Bull. Soc. chirurg., 1860, 2° série, t. I, p

AMPUTATION DE CHOPAUT. 743

Des recherches, sommaires à la vérité, montrent que les chirurgiens anglais pratiquent souvent la désarticulation médio-tarsienne, et sont satisfaits du résultat. lis ont également confiance dans la ténotomie pour remédiera l'ascension du calcanéum, qu'ils attribuent à la rétraction des muscles gastro-cnémiens.

Cette question a été agitée en Angleterre il y a quelques années, lors de la communication faite à l'Académie de médecine par notre éminent confrère M. Sédillot. La cause mécanique que ce chirurgien assignait à la déviation du talon fut vivement contestée clans plusieurs journaux de Londres, et les rédacteurs se mirent à recueillir des faits pour réhabiliter l'opération en question *.

On verra que la section du tendon d'Achille a été employée par M. Fergusson ; que M. Gock s'en est montré tout à fait partisan et que, suivant lui, elle réussit toujours à corriger le moignon défectueux. Enfin nous trouvons un article non signé (avril 1856) renfermant des faits assez intéressants pour être reproduits dans notre discussion :

Observation. VI. — « Un forgeron robuste subit l'amputation de Chopart en 1845 par M. Cock pour une lésion traumatique ; l'amputation fut primitive. Un mois après, lorsque la plaie venait de se cicatriser, on fit la section sous-cutanée du tendon d'Achille. L'opéré affirme qu'il n'a jamais depuis ressenti le moindre malaise dans son moignon. Il porte seulement une bottine raccourcie; il marche aussi bien et aussi loin que jamais; il peut même courir et sauter. »

Le rédacteur de l'article, qui avait en ce moment l'opéré sous les yeux, en 1856, c'est-à-dire plus de dix ans après l'amputation, ajoute : « Le contour postérieur du pied est naturel, et ie calcanéum ne paraît déplacé en aucune manière. La base sur laquelle le pied repose a 4 pouces de long; elle est bien coussinée. Les tendons antérieurs sont unis au bord antérieur des os, et jouent librement sur l'articulation tibio-tarsienne.

» Les mouvements de cette jointure sont parfaits pour la station et la marche; le malade n'a pas à regretter la perte de son avantpied. »

«Ceci, ajoute-t-on, n'est pas un fait exceptionnel, mais un exemple de ce qu'on obtient par une bonne opération de Chopart. Puis viennent sur la ténotomie des renseignements sur lesquels j'appelle l'attention.

1. On pourra consulter divers articles : Médical Times and Gazette, 8 septembre 1855, p. 236; même journal, 19 avril 1856, p. 389 ; the Laneet, 19 décembre 1857, p. 628, etc.

714 AMPUTATION DE CHOPAUT.

» La pratique de diviser le tendon d'Achille est actuellement de règle dans plusieurs hôpitaux ; elle est faite par certains chirurgiens au moment de l'opération; par d'autres, pendant la cicatrisation. D'autres préfèrent attendre, et voir si cette section est nécessaire quand le malade se lève.

» Cette opération semble être nécessaire dans la grande majorité des cas. L'habitude de la faire de bonne heure est préférable, au moins pour gagner du temps. Beaucoup de faits démontrent encore qu'elle peut être couronnée de succès, alors même qu'elle a été pratiquée plus tard. Nous avons vu dernièrement, dans le service de M. Jackson, un cas de cette espèce, où la section a été pratiquée avec. les meilleurs résultats. »

Je n'ai pas encore découvert le chirurgien qui le premier, en Angleterre, fit la section primitive du tendon d'Achille dans l'amputation de Chopart ; mais la citation précédente prouve que cette pratique était usuelle en 1856.

Elle prouve encore que nos confrères d'outre-mer ne se contentent pas de diviser le tendon quand le moignon est notoirement défectueux, ce à quoi nous nous bornons à peu près exclusivement en France. Ils font la lénotomie à trois époques :

Ie En même temps que l'amputation;

2° Pendant la cicatrisation, avant que l'opéré marche ;

3° Lorsque le moignon est dévié, c'est-à-dire tardivement.

