PANSEMENTS

Partisan convaincu de cette importante découverte, j'ai cru de mon devoir de vous exposer ce que j'en pense au double point de vue pratique et théorique ; si donc je n'apporte au Congrès aucun travail original, du moins j'aurai la satisfaction plus modeste de vulgariser une idée qui semble appelée à un grand avenir. Malheureusement j'en suis réduit à vous faire une véritable improvisation, n'ayant sous la main ni mes observations, ni mes notes d'hôpital.

Quoi qu'il en soit, je puis assez compter sur ma mémoire pour n'introduire clans mon discours aucune erreur notable, aucune assertion hasardée.

Vous comprendrez, Messieurs, que je ne ferai point ici la description technique du bandage ouaté. Vous connaissez tous son mode d'application, indiqué par les élèves de M. Alph. Guérin dans plusieurs mémoires et thèses inaugurales.

Je laisserai également de côté l'historique. Certainement il ne serait pas impossible de trouver çà et là des tentatives plus ou moins analogues où sont mentionnés l'emploi du coton et les bienfaits de l'occlusion, de l'immobilisation, de la rareté des pansements ; mais vous savez toute la distance qui sépare des essais empiriques ou dus à la nécessité d'une méthode générale constituée pour être applicable à la presque totalité des cas. L'histoire a le droit et le devoir de réunir et de ranger chronologiquement les matériaux épars qui ont pu servir à l'édification d'une conception scientifique, mais elle doit aussi réserver loyalement le droit imprescriptible de l'archi-

1. Congrès médical de France, 4e session. Lyon, 1872, p. 170.

tecte. Nul doute possible, M. Alph. Guérin est bien l'auteur de la nouvelle méthode. Si. je n'insiste pas sur les antécédents de cette méthode, il n'est pas sans intérêt de vous dire où nous en étions, quant aux pansements des blessures, h l'époque où elle a fait son apparition daus la pratique parisienne.

Nous venions de passer par une crise chirurgicale telle qu'aucun de nous n'en avait jamais vu. Depuis près de huit mois nous traitions dans nos hôpitaux et nos ambulances publiques ou privées ces terribles plaies par armes à feu que la science funeste de la guerre rend de jour en jour plus meurtrières, et qu'avaient encore aggravées, pendant le premier siège, une température très froide et des privations de toutes sortes.

La mortalité avait été très grande en novembre, décembre 1870 et janvier 1871.

Le second acte du drame n'avait pas été moins sinistre. Le soleil était bien revenu, les ressources matérielles ne faisaient plus défaut en avril, mai et juin 1871 ; mais en revanche les champions de la révolte offraient les conditions organiques les plus détestables : un état continuel de surexcitation et une intoxication alcoolique des plus intenses. Les petites ambulances étaient fermées ; quelques grands baraquements fonctionnaient encore dans nos hôpitaux permanents; mais tout était infecté^ et la pyphémie sévissait avec une extrême rigueur. Aussi perdîmes-nous la presque totalité des sujets atteints de blessures graves et bon nombre de ceux qu'on eût facilement sauvés en temps ordinaire.

Peut-être on pourrait supposer que ces revers étaient dus à l'inexpérience des chirurgiens civils de Paris en matière de plaies de guerre; ce reproche ne serait pas fondé, car nous n'étions pas pris au dépourvu ; théoriquement au moins, nous étions prêts dès le dét ut des hostilités. La question des grandes lésions traumatiques était à l'ordre du jour depuis longtemps; à l'Académie, à Ja Société de chirurgie, on avait récemment et à plusieurs reprises discuté sur les résections, les amputations, l'hygiène des hôpitaux , la septicémie traumatique, l'infection purulente, etc. ; de sorte qu'à l'expérience près du champ de bataille, nous pouvions sans vanité nous croire en état de traiter convenablement les blessures de guerre. En ce qui pie concerne, j'avais dès le mois d'octobre résumé en douze leçons préparéos avec le plus grand soin les principes de cette chirurgie spéciale, et plusieurs de mes collègues en avaient fait autant de leur côté.

