DE LA PYOHEMIE SANS PLAIES EXPOSÉES

A la page 142 je parle de la pyohémie non traumatique survenant même sans plaie extérieure, et j'énumère les circonstances nombreuses et variées dans lesquelles on l'observe. J'avais déjà vu au moins deux faits de ce genre chez des jeunes sujets atteints d'ostéo-périostite aiguë ; mais les autopsies n'avaient pas été faites. Depuis, j'ai rencontré deux cas concluants qui ont été communiqués à laSociétéanatomique et que je vais reproduire.

Infection purulente d'origine profonde. Par M. Lemaître, interne des hôpitaux (1).

B., François, 32 ans, garçon d'hôtel, de petite taille et de constitution assez çhétive, entre à la Pitié, salle Saint-Louis, n° 12, dans les premiers jours de décembre, pour une luxation sous-coracoïdienne récente du côté droit, survenue à la suite d'une chute sur le moignon de l'épaule. La réduction fut très facile, et quelques jours après le blessé quitta l'hôpital pour aller en convalescence. Le 27 décembre, B... rentra dans nos salles.

L'épaule luxée n'offrait aucun gonflement, mais les mouvements en étaient très douloureux; l'articulation du genou gauche était légèrement gonflée, douloureuse au toucher comme pendant les mouvements; l'auscultation du cœur révélait un bruit de souffle au premier temps à la base. Le malade avait beaucoup de fièvre, la langue sèche et un faciès typhique très prononcé. On crut à une endocardite ulcéreuse, diagnostic que sembla confirmer l'apparition subite d'un œdème à la jambe gauche.

L'état resta le même pendant plus de deux semaines : la température, quoique normale le matin, montait le soir à 40 et parfois plus haut encore.

Quelques jours plus tard, on constata un abcès à la partie interne

(1) Bulletin de la Soc. anat., 1873, p. I51.

du bras gauche et une énorme collection purulente à la partie antérieure de la cuisse gauche, en communication avec l'articulation du genou. L'existence d'une infection purulente ne paraissait pas douteuse, mais il était impossible d'en préciser l'origine. L'articulation scapulo-humérale droite, anciennement luxée, restait dans le même état; le deltoïde seulement commençait à s'atrophier.

La diarrhée, qui avait débuté peu de jours après la rentrée de B... à l'hôpital, continua sans relâche, résista à tous les moyens et amena un affaiblissement progressif. Des troubles respiratoires vinrent aggraver cet état, les phénomènes typhiques s'accrurent encore, enfin la mort survint le 2 février.

Autopsie. — Au bras, abcès sous-cutané situé au-dessus de l'épi— trochlée, en dedans des vaisseaux qui sont sains ; à la cuisse, énorme collection purulente soulevant le triceps et communiquant avec l'articulation du genou, dont les cartilages sont restés normaux. Point de caillot dans la veine fémorale. Petit abcès au point de réunion des 9e et 10° côtes avec leurs cartilages, en un lieu où le malade pendant la vie avait accusé de la douleur. Poumon gauche congestionné ; poumon droit envahi dans toute sa hauteur, en arrière, par une pneumonie au 2e degré passant au 3° en certains points. Au cœur, nulle lésion. Foie gras. Dans le gros intestin, ulcérations nombreuses. L'articulation luxée offrait diverses lésions : la bourse séreuse sous-acromiale était pleine de pus et communiquait largement avec l'articulation par une déchirure de la partie supérieure de la capsule. L'articulation elle-même renfermait du pus; mais ses cartilages n'offraient aucune altération ; un abcès siégeait entre le muscle sous-scapulaire et l'omoplate.

L'existence d'une infection purulente était ainsi démontrée par l'autopsie, mais nous restâmes fort indécis sur l'origine de la maladie; nous ne pûmes décider même si l'abcès sous-scapulaire et intra-articulaire avait été le point de départ ou l'effet de cette dernière. Il est regrettable que B..., ayant quitté l'hôpital pendant une quinzaine de jours, ait^été pendant ce temps soustrait à notre observation ; peutêtre, sans cela, aurions-nous pu assister aux premières phases de la maladie et en reconnaître plus facilement les causes.

