SYMPTOMES ET SIGNES

Exposer d'une manière générale la symptomatologie de la contusion n'est pas chose facile, car il n'est, pour ainsi dire, pas un seul phénomène morbide, local ou général, qui ne puisse se montrer au début ou dans le cours de l'affection. Si certaines contusions se ressemblent et peuvent être comparées entre elles, d'autres n'ont guère de commun que la cause et la lésion initiale, et pour tout le reste diffèrent absolumeut.

Quoi de plus disparate que les contusions du cerveau et de la

mamelle, de l'abdomen et du pied, des muscles et des os? Quels rapprochements utiles établir entre elles ? Quel intérêt trouverait-on à réunir dans une liste interminable de symptômes et de signes la crépitation et l'hémiplégie, la syncope et l'épistaxis, la claudication et les vomissements, tous phénomènes qu'engendrent cependant les corps contondants, suivant la région qu'ils atteignent.

Frappés de ces différences, les auteurs ont divisé les symptômes de la contusion en spéciaux et communs, les premiers constatâmes en certaines régions et pour certains tissus et organes confinés dans des points limités de l'économie; les seconds, qu'on observe presque partout, parce que les lésions qui les enfantent portent sur des tissus distribués clans tous les points du corps. Ensuite on a renvoyé l'étude des uns à l'histoire des contusions locales et gardé seulement les autres pour esquisser la symptomatologïe générale de la contusion.

Cet expédient simplifie certainement l'exposition, mais en revanche détruit l'unité du groupe et ne saurait en représenter l'ensemble, puisqu'il en retranche la plupart des détails. La séparation se fait d'ailleurs d'une façon arbitraire, car, si l'on met de côté les organes spéciaux, les glandes, les viscères, etc., on englobe de l'autre le tégument, les tissus conjonctif et adipeux, les muscles, les vaisseaux et nerfs, les pièces solides de l'appareil locomoteur. Le cadre à la vérité est assez vaste; il l'est même trop, paraît-il, car on le diminue encore. Si le corps contondant, en effet, brise un os volumineux, rompt un gros vaisseau, froisse un gros nerf, ouvre une grande articulation, le cas est renvoyé aux chapitres des fractures, des anévrysmes, des lésions nerveuses ou articulaires.

Si le même corps contondant frappe la tête, la poitrine, l'abdomen, et lèse, sans parler des parois, les viscères plus profondément situés, nouveau renvoi du cas aux chapitres consacrés aux lésions du crâne, du thorax ou du ventre, à la contusion du cerveau, du poumon, du foie, de l'intestin, etc. De sorte que si, par exemple, il y a contusion un peu violente des bourses, il faudra, pour en connaître la marche et le pronostic, chercher dans la contusion en général ce qui a trait au scrotum, et trouver dans un autre endroit les effets de la lésion coïncidante du testicule.

En somme, on trace exclusivement la symptomatologie de la contusion avec les faits dans lesquels la lésion ne porte que sur les membres, en respectant le squelette, les vaisseaux, nerfs et muscles importants, et sur les parois des cavités splanchniques, sans atteindre le contenu de ces dernières. Il faut cependant convenir qu'à

côté des cas où les dégâts anatomiques sont relativement limités et médiocrement graves, on range aussi ceux où l'attrition portée à ses dernières limites détruit indifféremment les parties molles et les parties dures, les parois cavitaires et les organes nobles sous-jacents. En effet, les écrasements complets, le broiement des viscères, rentrent d'emblée dans le cadre de la contusion.

Nous savons bien quels motifs allèguent les classiques pour séparer des lésions de même ordre, ne différant que par l'étendue et le degré, et pour en réunir d'autres qui n'ont de commun que la violence de l'action vulnérante , ils se basent sur le pronostic. La diérèse d'un os, d'un gros vaisseau, d'un gros nerf, d'un viscère important, disent-ils, donne à l'accident une physionomie si particulière, une allure si spéciale, que la considération de la cause devient secondaire, et que tout l'intérêt se concentre sur les effets. En revanche, dans les cas très graves, le pronostic est essentiellement régi non plus par la lésion de tel ou de tel tissu ou organe, mais par l'effroyable désorganisation qui atteint un district quelconque de l'économie et par l'impossibilité d'y voir s'accomplir le travail réparateur.

En un mot, la contusion n'est, dans la première série de faits, qu'une circonstance accessoire dont on peut tenir compte, si l'on veut, en admettant des fractures, des anévrysmes, des paralysies compliquées de contusion. Dans la seconde, le mode d'action de la violence est presque tout; la diversité des tissus atteints, presque rien. Rien n'empêche cependant de signaler cette dernière, en admettant des contusions compliquées de fracas des os, de ruptures vasculaires, nerveuses et viscérales.

Tel est le raisonnement que nous nous permettons de trouver plus spécieux que solide. A notre avis, pour indiquer complètement les signes et symptômes qui, au lit du malade, traduisent une affection quelconque, il faut évidemment utiliser tous les cas connus, quels qu'en soient le siège, l'étendue, les formes et variétés, puis en extraire la quintessence, c'est-à-dire toutes les notions ayant un caractère suffisant de généralité.

C'est ce que nous allons essayer de faire. Toutefois, nous ferons remarquer que la contusion, ne différant des autres lésions trauinatiques que par son mode de production et par l'altération plus ou moins étendue des tissus, n'a guère de symptômes qui lui soient propres et qu'on ne retrouve dans les autres traumas ; il est certain que la formation d'un foyer, lextravasation des fluides, des troubles de la circulation, de l'innervation et de la nutrition, les actes successifs normaux ou anormaux du travail réparateur, les complications

fortuites ou précoces, les terminaisons heureuses, fâcheuses ou fatales, ne lui appartiennent pas plus qu'aux ruptures, déchirures, piqûres, coupures, etc., et que toute la différence réside dans la fréquence relative de tel ou tel phénomène. Rien n'empêcherait donc de renvoyer à l'histoire générale des blessures, si celle-ci était plus complètement écrite qu'elle ne l'est en réalité.

Il est clair aussi qu'on a tort d'inscrire dans le tableau clinique de la contusion un bon nombre de signes et de symptômes surgissant à sa suite, il est vrai, mais qui se rapportent aux affections diverses qui l'accompagnent, la compliquent ou la remplacent. On arrive ainsi à étendre beaucoup trop la symptomatologie, en y faisant entrer celle des tumeurs sanguines récentes ou anciennes, des abcès hématiques, des paralysies, des troubles trophiques, etc. Si l'on voulait ne rien omettre de ce qu'on observe à la suite des contusions, il faudrait donner aussi les symptômes de la septicémie, de la pyohémie, du tétanos, sous prétexte qu'ils ne sont pas rares après les plaies confuses.

Ces remarques nous autorisent à ne considérer comme signes et symptômes de la contusion que les modifications anatomiques ou physiologiques occasionnées directement par l'aclion du corps contondant, et à rejeter tout phénomène dépendant d'états morbides surajoutés : ainsi limité, le cadre est encore assez large.

Les modifications anatomiques et physiologiques s'observent au point blessé, dans des régions plus ou moins éloignées de ce point et même dans l'économie tout entière ; elles se montrent immédiatement ou à une époque plus ou moins tardive.

Au point blessé el en cas de contusion interstitielle, l'examen révèle les particularités suivantes : ce sont d'abord des Déformations, qui consistent tantôt en dépressions, tantôt en saillies anormales.

Les dépressions sont dues à des ruptures avec écartement des organes sous-cutanés, et des muscles en particulier, au déplacement de pièces osseuses ou à l'enfoncement des os plats, comme cela se voit surtout au crâne, à la face, au thorax.

Ce signe est ordinairement passager, au moins pour la vue , parce que la cavité créée par l'écartement, le déplacement ou l'enfoncement, est bientôt comblée par l'extravasation du sang. Il est mieux appréciable au toucher, qui reconnaît la dépression à une diminution de consistance. Mais il est une cause d'erreur signalée de tout temps en certaines régions, et qu'il est bon de rappeler. En cas de bosse sanguine entourée d'un bourrelet périphérique, la mollesse du

centre, la dureté de la circonférence, font croire à des enfoncements osseux, à des fractures, à des ruptures musculaires profondes, qui n'existent pas. La méprise est possible au crâne, autour des articulations, au niveau des os superficiels des membres, etc.

Les saillies anormales sont beaucoup plus fréquentes. Tantôt circonscrites, tantôt se continuant sans ligne de démarcation tranchée avec les régions adjacentes, elles apparaissent subitement ou vite, ou plus ou moins tard après l'accident ; elles sont anatomiquement constituées de différentes manières; tantôt elles résultent du déplacement de pièces osseuses entières, comme dans les luxations, ou de fragments osseux quand il s'agit de fractures. Le plus souvent elles sont formées par des liquides collectés ou infiltrés, mais proviennent aussi de l'afflux du sang dans les vaisseaux, ou d'une exsudation séreuse dans les mailles du tissu conjonclif, lorsque par exemple la région devient, le siège d'une congestion active ou d'un travail inflammatoire.

L'œil reconnaît ces déformations, mais la palpation est indispensable pour en décider la nature. C'est par le toucher, en effet, qu'on reconnaît la mollesse ou la dureté, la résistance, la fluctuation, la sensation de ballottement que donnent les épanchements de sérosité, et enfin les diverses sortes de crépitation qui se rencontrent maintes fois isolées ou associées dans les régions contuses. La crépitation est dite sanguine quand elle est due à l'écrasement des caillots; gazeuze, quand elle est produite par de l'air atmosphérique pu des gaz divers; séreuse, quand elle provient des frottements rudes des surfaces articulaires, synoviales, tendineuses; osseuse, enfin, quand elle est engendrée par les fragments des os. On recherchera ces crépitations, si importantes pour établir le diagnostic, non seulement à l'aide de la main, mais encore par la percussion, l'auscultation, et la mise en œuvre de mouvements actifs et passifs.

La tuméfaction congestive et inflammatoire survient généralement un peu plus tard ; elle donne au toucher une sensation particulière d'empâtement et s'accompagne d'un œdème appréciable â la vue.

