Gaz. hebd., mai 1860, p

termes, car il serait superflu de discuter d'autres faits sur lesquels tout le monde est d'accord. C'est ainsi que s'il s'agit d'un coup de feu portant sur le tiers supérieur du fémur ou de l'humérus, tous les chirurgiens qui croiront l'amputation nécessaire feront les désarticulations coxo-fémorale et scapulo-humérale, de préférence à l'amputation la plus rapprochée des trochanters fémoraux ou des tubérosités numérales.

Je dis que tout le monde est d'accord; cela n'est pas exact, car si la lésion est très près de l'articulation supérieure, les uns tenteront encore la résection, d'autres, pour l'avant-bras et la jambe, franchiront même l'article sain et iront couper le fémur et l'humérus ; eh d'autres termes, ceux-ci resteront en deçà, ceux-là passeront au delà du principe de M. J. Pioux, qui, dans cette double occurrence, s'en tient à la désarticulation pure et simple de l'os blessé.

Mettons dans tout son jour le paradoxe. Une balle a brisé les condyles fémoraux, l'extrémité inférieure de l'humérus, les os de la jambe ou de l'avant-bras, près des malléoles ou près du poignet. Désarticuler la hanche, l'épaule, le genou, le coude , au lieu d'amputer dans la continuité entre les jointures susdites et la lésion, voici ce qui paraît énorme. Et pourquoi de si grands sacrifices, pourquoi violer le principe antique et solennel de fuir le plus possib le le voisinage du tronc, pourquoi ces amputations si résolument centripètes ?

L'expérience m'a appris, répond M. J. Roux :

1° Qu'en fixant le lieu de section on se préoccupe trop exclusivement de l'état des parties molles de la racine du membre, et pas assez de l'état de l'os et de sa cavité médullaire;

2° Que, lorsqu'un certain laps de temps s'est écoulé après la lésion et que la marche vers la guérison est suspendue, il existe une ostéomyélite au deuxième degré, presque inguérissable, presque incapable de résolution;

3° Que cette ostéomyélite est étendue d'un bout à l'autre de l'os et n'est arrêtée que par la surface diarthrodiale ;

•4° Que, malgré l'intégrité plus ou moins grande des parties molles, si l'on porte la scie sur des os ainsi affectés, la grande majorité des opérés succombent ou gardent des moignons et des foyers de résection qui nécessitent plus tard une amputation successive, et entraînent de nouvelles chances de mort.

M. J. Roux a sur ce point des convictions si arrêtées, que, si dans le cours d'une amputation dans la continuité et après avoir scié l'os, il constate sur la surface de section les signes de l'ostéomyélite arri-

vée au deuxième degré, il porte sur-le-champ et sans tergiverser le couteau dans l'articulation située au-dessus, car il n'espère guère sauver son malade en conservant le bout de l'os altéré.

On réplique à M. J. Roux : 1° Que l 'ostéomyélite n'est pas aussi constante qu'il le croit. Cela ne suffit pas, il faudrait lui dire : Sur tant de sujets opérés ou autopsiés à l'époque que vous fixez et dans les conditions que vous précisez, tant de fois il y avai4; ostéomyélite, tant de fois cette lésion manquait.

2° Que l'ostéomyélite, quaxd elle existe, est souvent susceptible de guérison spontanée. — M. J. Roux ne le conteste pas, il l'a dit lui-même, seulement il n'admet guère cette terminaison heureuse que pour le premier degré, dit d'hyperhémie.

3° Que la distinction est bien difficile, cliniquement et anatomiquement, entre le premier et le second degré, entre la variété bénigne et la variété grave. — M. J. Roux l'admet, mais il s'engage à donner des deux formes une description anatomique qui rendra la distinction facile ; quand cette promesse sera remplie nous jugerons. D'ailleurs, ajoute-t-il, l'observation clinique m'a démontré à la longue que si, du troisième au sixième mois environ, la plaie ne guérit pas, la suppuration reste abondante et l'état général est mauvais, l'existence de l'ostéomyélite au deuxième degré peut être affirmée. L'anatomie pathologique du membre, avec ou sans amputation, prouve cette assertion à posteriori.

4° Que les chirurgiens ont bien souvent, en amputant dans la continuité, trouvé la moelle et l'os atteints des lésions de l'ostéomyélite grave et qu'ils ont cependant sauvé des malades; que la suppuration du canal médullaire elle-même n' est pas nécessairement mortelle. — Je ne sais pas exactement ce que répondra M. J. Roux à ces objections. Je crois cependant qu'il attache une grande impor tance à l'époque où ces opérations tardives ont été effectuées, car, après avoir duré un certain nombre de mois au deuxième degré, l'ostéomyélite tue les blessés ou entre lentement dans une période de guérison secondaire ou de réparation osseuse dans laquelle son pronostic change notablement pour devenir meilleur, soit qu'on n'opère pas, soit qu'on opère à cause de l'état général ou de l'état local des parties molles.