Il me semble important de distinguer ces trois modes et de les apprécier isolément ; car, à chaque époque, les conditions sont tout à fait différentes ; et il serait possible qu'il en fût de même des résultats.

Voici encore un exemple de section du tendon d'Achille faite en même temps que l'amputation l.

Dans une des séances précédentes j'avais annoncé avec réserve, et me défiant de ma mémoire, qu'un chirurgien français de province avait pratiqué la section du tendon d'Achille, simultanément à l'amputation de Chopart, à une époque assez récente, mais que je ne pouvais préciser; je m'adressai par correspondance au confrère qui dans mes souvenirs avait employé cet expédient nouveau, et je reçus sur-le-champ de M. le docteur Bitot, professeur à l'École secondaire de Bordeaux, une brochure qui renferme l'observation importante dont voici le titre :

1. Bull. Soc. dur., 2<= série, t. II, p. 498, 19 décembre 1860.

Observation. VIL — Tumeur fibro-plastique; désarticulation médio-tarsienne avec conservation du scaphoïde; section simultanée du tendon d'Achille; supériorité de cette opération sur celle de Chopart *.

Il s'agit d'un garçon de treize ans, affecté d'un fibrome du pied gauche, occupant le métatarse, surtout vers le deuxième os de cette région.

Toute la partie antérieure du pied devant être sacrifiée, M. Bitot se décida à pratiquer l'amputation médio-tarsienne, en conservant toutefois le scaphoïde, qui lui paraissait sain. Il fit préalablement la section du tendon d'Achille avec un ténotome introduit par une petite incision cutanée à la région interne. Ensuite il procéda à peu près comme pour l'opération de Chopart. Malgré quelques accidents locaux et généraux, la cicatrisation était complète au bout de quarante jours. Pendant le traitement, on ne s'occupa nullement de la section du tendon, et on procéda au pansement comme si cette section n'eût pas été effectuée.

L'opération avait été pratiquée le 6 mai 1857; neuf mois après, le moignon était dans l'état suivant : la ligne cicatricielle est flexueuse, peu mobile au centre. Dans la station ordinaire, le moignon repose sur le sol par toute sa face plantaire, dont la longueur mesure 12 centimètres; mais il appuie principalement par ses trois quarts postérieurs. Il n'y a pas la moindre dévialion latérale. La semelle du soulier court que le sujet porte depuis plus de cinq mois est très uniformément usée, pas plus d'un côté que de l'autre. Cette semelle a partout la même épaisseur. Le moignon se fléchit et s'étend avec la plus grande facilité. L'extension est cependant plus prompte et plus étendue que la flexion.

La marche est très facile, presque sans claudication. Le tendon d'Achille ne présente aucune marque indiquant le point où la section a eu lieu.'

M. Bitot, dans les réflexions qu'il joint à son récit, cherche à interpréter les causes de ce beau résultat. Il place en première ligne la conservation du scaphoïde, puis, en second lieu, la section tendineuse. La question est à%la fois assez neuve et assez intéressante pourque je reproduise sommairement au moins les idées de l'auteur. « Si le succès a été complet, dit-il, cela tient surtout à la conser-

1. Cette opération a été pratiquée le 6 mai 1857. L'observation a été publiée dans le Journal de médecine de Bordeaux, dans le courant de l'année 1858; elle est très détaillée. Je n'en donne ici qu'une très courte analyse, et ne reproduis que les détails relatifs à la section tendineuse.

vation du scaphoïde, qui joue un rôle important dans la station et la marche... Cet os enlevé, l'arc antéro-postérieur interne du pied disparaît complètement, et il faut s'attendre à voir le pied se renverser en dehors... Sa conservation laisse intacte l'action du jambier postérieur, destiné à élever le bord interne du pied... On objectera peut-être que ce muscle étant aussi extenseur, en cherchant à prévenir le renversement du moignon en dehors on favorisera le renversement en arrière, plus à craindre que le premier. Mais l'art possède heureusement dans la section du tendon d'Achille un moyen très simple, et le plus souvent efficace, pour obvier à cet inconvénient.

