Voy. plus loin les observations extraites de cette thèse

pansement ouaté réalise également l'occlusion et l'immobilisation.

J'ai eu l'occasion de comparer l'effet du pansement ouaté et des moyens ordinaires dans le cas suivant, tout à fait exceptionnel.

Un homme de trente-cinq ans, atteint de monomanie de suicide, entra dans mon service pour une large plaie du cou faite avec un rasoir; pendant plusieurs jours il fut très sérieusement en danger, mais cependant il entra en convalescence. A peine avait-il la force de se lever qu'il monta au premier étage et se précipita par la fenêtre. Il en résulta une fracture sus-malléolaire des deux jambes ; à droite, il y avait une plaie au-dessous de la malléole interne, communiquant avec l'articulation, et à la plante du pied une autre plaie par laquelle je pus extraire un fragment d'os spongieux, venant probablement du calcanéum.Le déplacement était considérable à gauche; il y avait aussi une déformation très marquée, mais point de solution de continuité au tégument, et seulement une fracture sous-cutanée.

Je vis le blessé à neuf heures du soir, il était couvert d'une sueur froide et dans un état qui contre-indiquait toute opération.

L'amputation de la jambe droite me paraissait inévitable, mais elle devait être ajournée. Pour gagner du temps et retarder l'inflammation locale de la plaie, j'appliquai, après avoir réduit la fracture, le pansement ouaté jusqu'au genou; à gauche, où la lésion était moins grave, je me contentai de réduire et de placer le membre dans une gouttière où il fut soigneusement assujetti.

( Le lendemain, le blessé était en proie à un délire violent; l'action chirurgicale fut encore remise. Le surlendemain, le calme se rétablissant, j'examinai l'état des choses. A gauche, du côté de la fracture simple, il y avait une tuméfaction considérable avec teinte livide des téguments, refroidissement du pied, coloration bronzée remontant au-dessus du genou; en un mot, imminence du sphacèle de la jambe. J'enlevai le pansement ouaté de droite, et quel ne fut pas mon étonnement en constatant, de ce côté, l'absence de tout gonflement et de toute coloration morbide. On eût dit que les plaies venaient d'être faites, car elles étaient fraîches, roses, sans trace d'inflammation ni de suppuration.

Si j'avais pu opérer clans ce moment j'aurais été dans les conditions lès plus favorables, le foyer traumatique étant tout à fait semblable à celui des blessures récentes. La mort survint naturellement, parce que je ne pus me décider à amputer la cuisse cà gauche et la jambe à droite, mais elle fut causée, sans contestation possible, par la lésion primitivement la plus bénigne. Enfin le pansement ouaté réussit très bien après l'extirpation des

tumeurs, et, ici encore, l'emporte sur les autres modes de pansement, y compris la désinfection réitérée, qui donne les meilleurs résultats, mais au prix de beaucoup de temps i.

En résumé, si nous avions déjà de nombreux et efficaces traitements pour les plaies récentes, aucun d'eux n'était d'un emploi aussi général, aussi simple, aussi utile que le pansement ouaté.

Je ne veux pas dire qu'il doive dans tous les cas remplacer tous les autres; je lui reconnais même quelques inconvénients d'ordre secondaire que le temps ne me permet pas d'examiner ici ; mais j'affirme qu'il constitue un progrès considérable et qu'il prendra le premier rang dans la thérapeutique des plaies, lorsque ses indications seront bien précisées et que l'expérience l'aura dépouillé de quelques petites imperfections.

Je n'ignore pas l'objection capitale qui lui est faite; on dit : la plaie étant cachée, toute surveillance locale est impossible, ce qui expose à laisser inaperçues plusieurs complications sérieuses.

L'inconvénient est plus apparent que réel. Les complications ordinaires des plaies ne sont pas purement locales, elles s'accompagnent presque toujours d'un mouvement fébrile que le thermomètre révèle sûrement. Il suffit donc d'observer attentivement la marche de la température. Deux explorations par jour sont suffisantes pour indiquer nettement ce qui se passe sous le bandage. Si, pendant les premiers jours, la réaction est modérée et suit une certaine courbe, si plus tard il y a apyrexie, on peut affirmer que tout va bien. Si, au contraire, le thermomètre monte brusquement ou se maintient à un degré élevé, on doit redouter quelque anomalie dans le travail réparateur; alors on enlève le pansement pour faire une exploration directe 2,

i. Je reviendrai plus loin sur ce point, ayant depuis changé d'opinion.