Pour ma part, je dirai mon avis en passant. Pour ne prendre que les faits bien présents à ma mémoire, trois fois dans des amputations j'ai coupé l'os dans un point où la moelle présentait les caractères de l'ostéomyélite au moins au deuxième degré.

icr cas. Lésion organique ancienne ayant succédé à un traumaverneuil. 32

tisme ancien : amputation dans l'épaisseur des condyles du tibia; guérison. — 2° cas. Lésion organique des os du tarse et du métatarse, ramollissement de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné : amputation sus-malléolaire; guérison. — 3e cas. Plaie contuse du genou, arthrite suraiguë suppurée, abcès périarticulaires, état général très grave, premiers symptômes d'infection purulente, amputation du fémur à la partie moyenne deux mois environ après l'accident primitif et presque in extremis; ostéomyélite très marquée du fémur; mort, le onzième jour, d'hémorrhagie secondaire, alors qu'on pouvait espérer la guérison.

Voici des résultats favorables qui sembleraient opposés à l'opinion de M. J. Roux; il n'en est pas moins vrai que je crois la s'ection au milieu d'un os enflammé une chose grave, et, par conséquent, l'ostéomyélite antérieure une cause commune de mort après les amputations.

En effet, les questions de ce genre se tranchent avec des chiffres et de longues séries, et non avec quelques faits isolés. Il ne faut plus démontrer, ce que personne ne conteste, que l'on peut sauver quelques malades amputés dans des circonstances défavorables, il faut montrer combien on en sauve; et si la proportion des succès est plus considérable en amputant suivant les anciennes données qu'en désarticulant au-dessus, comme le veut M. J. Roux, il sera manifeste que l'ostéomyélite est un fantôme moins alarmant qu'on le pense.

De tous côtés on est ramené à une question de statistique, et si l'on doit s'en rapporter aux chiffres, M. J. Roux, en appliquant ses préceptes, a obtenu des résultats vraiment surprenants, et, certes, magnifiques.

Avant d'avoir admis les principes que nous avons exposés, M. Roux et ses collègues à l'hôpital de Toulon pratiquent 5 amputations secondaires dans la continuité (1 de jambe, 4- de cuisse), plus 3 résections de l'épaule et 1 du péroné; en tout 9 cas. Il y eut 5 morts et, après la résection de l'épaule, 2 récidives qui nécessitèrent l'amputation successive dans cette articulation : les malades guérirent.

M. J. Roux, assisté de M. Arlaud, son collègue, entreprit une nouvelle série d'observations dans lesquelles l'os fut désarticulé d'emblée. Les chiffres bruts donnent : 22 opérations, 22 guérisons, parmi lesquelles on ne compte pas moins de 4 désarticulations coxo-fémorales. Les autres sont ainsi réparties : désarticulations de l'épaule, 13; du genou, 1 ; tibio-tarsiennes, 3; métacarpo-phalangienne, 1.

Que répondre à une telle statistique? que les chiffres ne sont pas assez nombreux, que l'on a eu le bonheur de rencontrer une série heureuse, qu'il ne faudrait pas s'attendre à voir se continuer, etc.? Tous ces arguments sont faibles; il est préférable de reproduire, à l'exemple de M. Larrey, des relevés contradictoires d'amputations et de désarticulations secondaires; puis, après avoir mis les chiffres ■en présence, il conviendra de rechercher attentivement, dans toutes les circonstances des faits, des temps et des lieux, l'explication des résultats. Le hasard a ses caprices, c'est vrai, mais le caprice est une chose passagère en soi, et quand il paraît durer trop longtemps •et se reproduire trop souvent, c'est que quelque vérité, quelque principe méconnu se cachent dans la série heureuse ou malheureuse, vérité ou principe qu'il convient de dégager.

ànatomie pathologique. — M. J. Roux a répondu aux objections que lui avaient adressées MM. Larrey et Legouest; il n'a relevé, dans l'argumentation de ses contradicteurs, que quatre points principaux et les a discutés à l'aide d'arguments tirés du mémoire inséré dans la Gazette médicale (28 avril et 5 mai 1860).

Mais, pendant ce temps, MM. Robert et Jobert préparaient d'autres critiques. Au reproche d'avoir incomplètement exposé l'anatomie pathologique des trois périodes de l'osléomyélite, M. J. Roux a répondu en renvoyant à son travail original, et il s'est contenté, cà la tribune, de caractériser les trois phases de la lésion par trois mots significatifs : congestion, ramollissement, suppuration. Ceci n'a point empêché M. Jobert de nier résolument les deux premiers degrés •de l'ostéomyélite, qu'il affirmé n'avoir jamais rencontrés dans les nombreuses autopsies qu'il a faites ; il a toutefois admis la suppuration du tissu médullaire, mais sans lui attribuer la même signification pronostique que l'honorable chirurgien de la marine.