» Personne ne conteste l'innocuité de cette opération, mais il n'en est pas de même de son efficacité, et cela tient à ce qu'elle n'a été pratiquée que consécutivement, c'est-à-dire plus ou moins longtemps après l'opération... Pour être réellement utile, cette section doit être primitive, c'est-à-dire effectuée en même temps que l'opération, immédiatement avant ou immédiatement après. »

Blandin en avait déjà donné l'exemple et le conseil ; on a tort de ne pas l'imiter. En procédant différemment, l'extension demeure toute-puissante, puisque les attaches des muscles fléchisseurs (du pied) ont été détruites. Ces muscles contracteront des adhérences défavorables à leur action; dès lors le renversement du moignon se produira, et persistera quoi qu'on fasse.

En imitant Blandin, tous les inconvénients disparaissent : muscles fléchisseurs et extenseurs sont coupés, l'opposition est suspendue, elle ne reparaîtra qu'avec les progrès de la guérison, et rien ne prouve qu'elle ne sera pas relativement normale.

Pour combattre la prédominance constante des muscles postérieurs, on pourrait faire la suture des tendons fléchisseurs avec les tendons extenseurs. Mais on arrive au même but en faisant reposer sur le mollet la jambe étendue. Cette attitude du membre, d'une part, atténue la puissance d'extension, en écartant les bouts du tendon coupé; d'autre part, favorisera plus tard la flexion en permettant aux muscles de la région antérieure de contracter des adhérences aussi éloignées que possible des attaches fixes.

M. Bitot en conclut :

1° Que la désarticulation médio-tarsienne avec conservation du scaphoïde est préférable à l'amputation de Ghopart;

2° Que dans les désarticulations tarsiennes, la section immédiate du tendon d'Achille est au moins toujours utile, sinon indispensable, pour le succès complet. Que la section consécutive n'a pas la même valeur;

3° Enfin, que le malade, après l'opération, doit étendre sa jambe et l'appuyer sur le mollet.

Quoiqu'il ne s'agisse pas ici d'une amputation de Chopart proprement dite, mais bien d'un procédé mixte d'amputation médio-tarsienne, sur les avantages de laquelle plusieurs chirurgiens ont déjà insisté, les réflexions qui accompagnent l'observation de M. Bitot jettent un jour nouveau sur la question de la section primitive du tendon d'Achille, et en font comprendre l'utilité.

L'amputation de Chopart détruit l'insertion de tous les muscles qui meuvent l'articulation tibio-tarsienne, le triceps sural excepté; ce dernier, restant sans antagoniste, peut dès lors, pendant la cicatrisation, attirer facilement le calcanéum de son côté, et amener une déviation qui devient permanente, précisément à cause des adhérences que les tendons profonds contractent avec les gouttières du calcanéum. Ayant moi-même constaté autrefois l'existence de ces adhérences, j'inclinais à les considérer comme causes de la déviation, tandis qu'elles ne sont peut-être que l'effet naturel de la cicatrisation dans une position vicieuse préparée par les muscles du mollet, auxquels je refusais une participation généralement admise.

J'ai dit, d'ailleurs, que dans les affections organiques anciennes Je pied était, au moment même de l'amputation, dans une extension prononcée; par conséquent l'extrémité postérieure du calcanéum est déjà élevée, et l'ascension du talon en partie réalisée. Cette attitude vicieuse n'est point corrigée pendant la cicatrisation, et lorsque celle-ci est achevée, le calcanéum est déjà solidement maintenu dans l'obliquité qui porte son extrémité antérieure en bas. On sait combien les pansements, les coussins, les semelles obliques, etc., sont impuissants à combattre l'ascension du talon; la section du tendon d'Achille elle-même reste sans ffuit, parce que les tendons profonds, s'ils n'ont pas produit le mal, au moins le maintiennent et le rendent définitif.

