Idem., 1860,2» série, t. VII, p

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au moindre mouvement. Malgré ces conditions défavorables, je me décide à amputer sur-le-champ pour mettre un terme aux douleurs très vives au ni*;eau de la fracture de jambe et à l'hémorragie, faible à la vérité, mais qui continue toujours. On fait respirer le chloroforme, qui amène trèspromptement l'anesthésie. La jambe est amputée au tiers supérieur par la méthode circulaire.

Adroite, je tente d'abord l'amputation sous-astragalienne, mais je constate l'ouverture de la jointure tibio-tarsienne et je me décide surle-champ à désarticuler le pied parle procédé de Jules Pioux. L'opération est assez laborieuse à cause du peu de prise qu'offre le tronçon mutilé. L'artère tibiale postérieure est soigneusement respectée. Les deux malléoles sont abattues d'un trait de scie ainsi que le bord postérieur du plateau tibial. Je pratique, par précaution et pour prévenir la stagnation du pus, une contre-ouverture en arrière à la base du lambeau. Celui-ci est ramené sur les bouts osseux et maintenu par de simples bandelettes de diachylon sans sutures. La plaie de la jambe est traitée de même. On applique à l'extérieur des deux moignons de la charpie et des compresses imbibées d'un mélange d'eau, d'alcool camphré et de liquenr de Labarraque.

Grâce à la manière dont la compression a été faite, la perte de sang pendant ces opérations a été très minime. On administre à l'opéré du vin chaud, du bouillon, des cordiaux, et dès le lendemain quelques aliments solides qui sont très bien tolérés.

Le surlendemain l'état général est très satisfaisant. La fièvre est modérée et la suppuration s'établit; les plaies semblent toutefois languir un peu comme cela s'observe chez les sujets qui ont perdu beaucoup de sang. On badigeonne les deux moignons avec la teinture d'iode.

Dans la suite tout marcha bien pour l'amputation de jambe, qui était guérie à la fin de décembre.

La plaie tibio-tarsienne donna plus de peine. Malgré la contre-ouverture préventive, lé pus stagnait toujours entre le tibia et la face profonde du lambeau, et il fallait exercer des pressions et des tractions pour faciliter l'écoulement. Le tiers inférieur de la jambe est légèrement rouge, tuméfié, douloureux au toucher; on redoute la formation de fusées dans les gaines tendineuses.

Cependant cet accident est évité grâce à une compression très douce méthodiquement appliquée avec une bande roulée, à des badigeonnages iodés répétés tous les jours, et surtout à un drain passé le 17 d'avant en arrière par une boutonnière faite à côté de la contreouverture préventive qui ne fonctionnait pas.

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A partir de ce moment les choses vont à souhait : l'écoulement du pus se faisant très aisément, la fièvre s'éteint, les douleurs achèvent de se dissiper et les forces renaissent de jour en jour.

Au commencement du mois de décembre, la suppuration diminuant beaucoup, on rapproche à la jambe, avec des bandelettes, les bords de la manchette, et on applique le lambeau talounier plus exactement contre l'extrémité coupée du tibia et du péroné.

Le 7 décembre, embarras gastrique fébrile, rapidement guéri par l'administration d'un éméto-cathartique et par deux jours de diète.

Le 23 décembre, la plaie d'amputation de jambe est guérie. Au pied la suppuration est presque nulle et le lambeau si bien adhérent qu'on supprime le drain. Tout est fini quelques jours plus tard1.

Lorsque je présentai ce patient à la Société de chirurgie un an après son opération, il avait un moignon magnifique et sur lequel il marchait fort bien sans la moindre douleur.

Je montrai, dans la même séance, un autre employé du chemin de fer de l'Est, blessé de la même manière au pied droit, et auquel j'avais pratiqué également, quelques heures après l'accident, la désarticulation du pied.

Il s'agissait cette fois d'un homme de près de soixante ans, heureusement très sobre et de bonne santé habituelle. Je fis d'emblée le drainage et réunis l'extrémité libre de lambeau talonnier au petit lambeau antérieur par trois points de suture. Grâce à cette double précaution, le pus s'écoula sans peine et le lambeau occupa de suite la bonne position qu'il devait garder plus tard.