Nous pensons que M. Jobert a été mal servi par le hasard pour n'avoir pas rencontré l'injection, l'hyperhémie, l'induration ou le ramollissement et les altérations de couleur de la moelle ; car ces lésions sont extrêmement communes, si l'on ne veut pas reconnaître qu'elles sont constantes, même dans les cas de fracture compliquée. M. Jobert s'est élevé ensuite contre les désarticulations érigées en règle générale; mais il s'est plus appuyé sur des raisonnements que sur des faits.

M. Robert a été clair et pressant : c'est sur l'anatomie pathologique surtout que sa critique s'est exercée; il trouve incomplète la description des lésions donnée par M. J. Roux, et élève des doutes

sur la véritable signification qu'il faut attribuer à la rougeur et au ramollissement de la moelle; il pense que ces changements dans la couleur et la consistance sont loin de traduire nettement la nature inflammatoire de la lésion, ce qui le conduit à mettre en doute l'existence d'une ostéomyélite véritable sur un certain nombre des pièces pathologiques recueillies par M. J. Roux.

C'est pourquoi M. Robert a donné à son tour une description sommaire de l'inflammation du tissu médullaire ; il indique les altérations concomitantes dont le tissu osseux et le périoste deviennent le siège, et d'après ce tableau fort exact, suivant nous, il affirme n'avoir pas constaté clairement ces caractères sur les os que l'auteur du mémoire donne comme incontestablement atteints d'ostéomyélite au second degré.

En voyant les préparations de M. J. Roux, nous avions été impressionné de la même manière, et nous avions aussi pensé qu'il avait un peu exagéré la fréquence de l'altération qui le préoccupe si exclusivement. La lecture du mémoire original n'a pas fait cesser nos doutes, et nous demandons la permission d'en extraire les passages relatifs à l'anatomie pathologique.

Première période, d'kyperhémie. — « Les éléments vasculaires de l'os rougissent, se tuméfient dans la plaie osseuse ou autour d'elle; les canalicules augmentent de volume, leurs parois solides se ramollissent, se résorbent...; la membrane médullaire, ou mieux le réseau vasculaire qui la représente, est hyperhémiée, rouge, et colore la moelle qui perd un peu de sa blancheur et de sa consistance normales. »

Deuxième période, de ramollissement. — « Des ostéopbytes se forment autour de la lésion osseuse et en réunissent les principaux fragments... Le réseau médullaire n'est plus appréciable, et ses éléments, confondus avec la moelle, forment une bouillie qui a la consistance d'une gelée d'un rouge foncé, au sein de laquelle on a de la peine à retrouver quelques vestiges de lamelles aréolaires. Le canal médullaire est agrandi; sa paroi interne, diversement colorée en rouge, est parfois d'un blanc mat contrastant avec le rougebrun de la moelle, qui semble disposée à se nécroser. Le tissu compact semé de taches rouges dans les points de son épaisseur que la scie met à découvert, aminci du côté du canal médullaire, est transformé là en une lame spongieuse souvent étendue à la totalité de l'os... Le tissu spongieux est ramolli, rouge; les cellules évidemment dilatées sont remplies d'une bouillie semblable à celle que le canal contient; celte altération remarquable n'envahit que par de-

grés le canal médullaire, car on trouve des îlots de moelle saine entre des portions de moelle ramollie, et des îlots de tissu spongieux intact entre des parties altérées.

» A l'extérieur, épaississement, adhérence faible, nuance rouge du périoste, taches foncées, pertuis des canaux sanguins agrandis, visibles à l'œil et laissant échapper des gouttelettes de sang noir. Sillons, stries rouges par places, par traînées, qu'on observe en enlevant le périoste, et qui contrastent avec l'aspect terne du tissu compact. Aux épiphyses, la face externe est plus rouge, plus mince, tellement ramollie qu'elle cède à la pression des doigts ou se laisse facilement pénétrer par l'instrument tranchant ou piquant... Le pus est pressenti plutôt que démontré dans la bouillie intérieure des os. Petits foyers purulents entre le périoste et l'os. »