On remarquera sans doute que dans le fait présent toutes les collections purulentes siégeaient dans le tissu conjonctif et qu'il n'y avait pas d'abcès métastatiques viscéraux. Certains auteurs sont disposés à distraire de la pyohémie classique et typique les cas de ce genre. Nous nenous prononçons pas sur ce point, qui néanmoins, et nous le reconnaissons volontiers, ne s'accorde pas très exactement avec la

théorie embolique de la pyohémie, et jusqu'à nouvel ordre nous admettrons l'infection purulente quand nous trouverons des suppurations multiples avec le cortège symplomatique accoutumé.

Du reste, aux esprits scrupuleux nous pourrons offrir l'observation suivante, qui est aussi probante que possible, puisque les [abcès viscéraux existaient, et qui est d'autant plus remarquable qu'aucune solution de continuité préalable ne peut être accusée d'avoir ouvert la porte à la pyohémie.

Ostéomyélite spontanée du fémur. Infection purulente. Eruption septicémique. Mort. — Par M. Martinet, interne des hôpitaux (1).

M., 16 ans, d'une bonne constitution, entre à la Pitié le 20] octobre 4875. Quelques jours auparavant, il s'est refroidi, ayant gardé sur lui ses vêtements trempés par la pluie. Il s'est senti malade le lundi et le jeudi, et se présente à l'hôpital dans un état des plus graves. Reçu d'abord dans un servicede médecine, il est bientôt transféré dans les salles de chirurgie, où M. Verneuil, le 21 au matin, constate les particularités suivantes : état général très alarmant, épistaxis, apparence typhique, langue sèche, respiration haletante, température axillaire 40°; douleurs violentes dans la cuisse, au niveau surtout du grand trochanter, sans qu'il soit possible, même dans le sommeil chloroformique, de trouver, au milieu de la tuméfaction considérable de la moitié supérieure du membre, un point où l'on puisse espérer trouver du pus et faire un débridement fructueux.

Quoique la cuisse fût fléchie et immobilisée par les muscles, on s'assure aisément que l'articulation eoxo-fémorale est indemne. On diagnostique sans hésitation la maladie que Chassaignac décrivait sous le nom de typhus des membres, c'est-à-dire une affection aiguë du fémur; on prescrit un grand vésicatoire, le sulfate de quinine à la dose d'un gramme, et une médication tonique.

Le lendemain 22, persistance des douleurs et du gonflement de la cuisse, mais nul indice encore de suppuration sous-périostique.

Le 23, délire toute la nuit précédente ; éruption couvrant tout le corps, semblable à l'urticaire et formant de grands cercles rouges saillants à leur pourtour, de forme circinée complète ou représentant seulement des segments de circonférence.

Cette éruption, presque effacée le lendemain malin, permet cependant de porter le pronostic le plus grave. En effet, le délire et la

(I) Bulletin de la Soc. cmat., 1875, p. 759.

fièvre persistant, la mort survint le mardi à six heures du matin, huit jours après le début des accidents.

Autopsie. Organes abdominaux sains, sauf quelques traces de périhépatite ancienue sur la convexité du foie. Un peu de liquide dans les plèvres avec quelques fausses membranes sur les deux feuillets, indices de nombreux abcès métastatiques pulmonaires de dimensions variables, atteignant jusqu'au volume d'une noisette.

Péricardite aiguë très intense.

L'examen de la région trochantérienne est d'abord négatif. L'incision faite jusqu'à l'os ne découvre rien ; mais en disséquant on finit par trouver un peu plus bas un point où le périoste, moins adhérent qu'ailleurs, se détache dans l'étendue d'un centimètre environ. A ce niveau, entre les muscles, on trouve un peu de pus infiltré. Mais les lésions principales siègent plus profondément. En sciant l'os suivant son grand axe, on constate une ostéo-myélitesuppurée commençant au niveau du cartilage épiphysaire supérieur et descendante 6 ou 7 travers de doigt plus bas. L'articulation est pleine de pus. Le cartilage diarlhrodial est sain; il n'y a d'ostéite ni dans la tête du fémur, ni dans le grand trochanter ; les veines circonflexes sont remplies de caillots.

Le cubitus gauche est atteint de périostite suppurée.

