DÉSARTICULATION TIMO-TAR SIENNE

cupule. C'est le vestige de la formation des deux bourses séreuses, qui, dans les cas de guérison, se montrent toujours au-dessous de ces saillies osseuses. Ces bourses séreuses s'étendent ici sur les côtés, et remontent latéralement entre la face profonde de la peau et la surface extérieure des malléoles. Elles sont également tapissées par des fongosités.

La circonférence du foyer de l'amputation est formée par les vestiges de l'ancienne capsule articulaire, qui a contracté des adhérences avec la face profonde du lambeau. La face supérieure est constituée par les extrémités des deux os de la jambe. La surface articulaire du tibia est presque complètement recouverte par des fongosités qui se continuent avec les précédentes. Cependant, en quelques points, on retrouve encore des traces du cartilage diarthrodial, ce qui est assez surprenant au bout d'un temps aussi long et en présence d'une arthrite incontestable.

En résumé, le foyer de l'amputation représente exactement une véritable arthrite fongueuse, une synovite chronique avec altération superficielle des surfaces osseuses. Cette cavité est remplie de pus. Elle présente un arrière-fond qui se prolonge en arrière jusque sous la peau, et qui a pris naissance par un mécanisme assez singulier : on sait qu'il existe normalement une cavité séreuse qui sépare le tendon d'Achille du calcanéum au voisinage de son insertion; je suppose que dans la dissection du lambeau une portion de cette séreuse aura été conservée; toujours est-il qu'on trouve au-dessous du bout coupé du tendon et en avant de ce dernier une petite cavité pouvant loger une aveline, bien circonscrite et presque entièrement comblée par des fongosités épaisses ; plus en arrière, l'extrémité du tendon adhère par des prolongements au tissu fibreux qui double le lambeau, disposition ordinaire dans ce genre d'amputation.

L'état des os mérite de fixer notre attention. Le périoste du tibia et du péroné est épaissi, pénétré de matière plastique dans l'étendue de 4 ou 5 centimètres ; plus haut, il est mince et nacré ; il n'est point détaché, mais adhère peu à l'os en bas; en haut, il a conservé, au contraire, sa cohésion et son adhérence normales.

Au-dessous, l'os est rouge, injecté dans les points où le périoste est épaissi; il est couvert d'ostéophytes et conserve une consistance considérable; plus haut, c'est-à-dire à 5 centimètres de l'extrémité, le tissu, au contraire, est ramolli; il se laisse pénétrer par le scalpel. Le tissu spongieux est infiltré de graisse liquide et raréfié. La diaphyse elle-même a perdu de sa consistance sans être très amincie. Une coupe verticale étant pratiquée, on peut par une forte pression

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entre les doigls faire plier les bords des gouttières diaphysaires formées par cette coupe longitudinale.

En détachant les fongosités qui recouvrent les bouts osseux, on reconnaît que les mailles du tissu spongieux sont largement ouvertes et que les bourgeons vasculaires se prolongent assez haut dans leur intérieur. Les lamelles osseuses sont du reste hypertrophiées et résistantes; on voit par là qu'il n'existe aucun travail d'occlusion des aréoles du tissu spongieux. On ne peut donc savoir si les surfaces se seraient éburnées plus tard, ou se seraient recouvertes d'un périoste adventice; mais les faits que j'ai observés jusqu'ici m'ont toujours montré que ces aréoles spongieuses, une fois ouvertes par la scie, avaient peu de tendance à s'oblitérer. Ce qui, soit dit en passant, serait une objection contre la résection des malléoles.

En résumé, voici l'état des os :

A l'extrémité inférieure, destruction de la lamelle osseuse souscartilagineuse, ostéite condensante interstitielle; plus haut, ostéite aiguë avec hypertrophie et végétations périostiques; plus haut encore, ramollissement, raréfaction, infiltration graisseuse de l'os, sans travail plastique et avec intégrité apparente du périoste. C'est là, du reste, ce qu'on rencontre très ordinairement clans les extrémités osseuses qui confinent à une synovite plus ou moins aiguë.