Me croyant ainsi préparé, je m'efforçai d'appliquer avec méthode

et discernement les règles respectives de la chirurgie conservatrice et de la chirurgie radicale, n'employant cette dernière que dans des cas très graves. En septembre et octobre, et surtout dans les petites ambulances, j'obtins quelques brillants succès qui me donnèrent confiance dans l'ensemble des résultats ultérieurs; mais bientôt s'ouvrit la période des insuccès : les fièvres traumatiques graves, la septicémie aiguë, la pyohémie, les phlegmons diffus, etc., survinrent. Alors plus d'indications précises, plus de prévisions rationnelles: abstention, conservation, mutilations restreintes ou radicales, débrideraient préventif ou consécutif, extraction précoce ou retardée des projectiles et des esquilles, pansements rares ou fréquents, émollients ou excitants, secs ou humides, avec pu sans drainage, rien ou presque rien ne réussissait. En cas de guérispn,le rôle de l'art restait indécis, nous ne savions guère pourquoi celui-ci se sauvait et celui-là succombait. A chaque blessé nouveau nous posions, sans pouvoir la résoudre, la question de la meilleure marche à suivre.

On peut se figurer à quel degré d'incertitude et de découragement profond nous étions arrivés. A nos côtés, dans les salles voisines de l'hôpital Lariboisière, notre excellent ami le" docteur Gusco n'était pas plus heureux, et des renseignements venus du dehors nous indiquaient que dans les autres hôpitaux les résultats étaient généralement aussi désastreux.

Sur ces entrefaites nous apprenons qu'un de nos collègues, pratiquant dans un grand hôpital et qui, pendant le siège,, n'avait pas été plus heureux que nous, obtenait maintenant fies succès en grand nombre; il sauvait une forte proportion de ses amputés et de ses blessés gravement atteints.

A quoi devait-il ses réussites si exceptionnelles en ce moment? A l'abandon des méthodes rationnelles, classiques, et cà l'adoption d'une manière de faire fort nouvelle, tout opposée aux habitudes contractées, et qui devait paraître absolument contraire au bon sens pratique.

Nous allâmes aux informations à la bonne source, interrogeant directement notre éniinent ami M. le docteur Alph. Guérin, chirurgien de l'hôpital Saint-Louis. Pour toute réponse il nous convia à venir voir dans son service les opérés, qui s'y trouvaient en grand nombre; il allait précisément panser pour la première fois une amputalion du bras et une amputation de la jambe pratiquées vingt jours avant ; il annonça que nous trouverions une plaie superbe, entièrement détepgée, le bout de l'os recouvert de granulations, la

rétraction concentrique de la manchette déjà avancée, les parties molles souples, sans gonflement ni induration, la peau du moignon seulement très superficiellement excoriée et érythémateuse. Le coton immédiatement en contact avec la plaie formerait une capsule régulière remplie de pus à la vérité assez fétide. Les opérés ainsi pansés n'avaient eu qu'une fièvre traumatique très modérée, ils n'avaient point souffert et n'avaient pas cessé de manger et de dormir. Ils auraient pu déjà se lever sans inconvénient et sans danger. Or, le programme se réalisa de point en point. Rien n'y manquait, pas même l'extrême puanteur du pus renfermé dans la calotte d'ouate.

Pour expliquer ce résultat surprenant, M. Guérin nous exposa une théorie sur laquelle nous reviendrons plus loin ; mais quelle que fût la doctrine, la question de fait était tranchée à mes yeux. Aussitôt je me mis à expérimenter le moyen. Je n'avais pas en ce moment de grandes amputations à pratiquer, mais j'avais journellement à traiter des accidents chirurgicaux qui, dans nos hôpitaux, offrent toujours une gravité notable, à savoir : des fractures compliquées d« plaies, des écrasements du pied et de la main, des plaies articulaires, des extirpations de tumeurs, etc; j'obtins le même succès et constatai l'exactitude des faits annoncés par notre collègue.