La théorie promet un tout autre résultat si l'on divise primitivement le tendon d'Achille. La première rangée du tarse ne tient plus à la jambe que par les ligaments de l'articulation tibio-tarsienne. Si celle-ci se trouve au moment de l'opération dans une extension forcée, on peut aisément la redresser et même la fléchir après avoir divisé le tendon d'Achille. Les tendons des muscles antérieurs du cou-de-pied, si on ne les a pas divisés trop haut, peuvent contracter des adhérences avec la tête de l'astragale qui marche à leur rencontre, et que la flexion de l'arrière-pied met naturellement en contact avec eux. Par le fait même de cette flexion, les tendons opposés (péro-

748 AMPUTATION DE CHOPAHT.

niers, jambiers postérieurs, fléchisseurs des orteils) remontent dans leurs gaines, et contractent des adhérences dans un point moins favorable à l'extension du pied que l'on veut prévenir.

Si, comme le recommande M. Bitot, on a soin en même temps de faire reposer la jambe sur le mollet, les deux bouts séparés du tendon d'Achille s'écarlent, et après la réunion par un- cal fibreux intermédiaire, le tendon, allongé de deux ou trois centimètres, agit moins efficacement sur le calcanéum, et perd sa tendance à élever l'extrémité postérieure de l'os. Ajoutons enfin que le moignon du tarse, étant pour ainsi dire flottant par la destruction de toutes ses insertions tendineuses, peut être facilement maintenu dans la flexion, c'est-à-dire presque dans la position du talus, par la réunion du lambeau postérieur au lambeau antérieur, et par des pansements dirigé dans le même but.

Voici comment je comprends l'efficacité de la section primitive du tendon d'Achille. Peut-être il y a là beaucoup d'arguments théoriques; mais l'esprit répugne tant à l'empirisme, la pratique gagne tant à s'appuyer sur le raisonnement, la main cherche si légitimement à être conduite par la tête, que j'ai cru devoir interpréter les résultats avantageux que cette innovation a déjà donnés. Si on arrive par ce moyen à dépouiller la désarticulation médio-tarsienne des inconvénients sérieux qui mettent sa conservation en question, on aura rendu, je crois, à la chirurgie et aux malades un service important.

Je ne voudrais pas quitter ce sujet sans trancher un point historique et sans décider quel chirurgien a le premier songé à la section précoce du tendon d'Achille dans l'opération qui nous occupe. C'est une question accessoire que notre savant collègue M. Bouvier n'a pas tranchée, je crois.

Nous voyons que M. Gock, en 1845, fit la ténotomie aussitôt la cicatrisation achevée; mais ce n'est pas encore là la section primitive. Tout porte à croire que c'est à Blandin que revient le mérite de cette conception. Plusieurs auteurs disent que Blandin ayant à faire l'amputation de Chopart sur un pied maintenu déjà dans l'extension permanente, sans do.ite par la maladie et l'altitude vicieuse du pied, fit la section sous-cutanée du tendon d'Achille immédiatement avant de désarticuler; il a réussi, ajoute-t-on, sans autres détails.

L'époque précise à laquelle ce fait s'est passé est difficile à déterminer, M. Velpeau en 1839, A. Bérard en 1840, M. Larrey en 1841, n'en parlent pas; au contraire, Lisfranc en 1846 et M. Robert en 1850 le signalent brièvement sans donner d'indications bibliogra-

phiques. La première mention que j'en aie trouvée existe dans le bon travail que M. Laborie publia en 1843 dans la Gazette médicale. C'est entre 1841 et 1843 qu'aurait probablement été fai(e l'opération de Blandin. Notons, en passant, que cet expédient ne fut employé que d'une manière exceptionnelle, et qu'il y a loin de là à proposer la ténotomie primitive dans tous les cas, et comme adjuvant nécessaire à la réussite ultérieure.

Les élèves de Blandin, assez nombreux dans cette enceinte, pourront peut-être élucider ce petit point de priorité.

J'ai vu, en 1851, dans le service de Jobert, un cas sur lequel j'ai recueilli quelques notes; il me paraît présenter plusieurs particularités intéressantes.

Il se pourrait, en effet, que la lésion ait été un syphilome méconnu qu'on a traité par une double amputation sans tenter de traitement interne. — L'amputation faite dans l'article médio-tarsien, trop près du mal, a été promptement suivie de récidive, ce qui démontre une fois de plus qu'en cas de lésion organique il faut faire les sacrifices nécessaires *. La désarticulation de Ghopart faite pour un néoplasme, c'est à-dire sans ostéo-artlirite antérieure, avait donné, comme dans les cas traumatiques, un excellent résultat opératoire, car le talon n'était pas élevé et l'articulation tibio-tarsienne jouissait de tous ses mouvements.