2. La fièvre traumatique est généralement faible sous le pansement ouaté, mais elle ne fait pas complètement défaut. L'absence ou la présence de ce symptôme dépend ici, comme dans les cas ordinaires, de l'état de la blessure ou du foyer pathologique, de la constitution ou de la santé du malade au moment de l'application de l'appareil. C'est ainsi que la fièvre s'allume aisément dans le cas de plaie contuse remontant à plus de 24 heures, et à plus forte raison si la blessure est déjà en suppuration, aisément aussi chez nos blessés ivrognes. Chez plusieurs de ces derniers j'ai vu le thermomètre, pendant les 3 ou 5 premiers jours, monter jusqu'à 39 et 10 degrés, et la guérison ne pas moins bien s'effectuer pour cela. Quand il ne s'agit que d'une fièvre traumatique de quelques jours, semblable à celle qu'on observerait avec tout autre pansement, je ne m'en préoccupe guère, ou du moins je ne m'empresse plus pour cela de supprimer l'appareil. Je laisse le pansement en place et vois revenir l'apyrexie.

Depuis que je ne mets plus d'appareil ouaté sans avoir obtenu autant que possible et par divers moyens la désinfection préalable du foyer morbide, je n'observe presque plus de lièvre traumatique. A. V. — 1879.

La douleur forte ou persistante sert encore de guide. En cas d'hémorragie, on est également averti par le blessé et par l'inspection extérieure de l'appareil. Enfin, je ne saurais trop recommander, toutes les fois que la chose sera praticable, l'examen répété des ganglions recevant les lymphatiques de la région blessée, car ils se tuméfient ou deviennent douloureux à la moindre complication inflammatoire qui surgit dans la plaie. Au reste, il ne faut pas s'exagérer les avantages de cette surveillance locale et journalière tant vantée. S'il est vrai que les plaies prennent mauvais aspect quand éclate une complication, il faut reconnaître d'abord que le fait n'est pas constant, et qu'ensuite l'élévation de la température précède, dans l'immense majorité des cas, les modifications locales. C'est en vain qu'on regardera une blessure la veille du début de l'érysipèle, de la lymphangite, du phlegmon, de l'hémorragie secondaire. On n'y verra rien ou du moins pas grand' chose; on sera beaucoup mieux renseigné par une enquête minutieuse des grandes fonctions et par l'exploration thermométrique.

Dans les cas où j'ai observé des complications, je me demande à quoi m'aurait servi l'inspection locale ; elle n'aurait pas empêché les érysipèles, la lymphangite et les hémorragies de se produire. En résumé, la surveillance est indispensable, mais elle doit s'exercer dans une direction plus utile et autrement. Au lieu de porter sur la plaie, elle doit comprendre l'économie tout entière. Pendant que le thermomètre est appliqué, on a largement le temps d'adresser au malade les huit ou dix questions fondamentales qui nous instruisent sur l'état actuel des grandes fonctions.

Messieurs, si vous voulez bien m'en croire sur parole et admettre avec moi les grands avantages du pansement ouaté, nous allons chercher ensemble les causes de cette supériorité et aborder la question théorique. Quelques esprits, même parmi les plus distingués, se soucient peu de ce genre de recherches *e ' se contentent modestement du fait. Je pense, au contraire, qu'une pratique, fût-elle excellente, gagne infiniment à recevoir une interprétation scientifique, en d'autres termes à avoir une théorie. Voyons d'abord celle de l'inventeur.

M. Alph. Guérin part d'un double principe : 1° il rappelle d'abord les bons effets de l'ouate dans les brûlures : cessation des douleurs, innocuité avérée, marche favorable de la cicatrisation; 2° il est convaincu que l'infection purulente est due à des miasmes charriés par l'air et qui empoisonnent les salles d'hôpital. Or, l'ouate a la propriété de filtrer l'air et de l'épurer, en arrêtant au passage

les miasmes ou les particules solides imprégnées d'une matière toxique.

La conclusion pratique de ces données est de couvrir la plaie d'ouate pour supprimer la douleur comme dans les brûlures et pour garantir cette plaie contre les miasmes venus du dehors. La logique veut qu'on mette une épaisse couche d'ouate; qu'on en recouvre le membre bien au delà des limites de la blessure et qu'on la condense fortement pour la rendre tout à fait imperméable. De là ces pansements volumineux que, dès le premier moment, on serre énergiquement avec une bande roulée, et que les jours suivants on serre encore à mesure que le coton, en se tassant, risque de laisser entre lui et le membre quelque interstice, quelque fissure ouverte. M. Alph. Guérin sait bien que l'air passe encore à travers cette monstrueuse cuirasse et arrive jusqu'à la plaie; mais il ne s'en effraie pas, car il n'a pas peur de l'air pur, mais seulement des miasmes que l'atmosphère peut charrier.