Aujourd'hui, mon expérience est basée sur des cas nombreux et mes convictions sont arrêtées ; permettez-moi de vous énoncer brièvement les résultats principaux de ma pratique. Je ne compte pas les écrasements ou plaies d'un doigt et d'un orteil, je ne veux mentionner que les cas réellement graves ; en voici la rapide énumération :

Trois écrasements de la partie antérieure du pied portant sur les orteils, avec déchirure de la peau qui recouvre le métatarse: un de ces cas promettait d'être fort grave, car moins de 20 heures après l'accident la température était déjà à 39°. • Un arrachement simple des téguments du dos du pied avec dénudation des tendons, dont quelques-uns étaient déchirés, et ouverture de plusieurs petites articulations tarsiennes, chez une femme de 74 ans.

Une désarticulation du gros orteil pour un mal perforant ancien. Une amputation de Lisfranc pour des ulcérations rebelles de l'avant-pied.

Une extirpation de l'astragale avec résection de la malléole externe pour une luxation sous-astragalienne avec plaie.

PANSKMEIST OUATÉ. 201

Six fractures de jambe compliquées de plaies, dont une chez un diabétique, une chez une femme de 74 ans ; une avec plusieurs traits de fracture et plusieurs plaies ; une avec issue des fragments et résection de 3 centimètres de la diaphyse du tibia.

Trois amputations primitives de la jambe pour écrasement de la partie inférieure du membre.

Une extirpation de tumeur fibro-plastique de la partie antérieure cela jambe.

Deux ablations de tumeur volumineuse du creux poplité.

Deux amputations de la cuisse pour ostéo-arthrite du genou, avec suppuration articulaire et fistules anciennes.

Trois écrasements de la main, portant à la fois sur les doigts et la région métacarpienne.

Une large plaie de l' avant-bras avec lésion de l'artère radiale.

Une fracture de l' avant-bras avec plaie et issue des fragments ayant nécessité la résection de ces derniers.

Une fracture comminutive du coude (olécrâne et humérus) avec large plaie à la partie postérieure, chez un cocher alcoolique.

Une fracture comminutive de l'humérus à la réunion du tiers moyen et du tiers inférieur avec plaie. L'accident avait été causé par le passage d'une roue de voiture, aussi l'attrition des parties molles était considérable ; le blessé eut un érysipèle de la face pendant le cours de sa guérison, laquelle n'en fut point entravée.

Deux désarticulations de l'épaule, l'une pour un écrasement du bras, l'autre pour une tumeur fibro-plastique récidivée.

Une extirpation d'enchondrome très-volumineux de l'acromion qui nécessita l'excision de la moitié du deltoïde, la résection de 3 centimètres de la clavicule, la dénudation large de l'articulation scapulohumérale.

L'extirpation d'une volumineuse tumeur récidivée du creux de l'aisselle.

Quatre amputations totales delà mamelle.

Eu somme trente-six blessures ou opérations sérieuses ; pour plusieurs des blessures, l'amputation paraissait très légitimement indiquée. Quelques uns des sujets, par leur âge ou leur état constitutionnel, semblaient dans les conditions les plus fâcheuses.

Ces trente-six cas m'ont donné six morts. Mais en examinant avec impartialité les causes de ces revers, il est permis de disculper au moins dans la plupart des cas le mode de pansement mis en usage. Voici en effet la répartition : deux morts par septicémie aiguë, deux par pyohémie, une par congestion pulmonaire et la dernière par

<m PANSEMENT QUATË;.

anémie. Les lésions qui ont été suivies de mort sont : les trois amputations de la jambe, une fracture compliquée de la jambe, une amputation du sein, nue extirpation de tumeur volumineuse et ulcérée du creux poplité. Je crois bon de fournir quelques détails sur ces six faits.

Amputations de la jambe. — A. Un jeune homme, venant de province, arrive à Paris à 10 heures du soir en état d'ivresse; en descendant de chemin de fer il a le pied écrasé par une roue de wagon. On l'amène aussitôt à l'hôpital Lariboisière. La plaie saigne énormément; on arrête l'hémorragie par la compresion locale. A cinq heures du matin, nouvelle hémorragie en nappe, fournie surtout par les os spongieux écrasés. Pouls petit, misérable, pâleur extrême, intelligence obtuse, refroidissement général. On arrête l'hémorrhagie par la compression circulaire de la cuisse et on remonte le blessé par des cordiaux ; à dix heures, nouvelle hémorragie. J'ampute alors; la quantité de sang perdu est très minime; le malade se réveille, prend du vin et du bouillon; à 4 heures, la stupeur revient, et la mort sans agitation, sans souffrance, arrive à 9 heures du soir. Évidemment le pansement n'y est pour rien 4.