Il n'est pas rare de percevoir des sensations différentes en explorant les divers points d'une région contuse : ici la mollesse et la fluctuation, au centre, par exemple, d'une bosse sanguine; là une résistance plus ou moins forte au niveau des pièces osseuses et des bourrelets périphériques indurés. Ces perceptions peuvent également se modifier d'un moment à l'autre; telle bosse sanguine, très molle avant la coagulation du sang, devient ferme quelques instants après. La crépitation sanguine est fugace; elle disparaît après quelques

manipulations pour reparaître parfois au bout d'un certain temps. La crépitation séreuse cesse quand du liquide s'interpose entre les parois des cavités; et ainsi des autres symptômes palpables.

Les déformations sont d'autant plus accentuées que le foyer de la contusion est plus superficiel. Quand l'extravasation siège un peu profondément au voisinage d'organes mobiles, elle peut les rendre plus saillants : globe de l'œil, langue, rotule, ou les déplacer : trachée, œsophage, ou les soulever en masse, s'ils sont extensibles : muscles larges de l'épaule, de la fesse, des parois thoraciques. Dans la profondeur des membres, au voisinage immédiat du squelette, la palpation constate vaguement des indurations circonscrites ou diffuses, la perte de souplesse ou de mobilité, en un mot, des signes équivoques. En cas de contusions cavitaires, les fluides s'épanchent librement dans les réservoirs muqueux ou les sacs séreux, les distendent plus ou moins, en partie ou en totalité, déplacent les organes qui y flottent, obstruent les conduits étroits, etc.

Quand les cavités sont peu profondes, comme les séreuses articulaires, tendineuses et sous-cutanées, ou situées au voisinage des orifices naturels, rectum, vagin, fosses nasales, bouche, la vue et le toucher, aidés ou non d'instruments explorateurs, apprécient les changements survenus dans la forme. Dans les cavités splanchniques, les déformations ne sont naturellement pas visibles; on en est réduit aux renseignements fournis par la palpation et par la percussion, auxquels il faut joindre l'examen attentif des excrétions provenant des organes qu'on suppose contus. La présence du sang dans l'urine, les fèces, les matières expectorées ou vomies, est un signe précieux des contusions viscérales profondes.

Les contusions exposées externes (plaies contuses) ont pour signes particuliers, visibles et tangibles, l'état des bords de la plaie cutanée, la forme généralement irrégulière de celle-ci, l'existence de lambeaux de décollements, la présence possible de corps étrangers, etc. Si la plaie est petite, le foyer sous-jacent peut être distendu par les fluides épanchés et la région déformée comme dans les contusions interstitielles. En cas de larges brèches tégumentaires, l'extravasation se fait librement au dehors et ne change pas la forme des parties adjacentes. Nous ne dirons rien de la déformation en cas d'écrasements des membres; elle ne saurait être décrite, n'offrant aucun type défini.

Les dysmorphies consécutives à la contusion sont passagères ou durables suivant la persistance ou la disparition plus ou moins prompte de leurs causes. Certaines d'entre elles ne sont reconnais-

sables qu'au bout d'un certain temps, parce qu'elles sont au début masquées par la tuméfaction générale de la région contuse; d'autres, au contraire, se produisent tardivement, lorsque les extravasations ou les exsudations surviennent elles-mêmes quelque temps après l'accident. Le retour de la région blessée à la forme normale est un signe favorable qui, s'il n'indique pas encore la guérison complète, au moins la fait espérer prochaine.

Les modifications dans la coloration de la peau au niveau de la région blessée ou dans ses environs constituent des signes précieux de la contusion. Ces modifications sont assez nombreuses, bien qu'on ne décrive le plus souvent que celle qui résulte de l'infiltration sanguine, primitive ou tardive dans l'épaisseur des téguments cutanés ou muqueux. A la vérité, c'est la plus commune, aussi en dirons-nous quelques mots, en renvoyant à l'article Ecchymose, où la question sera complètement traitée.

On sait que la coloration de la peau par le sang offre une foule de teintes variant depuis le noir presque pur jusqu'au jaune clair, en passant par le rouge sombre, le bleu et le vert. Sans y insister, pas plus que sur les causes connues de ces transformations, nous dirons seulement que la teinte est d'autant plus foncée que la peau contuse est plus mince et plus fortement pigmentée à l'avance. C'est au scrotum, aux parties génitales, à la marge de l'anus, à la face interne des bras, aux paupières, qu'on observe les tons les plus proches du noir. On sait aussi que la teinte est en rapport avec la date de l'accident et la date de l'apparition à l'extérieur. L'ecchymose subite ou précoce est foncée; au bout de plusieurs jours, ou paraissant seulement dans la seconde semaine, elle vire déjà au bleu verdâtre. au vert ou au jaune. A la conjonctive oculaire, par une exception unique, la coloration reste toujours d'un rouge plus ou moins vif. On a expliqué ce fait par la ténuité de la membrane qui laisse passer l'oxygène de l'air, lequel hématose les globules rouges jusqu'à leur disparition complète.

La décoloration successive de l'ecchymose est un fait constant et qui s'effectue d'une façon déterminée ; cependant les conditions individuelles l'influencent également. Chez certains sujets, les suffirions sanguines sont très persistantes; les vieillards, les cachectiques, sont dans ce cas; les enfants, dans le cas contraire. On a décrit depuis longtemps, sous des noms variés et surtout sous celui d'érysipèle bronzé (Velpeau), une coloration particulière qui rappelle celle de la décoction de feuilles de noyer ou des taches produites par une solution de nitrate d'argent. Elle est ordinairement

diffuse, mais suit de préférence, dans les membres, le trajet des grandes gaines vasculaires et aussi celui des veines sous-cutanées.

Cette variété a toujours passé pour fort grave et avec grande raison. Elle s'observe à la suite des contusions violentes, des abritions profondes et étendues; elle coïncide avec le cortège redoutable de la septicémie aiguë et présage trop souvent l'apparition de la gangrène. Il n'est pas rare, en palpant ou en percutant les points où elle existe, de reconnaître l'infiltration des gaz septiques dans les espaces conjonctifs. Dans la grande majorité des cas oùj'ai observé le fait en question, les sujets étaient en proie à un empoisonnement chronique par l'alcool, ou atteints d'une affection viscérale ancienne. M. Terrillon a étudié récemment ce genre intéressant.

L'ecchymose ordinaire apparaît sur-le-champ et au point blessé lui-même dans le pincement, la succion, la morsure, les meurtrissures, en un mot, dans les contusions de la peau. Mais quand celle-ci est respectée, ainsi que le tissu conjonctif sous-cutané et les aponévroses d'enveloppe, les colorations anormales se montrent seulement vers le troisième jour ou plus tard et dans des lieux plus ou moins éloignés du foyer traumatique. On sait quel parti on tire de ce signe dans le diagnostic des lésions profondes et quelle importance on y attache en médecine légale. Il ne faut pas confondre avec l'ecchymose la teinte bleuâtre qu'on observe au niveau des bosses sanguines situées au-dessous d'un tégument mince, distendu, mais intact, et qui laisse voir par transparence la couleur du caillot sous-jacent.

Lorsque la contusion s'accompagne d'éraillures superficielles, les parties plus ou moins profondément entamées du derme offrent d'abord la coloration rouge des plaies récentes, mais elles se recouvrent bientôt d'une croûte mince, brunâtre, adhérente, formée par la lymphe et le sang desséchés.

La peau qui recouvre un foyer de contusion est parfois d'un rouge franc plus ou moins vif; cela s'observe tantôt immédiatement après le choc, tantôt dans les jours qui suivent. Dans les deux cas il y a injection des capillaires, mais dans le premier l'afflux sanguin, passager d'ailleurs, est dû à une sorte de paralysie des capillaires, tandis que dans le second il s'agit simplement d'une congestion inflammatoire. Enfin, si la circulation veineuse est entravée, les parties peuvent prendre une teinte livide très prononcée. Au lieu de se colorer davantage, la peau, en certains cas, devient pâle et même grisâtre à cause de l'œdème dont elle est le siège ou de l'ischémie dont elle est atteinte.

L'œdème est commun dans les régions où le tissu conjonctif souscutané est lâche ou abondant. Il s'étend quelquefois fort loin du point frappé. Dans plusieurs cas de plaie contuse du cuir chevelu, nous l'avons vu envahir de haut en bas toute la face et même le cou jusqu'au sommet du thorax. Les parties étaient pâles, indolentes, boursouflées, comme dans les œdèmes albuminuriques ou cardiaques les plus intenses. Les couches profondes n'étaient pas épargnées, car dans un cas où le cou était tuméfié la dyspnée fut assez forte pour faire penser à un œdème glottique et à la possibilité de la trachéotomie. Cette infiltration singulière, que nous n'avons pas vu signalée dans les auteurs, avait pour point de départ une plaie contuse de la région frontale chez un adulte bien portant.

Une autrefois encore, à la suite d'une plaie contuse du cuir chevelu accompagnée de phénomènes graves, l'œdème total de la face survint vers le cinquième jour, alors qu'une ecchymose très étendue occupait déjà tout le visage. Par suite de la combinaison de l'œdème et de la teinte verdâtre du sang infiltré, le masque facial prit un aspect des plus étranges rappelant celui qu'on donne au diable dans les féeries.

Il n'est pas rare de voir à la surface d'une partie contuse des bulles, des phlyctènes remplies d'un liquide séreux ou séro-sanguinolent; lorsqu'on enlève l'épiderme, le derme sous-jacent est ordinairement livide, infiltré de sang, finement ecchymose, quelquefois grisâtre, et recouvert aussi d'une exsudation pultacée. Ce signe s'observe très communément à la jambe et au pied, surtout en cas de fracture. Il coïncide de coutume avec une infiltration sanguine profonde et considérable. Il annonce une gène notable dans la circulation veineuse, mais n'offre pas en général une grande gravité.

Symptômes physiologiques. Troubles fonctionnels. — Us ne sont ni moins nombreux ni moins intéressants à étudier que les signes objectifs. Ils présentent ceci de particulier que, loin d'être limités au point blessé, ils s'étendent souvent à des régions et à des organes plus ou moins distants et que la violence a respectés. Cela est vrai, surtout quand ils ont pour origine les désordres produits par les agents contondants sur les gros vaisseaux et nerts.

