Bull. Soc. chirurg., 1860, t. 1,2* série, p
L'amputation de Chopart doit-elle, oui ou non, rester dans la pratique? En interrogeant les faits, notre collègue est arrivé résolument à mettre en doute la valeur d'une opération classique dont tous les chirurgiens ont adopté l'emploi et proclamé l'utilité.
Souvent déjà j'ai pris la parole devant la Société sur ce sujet ; ne voulant pas répéter ce que j'ai dit antécédemment, je me contenterai de formuler mes convictions actuelles.
L'amputation de Chopart donne en général de mauvais résultats : 1° Dans les cas de lésions organiques, à cause de l'attitude vicieuse que présente le pied au moment de l'opération, car à cette époque il est le plus souvent dans l'extension plus ou moins complète, ce qui fait que le calcanéum est déjà élevé en arrière;
2° Lorsque les os de la première rangée du tarse sont atteints d'une ostéite qui se continue dans le moignon ;
3° Lorsqu'une inflammation longue et étendue s'empare de ce moignon après l'opération.
Dans les lésions traumatiques ou dans les maladies organiques autres que la carie, les résultats sont plus avantageux. Il en est de même quand la réunion des lambeaux est prompte et que le moignon n'a suppuré que peu et pendant peu de temps.
On ne peut pas prévoir d'avance les suites de l'amputation, de sorte que le succès est toujours douteux, et qu'il faut attendre souvent plus d'un an avant de le considérer comme certain.
Les suites sont fâcheuses de deux manières, ou parce que le moignon ne se cicatrise pas, ce qui arrive quand les os de la première rangée sont malades, ou parce que, la cicatrisation ayant lieu, le talon s'élève et porte vers le sol l'extrémité qui présente la cicatrice et qui est incapable de supporter la pression et le poids du corps.
Ce dernier accident, connu sous le nom de rétraction du tendon d'Achille, d'ascension du talon, etc., est essentiellement dû à l'inflammation chronique dont le moignon, le? os, les gaines tendineuses, les tissus fibreux périphériques, ont été plus ou moins longtemps le siège.
La manière dont l'opération a été faite, en d'autres termes le choix du procédé et telle ou telle modification opératoire, me paraissent jouer un rôle très secondaire dans la production ou dans la préservation de cette ascension du talon.
Dans l'immense majorité des cas, le tendon d'Achille ne joue aucun rôle essentiel dans la déviation susdite.
La section de ce tendon faite consécutivement, alors que le talon ■est déjà élevé, ne me paraît pas, à priori, une ressource efficace
et l'expérience démontre qu'elle est le plus souvent inutile. Je suis, sous ce rapport, du même avis que M. Bouvier. Il appartiendra aux partisans de cette section de démontrer le contraire.
Mais la section du tendon a été pratiquée dans d'autres conditions, non plus consécutivement, alors que la déviation était déjà confirmée et ancienne, mais bien primitivement et dans la séance même où l'avant-pied était amputé. C'est cette pratique que M. Huguier a adoptée, et qui semble avoir fourni entre ses mains des résultats avantageux.
Cette manière de faire est si différente de la première, qu'elle exige, pour être jugée, des faits nouveaux. Si M. Bouvier et moi sommes fixés sur la ténotomie consécutive, nous faisons toutes réserves, moi du moins, en ce qui toucbe la section contemporaine de l'amputation. Certaines raisons militent même en faveur de l'utilité de cette dernière.
M. Huguier, le premier, a porté cette question intéressante devant vous; mais je crois qu'il a été précédé dans la même voie par un chirurgien de province dont le nom m'échappe en ce moment, et je suis sûr qu'en Angleterre la section primitive du tendon d'Achille est en vigueur depuis plusieurs années dans l'amputation de Chopart. On sait d'ailleurs que dans l'amputation du pied par le procédé de Pirogolï, le tendon d'Achille a plusieurs fois été coupé primitivement, et préventivement, si je puis ainsi dire.
L'histoire de la section du tendon d'Achille appliquée aux amputations partielles du pied n'est pas assez connue pour qu'il n'y ait point intérêt à rapporter un fait inédit qui, à la vérité, n'a pas trait à l'opération de Chopart, mais n'en est pas moins intéressant.
Observation. V. — Amputation tarso-métatarsienne . — Conicité
du moignon. — Rétraction da tendon d'Achille. — Section de
ce tendon. — Amélioration de l'attitude du pied.
J'ai eu l'occasion de voir au bureau central, le 17 septembre 1858,
un malade dont l'histoire me. parait intéressante pour la question des
amputations partielles du pied.
Don Juan C..., Espagnol, âgé de quarante-trois ans, d'une forte constitution et de haute taille, eut l'extrémité antérieure du pied gauche broyée par un boulet en 4837. Un chirurgien espagnol tenta de pratiquer l'amputation; il y resta trois quarts d'heure, et, à en juger par la forme du moignon du pied, on peut supposer qu'il fit l'amputation tarso-métatarsienne; il ne se servit point de la scie et n'employa pendant tout le temps que le bistouri. La plaie resta plus
d'un an et demi à se cicatriser ; mais enfin la guérison eut lieu, et fut tellement satisfaisante que le malade put marcher pendant quatre ans sans la moindre gêne et avec la plus grande solidité.