Observation. VIII. — Maladie organique de la partie antérieure du pieddatant de 20 ans. — Amputation de Chopart. — Récidive à l'extrémité du moignon six mois après; amputation sus-malléolaire. — Guérison.

Le 9 juillet 1851, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Maurice, n° 23, service de M. Jobert, la nommée Marguerite Dada, âgée de cinquantecinq ans, journalière, habitant la province. Cette malade donne sur ses antécédents les renseignements suivants :

Son père et sa mère sont morts du choléra à un âge avancé (soixantedouze et soixante-dix ans); un frère et deux sœurs sont très bien portants.

Pendant son enfance la malade a joui d'une excellente santé ; elle a été menstruée très régulièrement de dix-sept à quarante-cinq ans. Mariée à vingt-deux ans, elle a eu huit enfants, tous très bien por-

1. On trouvera plus loin un cas tout à fait semblable au cbapitre Amputation de Lis franc.

tants. Elle fut affectée à trente-sept ans d'une tumeur grosse comme une noisette, au-dessus du mamelon du sein droit, et d'une autre tumeur semblable sur la face dorsale de la main droite. M. Cullerier lui fit subir un traitement interne pendant deux mois ; les tumeurs, de même qu'une ulcération de la gorge, disparurent sous l'influence de ce traitement. M... attribua à son dernier nourrisson l'apparition de ces accidents.

A une époque antécédente, vers l'âge de trente-cinq ans, la malade éprouva un peu de fatigue dans la marche et accusa sur la face dorsale du pied droit des douleurs passagères, mais que la pression réveillait. La forme du pied n'avait point changé; la coloration des téguments n'était pas altérée. — Cet état dura jusqu'en 1848. A cette époque l'extrémité antérieure du métatarse se tuméfie, les douleurs prennent un caractère particulier, deviennent lancinantes, presque continues la nuit et le jour, tout en restant localisées à la région malade. Peu à peu la tumeur augmente et devient molle, élastique, d'une teinte violacée.

Cet état dure jusqu'en mars 1850, époque à laquelle la tumeur s'ulcère; des hémorragies se manifestent, puis apparaissent des bourgeons fongueux, mollasses, qui sont le siège d'une exhalation sanguine fréquente.

La marche devenue impossible, la malade entre à l'Hôtel-Dieu. Roux ampute le pied dans l'article de Ghopart. La plaie se cicatrise assez promptement; la malade sort le 10 juillet 1850, bien guérie en apparence et reprend ses travaux.

Cependant six mois s'étaient à peine écoulés que des douleurs lancinantes se font sentir dans la cicatrice ; une tumeur, petite d'abord et développée au côté externe, s'accroît de jour en jour, devient violacée, envahit tout le moignon et prend l'aspect de la maladie première. Les douleurs dans les derniers temps se calmèrent un peu, et firent place à un sentiment d'engourdissement.

Rentrée à l'Hôtel-Dieu, la malade se présente dans l'état suivant le 13 juillet 1851, quatorze mois environ après l'amputation.

La constitution ne paraît point altérée, on ne constate en aucun point d'engorgement ganglionnaire. La partie supérieure des membres abdominaux, cuisses et jambes, est saine; le membre du côté malade est néanmoins légèrement amaigri, les veines superficielles y sont un peu saillantes.

L'examen du moignon fait constater l'effacement de la concavité plantaire du pied qui est devenue au contraire convexe par le développement du produit morbide; ce moignon semble formé de deux

parties distinctes : l'une postérieure, constituée par le talon, recouverte de plaques épiclermiques épaissies au-dessous desquelles se dessinent des veines volumineuses; l'autre antérieure, formée par la tumeur récidivée. Celle-ci est d'un rouge violacé et présente des bosselures molles et saillantes; un réseau de vaisseaux capillaires en occupe la superficie dans certains points; on trouve çà et là des croûtes jaunâtres, partout ailleurs la surface du produit morbide est lisse. Sur les parties latérales la tumeur est séparée de la région restée saine par un sillon assez profond qui correspond à la cicatrice de l'amputation ; du côté de la face dorsale et de la face plantaire, cette tumeur se confond insensiblement avec la peau au-dessous de laquelle elle semble se prolonger.