Troubles de la circulation. — Faciles à prévoir, d'après ce que nous avons dit des lésions vasculaires et de la réaction des vaisseaux périphériques restés sains, ils consistent en ischémies circonscrites ou étendues, produites parla destruction même des vaisseaux, par les obstacles à l'abord du sang artériel, par la thrombose hémostatique ou inflammatoire, et en hyperémies engendrées à leur tour par

la paralysie vasculaire, par les obstacles auretourdu sang veineux, par les efforts nécessaires au rétablissement de la circulation collatérale, et enfin par le développement de l'inflammation. Ces troubles, passagers ou durables, alternent, se succèdent ou se combinent. Ils sont, toutes choses égales d'ailleurs, plus marqués dans la contusion que dans les autres traumas et plus marqués aussi dans les contusions interstitielles que dans les contusions cavilaires ou exposées. C'est d'eux que dépend en majeure partie la terminaison bonne ou mauvaise de la contusion, car ils président à la disposition ou à la persistance, à la diminution ou à l'augmentation des liquides qui remplissent la cavité du foyer, à la reviviscence ou à la mort définitive des éléments désorganisés, à la formation, à l'existence temporaire ou durable des produits de la prolifération conjonctive ou autres dont les parois du foyer sont le siège. Nous ne faisons que signaler tous ces points pleins d'intérêt.

Troubles de l'innervation. — Comme l'arbre vasculaire, l'arbre nerveux envoie partout ses branches et ses rameaux, d'où résulte qu'il n'est pour ainsi dire point de contusion sans diérèse nerveuse, se traduisant sinon toujours par des signes physiques, au moins par des phénomènes subjectifs plus ou moins appréciables, mais à peu près constants.

Les troubles de l'innervation sont nombreux et variés, et la chose s'explique quand on songe que les parties centrales et périphériques du système ont des propriétés intrinsèques différentes, et que de plus elles tiennent sous leur dépendance médiate ou immédiate le fonctionnement de tous les autres systèmes organiques. Il faut donc s'attendre à voir la contusion modifier directement les actes nerveux proprement dits et indirectement les propriétés des vaisseaux, des muscles, des glandes, etc.

Tous les symptômes morbides atteignent leur maximum quand la lésion porte sur les gros nerfs, sur la moelle épinière ou sur l'encéphale; ils sont alo'rs décrits dans des chapitres spéciaux, mais ils existent également quand les dégâts sont limités aux moindres ramuscules périphériques et aux points les plus limités des centres, avec cette différence, toutefois, que dans le second cas ils restent également circonscrits au lieu blessé, tandis que, si la violence a porté sur les troncs principaux ou sur des districts étendus de l'encéphale ou de la moelle, les désordres fonctionnels s'observent dans des régions très vastes de l'économie. Si variés qu'ils soient, ces troubles, engendrés par la contusion, peuvent être rangés en deux catégories suivant qu'ils exaltent ou dépriment les propriétés du tissu ner-

veux et des organes soumis à son action. C'est d'après cet ordre que nous les passerons en revue.

La douleur ouvre la marche, on lui assigne des caractères particuliers, et tout le monde parle des douleurs contusives; mais elle offre des nuances infinies suivant que la pression est faible ou violente, lente, continue ou instantanée, simple ou combinée avec la percussion ; qu'elle porte sur telle ou telle région, tel ou tel organe ; qu'elle ménage ou non le tégument, et qu'enfin le sujet est atteint à l'improviste ou prévenu à l'avance du danger. Le pincement, la morsure, ne sont pas perçus comme le coup porté par un corps arrondi agissant sur une large surface. La douleur, dans ce dernier cas, est si peu caractéristique, que les individus affectés de rupture musculaire par effort croient souvent avoir été frappés. La pression continue et progressive devient bientôt insupportable; l'écrasement des doigts et des membres est particulièrement horrible. Admettre que la souffrance est en rapport avec la richesse nerveuse de l'organe conlus semble logique et l'est, en effet, dans certains cas. Mais la règle souffre des exceptions assez nombreuses. La contusion est beaucoup plus douloureuse à la face dorsale qu'à la face palmaire du pied et de la main ; le moindre choc sur le dos du nez est infiniment plus désagréable qu'aux lèvres ou sur la joue.

On connaît les sensations spéciales que font ressentir les coups sur la mamelle, le testicule, le creux épigastrique, etc. Les préoccupations intellectuelles, les émotions vives, et surtout la colère, font que des contusions, même assez violentes, passent inaperçues. Enfin, tous les chirurgiens militaires ont noté que les blessures par armes de guerre sont souvent prises pour de simples chocs à peine douloureux. Chez les ouvriers endurcis aux travaux rudes, chez les alcooliques et d'autres diathésiques, les souffrances de la contusion sont parfois presque nulles, tout comme du reste chez les lutteurs, les boxeurs de profession, etc.

Vive ou légère, la douleur de la contusion apparaît sur-le-champ avec son maximum d'intensité, mais en général cesse ou du moins décroît vite; l'algostase cependant peut n'être qu'apparente; dans les cas, par exemple, où l'excitation douloureuse des nerfs est brusquement remplacée par leur stupéfaction, c'est-à-dire par l'engourdissement, la paralysie, l'anesthésie et l'analgésie des parties contuses. Il n'est pas rare, en effet, de voir, surtout après la contusion d'un nerf périphérique (le nerf cubital au pli du coude), tout le membre devenir impuissant et insensible. La stupéfaction du nerf semble l'effet primitif de sa blessure, mais, n'indique point sa

destruction, car la période de torpeur passe et l'hyperalgésie se manifeste sous forme de fourmillements, de picotements et de cette sensation indéfinissable que tout le monde connaît pour l'avoir ressentie, quand un gros cordon a été temporairement comprimé et que l'influx nerveux y revient. Quoi qu'il en soit, la douleur primaire cesse plus ou moins vite et complètement, mais elle peut revenir par intervalles, et même s'établir en permanence dans le point blessé et aux alentours.

De toutes les blessures, la contusion est peut-être celle qui donne e plus souvent naissance à ces névralgies traumatiques rebelles, précoces ou tardives, qu'on observe non seulement dans les membres et les parois des cavités splanchniques, mais encore dans les glandes, comme le testicule et la mamelle.

On en trouvera de nombreux exemples dans le livre de Weir Mitchell et dans tous les articles consacrés aux lésions traumatiques des nerfs. L'état constitutionnel des sujets prédispose évidemment à cette persistance de la douleur, et l'un de nous en a donné la preuve dans son mémoire sur les Névralgies traumatiques secondaires précoces i.

Tout ce que nous venons de dire s'applique surtout à la douleur spontanée, mais il ne faut pas perdre de vue l'hyperesthésie ou l'hyperalgésie limitées au point blessé, et qui, latentes en quelque sorte dans le repos, s'éveillent au contraire par les manœuvres d'exploration ou quand on mobilise la partie contuse.

L'exagération de la sensibilité locale, c'est-à-dire l'hyperesthésie, est souvent très durable et reste alors le seul symptôme d'une contusion dont tous les autres signes ont disparu. Ce réveil toujours menaçant de la souffrance dans les mouvements spontanés ou communiqués provoque instinctivement dans les muscles des contractures passagères ou rebelles qui, sous une apparence conservatrice, ne font en réalité qu'accroître le mal. Le fait est très commun après les contusions des articulations et de la poitrine. Pour éviter une sorte de pleurodynie traumatique, les blessés immobilisent un côté du thorax et arrivent ainsi à supprimer, pour ainsi dire, la fonction d'un de leurs poumons, d'où la dyspnée et peut-être aussi la congestion pulmonaire si commune après les chocs violents reçus sur le thorax. Ces tétanies partielles ou étendues sont presque toujours sous la dépendance de la douleur et naissent par action réflexe. Cependant elles peuvent aussi résulter directement de la lésion des

1. Verneuil, Arch. gén. de méd., novembre et décembre 1874, et Mém. de chir., vol. III, p. 510.

nerfs moteurs, comme le facial, et aussi des nerfs mixtes. Enfin elles résultent également de la contusion directe des muscles.

Quand la lésion nerveuse guérit, tout peut disparaître; mais s'il se développe au point blessé, soit des névromes, soit surtout de la névrite, il est commun de voir coïncider dans le district animé par les nerfs des douleurs plus ou moins violentes, avec ces troubles trophiques de la peau et des autres tissus, sur lesquels l'attention a été si justement appelée dans ces derniers temps par Brown- Séquard, Charcot et leurs élèves, par Weir Mitchell et d'autres encore.

En regard des phénomènes douloureux divers que nous venons de signaler, il faut mettre la diminution et l'abolition des différents modes de la sensibilité générale. Il a été question déjà de l'engourdissement qui succède si souvent à la contusion des membres. On doit y ajouter les anesthésies sensorielles et certaines modifications des sensibilités cutanées. Ces symptômes sont immédiats, précoces ou tardifs, le plus souvent passagers, mais parfois durables et définitifs. Les paralysies, à la suite de contusion, sont bien connues; elles portent sur les nerfs sensitifs, sensoriels et moteurs. Les nerfs superficiels, comme le radial, le cubital, y sont fort exposés. Il en est de même de ceux qui traversent les conduits osseux, comme le facial. La contusion des centres, cerveau et moelle épinière, paralyse un ou plusieurs membres, la moitié inférieure ou une moitié latérale du corps. La sensibilité ou la motilité peuvent disparaître ensemble ou isolément. Non seulement les localisations paralytiques étudiées avec le plus grand soin depuis quelques années ont jeté une vive lumière sur les fonctions encéphaliques, mais elles servent beaucoup au diagnostic du siège des contusions profondes. Et sous ce terme de localisations paralytiques nous n'entendons pas seulement les analgésies et les anesthésies proprement dites, mais aussi l'abolition de certaines fondions encéphaliques spéciales, telles que 1 aphasie, la perte de la mémoire, etc.