Au bout de ce temps, l'extrémité s'excoria à la suite d'une marche de quatorze lieues ; une ulcération assez étendue se montra; elle se ferma cependant sans peine après quelque temps de repos. L'opéré reprit sa vie active, et, à plusieurs reprises, la plaie se rouvrit pour se guérir encore.
En 1848, M. Roux proposa une amputation, qui, d'après l'indication fournie parC..., se reconnaît assez aisément pour la désarticulation de Chopart. Notre homme refusa, et la cicatrisation se fit encore. — La marche ne fut jamais empêchée d'une manière absolue. L'ulcération même, quand elle existait, n'était guère douloureuse, car la « pression s'exerçait toujours sur le talon » ; en 1857, le moignon se dévia progressivement, de telle façon que le talon finit par se trouver élevé à deux pouces au-dessus du sol. La pression portait alors presque entièrement sur l'extrémité du pied mutilé, et l'ulcération devint très douloureuse.
En 1858, M. Maisonneuve pratiqua la section du tendon d'Achille ; un trou, au dire du malade, se fit à la partie postérieure de la jambe. — Mais les questions que j'ai faites m'ont convaincu que par cette expression de trou il faut entendre la dépression qui résulte de la section du tendon rétracté. — Le pied fut redressé séance tenante, maintenu par des bandelettes de diachylon et placé dans un appareil inamovible, où il resta trois semaines sans être découvert. L'opération fut assez douloureuse, mais les souffrances ne furent pas de longue durée. Le résultat désiré fut obtenu, c'est-àdire que le talon toucha le sol.
Aujourd'hui, G... vient au bureau central demander un certificat. Voici ce que je constate :
1° La jambe gauche est très atrophiée, la saillie du mollet est peu apparente, pourtant les deux membres ont la même longueur ;
2° L'articulation tibio-tarsienne est très mobile ;
3° Le moignon fait un angle droit avec la jambe, de façon que dans la station le talon repose solidement sur le sol ; le bord interne du pied est fortement relevé et ne pose point par terre ; le bord externe, au contraire, y touche dans toute son étendue ;
•4° On reconnaît en dedans la tubérosité du scaphoïde, puis, audevant, la face interne du premier cunéiforme; il semble évident que du côté interne au moins tout le métatarse a été enlevé. Je serais moins affirmatif pour le côté externe, et n'affirmerais pas que
la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien n'existe pasencore. Le bord antérieur du moignon fait d'ailleurs avec le bord interne un angle droit, au lieu d'être taillé obliquement en dehors et en arrière, comme cela a lieu d'ordinaire après l'amputation de Lisfranc. Peut-être donc, en faisant l'extraction des os brisés, a-t-on laissé une partie des métatarsiens externes ;
5° Ce qui empêche de reconnaître très exactement l'état du squelette, c'est l'état d'induration des parties molles qui terminent le moignon ; ces parties sont en effet dures, gonflées, rouges, calleuses, adhérentes aux os sous-jacents. Au centre se trouve une ulcération irrégulière à bords indurés, recouverte de bourgeons charnus, et qui présente bien 3 centimètres dans son diamètre transversal ; on ne sent pas d'os au fond de cet ulcère, et le toucher n'y provoque même aucune douleur. Le tégument de la portion restante du dos du pied paraît couturé de cicatrices ; la peau de la région plantaire est saine, l'ulcère est à peu près à égale distance des deux faces du pied.
Pour tout moyen prothétique un soulier ordinaire assez court, aplati à son extrémité, est fixé au pied comme une chaussure ordinaire. Le moignon est recouvert seulement par quelques tours de bande, son extrémité presse sur le fond du soulier.
Ou voit et on sent encore mieux au toucher une dépression au point où a eu lieu la section du tendon d'Achille ; la substance intermédiaire, longue de près de 3 centimètres, est solide, un peu plus mince que les bouts du tendon qu'elle réunit. La tension qu'elle subit dans la partie malade est encore douloureuse, et on remarque autour de ce point, comme autour de l'articulation tibio— tarsienne, un peu d'empâtement.
La marche se fait sans claudication, mais avec un peu de gêne, à cause de la douleur susdite, car le moignon repose très exactement à plat sur le sol.
L'opéré affirme pouvoir encore aujourd'hui faire deux ou trois lieues par jour. 11 doit quitter Paris prochainement pour se rendre aux bains de mer, sans quoi je Va ^vais présenté à la Société.
Dans la séance suivante, je donnai quelques renseignements sur l'opinion des chirurgiens anglais relativement à la valeur clinique de l'amputation de Chopart et de la section du tendon d'Achille,, lorsque l'élévation du talon succède à cette opération i.