Bien qu'aucun accident ne soit survenu, la cicatrisation fut très longue à obtenir. En revanche le moignon était, au bout de quatre mois, le plus beau et le meilleur qu'on puisse voir. L'opéré s'en servait comme d'un membre ordinaire et faisait à volonté plusieurs kilomètres sans fatigue avec un appareil très simple. En effet il se servait seulement d'une sorte de bottine en forme de pied d'éléphant, lacée sur la partie antérieure, remontant jusqu'au tiers supérieur de la jambe et garnie dans son fond d'un coussin en crin de 4 à 5 cent, d'épaisseur sur lequel reposait le bout du moignon.

En regard de ces d'eux beaux résultats obtenus par l'amputation immédiate, et pour des cas traumatiques, je fis connaître deux in-

1 . Cette observation, qui ne figure pas dans les Bulletins de la Société, a été recueillie par M. le Dr Folet, actuellement professeur à la Faculté de médecine de Lille.

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succès de la même opération. A la vérité, il s'agissait de sujets atteints au moment de leur opération de maladies internes graves.

Voici ces deux faits, dont le premier, malheureusement bien écourté, n'en reste pas moins, malgré sa concision, très probant au point de vue de l'influence désastreuse que jouent sur l'issue des opérations les états constitutionnels anciens ou récents i.

Un malade atteint de carie du tarse fut opéré à Lariboisière.Peu à peu la santé générale s'altéra, la poitrine se prit, et au bout de deux mois environ une pleurésie symptomatique de tuberculisation aiguë enleva le malade.

La plaie eut toujours mauvais aspect et le lambeau talonnier, si long, si ample, se rétracta néanmoins à ce point, que les extrémités osseuses faisaient au bout du moignon une saillie de plusieurs centimètres. Si le malade avait guéri, une résection eût été indispensable.

Dans le second cas il s'agissait d'une dame âgée, affectée d'une ostéite extrêmement douloureuse dont aucun moyen n'avait pu entraver la marche. Un érésipèle grave était déjà parti des trajets fistuleux. Les fusées purulentes menaçaient d'envahir lajambe. L'amputation, tout incertaine qu'ellefùt, était devenue la seule ressource. Les choses allèrent bien les premiers jours ; mais bientôt un érésipèle nouveau se déclara, puis une hémorragie qui ne put être arrêtée que par la ligature de l'artère tibiale postérieure au tiers inférieur de lajambe. L'opérée mourut dans la nuit.

Voici l'observation restée jusqu'ici inédite, et que j'ai rédigée d'après des notes très complètes prises à cette époque :

Ostéite tarso-métatar sienne très douloureuse; abcès multiples et érésipèle. Amputation tibio-tarsienne . Nouvel érésipèle. Hémorragie. Mort.

Madame Mais. . . , soixante-huit ans, habitant les colonies, très grasse, emphysémateuse, s'était, quatre ans auparavant, fracturé la jambe au quart inférieur. La consolidation avait été assez lente, mais régulière, et la malade avait pu marcher assez bien. On reconnaît encore le cal.

Il y a deux ans, érésipèle spontané.

1 . Dans une discussion qui eut lieu à ce sujet en 1876 à la Société de chirurgie, j'ai dit n'avoir pratiqué que trois fois cette opération. Je n'avais pas encore à cette époque réuni les documents qui m'ont servi à rédiger ce chapitre, et je n'avais pas présent à la mémoire le chiffre exact de mes opérations. (Voy. Bull, et Mém. de la Soc de chir., 1876, t. II, p. 200.)

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Elle vint depuis habiter à Paris un logement très salubre, dans une bonne exposition et d'excellentes conditions hygiéniques. Il y a huit mois, douleurs d'abord sourdes, puis très vives à la face dorsale du pied vers le bord externe, s'irradiant sur le trajet du nerf sciatique poplité externe et dans le foyer de l'ancienne fracture. Ni rougeur, ni chaleur, ni gonflement apparent.

On diagnostique une névralgie et on prescrit toutes espèces d'applications calmantes, et même des injections hypodermiques. Un érésipèle suit l'une de ces petites opérations.

Enfin se manifesta au dos du pied de l'empâtement, puis une collection purulente. On l'ouvrit. Une seconde, puis une troisième prirent naissance, livrant passage à un pus séreux d'assez mauvais aspect. Les douleurs, qui étaient devenues presque insupportables, sont calmées à la suite de ces ouvertures, mais plies restent encore fort vives, surtout la nuit. La malade est condamnée à un repos absolu au lit, ce dont souffre la santé générale.