Eux-mêmes, les actes de la vie organique pure, les sécrétions glandulaires, par exemple, peuvent être modifiés par suite de contusion des centres nerveux; il suffit de citer ce qui se passe dans les viscères abdominaux : les vomissements, les flux intestinaux, l'ictère, la constipation, la polyurie insipide, le diabète, l'albuminurie d'origine nerveuse, etc.

Les troubles de la circulation et de l'innervation que nous venons de signaler sont à la fois locaux et distants, et dans ce dernier cas s'irradient du point blessé à la périphérie; en d'autres termes, il y

a retentissement centrifuge de la lésion initiale. La réciproque s'observe également, c'est-à-dire que la contusion d'un organe plus ou moins superficiel va troubler les fonctions d'un organe central. La douleur sert au besoin d'intermédiaire; exemple : la syncope qui suit la contusion du testicule ou l'écrasement d'un doigt, ou encore l'indigestion consécutive à une chute; l'apparition brusque ou l'arrêt subit des règles; les troubles de la circulation placentaire amenant l'avorlement dans des cas semblables; nous avons vu une contusion d'un seul rein amener l'anurie presque complète. On pourrait aisément multiplier ces exemples.

L'un des phénomènes les plus curieux de la contusion consiste dans l'apparition inattendue de phénomènes pathologiques dans des organes antérieurement malades, mais fonctionnant encore d'une manière convenable avant l'accident. Rien de plus commun que le délirium tremens chez un alcoolique contusionné récemment à la jambe ou au bras; que l'apparition, l'augmentation ou la diminution du sucre chez un diabétique, etc. La syphilis, la scrofule endormies, se réveillent sous l'excitation produite par une contusion faible ou forte. Toute l'économie vibre à l'occasion de la blessure, et les points faibles ressentant au maximum l'ébranlement traumatique, le traduisent par des manifestations morbides aussi nombreuses que variées.

Ceci nous conduit à parler brièvement des symptômes généraux qu'on peut observer à la suite de la contusion. Naturellement, l'économie tout entière est intéressée quand la lésion porte sur un organe essentiellement et prochainement utile à la vie, comme le cerveau, le bulbe rachidien, le cœur, le foie, les nerfs principaux tenant sous leur dépendance les fonctions capitales de la circulation et de la respiration. La perte considérable du sang, qu'il coule au dehors ou s'accumule dans les cavités, provoque une anémie aiguë avec toutes ses conséquences. Nous avons vu cet état survenir à la suite d'une énorme contusion de la cuisse accompagnée sans doute de rupture de la veine fémorale. La quantité de sang épanchée était telle que le sujet était pâle comme à la suite des plus fortes hémorrhagies externes. Même eftet, après les ruptures du foie, de la rate avec réplétion de la séreuse abdominale. Sans causer même de grands dégâts matériels, la contusion peut bouleverser tout l'organisme quand elle provoque ces actions réflexes centrales dont nous parlions tout à l'heure. On voit le pouls baisser, la respiration se ralentir, et la température tombera 35° ou au-dessous. Nous nous sommes occupés de ces faits à l'article Commotion.

Quant aux symptômes généraux émanés directement du foyer traumatique, ils sont rares ou faibles, ou imputables à des accidents communs à tous les traumas, tels que l'inflammation, la suppuration, la production locale de produits septiques ou de thrombus susceptibles de migration.

En général, dans les contusions interstitielles, la fièvre traumatique est légère et de courte durée. Si le thermomètre dépasse 38° et atteint 39°, il en faut trouver la cause dans le développement d'une inflammation locale ou dans l'invasion de quelque état morbide viscéral dû à la prédisposition constitutionnelle du blessé. Dans les contusions avec plaie tégumentaire et dans les contusions cavitaires, la fièvre, au contraire, est souvent intense, mais elle tient soit à la décomposition facile des liquides extravasés, à la mort définitive des tissus broyés, à l'inflammation des cavités mises en communication avec le foyer contus. Encore une fois, cette symptomatologie n'est pas spéciale à la contusion ; elle se retrouve dans toutes les blessures, et nous en avons dit quelques mots uniquement pour qu'au lit du malade le praticien ne l'oublie pas.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la contusion n'offre guère de difficultés quand la blessure est superficielle, quand les commémoratifs sont bien connus et que le patient nous met exactement au courant des symptômes qu'il ressent. Dans les conditions opposées, l'erreur est aisée et même assez fréquente.

En cas de contusion profonde, on peut, sans méconnaître la nature du mal, ignorer le siège précis et l'étendue des dégâts, révélés seulement plus tard par l'autopsie ou par l'apparition inattendue de phénomènes graves. On sait, dans les plaies de tête, combien de fois on a confondu la commotion avec la contusion cérébrale, et réciproquement; combien il est malaisé de connaître la situation et le degré de l'attrition encéphalique. Dans certaines contusions du rebord orbitraire, les lésions rétiniennes ont passé inaperçues jusqu'à la découverte de l'ophtalmoscope. Même incertitude dans les contusions de l'abdomen, où l'on ne fait que soupçonner les écrasements du foie, de la rate et du rein. C'est seulement à l'aide d'une analyse très minutieuse des symptômes que l'un de nous est arrivé à annoncer une lésion de ce dernier viscère que la nécropsie a plus tard démontrée.

A la paroi abdominale, un choc circonscrit par un corps contondant k bord étroit (le bout d'un fer à cheval) fait croire à une simple contusion des couches pariétales. Aucun désordre grave n'apparaît tout d'abord dans les fonctions de l'intestin, qui cependant est divisé partiellement; quelques jours plus tard, la solution de continuité s'achève et la mort prompte arrive par épanchement intrapéritonéal des matières stercorales. Tous les auteurs ont signalé ce fait, dont nous avons vu deux exemples. Nous en avons observé un autre plus curieux encore. Une malade atteinte de hernie inguinale réductible et non protégée par un bandage reçut un coup de pied dans l'aine. L'intestin fut reporté dans le ventre par le choc et ne ressortit plus. Des accidents de péritonite apparurent. La contusion extérieure, de médiocre intensité, ne les expliquait pas. A l'autopsie, nous trouvâmes l'anse herniée au voisinage de l'anneau ; elle était ouverte dans l'étendue de plusieurs millimètres, bien qu'il n'y ait pas eu d'étranglement, ce qui nous fit admettre qu'elle avait été contusionnée à travers ses enveloppes. En cas de taxis prolongé ou forcé, rien de plus commun que la contusion des viscères hernies.

Dans les contusions du périnée, il est souvent très difficile de savoir exactement dans quel état se trouvent les parois uréthrales et quelles dimensions présente leur déchirure quand celle-ci est rendue évidente par l'uréthrorrhagie. Dans les cas si communs de contusions multiples, lorsque par exemple le sujet est tombé d'un lieu élevé, a été pris sous un éboulement, a été foulé aux pieds dans une rixe ou par des chevaux, il est fréquent que certains foyers profonds restent inaperçus; au niveau des os et des articulations on a parfois peine à savoir si la contusion, d'ailleurs dûment constatée, est simple ou compliquée de fracture sans déplacement ou de fêlures osseuses; la douleur, l'ecchymose, l'incapacité fonctionnelle sont les mêmes; la crépitation sanguine peut simuler la crépitation osseuse, et nous avons déjà dit que l'induration périphérique et la mollesse centrale de certaines bosses sanguines pouvaient faire croire à un enfoncement osseux. Le gonflement péri-articulaire augmente encore les difficultés, comme cela arrive par exemple à la région du coude chez les enfants; il faut souvent attendre plusieurs jours pour se prononcer. L'embarras peut être accru par l'existence antérieure de certains états pathologiques. Chez les vieillards atteints d'arthrite sèche, les contusions articulaires sont aisément prises pour des fractures, à cause des craquements que provoquent les moindres mouvements.

Il faut d'ailleurs reconnaître qu'aucun des symptômes de la contu-

sion n'est pathognomonique ni constant, l'ecchymose pas plus que les autres; car outre qu'elle reste invisible dans les contusions profondes, elle peut résulter de ruptures spontanées des capillaires et présenter tous les caractères des épanchements sanguins traumatiques. Ces sortes d'apoplexies sous-cutanées ou sous-muqueuses ne sont pas rares à la conjonctive et aux paupières; certains sujets y sont particulièrement prédisposés, exemple : les hémophiles, les scorbutiques, etc.

Les médecins légistes se sont beaucoup occupés du diagnostic de la contusion et ont soigneusement étudié les ecchymoses qui par leur siège, leur forme, leur époque d'apparition, leur durée et leurs métamorphoses, fournissent des renseigements précieux sur la nature, la date, la gravité de l'accident; sur le genre, le mode d'application et d'action du corps contondant. Si certains sujets contusionnés dans l'ivresse, dans des chutes précédées de perte de connaissance, dans des attaques d'apoplexie, d'hystérie, etc., renseignent mal ou trompent involontairement le chirurgien, il en est d'autres qui, dans des intérêts divers, dissimulent la contusion ou cherchent à la simuler par des artifices plus ou moins grossiers. Comme supercherie du premier genre, nous rappellerons le cas de ce porteur d'eau cité par Velpeau, qui avait reçu, sans vouloir l'avouer, un coup de pied dans la fesse, et qui portait dans cette région une tumeur mobile, dure, peu douloureuse, qu'on aurait pu prendre pour une tumeur d'une autre nature, si l'on n'avait pas été mis sur la voie du diagnostic par l'existence d'une très légère ecchymose au niveau de la bosse sanguine sous-jacente.

L'un de nous a été pendant plusieurs jours trompé en sens inverse. Une vieille femme entra à l'hôpital de la Pitié avec tous les signes d'une fracture du col du fémur, y compris une douleur très vive accusée parla patiente à la moindre exploration. Une légère ecchymose existait au niveau du grand trochanter. Cependant la percussion brusque et forte exercée sur le talon ne causait aucune souffrance, ce qui nous inspira quelque soupçon. Nous apprîmes bientôt que la fracture existait en réalité, mais qu'elle datait de plusieurs années, et que le seul accident récent se bornait à une chute faite quelques jours avant sur la hanche. Les parents, pour se débarrasser de la vieille infirme, lui avaient appris son rôle, espérant la faire conserver longtemps à l'hôpital.