Troisième période, de suppuration. — « L'os blessé, bien qu'encore pénétré de vaisseaux abondants, est, sous quelques rapports, comme un corps étranger; sa surface intérieure tend à se détacher de l'extérieure, quijcontinue à se couvrir d'ostéophytes. Quelquefois c'est la couche extérieure qui se détache en feuilles papyracées, en tubes plus ou moins complets...; la suppuration finit par s'établir dans le canal médullaire des os longs, dans les canalicules du tissu compact, dans les cellules du tissu spongieux des épiphyses, dans l'intimité des os courts et larges...; foyers purulents plus abondants entre le périoste, entre celui-ci et les muscles. Le pus est partout verdâtre, épais, fétide. J'ai rencontré rarement l'état gangreneux de la moelle proprement dite. »

Tels sont les caractères anatomiques que M. J. Roux assigne à l'ostéomyélite et à l'ostéite concomitante et inséparable, dans les trois périodes qu'il admet. Or, nous devons dire que cette description, quoique concordant en certains points avec nos propres observations, en diffère pourtant très notablement sous d'autres rapports. Ainsi, dans le second degré, nous avons souvent rencontré la moelle, non pas rouge, mais d'un gris rougeàtre, sale, tantôt ramollie et pulpeuse, tantôt indurée et assez ferme. Le plus ordinairement, quand la lésion était inflammatoire, il y avait des dépôts sous-périostiques en nappe et de nouvelle formation, qui nous paraissent un accompagnement presque nécessaire de toute phlegmasie un peu intense du tissu central. Pour le troisième degré, nous avons bien souvent constaté la suppuration du canal médullaire, mais toujours limitée, et ne remplissant jamais toute la cavité de la diaphyse, nonplus que les canalicules et les cellules du tissu spongieux. Nous avons bien souvent constaté que la bouillie grisâtre qui, à l'œi nu,

semblait manifestement renfermer du pus, n'en contenait réellement pas, et qu'elle était constituée par un mélange de gouttelettes graisseuses plus ou moins abondantes, et de médullocèles dans un état d'hypergénèse prodigieux. Notons, au reste, que le plus grand nombre des caractères de la troisième période de M. J. Roux appartient à la nécrose partielle du moignon osseux amputé, réséqué ou brisé par le projectile.

Mais il est surtout un point important dans le débat, c'est qu'en l'absence de toute blessure, comme, par exemple, dans le voisinage des tumeurs blanches, et même à une grande distance d'elles, je dis plus, en l'absence de toute maladie locale des os ou des jointures, on trouve, en ouvrant les os longitudinalement, des altérations de la moelle en tout comparables à celles que nous venons d'énumérer comme appartenant aux deux premières périodes de l'ostéomyélite. J'ai été à même de le constater itérativement sur le cadavre des scrofuleux, des sujets ayant succombé à de longues maladies, des cachectiques, etc. Sur un jeune homme qui était mort de fièvre typhoïde, j'ai trouvé dans tous les os longs la moelle rouge comme de la gelée de groseille; chez un autre sujet affecté de tumeur blanche du genou, le tibia, le péroné, le fémur étaient remplis d'une moelle ramollie, diffluente, pulpeuse, d'un jaune rouge sale,. et la même lésion existait dans tous les os du pied ; cependant la douleur au toucher, le gonflement, les suppurations périosseuses étaient absolument limités à la région de la jointure libio-fémorale.

Je ne veux pas seulement parler de la coloration anormale du tissu médullaire. On rencontre en même temps, dans les circonstances précitées, l'agrandissement considérable du canal médullaire et des aréoles des épiphyses, la disparition du tissu réticulaire aux extrémités de la diaphyse, l'adhérence diminuée du périoste, sa congestion , ainsi que celle du tissu compact , les ecchymoses intérieures et extérieures, le soulèvement foliacé des couches internes du canal médullaire, le ramollissement des épiphyses porté à ce point qu'un bistouri peut couper les plus volumineuses entranches minces, etc. Enfin, l'examen histologique du tissu médullaire (disparition plus ou moins complète de la graisse, hypergénèse extraordinaire des médullocèles, faits que j'ai décrits en 1852 dans le Bulletins de la Société de biologie et que M. Robin a vus de son côté) ne milite pas en faveur 'de l'hypothèse qui rapporte ces altérations à un travail phlegmasique. M. Robert a parlé dans ce sens, et il croit plutôt à une lésion de tissu ou de nutrition, dont il faut tenir compte provisoirement, mais qui exige de nouvelles

études. M. J. Roux lui-même a jeté dans son mémoire une phrase qui plaide dans le même sens.

A propos de la propagation de l'ostéomyélite de l'os malade aux os voisins qui sont séparés du premier par une articulation, il dit n'avoir pas constaté cette propagation. « Cependant, ajoute-t-il, il m'est arrivé de. trouver dans tous ces os plus ou moins éloignés des colorations diverses de la moelle, auxquelles je n'ai pas donné une signification bien définie, car nous ne connaissons pas les modifications que les maladies apportent au tissu médullaire des os. Quand on ouvre leur canal, chez des malades morts d'affections diverses, on est étonné d'y trouver des états pathologiques très variés ; c'est là une étude digne de fixer l'attention, car elle laisse beaucoup à désirer dans l'état actuel de nos connaissances. »

Nous prenons acte de cette déclaration ; mais l'ignorance ©ù nous sommes est précisément de nature à imposer une grande circonspection quand il s'agit de décrire et de déterminer les formes d'une lésion encore si imparfaitement connue.