Un mot sur l'état des parties périphériques. La dissection ayant été commencée par un autre que par moi, je ne puis décrire les vaisseaux et nerfs superficiels, ce qui importe assez peu du reste. L'aponévrose d'enveloppe a conservé ses caractères; elle est brillante et nacrée, un peu épaissie et vascularisée à sa partie inférieure. L'espace qui la sépare du périoste du tibia est comblé par du tissu adipeux très vasculaire. Les cloisons intermusculaires sont reconnaissables, mais infiltrées de produits plastiques et graisseux très adhérents, indurés et d'une coloration rougeâtre.

La portion des muscles qui fait partie du moignon est infiltrée de graisse; la direction des fibres indique une ascension de tous ces muscles, qui égale au moins 3 centimètres. Cette dissection est difficile, parce que toutes les parties charnues, le périoste, les cloisons intermusculaires, les vaisseaux, sont confondues en une seule masse et soudées ensemble par les produits inflammatoires. Les tendons sont reconnaissables; ils ont conservé leur brillant, mais ils sont soudés aux parois de leur gaine.

Je ne reviendrai pas sur la disposition du tendon d'Achille, moitié adhérent, moitié isolé parles fongosités. Lespéroniers latéraux adhèrent intimement à la face postérieure de la malléole externe ; le

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fléchisseur propre du gros orteil, le tibial postérieur, le fléchisseur commun, adhèrent par des prolongements fibreux plus ou moins grêles à la face postérieure du tibia dans les points où à l'état normal se trouvent leurs coulisses de glissement. L'extenseur commun des orteils, l'extenseur propre du gros orteil, le jambier antérieur sont fortement remontés ; du bout coupé de leurs tendons partent des expansions fibreuses, membraniformes, qui vont adhérer à la peau au voisinage de la cicatrice. 11 en résulte que, à l'exception du tendon d'Achille, aucun de ces tendons ne va se perdre dans le lambeau.

Les vaisseaux et nerf tibiaux antérieurs n'offrent rien d'important à noter; ils sont appliqués contre le périoste du tibia et y adhèrent; le nerf est renflé comme de coutume.

Les vaisseaux tibiaux postérieurs ont été conservés dans le lambeau, suivant le précepte adopté aujourd'hui. Le nerf tibial postérieur présente plus d'intérêt. Il se prolonge aussi dans le lambeau, s'infléchit avec lui et occupe sa face profonde ; il en résulte que, dans l'étendue de 3 ou 4 centimètres, il est baigné par le pus, dont il n'est séparé que par une couche de fongosités qui paraissent naître du névrilème lui-même. Ce nerf est donc vascularisé, au moins à l'extérieur; il a doublé de volume, et cette tuméfaction, moins l'injection, se prolonge à la jambe presque jusqu'au lieu de l'amputation. On pourrait peut-être se rendre ainsi compte des douleurs que le malade accusait dans le moignon.

En présence des désordres anatomiques que je viens de décrire, pouvait-on songer à conserverie membre, et ce moignon aurait-il été apte plus tard à supporter le poids du corps dans la marche? Je ne le pense pas. On a donc bien fait de pratiquer l'amputation secondaire de la jambe. Maintenant fallait-il primitivement faire la désarticulation tibio-tarsienne, et ne valait-il pas mieux recourir d'emblée à l'amputation sus-malléolaire? La question est délicate, la solution difficile. Pour ma part, j'ai déjà vu tant de fois la section dans l'article inutile lorsqu'il s'agit d'affections organiques, que j'aurais eu peutêtre recours d'emblée au sacrifice le plus radical, l'amputation susmalléolaire n'offrant d'ailleurs pas plus de dangers que la désarticulation tibio-tarsienne.

Amputation tibio-tarsienne pour une affection organique des os

du tarse et du métatarse. Guérison.

Lequeux (Céleste), âgée de dix ans, entrée à l'hôpital Sainle-Eugé-

nie le 11 juillet 1857. C'est une fille d'assez faible complexion,qui ne

peut donner sur ses antécédents que des renseignements peu précis.

