La pièce sèche est déposée au musée Dupuytren

Obs. I. — Gangrène des orteils du pied gauche; tentative d'auto-

plastie; amputation dans la continuité des métatarsiens. Gué-

rison i.

Roger V..., orphelin, quatorze ans, entré le 3 janvier 1856 à l'hôpital des Enfants.

Placé depuis quatre ans dans une colonie agricole (Notre-Dame des Orphelins, près de Lyon), il était occupé au travail des champs; en hiver, constamment au dehors, il n'avait pour garantir ses pieds du froid que des sabots garnis de paille. Aussi souffrait-il toujours d'engelures qui ne disparaissaient qu'au retour de la belle saison.

Néanmoins il s'est toujours parfaitement porté et n'a jamais eu aucun signe de scrofule.

Pendant l'hiver de 1854-1855, les engelures siégeant à presque tous les orteils et laissées sans soins, amènent des ulcérations fongueuses; en mars 1855, une coloration noire annonce un commencement de mortification. On envoie l'enfant à Paris, dans le service de M. Guersant.

Des pansements méthodiques amènent la guérison complète du côté droit; mais à gauche, par suite du sphacèle, tous les orteils se détachent, et il se forme une cicatrice à l'extrémité du métatarse.

L'enfant quitte l'hôpital et reprend ses travaux; mais, malgré les soins qui ne lui sont pas épargnés cette fois, il souffre toujours, la cicatrice du moignon s'ulcérant par la marche ou le travail.

Il revient à l'hôpital le 3 janvier 1856, avec un gonflement énorme du pied dont toute l'extrémité présente une large ulcération. Malgré les pansements les plus variés et les cautérisations répétées, on n'obtient qu'une cicatrice incomplète.

Au commencement de 1857, toute la région antérieure du métatarse était recouverte d'une peau épaisse et dure; à l'extrémité du moignon existait une surface déprimée, couverte d'une croûte jaune, sèche, luisante, laissant suinter une sérosité sanguinolente qui tachait les linges du pansement; cette surface, limitée par une peau indurée, avait une longueur de 5 à 6 centimètres et une largeur de 2 centimètres.

En mars 1857, M, Piichard considérant qu'on n'a pu obtenir aucune modification depuis un an, tente le 6 mars une autoplastie par la méthode indienne : il taille à la plante du pied, dans sa

1. Quesney, de la Conicité du moignon après les mutilations traumatiques du pied, thèse de Paris, 1857. Page 12.

partie concave, un lambeau dont le pédicule, large d'un centimètre, se trouve à la partie externe de la cicatrice; ce lambeau est fixé sur la perte de substance préalablement avivée, au moyen de sutures entrecoupées. On fait le pansement par occlusion qui n'est levé qu'au bout de cinq jours. Dès ce premier pansement, le lambeau, qui cependant avait une épaisseur convenable, semble menacé de gangrène ; au second pansement, il n'y a plus de doute, tout est mortifié.

Comme résultat, on obtient une cicatrice parfaite de la plaie qui a fourni le lambeau, mais l'extrémité du moignon reste dans le même état qu'auparavant.

Le 30 avril, M. Verneuil pratique l'amputation dans la continuité des métatarsiens, en se fondant sur les considérations suivantes :

1° La lenteur extrême de la cicatrisation peut éterniser le séjour de cet enfant à l'hôpital.

2° En supposant que les granulations qui recouvrent les extrémités osseuses mises à nu par la congélation puissent à la longue se recouvrir d'épiderme, la cicatrice qui en résulterait sera mince, adhérente aux os, s'excoriera facilement et deviendra la source d'incommodités multiples lorsque le sujet, qui n'a d'autre moyen d'existence que son travail, viendra à reprendre une occupation active.

3° Loin de s'améliorer par le temps, la conicité du moignon fera des progrès incessants, ou s'aggravera sans doute par l'accroissement du squelette ou par l'atrophie toujours progressive de la cicatrice qui le recouvre. Les ulcérations, en se répétant, pourront à la longue détruire la cicatrice déjà obtenue et les os sous-jacents pourront être atteints d'ostéite.

Quant au choix du procédé, l'amputation dans la continuité du métatarse offrait les avantages suivants : elle sacrifiait la moindre longueur possible de l'avant-pied, circonstance importante pour la marche; — elle respectait les gaines tendineuses des péroniers, et permettait d'éviter l'ouverture des articulations tarsiennes ou tarsométatarsiennes; — il restait assez de téguments pour recouvrir l'extrémité postérieure des métatarsiens, à la condition de ne rien sacrifier de ces téguments; — les tissus du pied étant indurés et peu vasculaires jusqu'au voisinage de la deuxième rangée du tarse, l'opération se réduisait à une extirpation d'os et à une dissection dans des parties beaucoup moins disposées à la diffusion de l'inflammation que les tissus sains.