M. J. Roux répondra sans doute que la coloration de la moelle et les changements survenus dans sa consistance sont insuffisants pour caractériser l'ostéomyélite, et qu'il faut tenir grand compte des phénomènes concomitants d'ostéite, des altérations siégeant dans les parties molles ambiantes, enfin des symptômes généraux et locaux. Mais alors il serait possible de rétorquer l'argument et de dire : Les lésions de la moelle auxquelles vous accordez la première place ne sont qu'accessoires; les suppurations périosseuses, les décollements, les fusées purulentes, les phlébites, les angioleucites, l'érysipèle, la myosite, etc., sont, des lésions essentielles qui déterminent les graves' symptômes locaiu et les phénomènes généraux plus graves encore. C'est l'état des parties molles qui joue ici le rôle important; c'est lui qui commande l'amputation, et, si vous réussissez mieux en désarticulant qu'en amputant dans la continuité, c'est qu'en général votre couteau porte sur des tissus moins altérés, c'est qu'il s'éloigne plus du siège de la phlegmasie, c'est qu'il enlève plus radicalement tout ce qui est contaminé par l'inflammation locale.

Toutefois, tout en croyant que M. J. Roux a un peu amplifié le rôle de l'ostéomyélite, je ne voudrais pas aller trop loin, et je pense que la scie portant sur un os hyperhémié ou enflammé, sur une moelle altérée d'une manière quelconque, pourra susciter dans ces organes une inflammation aiguë dont on ne peut contester la gravité.

A l'objection qui consiste a nier la nature inflammatoire des lé-

sions qu'il a décrites, M. J. Roux pourrait, à la vérité, répondre que peu lui importe, pourvu qu'il soit prouvé que la moelle n'était pas à l'état normal, et que toute opération pratiquée sur un tissu médullaire malade, de telle manière qu'on voudra, est grave, très grave, et doit èlre proscrite en général. M. Robert a cherché à démontrer qu'on irait trop loin si l'on ne consentait à porterie couteau que sur le tissu médullaire sain. On trouve la moelle, a-t-il dit, rouge, noirâtre, ecchymosée dans les amputations et les résections primitives pour cause traumalique; rouge, ramollie, injectée dans la plupart des amputations et des résections secondaires de même origine.

Dans les cas de lésions organiques, lorsqu'on pratique les résections, ce n'est plus un seul, mais bien deux ou trois os altérés de cette manière qu'on ouvre par une de leurs extrémités. Et cependant on sauve un grand nombre d'opérés après les résections du coude et même après celles du genou. Même observation pour les amputations dans la continuité pour lésions organiques, opérations qui donnent en général de très bons résultats.

Si l'on renonçait à amputer les os dans les points où l'on constate l'ostéomyélite comme l'entend M. J. Roux, on renoncerait presque complètement aux amputations dans la continuité et aux résections, car il est rare de rencontrer la moelle tout à fait saine sur les surfaces de section. Or, la chirurgie doit reculer devant une conclusion aussi extrême; il faudrait bien cependant prendre l'ostéomyélite en considération sérieuse s'il était prouvé que la mortalité si grande après les amputations prises en masse est réellement imputable à cet accident. Mais ici on retomberait dans une autre difficulté : le nombre des articulations dans lesquelles on peut porter le couteau est, en somme, assez restreiut, surtout si l'on défalque les jointures de la main et du pied, tibio-tarsienne et radio-carpienne, qui n'ont pas grand'chose à voir dans la question actuelle. Restent donc, en somme, le genou et la hanche, le coude et l'épaule.

En ce qui regarde la première articulation, personne n'ose y toucher. Les résultais fournis par la désarticulation coxo-fémorale sont plus encourageants qu'autrefois, mais sont encore très aléatoires. On ignore encore si la désarticulation du coude l'emporte sur l'amputation au quart supérieur de l'avant-bras ou au tiers inférieur du bras, de sorte que la jointure scapulo-humérale est réellement la seule où le principe de M. J. Roux puisse être accepté dans un sens assez large. Or, est-il possible de généraliser la substitution des désarticulations aux amputations dans la continuité, lorsque ce nouveau principe ne triomphe réellement que dans une articulation, et que cette

articulation fait triompher en même temps un principe entièrement opposé, essentiellement conservateur, celui de la résection?