Dans une bonne thèse qui date des premiers temps de la méthode et que j'ai quelque peu surveillée, M. Lasalle a mis en relief deux autres conditions du bandage : la température constante et l'immobilisation de la région blessée au centre du massif de coton. M. Guérin tient compte de ces conditions, mais les relègue au second plan.

Telle est, si je ne me trompe, la théorie de notre éminent collègue. Est-elle exacte? Est-elle démontrée? Explique-t-elle tout? Voilà ce que je vais examiner, d'autant moins suspect dans cet examen critique que j'ai rendu plus grande justice à la découverte.

Que l'air venu du dehors arrive pur et débarrassé de toute souillure jusqu'à la plaie, je l'admets volontiers. Mais en est-il de même de celui qui confine immédiatement à la plaie et qui occupe les interstices du coton accumulé? c'est ce qu'il est impossible d'accepter.

Quelle que soit l'épaisseur des couches entassées, le bandage, au bout de quelques jours, exhale une odeur désagréable. Le pus qui baigne la plaie est d'une extrême fétidité, il renferme en quantité des vibrioniens et des bactéries ; donc la putridité existe dans les profondeurs du pansement, et si les germes du dehors sont arrêtés au passage, ceux du dedans sont emprisonnés et forment à la blessure une atmosphère constante. Et qu'on ne dise pas que les matières putrides intérieures sont d'autre nature que les autres, car il résulte des expériences inédites de M. Poncet que le pus du bandage, inoculé à des animaux, a toutes les propriétés des matières septiques.

J'ai fait une observation sur l'homme qui plaide dans le même sens.

On sait que certaines personnes sont très sensibles à l'action des matières putrides et sont très rapidement incommodées par leur introduction dans les voies aériennes. Un élève de mon service, très bien portant du reste, était dans ce cas; il était chargé du pansement d'un malade atteint d'écrasement des orteils et qui était traité par l'ouate. Chaque fois que l'élève renouvelait le bandage, il était pris de malaise et de diarrhée presque subite, exactement comme lorsqu'il faisait la dissection ou l'autopsie d'un sujet putréfié. A la vérité, le pus du blessé était d'une puanteur remarquable ; quant au blessé lui-même, il n'avait jamais eu la moindre fièvre traumatique et portait avec lui, sans en être incommodé, un foyer de putréfaction.

Si le pansement ouaté n'empêche pas la production de matière putride, la théorie de M. Alph. Guérin est ébranlîe par sa base. Mais j'ajoute que son auteur è*st conduit forcément à un exclusivisme qui n'est pas sans danger. M. Guérin ne craint guère que les complications venues du dehors, c'est-à-dire du milieu dans lequel se trouve le blessé. C'est contre ce milieu qu'il prend toutes ses précautions ; n'en arrivera-t-il pas, en conséquence, à négliger le péril qui vient, soit de la nature de la blessure, soit de la constitution du blessé?

Le pansement ouaté, outre qu'il isole la blessure du milieu nosocomial, réalise d'autres conditions favorables qui concourent sans doute à son efficacité. Je veux parler de la compression, de la température constante, de la rareté des manœuvres et de l'immobilisation des parties. Examinons brièvement ces diverses conditions.

Compression. — Ce n'est pas d'aujourd'hui qu'on a préconisé la compression comme moyen antiphlogistique. On sait ce qui en a été dit par Velpeau et par son école. Ce qui rend ce moyen infidèle, c'est la grande difficulté d'une application régulière et d'une action continue. Les bandes se relâchent, se déplacent, et la compression devient inégale. Trop faible, elle ne sert à rien; trop forte, elle est douloureuse; pour peu qu'elle soit irrégulière, elle amène l'engorgement des veines et l'œdème du moignon. Il faut la renouveler souvent. Grâce, au contraire, à l'épaisseur des couches d'ouate, la compression, tout en étant forte, reste douce, élastique, continue, prolongée et parfaitement indolente.

Température constante. — C'est un élément très important. Les variations de température sont nuisibles aux blessures aussi bien qu'aux blessés.

Tout le monde a vu surgir des accidents à la suite d'un pansement

qui avait forcé à découvrir l'opéré, et même seulement la région opérée1. On sait, quand on emploie l'irrigation continue, de quelle importance il est de maintenir l'eau à la même température. Même remarque pour le bain permanent.

On se rappelle aussi les expériences de Jules Guyot sur l'incubation, et les résultats qu'ont obtenus des praliciens soigneux à l'aide de ce moyen. Mais il a fallu y renoncer à cause de la complication des appareils et des précautions infinies qu'exige leur emploi.