Le manuel opératoire ne présenta pas de difficultés sérieuses; mais la dissection des lambeaux fut assez laborieuse, à cause de la

densité des tissus. Deux incisions courbes à concavité postérieure, se réunissant aux deux extrémités du bout du moignon, circonscrivirent la plaie terminale couverte de bourgeons charnus.

Deux incisions rectilignes pratiquées l'une sur le bord interne, l'autre sur le bord externe du pied, et suffisamment prolongées en arrière, servirent à constituer deux lambeaux à peu près égaux, l'un supérieur, l'autre inférieur, le premier assez ferme et presque entièrement formé de tissu cicatriciel, le second plantaire et beaucoup mieux nourri.

L'opération fut allongée surtout par la section des os, qu'il fallut séparer des parties molles des quatre espaces interosseux. La dissection de la partie réséquée montra que ces os étaient sains, et que plusieurs métatarsiens étaient encore surmontés par des tronçons de phalanges.

La réunion est faite au moyen de bandelettes, mais comme les lambeaux s'affrontent mal, M. Verneuil place un point de suture entortillée à la partie la plus interne, là où la peau est le plus altérée.

Application de compresses froides.

Vers huit heures, le suintement sanguin qui se faisait à travers le pansement augmente beaucoup. Grande faiblesse, pâleur extrême, menaces de syncope, l'interne de garde applique autour du moignon, par-dessus le pansement, une bande un peu serrée et élève le pied; l'hémorragie s'arrête.

Le 1er mai, sommeil pendant la nuit; léger mouvement fébrile; plusieurs potages.

Le 2, pas de sommeil; élancements toute la nuit; on enlève quelques bandelettes; application d'un cataplasme; très peu de fréquence du pouls. Quelques potages, un œuf.

Le 3, état parfait; sommeil; aucune douleur. Dans la journée, le malade mange des potages, du pain et un peu de viande.

Le -4, on enlève toutes les bandelettes; les fils des ligatures sont tombés avec le pansement; excellent état des lambeaux qui sont tout à fait réunis dans la partie interne, là où se trouve le point de suture. Application de nouvelles bandelettes ; légère compression sur les lambeaux ; cataplasmes.

Le 10, la cicatrisation marche bien; état général excellent.

Le 17, on laisse lever l'enfant, qui fait quelques pas dans la journée.

Le 20, un petit abcès s'est développé à la partie interne du moignon, vis-à-vis l'extrémité coupée du premier métatarsien, au niveau du point où la réunion des lambeaux s'est le plus longtemps fait

attendre; il s'ouvre spontanément et laisse écouler quelques gouttes de pus; le stylet n'arrive pas sur l'os.

Le 30, quelques injections d'iode dans le trajet du petit abcès ont amené sa cicatrisation; guérison complète, moignon très régulier.

Le 15 juin, la guérison se maintient; l'enfant joue tout le jour, et n'est nullement gêné dans la marche; le renversement du pied sur le bord externe, qui existait déjà d'une manière bien sensible aussitôt après la chute des orteils, n'est pas plus marqué maintenant, et le succès atteint tout ce qu'il est permis d'espérer.

Cet enfant a été présenté par M. Verneuil à la Société de chirurgie dans la séance du 22 juillet 1857 * . A cette date, la marche s'effectue de la manière la plus satisfaisante. La cicatrice est linéaire, un peu sinueuse; elle occupe l'extrémité du moignon plus près de la face dorsale que de la face plantaire. Les téguments qui ont servi à faire les lambeaux sont bien nourris, assez souples, et peu adhérents aux os sous-jacents, si ce n'est dans un point déprimé qui correspond au siège du petit abcès consécutif à l'amputation.

La peau qui a servi à former le lambeau supérieur et qui était indurée «et formée par du tissu cicatriciel s'est beaucoup atrophiée, mais ce qui en reste est dans un état satisfaisant.

Les mouvements de l'articulation tibio- tarsienne sont libres; il n'y a aucune tendance à l'ascension du calcanéum. La base de sustentation est étendue et la progression se fait sans hésitation. L'enfant porte son soulier ordinaire, dont le bout est garni. L'avant-pied, c'est-à-dire la portion qui dépasse en avant l'articulation tibio-tarsienne, est assez long pour maintenir très aisément une chaussure couverte.

Rien ne fait prévoir une récidive et une altération future des os du pied : en effet, ces os étaient sains dans le point où ils ont été coupés, et l'ostéite traumalique résultant nécessairement pour eux de l'action de la scie paraît tout à fait guérie.

« S'il s'agissait d'une lésion organique, d'une carie par exemple, je ne m'empresserais pas autant, disais-je à la Société de chirurgie, de proclamer cette guérison, car l'ostéite, en pareils cas, est très sujette à reparaître dans des os où elle est latente lors de l'opération, ce qui rend le pronostic très longtemps incertain ; mais dans le cas actuel, rien n'indiquant l'existence d'une ostéite de voisinage, il n'y a pas à craindre que le moignon, aujourd'hui parfait, s'altère dans la suite. »