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Elle sait seulement que La maladie a débuté en 1854, par une douleur dans le pied gauche, suivie d'abcès qui aujourd'hui sont convertis en trajets fistuleux. Elle ne présente en aucun autre point du corps de manifestations scrofuleuses. La santé générale est médiocre; la marche est rendue impossible par l'état local du pied. Cet organe, en effet, offre un gonflement assez notable vers la partie moyenne de sa longueur; trois trajets fistuleux situés sur la face dorsale au niveau du métatarse donnent issue à une suppuration assez abondante, et conduisent le stylet sur des os dénudés et ramollis, que l'instrument traverse aisément comme dans les caries ordinaires. On constate ainsi l'altération de l'extrémité postérieure des métatarsiens, et probablement des os de la région antérieure du tarse. Mais tout porte à croire que le scaphoïde, le calcanéum et l'astragale sont sains. La suppuration, qui dure depuis longtemps, affaiblit la constitution ; la douleur rend le repos complet nécessaire; enfin, le sacrifice du pied paraît indispensable. Parmi les diverses amputations auxquelles on peut songer, je m'arrête à la désarticulation sousastragalienne, espérant concilier le double principe d'opérer dans une région saine et de conserver au membre le plus de longueur possible. Je rejette l'amputation de Chopart, à cause de ses mauvais résultats dans les affections organiques des os du pied.

L'enfant étant convenablement préparée par les bains, les purgatifs et un régime réparateur, l'opération est pratiquée le 22 juillet. Je mets en usage le procédé que M. J. Roux emploie pour l'amputation tibio-tarsienne, avec la modification que j'ai proposée pour la division du ligament interosseux astragalo-calcanéen. Les premiers temps de l'opération n'offrirent aucune difficulté; mais en détachant les parties molles de l'extrémité postérieure du calcanéum, je remarquai que le scalpel pénétrait très facilement le tissu de cet os. Le ramollissement rendant la dissection du lambeau plus laborieuse, je coupai le calcanéum en travers, un peu au-devant de l'apophyse postérieure, et j'enlevai ensuite celle-ci, qui avait conservé une résistance assez grande et présentait la forme d'une coque concave. L'artère tibiale postérieure avait été soigneusement ménagée clans l'épaisseur du lambeau ; trois petites artères furent liées, et il ne restait plus qu'à réunir.

Cependant, je conçus quelques soupçons sur l'intégrité de l'astragale, d'abord à cause de l'altération du calcanéum., puis parce qu'en disséquant le lambeau du côté de la face dorsale, j'avais remarqué que l'induration du tissu cellulaire remontait, contre mes prévisions, jusqu'au niveau de l'interligne tibio-tarsien. L'astragale cepen

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dant, à la vue, paraissait sain, les cartilages de ses facettes diarthrodiales étaient brillants et nacrés ; le tissu osseux était cependant d'un rouge assez foncé à l'extérieur. La surface fut soigneusement explorée avec un stylet, qui, du côté externe, rencontra un point ramolli et put sans peine traverser l'os de part en part. Je le saisis pour l'extirper avec un davier, puis avec les doigts. La pression exercée eut pour résultat l'affaissement de l'os, qui renfermait dans son centre une collection purulente.

J'explorai minutieusement l'extrémité articulaire des os de la jambe, qui me parut en bon état. Je ne réséquai pas les malléoles, à cause de leur peu de saillie et de l'âge du sujet, et je rapprochai les lèvres de la plaie. Le lambeau, ayant été taillé pour l'amputation sous-astragalienne, se trouvait par la soustraction de cet os d'une ampleur exubérante. Je crus inutile néanmoins de le réséquer, parce que je pense, contrairement cà l'opinion de quelques chirurgiens anglais, que jamais, dans les amputations partielles du pied, le lambeau n'est trop grand quand il ne renferme que des parties saines et que sa vitalité est suffisamment assurée.

Je fixai donc le lambeau à l'aide de six points de suture entortillée, en laissant en dehors un espace libre pour l'écoulement du sang et de la sérosité que la vaste plaie allait fournir. — Pour tout pansement, application de compresses imbibées d'eau fraîche sur le moignon, qui reposait convenablement élevé sur un coussin mou.

Le chloroforme avait été administré, et amena après le réveil quelques vomissements bilieux; une réaction fébrile très vive suivit immédiatement l'opération, mais sans malaise général. Le soir, l'enfant mangea avec plaisir une côtelette de mouton. Un verre d'eau rougie pris après le repas fut seul vomi. La nuit fut un peu agitée.