Sous l'ouate, rien de plus simple; pendant des semaines entières l'atmosphère immédiate de la plaie reste au même degré, et ainsi se trouvent supprimés les accidents imputables aux refroidissements répétés de la blessure.

Rareté des pansements. — Depuis des siècles, les pansements rares ont eu des partisans convaincus, et de nos jours en comptent plus d'un encore; à côté d'inconvénients incontestables, cette méthode offre des avantages qu'on ne saurait nier. Je n'ai pas à rappeler ici l'antique querelle, mais seulement à dire que le pansement ouaté est le type du pansement rare.

Immobilité. ■ — ■ Ce n'est point non plus ici que j'ai à vanter les avantages de l'immobilisation des parties malades et son action essentiellement antiphlogistique; ce que l'illustre Bonnet a démontré être vrai pour les inflammations articulaires l'est également pour les phlegmasies spontanées ou traumatiques.

L'immobilisation et la rareté des pansemenls marchent de pair et concourent au même but; elles mettent surtout la plaie à l'abri de ces tout petits accidents, de ces blessures secondaires, quasiment microscopiques, de ces changements presque imperceptibles, qui surviennent dans les caillots obturateurs, dans les fragments osseux, dans les éléments contractiles qui font partie du foyer traumatique; toutes modifications presque inévitables quand on soulève le membre, quand on détache les pièces de pansement un peu adhérentes, quand on provoque de la douleur, qui détermine à son tour quelques mouvements involontaires du 'patient.

Ces ébranlements, ces blessures secondaires, si insignifiants qu'ils paraissent, peuvent avoir les suites les plus funestes, provoquer par exemple le détachement d'un caillot artériel, d'où hémorragie, d'un caillot veineux, d'où embolie; ou bien encore ouvrir la porte à une inoculaion septique qui fera naître l'érysipèle ou la lymphangite.

1. Voy. des faits très concluants à cet égard dans le mémoire sur une Série de 27 grandes amputations.

Qui de nous n a vu un opéré ou un blessé en très bon état le matin, et qui le soir, après le pansement, était pris d'accidents sérieux. En supposant rares ces éventualités, le pansement ouaté les supprime ou du moins les diminue très notablement.

Bien que les considérations qui précèdent nous renoent déjà bien compte de la bénignité du pansement nouveau, je crois pouvoir encore ajouter quelque chose, et je vous demande la permission de vous exposer quelques vues personnelles tirées de recherches incomplètes encore, mais suffisantes déjà pour que je les fasse, aujourd'hui, intervenir dans le débat.

Quelles que soient les dissidences qui existent entre les pathologistes sur l'origine des complications traumatiques, on accordera bien que les accidents des plaies partent le plus souvent des plaies elles-mêmes. Dès qu'une solution de continuité est produite, commence une série de phénomènes, les uns réparateurs, les autres destructeurs, les uns favorables, les autres nuisibles, qui se succèdent, se remplacent, se tiennent en échec jusqu'au triomphe définitif d'une tendance sur l'autre. Aussi quand un moyen réussit, on peut prévoir qu'il agit favorablement en aidant le travail réparateur, en empêchant, neutralisant ou ajournant les processus destructeurs.

Le phénomène protecteur par excellence, et presque le premier en date, est la formation d'une barrière entre le monde extérieur et le reste de l'organisme. Lymphatiques, vaisseaux, interstices du tissu conjonctif, tout se ferme par contraction, par formation de caillots, par prolifération rapide des noyaux et cellules fibro-plastiques. Ainsi se constitue un rempart entre les parties vivantes et les matières qui se trouvent dans le foyer traumatique et le milieu ambiant.

Le phénomène nuisible contemporain est la gangrène moléculaire des éléments les plus superficiels de la plaie, d'où formation de matière septique, c'est-à-dire du poison le plus actif. Sur cette même surface, on trouve du sang, de la lymphe, des exsudats divers, des produits de sécrétion, bientôt du pus. Tous ces fluides, exposés à l'air, se putréfient rapidement et s'ajoutent aux produits de la gangrène moléculaire clés solides.

En dehors du rempart se trouve donc une couche plus ou moins épaisse de matière putride et toutes les substances délétères que peut receler le milieu.

Tout cela n'a aucun inconvénient sérieux si le rempart isolant est assez épais, assez imperméable. La matière septique, si elle n'est pas absorbée, baigne impunément la plaie. Le cas est com-

mun pour les vieilles solutions de continuité solidement organisées : aussi voit-on des individus qui portent des ulcères infects et qui n'en jouissent pas moins d'une bonne santé. Ces sujets sont toxifères, mais non empoisonnés, comme la vipère, qui recèle impunément sur elle son terrible venin.