M. J. Roux seul aujourd'hui (17 mai) a occupé la tribune, et nous nous empressons de constater qu'il y a obtenu un triomphe réel. Sa diction vive, animée, révélant une conviction profonde, a commandé l'attention de la compagnie, et nous avons pu l'écouter à la faveur d'un silence qui n'est pas commun dans le savant cénacle.

M. J. Roux s'est défendu avec vivacité, mais avec convenance, et il a cherché à détruire les objections que lui avaient adressées et M. Robert et M. J. Jobert.

Il lui a été facile de démontrer que l'attaque avait, le plus souvent, porté à côté de la question, et que, dans le cours du débat, on lui avait répondu par les amputations primitives, par les amputations pour lésions organiques, par les résections, etc., alors qu'il aurait fallu lui parler seulement des amputations consécutives à des fractures par armes à feu, à une période comprise environ entre le troisième et le sixième mois.

En récusant donc une bonne partie des arguments de ses contradicteurs, M. J. Roux nous semble dans son droit, car la discussion serait sans résultat si l'on sortait du cadre restreint tracé par l'auteur, et si l'on ne se décidait pas à le prendre corps à corps sur son terrain.

En disant que ses propositions fondamentales n'avaient pas été entamées, l'honorable chirurgien de la marine nous semble toutefois avoir été un peu trop loin, et il faut distinguer dans ces propositions deux choses tout à fait différentes : en premier lieu, les résultats bruts de sa pratique; en second lieu, les données théoriques qui l'ont guidé, et qui servent à expliquer plus ou moins heureusement le nombre exceptionnel des succès. Pour ce qui concerne les résultats, il n'y a rien de mieux à faire que d'y applaudir, si ce n'est d'en chercher les vraies causes. A notre avis, on ne s'est pas assez occupé de ce dernier point. Dire à M. J. Roux qu'il a rencontré seulement une série heureuse, trois fois plus considérable qu'une série malheureuse la précédant immédiatement, c'est ne rien dire du tout ou du moins peu de chose, et les esprits non prévenus ne pourront s'empêcher d'être surpris de la coïncidence singulière et précise entre un changement radical de doctrine et le commencement d'une série étonnante de guérisons.

C'est justement cette coïncidence, si l'on ne veut pas admettre une relation de cause à effet, qui rend M. J. Roux si fort, et qui

l'engage certes bien légitimement à persévérer dans sa pratique. Que dirait-on, en effet, si, touché des arguments qui lui ont été opposés, il retombait dans les errements anciens et retrouvait encore une série funeste? L'expérience serait fructueuse à la vérité, mais elle ne laisserait pas que d'être d'une moralité assez contestable. Que notre savant confrère suive donc son inspiration, et qu'il continue à appliquer ses idées.

Nous ne lui souhaitons pas le désenchantement qu'on lui prédit de toutes parts ; car si réellement il se trompe, nous ne serons pas plus avancés qu'auparavant, tandis que, si ses idées se confirment entre ses mains et entre celles des autres, nous aurons acquis une donnée importante, susceptible d'atténuer le pronostic si grave des amputations des membres.

Étonné lui-même d'une réussite aussi prolongée, M. J. Roux cherche à l'expliquer. Il invoque en première ligne l'ostéomyélite. Au début, il fit à peu près le raisonnement suivant :

L'action de la scie sur des os malades et sur une moelle déjà altérée provoque des accidents graves et souvent mortels;

Les désarticulations sont soustraites à cette éventualité funeste ;

Donc, les désarticulations, doivent être préférées aux amputations dans la continuité.

A ce raisonnement à priori, le succès vient répondre; alors M. Roux propose, à posteriori, un nouveau syllogisme :

Lorsque j'amputais dans la continuité, ma scie portait sur la moelle altérée, et bon nombre de mes malades mouraient ;

'Depuis que je désarticule et que j'élude ainsi la lésion médullaire, mes malades guérissent;

Donc, la mortalité était due à la blessure de la moelle altérée; donc, il ne faut plus amputer dans cette moelle; — donc, il faut désarticuler.

Le raisonnement est serré, il faut en convenir, et, à la manière dont M. Roux a exposé sa défense, on peut juger qu'il y était solidement préparé depuis longtemps. Qu'il y prenne garde cependant, son raisonnement se rapproche beaucoup du fameux post hoc, ergo pro^ter hoc, qui est l'objet, dans la science, d'une juste suspicion. L'auteur l'a bien senti, et, comme ses contradicteurs] s'étonnaient que, dans ses 22 désarticulations heureuses, les parties molles n'aient été le point de départ d'aucun accident funeste, il a attribué cette nouvelle chance heureuse à ce qu'il ampute dans des tissus indurés par suite des lésions de voisinage, circonstance éminemment favorable, comme chacun sait, car cet état pathologique sem-

ble mettre très communément à l'abri des complications les plus redoutables, telles que phlébite, angioleucite, érysipèle phlegmoneux, infection purulente, etc. Si Ton veut un exemple, personne n'ignore que l'amputation du doigt, véritablement grave quand les tissus sont sains, est d'une innocuité presque absolue quand l'appendice digital est gonflé, déformé, induré par suite d'un panaris antécédent.