Le lendemain, le moignon est en bon état. Les applications froides ayant été mal faites, je les remplace par des cataplasmes tièdes. L'enfant accuse des douleurs vives quand on touche l'extrémité du membre. Le pouls est toujours rapide et plein ; mais l'état général est très satisfaisant; il n'y a ni céphalalgie, ni soif, ni symptômes gastriques quelconques. — Bouillons, potages.

Le 24, j'ôte deux épingles, ce qui permet l'issue par la plaie d'un peu de sanie purulente. Même état général. L'alimentation est continuée, parce que, malgré la fièvre, l'appétit est conservé.

Le 25, ablation de deux autres épingles; moignon très beau, sans rougeur ni trace d'inflammation. La douleur au touchera disparu. La fièvre est tombée. Les ganglions verticaux de l'aine sont un peu tuméfiés et sensibles. — Un purgatif salin est administré.

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Le 27, état général excellent. Les deux dernières épingles sont enlevées; la réunion immédiate s'est effectuée à la partie interne de la plaie; elle manque ailleurs, mais des bourgeons charnus de belle apparence s'élèvent sur chaque lèvre opposée et font espérer une cicatrisation rapide. L'enfant remue sa jambe sans douleur et la couche sur le côté externe, ce qui facilite l'écoulement au dehors d'un peu de pus de bonne nature. Les ganglions inguinaux sont à peine perceptibles. Le lambeau est fortement revenu sur lui-même et ne paraît plus trop grand. Apyrexie complète, bon appétit. Deux côtelettes par jour sont mangées avec plaisir et très bien digérées.

Tout allait pour le mieux au neuvième jour (30 juillet), quand l'enfant est prise de malaise, avec fièvre, anorexie, soif, enduit de la langue, sensibilité du ventre; deux épistaxis. On voit apparaître sur la jambe des taches rouges qui ne rappellent franchement ni l'érésipèle, ni l'angioleucite.

Je ne sais comment caractériser l'état général qui s'ensuivit pendant près de douze jours. Du côté de la jambe les taches rouges s'étendaient par places, isolées, sur la totalité du membre, à la manière de l'érésipèle ambulanl, sans présenter ni le liséré jaune, ni Félévation de la marge, ni l'engorgement ganglionnaire concomitant, qui sont les signes habituels de cet exanthème. Pendant ce temps il y eut encore plusieurs épistaxis, anorexie, hébétude, fièvre sans frissons, soif, enduit de la langue, ballonnement du ventre ; si bien que, n'eût été la circonstance d'une opération et l'état local du membre, je n'eusse point hésité à diagnostiquer une fièvre typhoïde de médiocre intensité. Les purgatifs salins, les boissons acides, les lavements, la diète, les préparations de quinquina, furent opposés à la maladie générale. L'axonge en frictions, les cataplasmes, puis la poudre d'amidon, furent appliqués successivement sur la jambe, et enfin tout se calma vers la fin du second septénaire.

La plaie avait beaucoup souffert de cette affection intercurrente. La suppuration avait diminué, la réunion s'était arrêtée, et toute la portion agglutinée en neuf jours s'était séparée. Le lambeau avait continué k s'atrophier, et, entraîné par son propre poids, il tendait k se porter en arrière, ce qui faisait bâiller la plaie antérieurement. Cette disposition fut combattue, non sans quelque peine, par l'application convenable de bandelettes agglutinatives et par la position.

Enfin, vers le 15 août, le travail de cicatrisation reprit son cours et marcha si bien, que tout paraissait réuni à la fin de ce mois, à l'exception de deux points, l'un situé un peu en arrière de la mal-

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léole péronière, l'autre à la partie moyenne et antérieure de la plaie. Le stylet, introduit à plusieurs reprises par ces pertuis, ne put jamais découvrir la cause qui entretenait la suppuration. Jamais on ne trouva les os dénudés. Quoi qu'il en soit, ces orifices ne sont pas encore cicatrisés, quoique depuis bien longtemps le rétablissement soit complet.

