribles ont beaucoup diminué; le cbloral et les injections hypodermiques ont produit la première nuitun calme complet; depuis, les souffrances sont modérées, mais l'état local n'est pas satisfaisant; la peau de la jambe est distendue, érysipélateuse, le phlegmon est évident; au pied il y a toujours menace de sphacèle, la cuisse reste dans les mêmes conditions. L'état général est moins mauvais, la fièvre n'est pas forte, et il n'y a pas de répulsion pour les aliments. Le sommeil, lent à se produire, est troublé par des cauchemars dans lesquels le patient voit son membre disloqué prendre les formes et les positions les plus étranges. Journées calmes avec accès de découragement. Jusqu'ici point de signes d'infection purulente. »

Je conseillai dans ma réponse de pratiquer sur le phlegmon les incisions nécessaires, ce qui fut fait; on débrida largement sur la jambe et le dos du pied.

Le 24 juin, un long'frisson annonça l'invasion d'une pyohémie bien caractérisée qui amena la mort le 6 juillet.

En m'annonçant ce dénouement, M. Giniez m'apprit une autre catastrophe.

Le 20 juin, la domestique du blessé, femme jeune et robuste, s'était fait à la main droite, avec un morceau de verre, une petite plaie qu'elle n'avait pas pris soin de protéger. En maniant le linge imprégné de liquides sanieux, elle s'inocula. Aussitôt le doigt, la main, le bras devinrent le siège d'un phlegmon gangreneux tellement grave qu'on se décida, deux jours après le début, à pratiquer l'amputation du mem-

bre, en quelque sorte in extremis. La malheureuse fille succomba, avant son maître, au 7e jour, avec lymphangite, muguet, arthrite tibio-tarsienne et hémorragie secondaire par la plaie d'amputation qui n'offrait pas le moindre indice de travail réparateur.