J5. Écrasement de la jambe. Amputation au lieu d'élection supérieur avant le début delà fièvre traumatique ; tout va bien dans les premiers jours, puis se montrent les signes d'une pyohémie qui enlève l'opéré vers la fin de la troisième semaine. La plaie avait bon aspect, elle était détergée et le tibia était à peine dénudé; la veine saphène interne était pleine de pus et de caillots mobiles depuis la plaje jusqu'à sa partie supérieure; abcès niétastatiques dans les viscères. ïl est nécessaire de dire que l'opération, contrairement aux prescriptions de M. Alphonse Guérin, avait été pratiquée dans la salle et non à l'amphithéâtre.

C. Blessure analogue. Amputation immédiate (15 heures après) par un de mes collègues appelé en mon absence. C'était au début de la méthode. Le pansement primitif fut insuffisant; le lendemain matin, j'augmentai la quantité de coton; mais la fièvre, l'agitation, le délire, survinrent dès la (in du second jour, et la mort eqt lieu le quatrième avec les signes dp la septicémie aiguë. Je dois ajouter que le sujet était alcoolique.

Dans ces deux cas, le pansement ouaté n'a pas prévenu les accidents ordinaires.

Fracture de la jambe. — Une femme de 74 ans, très grasse, mais

1, Yny. plus loin l'nlisoi'valinn rnmplrle, p. 216.

PANSEMENT OUATÉ. go$

'd'une santé excellente, entre à l'hôpital pour une fracture de la jambe au tiers inférieur par cause directe et avec issue du fragment supérieur du péroné à travers une plaie de 3 centimètres. La ré7 duction fut assez laborieuse, mais complète en apparence. L'appareil de Scultet ouaté fut appliqué. Au bout de trois jours, la fièvre s'alluma; au cinquième jour, nous constatâmes une gangrène partielle du pied avec infiltration gazeuse de la jambe, état adynamique, subdélirium ; la mort survint au huitième jour. Une esquille du tibia, complètement détachée et transversalement couchée dans l'espace interosseux, soulevait, et oblitérait l'artère tibiale antérieure, dont j'avais négligé de rechercher les battements ayant l'application de l'appareil. — • .On lira plus loin le récit circonstancié (p'. 218.)

Extirpât ion du sein. — Une femme de cinquante ans environ, extrêmement grasse et atteinte d'une dyspnée chronique, succombe} au cinquième jour à une attaque de congestion pulmonaire intense; la plaie n'était pas détergée et exhalait une odeur infecte. Tous les viscères, foie, reins, cœur, étaient surchargés de graisse, condition qui rend graves toutes les opérations, quel que soit le pansement mis en usage.

Tumeur poplitée. — Une jeune femme portait dans le creux poplité une tumeur volumineuse, largement ulcérée, recouverte de débris sphacélés et d'une sanie fétide; elle était pâle, chétive, minée par la fièvre hectique, qui s'accompagnait assez souvent de frissons et de sueurs. Je voulus tenter l'extirpation, comme ressource ultime. Dès le lendemain les frissons redoublèrent, et la pyohémie, qui certainement existait avant l'opération, se dessina nettement. La mort survint peu de jours après, et nous trouvâmes des abcès métastatiques dans les grands viscères. (Yoy. p. 220.)

L'analyse de ces faits montre que le pansement ouaté n'a pas toujours empêché le développement des accidents mortels, mais on ne saurait l'accuser de les avoir provoqués ; il a été impuissant, mais non nuisible.

En dehors des cas nmrtels, j'ai observé aussi quelques compljcatiqns : trois érysipèles, une lymphangite et deux bémorrhagies secondaires.