J'ajoutai quelques remarques à cette communication. « Voici, dis-je, un fait incontestable de pyohémie spontanée, c'est à dire survenant sans solution de continuité externe et sans communication du foyer d'infection avec l'extérieur. Celte pyohémie pourtant ne diffère en rien, ni par sa marche, ni par ses symptômes, ni par ses lésions anatomiques, de celle qui succède aune plaie ou à une blessure quelconque. t>

J'attirai particulièrement l'attention sur l'éruption cutanée que j'appelle septicémique, et qui est du plus fâcheux augure, car je n'ai jamais vu survenir de guérison après son apparition.

Je fis ressortir encore l'affinité étroite qui relie l'ostéo-myélite et les abcès sous-périostiques avec le rhumatisme. Ce sont des maladies a frigore, survenant brusquement avec phénomènes généraux d'une grande intensité et pouvant s'accompagner d'éruption cutanée. On entend dire que les scrofuleux sont particulièrement disposés à l'ostéo-myélite et à la périostite phlegmoneuse : c'est une erreur, car ces affections osseuses sont plus voisines du rhumatisme que d e la scrofule.

Une dernière remarque cà propos des lésions locales : le point de départ de l'ostéo-myélite du fémur était exactement dans ladiaphyse,

mais la propagation s'est faite jusqu'au cartilage épiphysaire. On comprend du reste, avec la disposition anatomique de la capsule fibreuse par rapport au col du fémur, qu'il y ait eu arthrite coxo-fémorale. Enfin les petites veines, au voisinage du foyer inflammatoire, sont, suivant la règle, envahies par la phlébite, condition favorable à la production des embolies malignes et de la pyohémie.

On trouvera les deux observations précédentes réunies à beaucoup d'autres dans une thèse que, sur mon conseil, M. Louis Domec a soutenue en 1877 avec ce titre significatif : de VInfeclion purulente sans plaies exposées. Voici les conclusions de ce travail :

1° L'infection purulente peut se développer consécutivement à des plaies non exposées.

2° Elle peut être réellement autochtone. 3° L'infection purulente d'origine interne est assez fréquente. 4° Le pus n'est pas le seul élément capable de produire la septicémie avec abcès métastatiques.

Les faits en question doivent peser beaucoup danslathéorie pathogénique de la pyohémie. Tout d'abord ils ruinent sans appel l'hypothèse de la contagion ou de l'infection miasmatique considérée comme explication exclusive de l'intoxication. Impossible en effet de faire arriver au centre du fémur ou clans l'intérieur de l'articulation de i'épaule le poison ouïes germes vivants répandus dans l'atmosphère. En second lieu, ils forcent à admettre définitivement une forme très énergiquement contestée jadis, je veux parler de la pyohémie spontanée, créée de toutes pièces sous la seule influence de causes pathogéniques communes : le froid, le traumatisme.

Enfin ils excluent du même coup la pyohémie du cadre des maladies spécifiques qui sont réputées ne jamais naître d'elles-mêmes, ni par l'action des causes banales, mais résulter toujours de l'introduction, dans notre économie, d'un principe spécifique lui-même.

GUËRISON DE LA PYOHEMÏË.

J'écrivais en 4871 que je n'avais jamais guéri de pyohémie. Depuis cette époque j'ai été plus heureux, et j'ai pu, sinonguérir, du moins voir guérir des pyohémiques soumis à mes soins.

Déjà en 1848, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Gosselin, où je remplissais les fonctions d'interne auxiliaire, j'observai un jeune garde mobile atteint d'une fracture comminutive du coude droit et qui dut subir l'amputation du bras à la partie moyenne. Ce jeune

Infection purulente. 195

homme fut pris de fièvre, de frissons et de tout le cortège des symptômes généraux de la pyohémie, y compris un ictère très intense. La plaie prit le plus mauvais aspect. Les parties molles conservées pour recouvrir l'os se rétractèrent, s'atrophièrent et laissèrent dépasser de plusieurs centimètres l'humérus atteint lui-même d'ostéomyélite. En divers points du corps se formèrent des abcès plus ou moins profonds qui furent successivement ouverts. Après être resté plus d'un mois entre la vie et la mort, ce jeune homme finit par guérir. Un long séquestre se détacha du bout de l'humérus et on en fut quitte pour un moignon conique.