Toute la masse morbide présente la fluctuation équivoque du cancer ramolli, elle est presque complètement indolente, sauf en deux ou trois points circonscrits.

Les mouvements spontanés sont conservés dans l'articulation tibiotarsienne. Point d'élévation du talon. Vers la fin de juillet, la tumeur s'ulcère à sa partie externe, une hémorragie assez abondante se déclare.

Jobert pratique l'amputation de la jambe au tiers inférieur et par la méthode à deux lambeaux,

Malgré des accidents nombreux, érésipèle, fusées purulentes du moignon, la malade finit par guérir de cette seconde opération; elle sort dans le courant d'octobre.

Je n'en ai pas eu de nouvelles.

Les résultats de l'examen microscopique me sont malheureusement restés inconnus.

En terminant ce chapitre je rappellerai les deux derniers cas que j'ai observés et qui montrent encore la différence des résultats définitifs suivant que la désarticulation médio-tarsienne a été pratiquée pour lésion traumatique ou pour affection scrofuleuse.

L'une d'elles se trouve à la page 404 (Note sur vingt-sept grandes amputations, obs. VI). L'opération, faite le 10 juillet pour soulager le malade, eut des suites immédiates très heureuses. La plaie se cicatrise, et le moignon, parfaitement conformé et placé dans un soulier spécial, semble tout d'abord permettre facilement la marche. On eût pu proclamer la guérison à la fin de septembre, six semaines après l'amputa lion.

Cependant les premiers essais de marche provoquèrent, dès le mois

d'octobre, une légère inflammation locale; l'ascension du talon commença à se dessiner.

Dans le cours de l'hiver, la tuberculisation pulmonaire ayant repris sa marche un instant suspendue, une fistule se rouvrit, et très probablement l'ostéite aurait reparu si la mort n'était arrivée en mars, huit mois après l'opération.

Je dirai en passant, à propos de ce cas, que j'ai pour la première fois imité Sédillot en taillant un lambeau latéral interne et que j'en ai été très satisfait immédiatement et dans la suite. C'est un procédé à conserver : il a l'avantage de convenir encore lorsque l'état des parties molles de la face inférieure du pied ne permet pas la formation d'un long lambeau plantaire.

Ce fait contraste singulièrement avec celui que j'ai rapporté dans mon mémoire sur les névralgies traumatiques précoces (Arch. gén. de méd. 1874, t. XXIV, obs. XIX). 11 s'agissait d'un homme de bonne constitution qui avait subi, en 1848, l'amputation de Chopart pour un écrasement de l'avant-pied. Le moignon, vu en 1873, était supprbe, sans ascension du talon ni rétraction du tendon d'Achille, et fonctionnait si bien que l'opéré est un des meilleurs marcheurs de son pays.

AMPUTATION TARSO-METATARSIENNE OU DE LISFRANG

Bien que je considère cette opération comme excellente quand elle est pratiquée dans des conditions favorables, je ne l'ai mise encore que deux fois en usage. Le premier cas n'a pas été suivi assez longtemps, et cependant j'espère que le résultat a été satisfaisant.

Obs. I. — Equinisme double; ulcérations rebelles de la plante des deux pieds; impossibilité de la marche; amputation de Lisfranc à droite. — Guérison. — Amélioration considérable des ulcérations de Vautre pied par le repos.

Il s'agissait d'un jeune étranger atteint dans son enfance de convulsions ayant laissé à leur suite des paralysies et des contractures des deux membres inférieurs. Les deux pieds étaient dans un equinisme très prononcé, et dans la marche, qui n'était d'ailleurs possible qu'avec des appareils mécaniques articulés remontant jusqu'à la ceinture, la pression s'exerçait exclusivement sur la face inférieure de la ligne métatarso-phalangienne. Cette pression continue, et peut-être aussi l'innervation défectueuse, avaient amené en ce point des ulcérations invétérées fort analogues à celles du mal perforant et qui avaient fini par rendre la progression impossible même avec des béquilles.