Nous savons déjà que la violence, qui produit à son lieu d'application la solution de continuité et l'atlrition caractéristique de la contusion, peut étendre son action destructive et amener en dehors du

foyer contus proprement dit des diérèses d'un autre ordre et des troubles fonctionnels plus ou moins graves. Le diagnostic de ces désordres à distance et de leur nature exacte est loin d'être aisé; on ne le portera qu'à l'aide d'une analyse très attentive des circonstances dans lesquelles s'est produite la blessure et de la façon dont a agi le corps contondant.

En parlant des terminaisons lointaines de la contusion, nous avons admis comme bien démontrée l'apparition plus ou moins tardive au point contus d'affections diverses, tumeurs liquides ou solides, kystes, abcès, néoplasmes, exostoses, névralgies rebelles, etc. Certainement les malades sont enclins à exagérer cette étiologie, mais comme elle est incontestable et peut servir au pronostic, il faut s'efforcer de porter le diagnostic rétrospectif de la contusion, tout en avouant que la chose n'est pas toujours facile.

PRONOSTIC

Si l'on note, d'une part, le nombre prodigieux de blessures faites par les corps contondants et qualifiées contusions proprement dites, si l'on y ajoute celles dans lesquelles la diérèse par pression s'associe aux autres modes de solution de continuité de nos lissus, si d'autre part on compte les terminaisons diverses de tous ces traumas, on constate que la guérison est la règle et l'on en conclut que le pronostic de la contusion n'est généralement pas mauvais.

Cependant les cas sérieux et même graves existent; déjà à propos des terminaisons nous avons noté la mort rapide, puis la mort survenant par le fait de complications précoces ou tardives, le développement au point contus d'affections variées, tenaces et rebelles à la thérapeutique, enfin des difformités ou des infirmités durables altérant la forme ou compromettant l'exercice régulier de certaines fonctions.

Ces conséquences possibles de la contusion sont faciles à prévoir, calculables à l'avance, mais parfois l'événement dément toutes nos espérances et toutes nos craintes.

La mort rapide est à redouter quand la contusion porte sur les centres nerveux, cerveau, bulbe rachidien, moelle épinière, et les grands viscères thoraciques et abdominaux ; elle peut être instantanée, s'il y a en même temps commotion, c'est-à-dire suspension fonctionnelle de la respiration ou de la circulation par ischémie cérébrale, spasme de certains muscles, syncope, etc. Elle survient

aussi par la rupture des gros vaisseaux, soit que le sang s'écoule au dehors, soit qu'il s'accumule dans des cavités splanchniques de façon à comprimer quelques organes importants comme le cœur, le poumon, l'encéphale ou son prolongement rachidien.

Les chances funestes sont naturellement en rapport avec l'étendue et le degré'de la désorganisation primitive, au point que certains écrasements des membres ne le cèdent guère en gravité à ceux qui atteignent les organes essentiels à la vie. Rien de plus commun que la mort rapide des malheureux pris clans des engrenages ou atteints d'un broiement de la cuisse par un gros projectile de guerre, par une roue de voiture ou de wagon. Chez les blessés de ce genre, sans même que la perte du sang ait été considérable, on observe parfois une sidération particulière; le pouls est misérable, les téguments pâles et glacés ; la respiration lente, l'intelligence obtuse, la sensibilité émoussée, l'œil éteint, la température axillaire à 35", etc. Ils sont atteints du fameux shok, état redoutable, encore mal déterminé, que nous sommes trop souvent impuissants à combattre et pendant la durée duquel l'intervention chirurgicale active est presque toujours inutile, sinon nuisible.

En l'absence même de cet état de dépression, les grands écrasements sont toujours fort graves, parce qu'il en résulte des blessures horribles, incapables de guérison spontanée, et inévitablement préparées au développement des accidents traumatiques les plus sérieux: phlegmon diffus, gangrène, tétanos, etc., fort graves alors même que l'intervention est possible, l'expérience démontrant que les amputations pratiquées dans ces conditions sont le plus souvent suivies de mort. Toutes choses égales d'ailleurs, les contusions interstitielles sont moins sérieuses que les contusions avec plaie extérieure ou plaie cavitaire, parce que le mélange aux fluides séro-sanguins du foyer des matières sécrétées et excrétées ou suspendues dans l'atmosphère occasionne presque fatalement une inflammation vive et la gangrène circonscrite ou étendue, accidents qui pour le moins retardent la guérison, quand ils n'entraînent pas de conséquences plus funestes. La communication tardive des foyers clos avec l'extérieur ou avec les cavités splanchniques présente les mêmes dangers.

Le pronostic dépend encore de l'âge et de l'état constitutionnel du blessé. Chez les enfants la résorption des épanchements et le recollement des parois se fait souvent avec une grande facilité. Les complications sont rares et les plaies contuses elles-mêmes guérissent aisément, grâce à l'activité extrême des propriétés organiques. Dans une longue liste de cas des plus variés, Marjolin n'a noté qu'un petit

nombre d'accidents et n'a généralement gardé ses malades à l'hôpital que pendant quelques jours *.

Chez les vieillards, il en est tout autrement. Les ecchymoses par exemple sont encore visibles nprès des semaines et des mois; la vie des tissus chez ces sujets est si précaire que des pressions même légères enflamment et mortifient aisément la peau, surtout dans les régions éloignées du cœur. Les adultes affaiblis et les cachectiques sont tout à fait assimilables aux vieillards.

L'état antérieur des tissus mérite aussi d'être pris en sérieuse considération, caries cas ne sont pas rares où le corps contondant vient frapper un membre œdématié, une articulation malade, une tumeur liquide ou solide ; une contusion même légère peut compromettre une guérison jusque-là en bonne voie, provoque aisément le sphacèle, métamorphose une collection séreuse très bénigne en hématome très rebelle, comme cela s'observe aux bourses par exemple ; amène dans les néoplasmes une prolifération des plus actives ; transforme une affection innocente en un ulcère épilhélial, ce que nous avons vu plus d'une fois pour les papillomes et les kystes sébacés du cuir chevelu.

Les états constitutionnels modifiant d'une manière latente les solides et les humeurs, s'accompagnant dedyscrasie et de dystrophie, aggravent le pronostic de la contusion immédiatement et dans la suite. Si les diathésiques sont cachectiques, on voit, comme nous l'avons dit, survenir les inflammations de mauvaise nature et la gangrène, parce que les liquides extravasés ont des qualités irritantes,, et parce que les tissus n'ont qu'un faible pouvoir de résistance. Si au contraire l'organisme est encore assez vaillant, il n'y a pas de complications tout d'abord, mais la réparation languit, et d'ordinaire ne s'achève pas complètement. Une iritation sourde persiste au point blessé, et plus tard, sans cause connue ou sous les influences les plus légères, on voit paraître ces affections plus ou moins graves dont nous avons indiqué la pathogénie en traitant des modifications successives des parois du foyer. Chez les uns c'est un néoplasme ; chez les autres une ostéite, un abcès froid ; l'arthrite sèche pour celui-ci, la tumeur blanche pour celui-là. La connaissance des états diathésiques est ici d'autant plus utile qu'elle fait prévoir non seulement les déviations du travail réparateur, mais encore le genre de déviation qui menace tel ou tel blessé.

1. De la contusion chez les enfants. In Bull, et Mém. Soc. de chir., 1875, p. 673. — Discussion, ibid., 1876, p. 1 et suivantes.

Chez les enfants, les contusions des os provoquent plus particulièrement les inflammations aiguës, ostéomyélite, périostite phlegmoneuse; les néoplasmes, ostéosarcomes, tumeurs myéloïdes; chez les scrofuleux, les ostéites raréfiantes, les abcès ossifluents, les périostites tenaces, les hyperostoses.

Une contusion du sein engendrera chez une jeune fille un adénome ; chez une femme de quarante ans un carcinome ; chez une nourrice, un abcès. Au reste, et quels que soient le sexe et la région, il faut se défier des contusions glandulaires, surtout vers l'âge mûr, et ne disparaissant pas dans un court délai, car les indurations persistantes et les tuméfactions reconnues quelque temps après l'accident menacent fort d'être de mauvaise nature.

Chez les arthritiques, la suppuration et la gangrène sont relativement rares, mais les néoplasmes sont à redouter. On a vu des tophus se développer, chez des goutteux, dans les points contus. Le morbus coxœ senilis est né plus d'une fois à la suite d'une chute sur la hanche chez des rhumatisants. La contusion chez les syphilitiques est souvent suivie d'exostose au niveau des os superficiels1.

En l'absence de lésions bien appréciables, sans doute parce qu'on ne les cherche pas assez soigneusement, certains symptômes consécutifs à la contusion doivent leur persistance ou leur intensité aux prédispositions constitutionnelles. Nous faisons allusion aux névralgies rebelles; on leur a assigné pour cause des névroines développés au point contus et analogues à ceux qu'on observe sur les moignons d'amputation. Le fait anatomique est fort acceptable, mais la conclusion qu'on en lire l'est moins, si l'on réfléchit que tous les amputés ont les névromes susdits et que les névralgies des moignons sont relativement assez rares. Nous avons observé plusieurs cas de ces névralgies consécutives à des contusions, et nous avons constaté chez la plupart des sujets un état névropathique antérieur des plus manifestes. Presque tous étaient arthritiques; les femmes jeunes étaient parfois des hystériques ou de futures goutteuses.

Quant aux difformités et infirmités, elles peuvent assez aisément se prévoir. Les pertes de substance ou les déplacements de lambeaux cutanés laissent à leur suite d'inévitables cicatrices. Les contusions du périnée avec rupture de l'urèthre amènent infailliblement un

1. Les effets sont différents lorsqu'il s'agit d'un autre état constitutionnel ; nous verrons à l'Appendice qu'une contusion sur le grand trochanter a donné lieu à une tumeur blanche chez un scrofuleux et à une contracture chez une hystérique, etc. Elle a provoqué aussi la formation d'abcès chez des convalescents de maladies infectieuses, comme la lièvre thyphoïde et la rougeole, chez des tuberculeux, etc.

rétrécissement cicatriciel plus ou moins prochain ; les écrasements des membres, de la main, du pied, etc., mutilent nécessairement ces organes.