Ei'ijsiprle. — Amputation du gros orteil pour un mal perforant; pansement ouaté remontant jusqu'à la partie moyenne do la jambe; au bout de quelques jours, malaise subit, élévation brusque de la température à 40°, légère sensibilité des ganglions inguinaux. Nous diagnostiquons un érysipèle, bien que rien n'apparaisse à la jambe. Le troisième jour, on voit la rougeur paraître au-dessus

du bord libre du bandage, on enlève celui-ci ; la plaie présente le meilleur aspect; les téguments du pied et de la moitié de la jambe, recouverts par le coton, sont de couleur absolument normale. L'accident n'eut pas de suite fâcheuse.

J'ai vu la même chose se produire après une ablation du sein et l'extirpation d'une grosse tumeur cartilagineuse de l'acromion; l'invasion de l'érysipèle a été annoncée par les symptômes généraux ordinaires. La rougeur a paru sur les parties découvertes du côté opposé à la plaie, et lorsqu'on a défait le pansement, on n'a trouvé au voisinage de cette dernière aucune coloration anormale du tégument. La guérison a eu lieu dans les deux cas.

Lymphangite.— Un homme de 40 ans entra dans mon service pour une plaie grave à la main, causée par une machine d'engrenage, J'appliquai sur-le-champ le pansement ouaté. Le même jour le blessé, qui était très pusillanime et dans l'état moral le plus fâcheux, accusa des douleurs assez vives; en même temps le thermomètre monta rapidement. Nous enlevâmes le pansement, et, à notre grande surprise, nous trouvâmes la plaie dans les conditions les plus favorables : ni gonflement, ni rougeur, ni suppuration. Toutefois, de l'extrémité de l'index blessé partait une seule traînée lymphatique, tranchant par sa coloration d'un beau rose sur le tégument du dos de la main, qui avait conservé sa couleur naturelle.

Le malade, qui attribuait son malaise et sa douleur au pansement, nous supplia de le supprimer. Nous le remplaçâmes par les émoïlients, les bains locaux répétés matin et soir, les onctions mercurielles sur l'avant-bras, etc. Mais la plaie ne tarda pas à prendre mauvais aspect; le cinquième jour, le tétanos se déclara et amena la mort sixjours après son début-. Je n'ai pas cru devoir porter cette terminaison au compte du pansement ouaté, qui n'est resté en place que quarante-huit heures, et que je regrette d'avoir prématurément enlevé.

Hémorragies. — Il s'agissait, dans un cas, d'une plaie de l'avantbras avec section de l'artère radiale. Le bout supérieur seul avait été lié en ville, au moment de l'accident. L'écoulement du sang survint le sixième jour, sans fièvre et sans malaise précurseur, et du reste en quantité minime ; le pansement enlevé, j'allai chercher le bout inférieur et le liai. Le pansement fut replacé, et l'incident n'eut pas d'autre suite.

Dans un autre cas, il s'agisssait d'une amputation de la cuisse chez un homme très affaibli, atteint d'une ostéo-arthrite suppurée du genou. Le troisième jour, en faisant un effort pour aller à la selle, il sentit dans le moignon une douleur et une sensation de chaleur.

Nous vîmes un peu de sang noir à la partie postérieure et supérieure du pansement ; comme cela s'était passé quelques heures avant, que les sensations avaient été passagères et que l'état général paraissait bon, nous ne fîmes rien. Deux jours après, à la suite d'un nouveau mouvement, le sang sortit, et cette fois en plus grande abondance ; un élève du service enleva le pansement, sous lequel s'était accumulé une notable quantité de sang coagulé. L'hémorragie, du reste, était arrêtée; à la visite, je constatai à la partie postérieure du moignon, dans la région du nerf sciatique, une fusée purulente et un décollement rempli de caillots noirs. J'enlevai ceuxci avec précaution pour chercher le vaisseau, mais ne parvins pas à le découvrir. Je me contentai donc de placer dans le foyer quelques boulettes d'ouate imbibée de perchlorure de fer, après quoi le pansement fut réappliqué, en dépit de l'extrême faiblesse où la perte de sang avait jeté l'opéré. Nous pûmes peu a peu relever les forces, et la cicatrisation reprit son cours sans nouvel accident. Je ferai remarquer que ces deux hémorragies eurent des causes purement locales et survinrent sans que la température se soit notablement élevée. Il ne s'agissait donc point ici de ces hémorragies secondaires septicémiques dont on connaît l'extrême gravité.