Le pauvre garçon, qui n'avait nulle fortune et gagnait péniblement sa vie en donnant des leçons de langues étrangères, était au désespoir et prêt à tout pour obtenir du soulagement; il réclamait même l'amputation totale des deux pieds. Après mûre réflexion et déjà en possession du pansement ouaté, qui permettait les opérations dites de complaisance, je pensai qu'on pourrait obtenir un bon résultat en se bornant à pratiquer la désarticulation tarso-métalarsienne, et en faisant ensuite porter une chaussure disposée de façon que le poids du corps reposât sur le talon.

J'avais d'autant plus le droit d'attendre un bon résultat de cette opération que Téquinisme présentait une disposition particulière, n'étant pas accompagné d'élévation du talon. En effet, le câlcanéum était dans sa position horizontale ordinaire, et s'il était situé aune grande distance du sol, c'est que le pied était comme fléchi à angle droit au niveau de l'articulation tarso-métatarsienne, de telle sorte que dans la station verticale le tarse était parallèle, le métatarse perpendiculaire, et les orteils de nouveau parallèles au sol. Je me ferai peut-être encore mieux comprendre en disant que Taxe du pied vu de profil figurait une ligne brisée comparable à un Z dont les trois segments se rencontraient à angle droit.

Cette disposition, qu'on pourra facilement étudier sur le moule du membre gauche déposé au musée de la Faculté, me faisait espérer qu'en retranchant tout le métatarse dévié je conserverais seulement un tarse normalement dirigé, d'autant moins disposé à l'équinisme ultérieur que le sujet d'ailleurs était jeune et jouissait d'une bonne santé.

Toutefois je ne voulus pas faire le même jour les deux amputations et j'opérai seulement, le pied droit, qui était du reste plus profondément lésé que l'autre. En effet, de ce côté les ulcérations étaient plus profondes; l'une même pénétrait jusqu'à la surface osseuse de l'extrémité antérieure du premier métatarsien. Il y avait en outre du côté de la plante du pied un trajet fistuleux attestant l'existence antérieure d'une suppuration profonde partant de la bourse séreuse sous-métatarsienne antérieure et interne.

Ne pouvant, comme dans le procédé classique, utiliser la peau sous-jacente aux articulations métatarso-phalangiennes, je taillai un lambeau dorsal et un lambeau plantaire plus court que d'habitude, et dans lequel je dus même comprendre la fistule dont j'ai parlé plus haut. Le reste de l'opération fut des plus faciles. Je ne fis aucune réunion et pansai la plaie à la ouate.

Il n'y eut aucun accident. Vers le 15° jour j'enlevai le premier appareil et trouvai le lambeau couvert d'une belle couche granuleuse toute prête à l'adhésion secondaire. Je favorisai cette réunion en affrontant les chairs sous le second bandage ouaté. Au bout d'un mois l'accolement était à peu près complet et on se contenta d'un pansement simple. Quelques jours après tout était cicatrisé; il n'y avait pas eu trace d'inflammation du moignon.

J'ai déposé celui-ci dans le musée de la Faculté. On voit la ligne de réunion, d'ailleurs étroite et fort régulière, au fond d'un sillon de quelques millimètres de profondeur, comme c'est la règle quand

on abandonne à elle-même la soudure des lambeaux. Ceux-ci sont d'ailleurs sains, souples et mobiles. La fistule du lambeau inférieur est cicatrisée.

L'artiste a malheureusement pris le moule dans une attitude exagérée d'extension du moignon, qui ferait croire à une ascension considérable et permanente du talon. Il n'en était pas ainsi. Les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne étaient conservés dans presque toute leur étendue. La flexion et l'extension du pied s'exécutaient sous l'influence de la volonté. Quand l'opéré était debout, le tarse était à peu près horizontal et reposait sur le sol par toute sa face inférieure ; la pression sur cette face plantaire était indolente.