Les infirmités dépendent de la nature des tissus désorganisés par la violence primitive, de la marche plus ou moins heureuse du travail réparateur, des accidents intervenus, etc. La contusion amènera dans les muscles l'induration chronique suivie souvent de transformation fibreuse ou d'atrophie, tarira la sécrétion des glandes, détruira ou surexcitera l'action nerveuse, de façon à produire des paralysies musculaires sensorielles, sensitives ou nutritives, des douleurs violentes et tenaces, des contractures, des phénomènes convulsifs, etc.

TRAITEMENT

L'indication fondamentale est facile à formuler, sinon toujours aisée à remplir. L'agent contondant a créé une solution de continuité dont il faut favoriser la synthèse, une cavité dont il faut réunir les parois. Tous les efforts doivent donc tendre à débarrasser la cavité du contenu qui la distend, et l'irrite à la manière d'un corps étranger, puis de mettre les parois eu état de contracter l'adhésion primitive ou secondaire.

On combattra, chemin faisant, les accidents capables d'entraver le travail réparateur et aussi ceux qui résultent de la lésion spéciale à tel ou tel tissu ou organe ; on tiendra compte enfin de l'état antérieur des parties contuses et de la constitution des blessés.

La synthèse de la solution de continuité doit être surveillée pour éviter les cicatrices vicieuses, et lorsqu'elle est réalisée, certains soins consécutifs sont nécessaires pour rétablir, le plus promptement possible, le fonctionnement régulier et complet des organes.

Ces quelques principes énoncés, nous allons examiner les moyens applicables à la contusion en général et à ses principaux genres. Avant tout nous rappellerons que la nature seule, ou aidée de précautions très simples, suffit à la cure dans l'immense majorité des cas, et que, à notre avis, les actes chirurgicaux proprement dits doivent être réservés pour des occasions tout à fait exceptionnelles. Nulle classe de traumas ne bénéficie plus des applications rigoureuses de la chirurgie conservatrice que la contusion.

Le repos de la partie blessée est indispensable dans tous les cas sans exception ; et nous entendons par là non seulement l'immobili-

sation du corps entier, ou au moins de la région lésée par le séjour au lit et l'application de divers appareils, bandages, gouttières, etc., mais encore, quand elle est possible, la suppression plus ou moins complète du fonctionnement des organes contus. Si l'œil est atteint, nous plaçons le malade dans l'obscurité en couvrant d'un bandeau l'œil sain lui-même. Dans les contusions de l'abdomen, nous cherchons à paralyser l'intestin avec l'opium, et dans celles du thorax nous donnons aussi les narcotiques pour prévenir ou modérer la toux. Il y a dans cette direction une nombreuse série de mesures à prendre, qui varient suivant les organes, mais qui doivent concourir au même but. C'est pour cela que nous nous efforçons encore de combattre la douleur primaire, parce qu'elle excite l'économie toute entière et provoque au lieu blessé une irritation nuisible. Déjà l'immobilisation est un analgésique puissant. Nous y joignons loco dolenti les topiques froids, les résolutifs, les antiphlogistiques, les émollients, les narcotiques et jusqu'aux injections hypodermiques ; puis à l'intérieur l'opium et ses succédanés, le chloral, le sulfate de quinine, etc.

Il convient encore de donner à la partie blessée une position convenable, commode pour le patient, et qui prévienne les inconvénients de la déclivité. On ne saurait trop recommander également la plus grande réserve dans les explorations; il faut les cesser aussitôt que l'on a porté un diagnostic suffisant et quelquefois même laisser celui-ci en suspens, si les manœuvres nécessaires à sa précision menacent d'être nuisibles ou même trop douloureuses.

Instruits du rôle fâcheux que joue l'extravasation des liquides, dont le moindre inconvénient est d'agrandir le foyer traumatique et d'en retarder l'occlusion, nous chercherons à la prévenir en arrêtant le plus tôt possible l'hémorrhagie fournie par les vaisseaux rompus. A cet égard le vulgaire emploie de temps immémorial et empiriquement des moyens utiles. On applique aussitôt le froid, en compresses imbibées d'eau, ou mieux sous forme de glace concassée. On plonge la main et le pied dans des vases remplis d'eau froide ; on y joint des substances dites résolutives, dont quelques-unes sont volatiles et par là peuvent soustraire du calorique à la région blessée. D'autres fois, comme dans les contusions de la tête, par exemple, on exerce une compression avec un corps dur, une pièce de monnaie, le manche d'une cuiller ; sur les membres on roule une bande, etc.

L'efficacité de ces expédients est réelle et d'ailleurs facile à expliquer. Le froid fait contracter les vaisseaux blessés et aussi les vaisseaux sains périphériques. Physiquement et physiologiquement il

resserre le derme, qui devient ainsi un agent de compression. La compression proprement dite est hémostatique, comme chacun le sait. En somme la pratique vulgaire et la théorie sont ici d'accord. L'eau blanche, l'alcool camphré, les diverses teintures ferrugineuses ou aromatiques, l'arnica, la boue de rémouleur, sont fort renommés. Ils sont en réalité efficaces, grâce à l'action qu'ils exercent sur nos tissus, et nous ne saurions blâmer les gens bien intentionnés qui les mettent en usage dans les premiers moments et avant l'arrivée du chirurgien. Cependant il ne faut pas leur demander trop, ni surtout en faire abus. Sous ce rapport, il semble que les praticiens euxmêmes n'ont pas toujours gardé la mesure.

Le froid, par exemple, a été quelquefois employé trop généreusement et trop longtemps. Dans les contusions graves du pied, de la main, de la jambe, de l'avanl-bras, lorsque la peau primitivement ischémiée est dans cet état incertain où la vie et la mort sont également possibles, la glace ou l'irrigation continue, au lieu de calmer les douleurs, les exaspère, comme nous l'avons vu plusieurs fois et en particulier chez les rhumatisants. Chez d'autres elle détermine l'angine, la bronchite, ou aggrave certaines affections thoraciques préexistantes. C'est dans les contusions profondes ou cavitaires un moyen infidèle, sinon dangereux. En effet l'abaissement de la température ne s'étend guère au delà du point d'application, de sorte qu'une partie, sinon la totalité du foyer, est soustraite à son action ; on est rassuré d'abord par la bénignité des phénomènes à la surface, et pendant ce temps les lésions s'aggravent dans la profondeur.

Excellent moyen préservatif de l'inflammation, le froid est un antiphlogistique médiocre; il convient donc au début de la contusion, mais doit être rejeté quand la phlogose est déjà déclarée ou quand elle survient plus ou moins tardivement, en dépit de la réfrigération. On trouvera des renseignements plus complets sur les indications et contre-indications de cette méthode thérapeutique aux articles Froid, Irrigation continue, etc.

La chaleur n'est guère indiquée dans la contusion, cependant tous les jours on applique des cataplasmes émollients sur les foyers contus, et dans les plaies par écrasement on plonge ies membres dans des bains locaux tièdes plus ou moins prolongés. On a proposé pour ce genre de blessures les appareils à incubation et le bain permanent. On se propose ainsi non plus d'arrêter le sang ni de prévenir l'inflammation, mais bien de combattre celle-ci et surtout de soustraire le foyer traumatique à l'action de l'air. Cette pratique a quelques avantages que nous signalerons dans un instant.

Les moyens proposés pour combattre l'extravasation des fluides quand elle est accomplie ne sont pas moins nombreux. Par les uns on cherche à imiter la nature et à favoriser ses actes ; par les autres on se substitue à elle dans la prévision qu'elle sera impuissante; tous ont pour but de faire disparaître le plus promptement possible l'épanchement considéré comme corps étranger et capable, à ce titre, de provoquer une réaction locale nuisible, ou de s'éterniser dans le lieu blessé.

On sait que la dissémination du sang en rend l'absorption plus facile ; en conséquence, on disperse ce fluide dans les mailles du tissu conjonctif voisin. Dans ce but, on emploie le massage et la compression brusque ou lente.

Le massage jouit d'une grande faveur auprès du vulgaire. Il a d'ailleurs la prétention d'exaspérer pendant quelques instants, puis à la longue de calmer les douleurs. Son efficacité réelle, dans certains cas d'entorse légère, l'a fait recommander dans les contusions et dans les épanchements sanguins de médiocre étendue. On lui adjoint d'ordinaire la compression et les résolutifs.

Les chirurgiens de profession n'ont jamais été très enthousiastes à l'endroit du massage. Sans contester ses succès dans certains cas, ils ont trop souvent constaté ses échecs et surtout l'aggravation des phénomènes à sa suite. Dans les cas graves, il enfreint le précepte si essentiel du repos de la partie blessée. Dans les cas légers, on arrive par des moyens plus simples et plus doux, quelquefois même par la pure expectation, à des résultats tout aussi bons.

La compression seule rend de grands services quand elle est bien faite. Lente, progressive et modérée, elle vient en aide à cette réaction élastique des tissus qui recouvrent et environnent le foyer eontus, et favorise ainsi la dissémination et l'absorption de l'extravasat. Elle calme les douleurs en immobilisant les parties ; elle agit surtout quand elle trouve un point d'appui dans les pièces sousjacentes du squelette, ou quand elle enveloppe et entoure un membre tout entier. On la pratique avec les bandes simples ou élas-* tiques, avec ou sans interposition de divers corps étrangers plus ou moins fermes, agaric, ouate, plaques de carton, de métal, etc. Le vieil appareil de Scultet est excellent pour les membres, mais nous ne saurions trop recommander les bandages ouatés de Burgraeve et d'Alph. Guérin, soutenus au besoin par des attelles métalliques ou autres, et par l'addition à la surface de quelques tours de bande amidonnée, dextrinée, plâtrée, silicatée, etc.