Mais nous retombons encore dans l'anatomie pathologique. ïl y a induration et induration ; nous voudrions bien savoir quelle forme, quel degré d'induration existaient au niveau de la jointure dans laquelle M. Roux a porté le couteau? Constatait-on dans cette induration des vestiges actuels ou passés d'inflammation, ou ne s'agissait-il que d'une infiltration de sucs plastiques épaissis, de cet état qu'on désignait autrefois par l'épithète vague d'engorgement non inflammatoire? Les tissus étaient-ils vasculaires ou non, œdémateux ou non?

Une description minutieuse nous paraîtrait ici d'autant plus indispensable que nous avons, pour notre part, conservé une impression défavorable des grandes amputations pratiquées dans des points trop rapprochés de la lésion et siège d'une induration manifeste. Dans deux amputations de cuisse présentant cette circonstance, nous avons vu survenir des hémorrhagies quelques heures après l'opération. Un des malades a succombé sans se remettre des suites de la perte sanguine. Chez l'autre, le pansement ayant été défait, l'artériole (elle se trouvait perdue dans le tissu fibreux de la ligne âpre, notablement épaissi et induré) fut liée, et la guérison eut lieu par seconde intention, au bout d'un temps fort long.

La défense, quoique habilement édifiée, nous parait offrir encore un point vulnérable, et nous nous permettrons de dire à notre honorable confrère qu'il n'a point abordé carrément la question anatomo-pathologique qui avait fourni à M. Robert ses meilleurs arguments : on devine que je veux revenir sur la lésion que M. J. Roux regarde comme l'inflammation de la moelle, comme l'ostéomyélite.

Je consens à admettre que l'ostéomyélite, telle qu'il l'entend, a été la cause des insuccès de sa série malheureuse; mais il faut qu'il concède à son tour que, dans les résections et les amputations dans la continuité pour lésions organiques, des altérations profondes de la moelle n'empêchent pas les succès, et je dirai même les succès comme règle en temps que conservation de la vie. À quoi tient celte différence? Serait-elle due à l'existence de lésions médullaires fort semblables ta la vue et très différentes comme nature? l'altération

serait-elle inflammatoire seulement après le traumatisme et ne serait-elle, dans les cas d'ostéites chroniques et spontanées, qu'une aberration non phlegmasique de la nutrition ? La chose n'est pas impossible*, mais la démonstration n'en serait pas superflue, sans quoi un chirurgien pourra toujours dire : Sur deux amputations, l'une provoquée par une ancienne fracture compliquée, l'autre nécessitée par une tumeur blanche incurable, j'ai trouvé le tissu médullaire malade, de la même manière en apparence; le premier opéré est mort, l'autre a survécu ; or, la moelle étant identiquement altérée dans les deux cas, la différence des résultats doit être recherchée dans d'autres conditions pathologiques.

S'il est vrai, comme on n'en saurait douter, que les opérations qu'on pratique dans la continuité des os portent très fréquemment sur la moelle altérée, et s'il est vrai également que cette circonstance n'empêche pas les amputations et les résections pour lésions organiques de fournir une très grande proportion de succès, il me paraît indispensable, si l'on veut assigner à l'ostéomyélite le rôle qui lui revient, de montrer en quoi elle diffère lorsqu'elle est née à la suite d'une blessure, ou lorsqu'elle se présente comme simple phénomène de propagation et de voisinage.

Il convient de chercher si elle est, dans les deux cas, de nature différente, ou, si l'on admet d'emblée qu'il en soit ainsi, il faut trouver des caractères distinctifs en dehors des circonstances écologiques. Quoique M. Roux n'ait pas répondu aux arguments de M. Robert, il est impossible qu'il n'en admette pas la portée.

Nous espérons qu'il reprendra cette question et la complétera de telle sorte qu'on puisse à l'avenir résoudre le problème suivant : Une amputation quelconque étant donnée, et la moelle présentant tel ou tel degré d'altération, prévoir approximativement l'issue du cas et les chances d'insuccès que la lésion médullaire a chance de provoquer.

Tant que cette suite de son travail restera inédite, le savant chirurgien ne pourra pas dire que ses propositions n'ont point été entamées, car il nous semble au contraire que son ostéomyélite est fortement battue en brèche, et que l'on est loin d'être encore exactement fixé sur ses formes, ses périodes et sa gravité intrinsèque.