Le jeune homme, enchanté du résultat, vint me montrer, environ trois mois après son opération, le nouvel appareil qu'il avait fait construire et avec lequel il marchait sur le moignon et sans douleur. Je l'engageai à faire opérer l'autre pied. Mais comme celui-ci s'était singulièrement amélioré (comme l'atteste le moule où l'on ne voit que des ulcérations très superficielles et en quelque sorte guéries) par le fait du repos, et qu'il ne provoquait aucune douleur en ce moment, le patient demanda un ajournement de quelques semaines. Je ne l'ai plus revu et j'appris qu'il avait quitté Paris peu de temps après sa dernière visite.

J'ai rapporté plus haut (p. 717) la seconde opération de ce genre que j'ai exécutée. Il y eut insuccès, non pas causé cette fois par la constitution défectueuse du sujet, mais tout simplement par la mauvaise qualité des tissus laissés dans le moignon. J'avais voulu faire des économies, et il m'a fallu finir par où j'aurais dû commencer; et ce qui le prouve, c'est la comparaison des deux moignons tarso-métatarsien et sous-astragalien que j'ai fait mouler et qui se trouvent juxtaposés dans le musée de la Faculté. Le premier est gonflé, rouge, douloureux à cause de l'inflammation profonde des os; le second est tout à fait guéri et se prête très bien à la marche.

Obs. IL — Cancer de la partie antérieure du pied. Amputation tarso-métatarsienne. — Guérison temporaire. — Récidive prompte.

En 18i5, alors que j'étais interne de Lisfranc, je vis un homme à qui ce chirurgien avait, l'année précédente, pratiqué la désarticulation qui porte son nom. Je ne pus avoir aucun renseignement précis sur la nature du mal qui avait nécessité l'opération; j'appris seulement que les résultats primitifs avaient été bons. La guérison

756 AMPUTATION DE LTSFRANC.

était au bout de deux mois assez complète pour que la marche devînt possible. Six mois plus tard la cicatrice se gonfla, rougit et s'ulcéra, les douleurs revinrent et l'opéré rentra à l'hôpital après avoir essayé chez lui quelques moyens insignifiants.

Toute l'extrémité du moignon était couverte d'une masse fongueuse d'un rouge livide, présentant ça et là des ulcérations donnant lieu à des hémorragies. La peau adjacente était parsemée de nodosités; il n'y avait ni trajet fistuleux ni nécrose des os du tarse; bref il s'agissait manifestement d'un cancer récidivé.

L'amputation fut proposée, mais refusée par le malade qui quitta aussitôt le service.

On trouvera aux Suites éloignées des amputations une dernière observation d'amputation tarso-métatarsienne, intéressante à cause des détails d'anatomie pathologique qui l'accompagnent.

En 1852, je présentai à la Société de chirurgie une pièce pathologique sur laquelle je n'avais par malheur aucun renseignement. Il s'agissait d'une amputation partielle du pied. Le moignon, conservé dans l'alcool, était très bien conformé et articulé à angle droit avec la jambe; la cicatrice terminale était linéaire et de date ancienne. Je crus d'abord à une désarticulation tarso-mélatarsienne. La dissection me montra qu'il s'agissait d'une amputation dans la continuité du métatarse. Les os avaient été sciés à 8 ou 10 millimètres en moyenne de leur articulation tarsienne. Le 1er et le 5U métatarsiens dépassaient les autres.

Toute trace d'inflammation avait disparu. Les bouts osseux étaient arrondis; les tendons libres dans tout leur trajet venaient se réunir et s'anastomoser, si l'on peut ainsi dire, au niveau de la cicatrice. Les extenseurs semblaient se contmuer avec l'aponévrose plantaire, épaisse et nacrée comme à l'état normal. Les insertions des jambiers et des péroniers avaient été respectées. Les os et les articulations du tarse étaient dans un état parfait d'intégrité; le tissu spongieux toutefois semblait raréfié. Même état sain de la jointure tibio-tarsienne. La peau était recouverte d'un épiderme dur et épais. Donctout porte à croire que la marche était facile '.

A mes yeux ce fait donnait une certaine valeur à une opération dont on connaît peu d'exemples et qui n'est généralement pas recommandée par les chirurgiens. Aussi, quelques années plus tard, je n'hésitai point à la pratiquer en donnant les motifs de mon choix. Voici l'observation détaillée du fait.