Nous avons obtenu des résultats très remarquables dans quelques

cas de blessures graves de pieds sur lesquels étaient tombés des corps pesants ou avaient passé des roues de voitures. La contusion delà peau, son décollement profond et large, sa coloration grise ou livide en quelques points, l'attrilion des os du tarse ou du métatarse, la dislocation des jointures, tout faisait présager le développement d'une inflammation violente ou d'une gangrène plus ou moins étendue. L'application du froid, d'ailleurs difficile à bien faire au membre inférieur, n'aurait sans doute pas prévenu la première et aurait favorisé la seconde. La compression méthodique, avec une épaisse couche d'ouate, nous a tiré merveilleusement d'embarras ; elle a fait cesser subitement les douleurs, prévenu les accidents généraux, et, en enlevant le pansement vers le douxième jour en moyenne, nous avons constaté, non sans surprise, un état local des plus satisfaisants. Dans les cas relativement malheureux, la mortification était limitée à quelques centimètres de la peau et à quelques phalanges des orteils. Nous croyons fermement que cette méthode résout enfin le problème si difficile du traitement des contusions graves du pied et du .cou-de-pied1.

Autant nous sommes partisans de la compression douce et méthodique, dont l'action complexe est du reste facile à expliquer, autant nous hésitons à recommander la compression brusque ou violente préconisée cependant par des chirurgiens de valeur. Nous faisons allusion au procédé de Champion, de Bar-le-Duc, ainsi résumé par Follin : comprimer la tumeur avec les mains brusquement et assez fortement pour produire la rupture du kyste sanguin ; obliger par des pressions ménagées le sang qui s'échappe du kyste à s'infiltrer dans le tissu cellulaire voisin : presser de nouveau et à l'instant même le lieu que la tumeur occupait pour en exprimer le sang qui peut y être contenu; éloigner ce sang par de nouvelles manipulations jusqu'à ce qu'il chemine dans le tissu cellulaire et ne forme plus de bosselures, si l'épanchement est superficiel, ou jusqu'à ce qu'on présume qu'il est suffisamment divisé, s'il est profond; terminer par l'application d'un appareil légèrement compressif qui permet le recollement des parois du foyer. Le sang disséminé de la sorte dans le tissu cellulaire se résorbe assez facilement.

Le procédé de Champion se rapproche'beaucoup du massage et en présente les inconvénients. Dans les cas récents il est douloureux; plus tard il doit faire courir les risques d'une inflammation du foyer

1. Voir pour le traitement des contusions du pied par le pansement ouaté, mes Mém. de chir., t. II, p. 247.

sinon d'une augmentation de l'épanchement ; car, en somme, on ajoute une contusion nouvelle à celle qui avait produit l'épanchement primitif. On ne l'emploieradonc qu'avec réserve, en se rappelant d'ailleurs les résultats fâcheux si souvent observés quand un hématome ou un hématocèle sont accidentellement soumis à des chocs ou à des pressions plus ou moins fortes.

A. Bérard a cru bon de renchérir encore sur ce procédé; il propose, si le kyste résiste à la compression brusque, de scarifier, à l'aide d'une ponction sous-cutanée, la paroi interne en plusieurs points, et de comprimer ensuite ; nous rejetons absolument celte aggravation opératoire.

L'évacuation rapide des fluides épanchés a tellement préoccupé les chirurgiens qu^ils ont imaginé plusieurs façons de l'obtenir. Les uns pratiquent simplement une incision unique plus ou moins large permettant l'expulsion immédiate des caillots et de la sérosité. D'autres se sont contentés d'ouvertures étroites faites avec un bistouri aigu ou un trocartà hydrocèle dans l'espoir qu'après l'issue du contenu la petite plaie se cicatriserait immédiatement. On a mis en œuvre les précautions plus ou moins rigoureuses de la méthode sous-cutanée : tractions opérées sur la peau pour détruire le parallélisme des lèvres de l'ouverture, aspiration avec la seringue de J. Guérin, etc.

L'expérience a surabondamment démontré les dangers inhérents à toutes ces pratiques, et nous avons vu personnellement des accidents si graves succéder à l'ouverture intempestive des bosses sanguines, même de petit volume, que nous nous sommes habitué à regarder les collections de sang récentes ou anciennes comme de véritables noli me tangere. Sous l'influence du contact de l'air, les fluides extravasés se dé< omposent très facilement et donnent naissance à un poison organique de la plus grande violence. Nous considérons, en conséquence, comme un principe à peu près absolu de respecter scrupuleusement la paroi intacte d'un foyer de contusion interstitielle. Nous ne méconnaissons pas la valeur des motifs qui portent certains chirurgiens, même prudents, à intervenir; ils invoquent l'extension progressive de la tumeur, la distension de la cavité, les douleurs persistantes qui en résultent, la menace prochaine de l'inflammation du foyer ou du sphacèledela peau soulevée; ils font valoir la cessation rapide des douleurs et des accidents de tension ; la rapidité considérablement accrue de la cure, etc., et glissent très légèrement sur des revers qui pour être rares n'en constituent pas moins de vrais désastres.

Dans ces dernières années deux chirurgiens distingués des hôpitaux de Taris, très pénétrés d'ailleurs des périls attachés à l'ouverture des collections séro-sanguines, ont cru pouvoir les conjurer par des procédés spéciaux. Chassaignac a proposé le drainage, Voillemier, les ponctions capillaires. Nous dirons peu de choses du drainage, que l'auteur ne propose qu'exceptionnellement pour l'hématocèle du scrotum, et nous renvoyons pour les ponctions capillaires au long mémoire que Voillemier a communiqué à la Société de chirurgie, en 4856. Les^nombreux faits produits dans ce travail plaident en faveur de l'innocuité du moyen, mais ils ne prouvent pas que son emploi ait toujours été nécessaire, et que la guérison ait été plus rapidement obtenue que si l'on avait mis en usage des procédés plus doux.

Dussions-nous être taxés de timidité trop grande, nous avouons qu'en thérapeutique chirurgicale, lorsqu'il s'agit de comparer, de peser et de choisir telle ou telle méthode, tel ou tel procédé, nous penchons toujours pour le plus innocent, mettant au second rang la rapidité de la cure. Nous avons déjà soigné bien des contusions suivies de bosses sanguines ou de collections séreuses, et nous n'avons pas encore été forcés d'intervenir chirurgicalement; nous avons attendu et nous nous en sommes bien trouvés. La compression douce, les vésicatoires répétés (moyen extrêmement puissant, soit dit par parenthèse), nous ont, avec l'aide du temps, toujours suffi, dans les cas simples et de date peu ancienne. Cependant nous indiquerons les cas où il faut sortir de cette réserve et où nous en sommes sortis nous-mêmes.

Les hématomes très anciens, tout à fait stationnaires, peuvent être largement ouverts, à la condition qu'on modifie simultanément la paroi par la cautérisation et par l'application réitérée des agents antiseptiques. Quelquefois l'extirpation de la tumeur est préférable.

Si nous rencontrions des épanchements de sérosité rebelles, comme Morel-Lavallée en a observé, nous viderions, sans trop de remords, la poche avec l'aspirateur de Dieulafoy, et si cette simple évacuation était insuffisante, nous pratiquerions des injections avec la teinture d'iode, l'eau phéniquée ou tout autre agent antiseptique. Le drainage lui-même ne nous effrayerait pas trop, s'il était combiné avec des injections modificatrices faites immédiatement et répétées très souvent dans la suite.

L'intervention peut encore être, non seulement légitimée, mais encore nécessaire en cas d'inflammation du foyer. Après avoir essayé les antiphlogistiques, onguent napolitain belladone et cata-

plasmes, les sangsues et ventouses, qui ne seront jamais appliquées sur les points contus eux-mêmes, ni sur le sommet des bosses sanguines, mais bien à la périphérie et à une distance convenable, les vésicatoires larges, etc., on songera, en fin décompte, à l'évacuation du pus pur ou mélangé aux fluides extravasés. Certaines observations de Voillemier tendent à prouver que les ponctions capillaires réussissent parfaitement dans ces cas ; nous y aurions sans doute recours; mais si la collection purulo-sanguine présente les signes d'une inflammation violente, s'il y a menace de phlegmon diffus, si les symptômes généraux sont sérieux, il faut débrider largement; ce que nous avons fait plusieurs fois au devant du genou et du coude. Cependant nous avons encore temporisé autant que le permettait la prudence, parce que le danger de l'ouverture du foyer est en raison directe de la proportion de sang qu'il renferme encore. 11 est évidemment d'autant moindre que la métamorphose purulente est plus complète. Il ne faut d'ailleurs inciser que lorsque l'œdème superficiel, joint aux autres signes du phlegmon, indique sûrement la présence du pus.

Dans un cas que j'ai observé à la Pitié en 1876, un homme atteint de gibbosité ancienne reçut obliquement sur le dos un corps pesant qui, sans entamer la peau, la décolla dans une très grande étendue. Il en résulta une vaste collection qui, s'étant enflammée, paraissait devoir renfermer du pus véritable en grande abondance. Songeant qu'il pouvait n'y avoir là qu'un hygroma aigu d'une bourse séreuse accidentelle avec propagation au loin du travail inflammatoire, et malgré la vivacité des phénomènes locaux et les instances de mes aides, j'attendis patiemment et n'employai que les moyens topiques. Au bout de huit jours toute crainte de suppuration était dissipée. Quelques jours plus tard, les parois de la poche étaient recollées, au grand étonnement de l'assistance. La peau était rouge, chaude, douloureuse, mais n'avait jamais présenté d'oedème notable.

Nous avons, à plusieurs reprises, parlé de cet état indécis dans lequel on trouve les parties conluses, et qu'on a désigné sous le nom de stupeur locale. II exige une attention particulière. Suivant les causes qui l'engendrent, on évitera soigneusement les applications froides, la compression directe et toutes les manipulations qui pourraient encore compromettre la vitalité douteuse des tissus; on recouvrira la région de topiques excitants, teintures alcooliques diverses, alcool camphré, sachets chauds, et en s'arrêtant toutefois aux premiers indices d'une réaction qui conduirait vite à la phlegmasie. Dans un cas grave nous sommes hardiment intervenus. A la

suite du passage d'une roue de voiture sur la partie supérieure de la jambe, tout le membre devint énormément tuméfié, livide, froid, et presque insensible; les battements des artères tibiales ne se sentant plus, nous soupçonnâmes une compression violente des vaisseaux par le sang épanché, et pour la faire cesser nous pratiquâmes de larges débridements cutanés dont les lèvres s'écartèrent aussitôt dans une grande étendue. Dès le lendemain, la circulation s'était rétablie dans le membre. Malheureusement, nous ne pûmes savoir ce qui serait résulté de cette pratique, car le sujet, atteint en même temps de lésions multiples, succomba le troisième jour1.