Déjà, nous avons indiqué les lacunes nombreuses que présente l'anatomie pathologique de la moelle osseuse *. Nous ne

1 . Il faut remarquer que cet article a été écrit en 1860, et c'est seulement dans les années suivantes que cette question a été reprise; on pourra voir quels progrès elle avait faits en 1875 clans l'article Moelle, du Dictionnaire Encyclopédique des sciences médicales.

saurions trop insister, et, s'il fallait un nouvel exemple, nous prendrions le premier degré admis par M. Roux, c'est-à-dire l'hyperhémie. Nous avons étudié l'altération qu'on se croit en droit de désigner sous ce nom. La moelle est d'un rouge intense, et l'on pourrait croire que cette coloration est due à une vascularisation plus grande et à une congestion sanguine considérable; il n'en est rien. Le réseau capillaire qui sillonne le tissu médullaire, réseau toujours infiniment peu développé, ne présente aucun accroissement, et sa démonstration reste toujours aussi difficile qu'auparavant. Quant à la pulpe rouge elle-même, elle n'offre qu'un nombre très petit de globules sanguins, de sorte que la coloration du tissu médullaire est idiopathique, si je puis ainsi dire. Je n'ai pas besoin de rappeler qu'il ne faut pas confondre la prétendue congestion avec l'ecchymose, l'infiltration sanguine très fréquente à la suite des fractures ou de toute autre lésion traumatique des os.

Il n'est pas jusqu'au pronostic de l'ostéomyélite aiguë qui ne présente beaucoup d'incertitude.- Pendant la guerre, sous l'influence de l'encombrement, à la suite des amputations primitives, la mortalité est grande, mais il est difficile de distinguer nettement ce qui, dans les accidents, revient à l'ostéomyélite, à la phlébite, ou à l'infection purulente.

Dans les cas sporadiques, au contraire, c'est-à-dire à la suite des amputations de nos hôpitaux, on voit le tissu médullaire se tuméfier, sortir du canal diaphysaire, s'étaler au dehors en champignon, le tout sans accident. Tout récemment, je voyais, dans le service de M. Guersant, un cas de ce genre : l'énorme fongus était rose et vermeil, recouvert de granulations de bonne nature; il s'atrophia spontanément, en même temps que le reste du lambeau se cicatrisait, et il ne manifesta son existence par aucun phénomène inquiétant.

L'ostéomyélite aiguë elle-même, si grave parfois, quand elle arrive jusqu'à la suppuration et que le pus s'amasse en même temps sous le périoste, comme dans la forme bien décrite par M. Chassaignac; l'ostéomyélite aiguë, dis-je, peut guérir quand les incisions sont faites largement et de bonne heure. — Et les abcès de l'intérieur des os n'ont-ils pas été guéris par la trépanation du canal médullaire, qui ajoute à une lésion si terrible un traumatisme qui devrait, en assombrir le pronostic ?

Ce n'est pas la première fois, d'ailleurs, que nous voyons les chirurgiens chercher dans le tissu médullaire la cause des suites formidables des fractures compliquées. La phlébite osseuse a ouvert en quelque sorte la marche, l'ostéomyélite l'a suivie; il y a peu d'années,

un chirurgien de nos hôpitaux a été plus loin, et il a supposé que la moelle, hlessée par les fragments osseux configurés d'une certaine manière, pouvait engendrer un certain poison funeste, coupable d'autant de méfaits que la sinistre ciguë et l'impitoyable serpent à sonnettes1.

Nous craignons qu'il n'y ait dans toutes ces hypothèses beaucoup d'exagérations, et nous espérons hien que l'excellent jugement de M. J. Roux saura l'éviter. Notre confrère a montré par la remarquable péroraison de son discours, que cette heureuse qualité lui était départie.

« La question que j'ai soumise à l'Académie, a-t-il dit, n'est pas de celles qu'on décide par un vote, l'expérience ultérieure seule la jugera. » Rien n'est plus sage. M. Roux a eu raison de dire encore que sa communication avait atteint le but, puisqu'elle avait suscité la controverse, éveillé la discussion, et qu'elle provoquerait certainement de nouvelles recherches. Il est évident, en effet, que tout chiringien attentif au mouvement scientifique devra méditer les résultats de notre savant confrère de Toulon, et chercher les moyens de les reproduire.

(1) Voy. dans les Bulletins de la Société de chirurgie l'histoire romantique des fractures en V du tibia. Rien n'empêcherait de décrire d'autres variétés de configurations, tirées d'une ressemblance avec toute autre lettre de l'alphabet, des fractures en A, en H, etc. Nous avons pu nous convaincre cliniquement de la puérilité de ces distinctions.