Les deux phénomènes si opposés que je viens de rappeler existent inévitablement dans les plaies exposées, et s'il est un pansement qui puisse absolument empêcher le second, à coup sûr ce n'est point le pansement ouaté; comment donc comprendre qu'avec le pus infect qu'on rencontre au fond de la capsule de coton, il y ait si peu d'accidents, si peu de fièvre traumatique, si peu de traces d'empoisonnement septique?

Je crois en avoir trouvé la principale raison. Sans songer à la théorie du pansement ouaté, j'avais entrepris des recherches sur l'époque précise à laquelle les leucocytes se rencontrent à la surface des plaies exposées ; je voulais démontrer combien est grande l'erreur de ceux qui confondent la fièvre traumatique avec la [prétendue fièvre de suppuration et qui attribuent la première à la formation du pus. Lorsque je cherchai dans les auteurs des notions précices sur la date d'apparition de ce pus, je trouvai les assertions les plus contradictoires et les plus vagues; je pris donc des observations avec l'aide d'un de mes élèves, M. Lebel1; nous constatâmes que dans la grande majorité des cas, lorsque la plaie est tant soit peu étendue, on trouve déjà vers la douzième heure une grande quantité de leucocytes, et que la suppuration est très abondante à la fin du premier jour, à la condition qu'on ne s'enrapporte pas à l'œil nu, et que l'on veuille bien employer le microscope.

Sur ces entrefaites, j'eus l'occasion, dans un cas de blessures multiples de la main, d'enlever un pansement ouaté qui avait été placé sur l'un des doigts immédiatement après l'accident, et qui datait de vingt-quatre heures. L'examen le plus minutieux ne me permit pas de retrouver sur la surface le moindre globule de pus ; au contraire, on en trouvait un grand nombre sur la plaie d'un doigt voisin, qui n'avait pas été enveloppé de coton. Je soupçonnai dès lors que le pansement de M. Alphonse Guérin retardait notablement la formation des leucocytes.

Je répétai l'expérience et pus me convaincre que la marche des plaies sous l'ouate différait notablement, au moins pendant les premiers temps, de celle qu'on observe dans les plaies exposées ordi-

1. Voy. plus loin des extraits de la thèse de M. Lebel, p. 221.

naires soumises au pansement classique. 24, 36, 40 heures et plus encore après la blessure, la plaie protégée immédiatement par le coton conserve l'aspect des premiers moments : peu ou point de gangrène moléculaire, couleur rosée, surface lisse, un peu luisante, un peu sèche, rappelant l'apparence des plaies laissées quelques heures sans pansement et telles que je les avais vues jadis chez Lisfranc, qui retardait à dessein l'application du premier appareil; cependant, hémostase parfaite et formation d'une couche uniforme, recouvrant déjà les sections des. éléments anatomiques divers; en un mot, constitution déjà très avancée du rempart protecteur.

Ces constatations me frappèrent beaucoup et me conduisirent à cette conclusion, que l'organisation protectrice de la surface blessée marche très vite et très bien sous l'enveloppe ouatée, tandis que le sphacèle moléculaire et l'altération des exsudats sont notablement atténués et retardés. Sans doute à la longue, au bout de quelques jours, la matière septique se forme à la surface de la plaie, mais elle n'est plus nuisible, parce quelle n'est pas absorbée, parce que la barrière préservatrice est solidement constituée.

En résumé, le pansement, ouaté paraît devoir son efficacité auy conditions multiples suivantes;

1° Soustraction de la plaie à l'action incessante de l'air et aux dangers de l'absorption des principes délétères du milieu ;

2° Compression régulière, étendue, continue, modifiant l'afflux du sang et prévenant les congestions vers la plaie ;

3° Température constante et offrant les avantages de l'incubation

4° Suppression des petites blessures secondaires dans le foyer traumatique ;

5° Immobilisation rigoureuse de la région blessée ;

6° Enfin modification particulière à la surface de la plaie, qu'on peut traduire par ces quelques mots: accélération des phénomènes protecteurs, retard des phénomènes destructeurs, d'où absorption septique nulle ou minime, et absence ou, pour le moins, gravité faible des phénomènes généraux.

Avec cette théorie, si je ne m'abuse, le fait incontestable, c'est-àdire V excellence du pansement ouaté, n'a plus rien de mystérieux, l'interprétation devient facile, simple et claire, car elle est tout enlière déduite des lois immuables de la physiologie pathologique et pleinement confirmée par l'observation journalière au lit des malades.