Aujourd'hui, 10 février, le moignon est arrondi, régulier, renflé en massue. Le lambeau forme à son extrémité un coussinet très épais, bien nourri, formé par la peau du talon. La ligne de réunion est située à plus de 2 centimètres du sol quand l'enfant pose le moignon à terre. L'extrémité inférieure des os de la jambe paraît un peu plus volumineuse que dans l'état normal, mais on ne peut guère distinguer les saillies des malléoles, à cause de l'épaisseur des parties molles. On voit encore sur la ligne de réunion deux pertuis très fins recouverts d'une croûte légère. M. Marjolin, aux soins duquel cette enfant est soumise depuis longtemps, a exploré souvent ces fistules, et n'a jamais découvert la cause qui les entretient.

Du reste, la pression, même forte, exercée sur tous les points de ce moignon, n'est nullement douloureuse, et l'enfant peut marcher sur l'extrémité amputée sans éprouver la moindre douleur. La santé générale est très bonne, et rien ne révèle maintenant l'existence de lésions viscérales ni d'affection d'un point quelconque du squelette. Toutes ces circonstances permettraient sans doute de considérer ce fait comme un exemple de succès complet, si l'expérience ne montrait avec quelle réserve il faut admettre la guérison radicale après les amputations partielles du pied. Sept mois sont un laps de temps trop court pour qu'on puisse affirmer que le moignon pourra dans la suite servir à la progression.

Pour assurer le succès définitif de celte opération et pour prévenir autant que possible la récidive de l'altération osseuse dans l'extrémité des os de la jambe, il serait utile, je crois, de soustraire encore pendant longtemps ces os à la pression. Pour cela il conviendrait de faire marcher l'enfant avec un membre artificiel prenant son point d'appui sur l'ischion, la jambe restant dans l'extension. Plus tard, quand l'état du squelette ne donnera plus d'inquiétude, on pourra permettre la marcbe sur l'extrémité même du membre, à moins qu'on ne préfère mettre en usage l'ingénieux appareil de M. Valette (de Lyon).

Je n'ajouterai qu'une seule remarque à celte observation. Quoique la présence de trois fistules ouvertes sur la moitié antérieure du

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dos du pied laissassent croire que les os de la première rangée du tarse étaient sains, l'examen anatomique de la partie amputée a fait voir que l'altération avait envahi tous les os courts. J'en ai été averti surtout par le ramollissement du calcanéum. Si j'avais pratiqué l'amputation de Chopart, l'état des cartilages aurait pu me faire croire à l'intégrité complète du calcanéum et de l'astragale, et j'aurais ainsi conservé dans le moignon deux os profondément altérés, qui auraient inévitablement reproduit le mal et nécessité plus tard une amputation secondaire. Cette propagation si commune de l'ostéite à la totalité du tarse, lorsque la carie est ancienne, est la cause qui plaide le plus contre les amputations partielles du pied, dans lesquelles on est trop parcimonieux.

Quatre ans plus tard, j'eus l'occasion de revoir cette malade, que je présentai de nouveau à la Société de chirurgie l. Je rappelai brièvement son histoire et ajoutai :

«Depuis quatre ans la guérison est parfaite. J'avais conservé la peau du talon, et c'est sur elle que porte le poids du corps. On sent très distinctement la malléole interne, et la malléole externe descend au moins à 2 cent, plus bas que l'interne. Le soulier consiste en une espèce de cornet en cuir sans aucune pièce spéciale; il y a à peine une légère claudication dans la marche. »

Dans la séance du 14 novembre 1866 je communiquai à la Société de chirurgie quatre nouveaux cas d'amputation tibio-tarsienne2.

Écrasement des deux membres inférieurs par un wagon; double amputation du pied et de la jambe; guérison.

Stohlein, trente-quatre ans, garde-frein au chemin de fer de l'Est, entre à l'hôpital Lariboisière le 9 octobre 1865. Les roues d'un wagon ont passé sur la jambe gauche et le pied droit; la jambe est littéralement broyée et les os réduits en petits fragments; l'avant-pied est en bouillie, l'écrasement atteint le niveau de l'articulation médio-tarsienne. La plaie de la jambe a donné immédiatement beaucoup de sang, et on en trouve encore une notable quantité dans le pansement qui a été appliqué à la hâte. La blessure du pied a moins saigné.

Stohlein est dans un état très prononcé d'anémie traumatique : pouls petit, pâleur de la face, extrémités froides, menaces de syncope