Je n'ai observé ni pourriture d'hôpital, complication du reste fort rare des plaies dans nos hôpitaux de Paris, ni gangrène, car je ne puis donner ce nom à la séparation des parties primitivement mortifiées parla violence, dans les écrasements des pieds et des mains. J'ai vu plusieurs fois, en enlevant le premier pansement, vers le douzième ou le quinzième jour, des orteils ou des doigts entiers, et de larges lambeaux cutanés complètement séparés de la plaie vivante ; mais jamais le pansement ne m'a paru favoriser le sphacèle. C'est le contraire qui a lieu, comme j'ai pu m'en assurer plus d'une fois, dans le traitement des contusions violentes sans plaie.

Douleurs prolongées. — En général, la douleur cesse plus rapidement après l'application de l'ouate que par tout autre mode de pansement ; au bout de quelques heures les blessés ne souffrent plus. Dans un cas seulement il en a été différemment; il s'agissait d'une fracture compliquée de l'avant-bras; on fit sur-le-champ la résection des quatre fragments et on remplit la plaie de coton. La journée et la nuit furent très agitées par de vives souffrances ; le lendemain matin, j'enlevai le pansement, je retirai l'ouate qui remplissait outre mesure le foyer, et les douleurs cessèrent pour ne plus revenir; la cure se poursuivit sous le coton comme dans les cas ordinaires.

En général, je ne mets dans les plaies arirractiieusès et sous les lambeaux, après l'extirpation des grosses tumeurs, qu'une petite quantité d'ouate. Je préfère, quand c'est possible, assurer l'écoulement des liquides avec des drains qui s'associent très utilement au pansement susdit et séjournent dans les plaies sans inconvénient.

En faisant l'éloge du pansement ouaté et en le préconisant avec ardeur, je ne veux pas méconnaître la valeur de certains moyens qui, avant lui, rendaient journellement des services. Je citerai entre autres l'irrigation continue, le bain permanent et le pansement par occlusion avec immobilisation rigoureuse des parties blessées.

L'irrigation continue réussit à merveille dans les plaies contuses de la main et de l'avant-bras, mais les malades sont assujettis aune position gênante et qu'il faut prolonger longtemps sous peine de voir les accidents inflammatoires se développer tardivement ; de plus, l'emploi de l'eau demande une surveillance continuelle; il faut aussi, suivant les saisons et les individus, faire varier la température du liquide. Le pansement ouaté est d'un emploi plus facile et beaucoup moins minutieux ; souvent il m'est arrivé de faire l'irrigation pendant cinq à six jours seulement, et de la remplacer par l'application de l'ouate ; les malades peuvent alors se lever et marcher avec le bras en écharpe. Le bain permanent est encore plus gênant que l'irrigation. Le pansement ouaté le remplace avec avantage au poignet, à l'avant-bras et au coude.

Pour les plaies graves du pied nous n'avons jusqu'à présent rien de bien satisfaisant, ni l'irrigation, ni le bain permanent, ni l'occlusion. J'ai obtenu avec le coton les succès les plus éclatants.

Depuis quelques années, j'avais employé, dans le traitement des fractures compliquées diaphysaires et ép'iphysaires, un mode de traitement qui donnait d'assez bons résultats; il consistait à faire, avec la baudruche et le collodion, l'occlusion exacte de la plaie, et à recouvrir lé tout avec un appareil contentif très soigneusement appliqué et qu'on laissait longtemps en place sans le renouveler. J'ai consigné dans la thèse de M. Bertrand, un de mes élèves, une série remarquable de succès1. Aujourd'hui, je remplace l'occlusion collodionnée par une épaisse couche d'ouate posée immédiatement sur la blessure après la réduction, et par-dessus j'applique l'appareil de Scultet ou tout autre, et je n'y regarde plus pendant deux ou trois semaines. Je réussis tout aussi bien et avec moins de peine, car l'occlusion collodionnée a quelques inconvénients, tandis que le