Appelé vers le mois d'octobre, je constate les particularités suivantes :

Pied gauche tuméfié, immobile dans l'extension; mouvements communiqués et spontanés très pénibles ; gonflement au niveau de la ligne tarso-métatarsienne. Deux trajets fistuleux sont ouverts, l'un au bord externe, l'autre au bord interne ; saillie fluctuante sur la ligne médiane, douleur au toucher dans l'étendue de quelques travers de doigt, remontant jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne. Un stylet atteint sans peine les os dénudés; les mouvements déterminent une crépitation rude ; la plante du pied est un peu tuméfiée au côté externe.

Le diagnostic, déjà porté par M. Fraignaud, médecin ordinaire de la malade, est le suivant : ostéite des os du tarse, avec carie ou nécrose ; dans tous les cas, dénudation osseuse.

Pronostic assez mauvais. Nous prévoyons dès ce moment la nécessité procliaine d'une opération.

En attendant, immobilisation complète du pied, agrandissement du trajet fistuleux externe pour livrer au pus une voie plus large.

Un peu de soulagement suivit, mais le gonflement œdémateux s'étendit toujours ; la plante du pied parut se prendre ; on fit avec les bandelettes de diachylon une compression méthodique, sans empêcher néanmoins l'écoulement du pus. Un jour, sous nos yeux, frisson intense, malaise, érésipèle de nature ambulante, qui gagne toute la jambe, la cuisse, et remonte jusqu'au thorax; état général mauvais pendant plusieurs jours ; à l'extérieur, application de

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collodion au perchlorure de fer. Au bout de quinze jours les accidents avaient disparu.

On avait, bien entendu, suspendu la compression du pied, mais on avait laissé l'appareil qui l'immobilisait.

En recherchant quelle pouvait être la cause de l'érysipèle, je ne pouvais l'attribuer qu'au contact des bandelettes de diachylon sur les plaies ou à une contagion que j'avais apportée de l'hôpital. J'étais, je l'avoue, plutôt disposé à invoquer l'influence des bandelettes de diachylon, parce qu'à ma connaissance elles ont plusieurs fois provoqué celte complication des plaies.

Dans les jours qui suivirent il y eut une amélioration considérable de l'état local ; la tuméfaction avait disparu, la suppuration des trajets était de bonne nature et en très petite quantité ; la douleur était minime. J'eus un moment l'espoir d'obtenir la guérison à peu de frais, lorsque, au bout de quelques jours, les douleurs, le gonflement,, la rougeur reparurent ; la plante du pied se tuméfia et la mobilité da métatarse sur le tarse se manifesta de plus en plus.

Bientôt la tuméfaction s'étendit jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne, la rougeur et l'empâtement remontèrent au-dessus des malléoles : il fallait évidemment agir. Comme l'érysipèle était à peine éteint, nous essayâmes de gagner encore quelques jours. Enfin, la malade demandant avec instance d'être débarrassée, nous opérâmes le 3 janvier 1866, dans les meilleures conditions physiques et morales.

Je dois dire toutefois que j'avais une répugnance extrême à agir, parce que je craignais le retour de l'érysipèle ; néanmoins il fallait intervenir dans un bref délai, car une fois les interstices musculaires envahis parles fusées purulentes, tout était perdu. La temporisation était jugée comme méthode curative ; elle devenait dangereuse si elle était poussée plus loin.

L'incertitude n'était pas moins grande au sujet du procédé à employer. Nous avions diagnostiqué une inflammation de toute la ligne tarso-métatarsienne, et naturellement des articulations latérales de la première rangée du tarse. L'amputation de Ghopart est mauvaise en pareil cas. La sous-astragalîenne était préférable, mais rien ne nous assurait de l'intégrité de l'astragale ni des extrémités inférieures du tibia et du péroné. L'amputation sus-malléolaire me faisait tomber dans l'ancien foyer de la fracture ; si je remontais plus haut, je m'exposais à toute la gravité des amputations au lieu d'élection supérieur.

Je me décidai à faire d'abord des incisions exploratrices au voisinage de l'articulation tibio-tarsienne, puis, en présence de l'étai

TERNEUIL. i

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normal du tibia et du péroné, à pratiquer la désarticulation dans cette jointure. J'adoptai le procédé de J. Roux.