J'ai vu le second cas à l'hôpital de Lariboisière en 4871, peu de temps après le commencement de la discussion académique. Il s'agissait d'un zouave de -robuste constitution, blessé assez légèrement au talon par une balle qui avait à peine entamé le calcanéum; il fut conduit dans nos salles, qui à ce moment étaient infectées par la pyohémie. Après un temps assez long pendant lequel la plaie sembla marcher régulièrement vers la guérison, nous vîmes paraître les signes non équivoques de l'infection purulente, y compris le tracé thermométrique caractéristique. Cette fois encore il y eut un ictère extrêmement intense, avec sensibilité très vive dans la région hépatique; de plus des crachats hèmoptoïques ne laissèrent guère de doute sur l'existence d'infarctus pulmonaires.

Je cautérisai fortement la plaie à plusieurs reprises avec une solution concentrée de nitrate d'argent, j'administrai libéralement le sulfate de quinine, l'aconit et le vin; bref le maladeguérit après être resté plus de 15 jours dans la situation la plus critique. Je n'eus à ouvrir aucun abcès extérieur*

Enfin, en 1872, je rencontrai un troisième cas, peut-être moins concluant, car il s'agissait d'une pyohémie à marche lente. J'y ai fait allusion dans une discussion à la Société anatomique sur l'infection puiiilente suite de panaris ancien.

11 s'agissait d'un jeune Italien de 24 à 25 ans, de forte constitution et jouissant d'ordinaire d'une excellente santé. Il entra dans mon service pour un volumineux abcès de la fesse survenu sans cause appréciable, accompagné de lièvre et d'un état général mauvais.

En recherchant l'origine de ce mal, j'aperçus tout à fait par hasard, à la face palmaire de la première phalange du pouce de la main gauche, une toute petite plaie, laissant suinter une gouttelette de pus. Le malade, qui n'attachait aucune importance à cette lésion^ m'apprit qu'il avait eu le mois précédent un panaris suivi de l'Issue d'un petit fragment osseux (et que pour cela je considère comme

un abcès sous-périostique) et qui s'était assez rapidement guéri.

J'ouvris l'abcès de la fesse qui fournit une très grande quantité de pus assez louable. Un soulagement s'ensuivit, mais non la chute de la fièvre. C'est qu'en effet dans ce moment même existait et se développait une autre manifestation : dans la gaine du muscle grand droit de l'abdomen existait une induration qui peu à peu grossit, se ramollit, devint très douloureuse et présenta les caractères d'une collection purulente. Celle-ci prit des proportions considérables, mesurant près de 15 centimètres de haut en bas et au moins 12 transversalement. J'ouvris la poche assez largement et donnai issue à plus d'un demi-litre de pus. Les accidents généraux s'amendèrent, mais pour peu de temps, car 7 à 8 jours après une douleur vive se manifesta dans la fosse iliaque interne du même côté, et nous assistâmes au développement d'une collection purulente à peu près aussi volumineuse que la précédente et quenous nepûmes ouvrir qu'au bout de plus de trois semaines.

Ce fut la fin de cette grave maladie.

Pendant toute sa durée la fièvre persista et présenta de très grandes irrégularités, comme dans la pyoliémie.

Le malade était sans appétit, tourmenté par la soif, avec des alternatives de diarrhée et de constipation; il était devenud'une pâleur et d'une maigreur extrêmes ; toutefois aucun symptôme ne nous fit penser à l'invasion des viscères par les infarctus et les abcès métastatiques.

Le traitement consista dans l'administration des toniques et des stimulants ; la cure dura près de trois mois, mais fut si complète que j'eus quelque peine à reconnaître tout d'abord ce garçon, qui vint me revoir au mois d'août, frais et gras, et mieux portant qu'il ne l'avait jamais été.

La petite plaie du pouce ne se cicatrisa définitivement qu'avec le dernier abcès; pendant toute la maladie elle laissa suinter continuellement quelques gouttes de pus.

Les cas exceptionnels que je viens de rapporter, si peu nombreux qu'ils soient, suffisent néanmoins à prouver quenous n'avons pas encore une théorie inattaquable delapyohémie. Il est triste d'arriver à une telle conclusion après soixante années de recherches et d'études presque ininterrompues et auxquelles ont pris part une infinité d'hommes éminents; mais il serait plus fâcheux encore de se faire illusion ; c'est pourquoi je confesse ici en toute sincérité être moins éclairé aujourd'hui qu'il y a dix ans.