Je rencontrai plusieurs difficultés. L'empâtement de la région avait enlevé aux parties molles leur souplesse ; je ne prolongeai peut-être pas assez l'incision sous la malléole externe, ce qui me donna quelque peine à ouvrir la jointure ; dans la dissection, la friabilité des os était telle que mon couteau, les pénétrant, ne put pas suivre les conteurs osseux tant en dedans qu'en dehors, et qu'en tordant le pied pour exposer au tranchant les divers points du calcanéum, celui-ci se rompit. Je fus obligé de terminer l'opération et d'extirper ensuite l'apophyse postérieure, adhérente encore au tendon d'Achille et à l'aponévrose plantaire.

Si la dissection fut laborieuse, l'hémostase le fut encore plus. De nombreux vaisseaux innommés, très dilatés, donnèrent du sang ; huit ou dix ligatures au moins furent nécessaires ; la tibiale postérieure fut bien ménagée, mais une branche qui s'en détachait au niveau de la malléole interne fut extrêmement difficile à lier. Un suintement veineux, noir, très abondant, s'ajoutant au reste, porta à environ quatre palettes la perte totale du sang. C'était beaucoup pour notre malade, déjà très affaiblie par la longue durée du mal. Les ligatures furent rassemblées dans l'angle interne de la plaie. Celle-ci fut remplie de boulettes de charpieré unies par un fil (queue de cerf-volant). Le lambeau s'appliquait très bien. Je ne fis pas de réunion exacte, et mécontentai de rapprocher simplement les parties et de les affronter avec quatre bandelettes de diachylon. Pansement simple ; moignon sur un coussin.

La journée fut assez mauvaise. Des douleurs vives, lancinantes, partant de la plaie, furent calmées avec assez de peine par la morphine. Je prescrivis en outre de l'aconit. Quelques envies de vomir. Nuit meilleure ; point d'hémorragie, pouls très fréquent, inappétence, moignon en bon état. On n'enlève que les pièces superficielles du pansement.

La seconde journée est passable. Bouillons pris avec plaisir. On suspend l'opium.

Le 3e jour^ nous constatons le retour de l'érysipèle, qui a envahi toute la jambe et remonte à la cuisse. L'état général n'est pas plus mauvais. Je retire quelques boulettes de charpie ; la suppuration marche assez bien. La troisième nuit est mauvaise ; les douleurs reparaissent dans le moignon.

Le 4e jour, nous nous réunissons comme de coutume à midi. Je remarque une grande pâleur de la face, et des intermittences du

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pouls qui n'existaient pas auparavant. Nous auscultons le cœur, qui présente les mêmes intermittences, sans bruit anormal, puis nous découvrons le membre pour procéder au pansement. A notre grand étonnement, nous trouvons une hémorragie considérable datant de quelques minutes. J'enlève à la hâte le pansement, les boulettes de charpie et les caillots, et je recherche avec soin la source de l'hémorragie ; c'était cette petite branche de la tibiale que j'avais eu tant de peine à lier. Après plusieurs essais infructueux pour la saisir, j'arrêtai l'hémorragie en comprimant l'artère tibiale postérieure derrière la malléole ; je fis en ce point une incision de 3 centimètres, et je découvris facilement le vaisseau, que je liai aussitôt.

L'hémorragie était arrêtée, mais la malade avait perdu environ 200 grammes de sang. L'état général s'aggrava, il survint une sorte de stupeur qui se continua jusqu'à la mort, arrivée dans le cours de la nuit suivante.

L'autopsie ne fut pas permise.

J'ai le regret de n'avoir pas dans ces deux cas préféré l'amputation sus-malléolaire, opération évidemment plus simple, et dont la plaie est susceptible d'une guéiïson plus prompte que la désarticulation du pied.

A la fin de la courte discussion engagée à ce propos, et en réponse à M. Désormeaux, qui disait avoir eu de bons résultats de l'amputation tibio-tarsienne pratiquée pour des caries du pied chez des sujets scrofuleux, j'accentuai encore davantage mes opinions.

La surface à cicatriser, dis-je, est bien plus étendue dans l'amputation tibio-tarsienne que dans la sus-malléolaire. C'est pour cela surtout que je préfère celle-ci lorsqu'il s'agit de lésions chroniques et surtout de sujets scrofuleux. Il importe, en effet, de leur donner e moins possible à faire comme cicatrisation, et l'amputation sus malléolaire remplit mieux ce but que la tibio-tarsienne