Quand la gangrène d'un membre est confirmée ou évidente d'emblée, il faut amputer, de bonne heure autant que possible, mais en attendant toutefois que la réaction soit établie; opérer pendant que le pouls est petit, la peau froide, et le thermomètre audessous de 36°, c'est courir au-devant d'une mort presque certaine. D'autre part, il serait imprudent de temporiser outre mesure et de se laisser gagner par la fièvre traumatique qui se développe parfois très vile, passe bientôt à la septicémie aiguë, et ôte alors toutes les chances de succès.

Quand la gangrène est partielle, limitée à des plaques plus ou moins étendues du tégument et qu'il n'y a pas encore à ce dernier de solution de continuité, il peut être fort utile de retarder l'élimination de l'eschare et par conséquent la communication du foyer avec l'extérieur, bien que celle-ci soit inévitable. Il faut alors lutter le plus longtemps possible contre la décomposition putride de la partie morte. Dans un cas de ce genre auquel nous avons déjà fait allusion, la cuisse avait doublé de volume par suite de la rupture probable de la veine poplitée et d'une énorme hémorrhagie interstitielle. La peau, directement contuse en plusieurs points, était parsemée de petites eschares grises qui, heureusement, adhéraient encore aux parties adjacentes. Deux fois par jour ces eschares furent touchées avec un pinceau imbibé tantôt de teinture d'iode et tantôt de peicblorure de fer à 15°. Cela eut pour effet de tanner en quelque sorte les plaques mortifiées et d'en ajourner indéfiniment l'élimination. Quand celle-ci commença, l'énorme épanehement sanguin avait eu le temps de disparaître presque totalement. Le malade guérit.

Les moyens communs conviennent aux contusions cavitaires comme aux contusions insterstitielles, mais pour les premières quelques indications spéciales doivent être remplies, il convient,

1. Voir plus loin la Note pour servir à l'histoire de la stupeur locale.

par exemple, d'évacuer les liquides extravasés soit par les voies naturelles, soit par des voies artificiellement créées. Dans les contusions périnéales avec blessure de l'urèthre, il faut, sans hésitation, fendre largement le périnée sur la ligne médiane pour assurer une issue facile à l'urine qui, sans cela, se mélangerait au sang épanché et ferait naître un phlegmon redoutable. .

Il convient également de débarrasser des caillots la vessie, le rectum, le vagin, la bouche, les fosses nasales, en prenant garde cependant de provoquer le retour d'une hémorrhagie arrêtée depuis trop peu de temps.

Dans les contusions de l'œil, si les douleurs sont excessives, on peut évacuer par la paracentèse unique ou répétée, sinon le caillot, au moins les parties plus fluides qui contribuent avec lui à distendre outre mesure la coque scléroticale.

Les anciens étaient plus hardis que nous dans les cas d'épanchements cavitaires; ils pratiquaient plus souvent l'empyème pour l'hémothorax primitif et, clans le même ordre d'idées, trépanaient sans cesse pour soustraire les hémisphères cérébraux à une compression souvent imaginaire. La pratique moderne tend chaque jour à devenir plus sage; elle compte davantage sur les ressources de la nature et de la thérapeutique commune. C'est à notre avis un sérieux progrès.

Cependant l'introduction et la généralisation de la belle, grande et utile méthode antiseptique, paraît donner un regain d'actualité à la témérité de nos pères. On entend parler d'ouvertures plus ou moins larges des articulations contuses, par exemple, pour en extraire les liquides extravasés. Il nous faudra beaucoup de temps et beaucoup de preuves pour entrer dans celte voie compromettante pour la chirurgie antiseptique et pour ses partisans.

Nous serons brefs sur le traitement des contusions avec plaie extérieure, car ici les indications sont complexes; les unes sont relatives aux plaies exposées en général, ce sont les plus nombreuses ; les autres au mode de production de ces plaies et aux particularités empruntées à ce mode.

L'innocuité relative des contusions interstitielles étant avérée, on est naturellement tenté de métamorphoser le foyer ouvert en foyer clos en réunissant les bords de la plaie cutanée , mais l'attrition des tissus rend le plus souvent impossible l'adhésion immédiate et fait échouer la tentative.

Quelques succès obtenus n'infirment pas la règle générale qui défend de suturer les plaies contuses. Deux intérêts opposés se trou-

vent ici en présence: soustraire le foyer au contact de l'air, abréger la cure, prévenir les cicatrices choquantes, tels sont les motifs qui plaident en faveur de la réunion.

Prévenir les accidents traumatiques à tout prix, même en ajournant la guérison et en laissant naître des difformités qu'on aura à corriger plus lard, sont au contraire les raisons qui conduisent à laisser les plaies ouvertes se fermer spontanément par seconde intention. Sauf en des cas exceptionnels, nous sommes depuis longlempsralliés à la seconde doctrine, car chaque jour nous constatons les effets déplorables delà réunion des plaies contuses au cuir chevelu et dans les régions où le tissu cellulaire sous-cutané est très lâche : dos de la main et du pied, face interne des membres, périphérie des articulations.

L'abstention a cependant des limites que nous reconnaissons volontiers. Les plaies contuses de la face, au voisinage surtout des paupières, font naître presque fatalement des difformités souvent difficiles à guérir plus tard et qu'il y aurait grand avantage à prévenir. Nous excusons donc iei les tentatives de réunion immédiate, mais à la condition d'assurer le plus possible son succès, en régularisant les bords de la plaie contuse, en débarrassant soigneusement le foyer des corps étrangers, des caillots et des tissus désorganisés qu'il pourrait renfermer.

Si une cavité viscérale est ouverte, il est évidemment utile de la clore, et ici encore on est autorisé à le tenter. Toutefois, entre la réunion immédiate et l'abandon pur et simple de la plaie aux soins de la nature, il existe heureusement un terme moyen : nous voulons parler des pansements par occlusion, qui, associés à une immobilité rigoureuse de la région blessée, donnent d'excellents résultats. Aujourd'hui les fractures compliquées, les plaies pénétrantes des articulations, les grandes contusions en communication avec l'extérieur, guérissent très bien sous le pansement ouaté d'Alph. Guérin, qui a complètement transformé le pronostic jadis si redoutable des lésions susdites. Nous en avons en ce moment même, à l'hôpital de la Pitié, un exemple des plus remarquables sous les yeux.

Un homme de cinquante ans, alcoolique, présentait à la face interne du genou droit une plaie contuse, large et profonde. L'articulation était ouverte; on trouva dans les caillots des fragments de cartilage diarthrodial, et tout porte à croire que l'extrémité supérieure du tibia était fracturée. Jadis on n'eût pas hésité un instant à amputer la cuisse. Le pansement ouaté fut mis en usage; on le

laissa en place pour la première fois quarante-trois jours. A la première levée la plaie était fort réduite, et nous ne mettons pas en doute la guérison complète dans un avenir prochain.

Nous avons obtenu plusieurs fois des succès comparables, comme du reste tous les chirurgiens qui appliquent la méthode dans toute sa rigueur. Le pansement par occlusion de Laugier et de Chassaignac comptait déjà plus d'un succès, mais était loin cependant de valoir l'appareil de Guérin.

Enfin le pansement de Lister, appliqué aux plaies confuses, a de son côté enregistré de nombreuses victoires et rivalise avec l'occlusion. Nous renvoyons pour toutes ces questions intéressantes aux articles Plaie et Pansement ; c'est également à propos des Écrasements et des Plaies par armes a feu que l'on exposera la conduite à suivre dans les grandes attritions ou dans les blessures graves des membres, et que l'on discutera les mérites respectifs de la chirurgie conservatrice et des opérations radicales, amputations et résections.

Le traitement des terminaisons tardives de la contusion ne saurait être exposé dans le présent article ; il trouvera sa place aux mots : Épanchement, Hématome, Hématocèle, Kystes, Névralgies TRAUMATIQUES, etc.

Nous terminerons par une remarque générale sur le traitement de la contusion. D'une manière générale, on se fie trop à la bénignité ordinaire de ce genre de traumas et on ne continue ni assez longtemps ni assez rigoureusement ies soins primitifs. On laisse trop vite les blessés reprendre leurs occupations ordinaires et leurs rudes travaux. La cessation de la douleur n'est pas une preuve suffisante de la restauration anatomique complète des parties atteintes. Trop souvent au point lésé restent quelques vestiges des premiers désordres qui constituent le germe réel d'affections futures et de véritables loci minoris resistentiœ. Surviennent un excès de travail, une maladie intercurrente, et le foyer se rallume. Même résultat, si une diathèse cachée existe ou atteint sa période d'activité, elle va de préférence évoluer dans l'endroit faible.

Dans le traitement de la contusion doit donc entrer en ligne de compte l'état constitutionnel. C'est une vérité que le praticien ne doit jamais perdre de vue sous peine de voir ses efforts inutiles et son pronostic fréquemment démenti.

bibliographie. — A part les articles des traités généraux et quelques thèses, on trouve peu de documents sur la contusion proprement dite, tandis que de nombreux travaux ont été publiés sur divers points de son histoire, à propos de l'action des causes contondantes sur les tissus ou les organes. Nous ne signalerons donc que les principales sources où nous avons puisé nos renseignements, des indications plus spéciales se trouvant aux articles qui traitent des lésions de tissus et d'organes.

A. Paré. Œuvres complètes, édit. Malgaigne, vol. II, livre X, p. 194. — Loeber. Historia contusionum. Dissert, inaug. léna, 1726. — Kniphoff. Diss. vexatorum hist. et theoria. Erfurth, 1748. — Loustaunau. De contusionibus. Th. de Paris, 1772. — Guindant (Toussaint). An contusioni cuicumque simplici interior simul et exterior vulnerariorum usus? Th. inaug. Paris, 1772. — J.-L. Petit. Œuvres posthumes, t. I, p. 276. 1774. — Lassus. Clinique chirurgicale, t. Il, p. 470. — Pelletan. Mémoire sur les épanchements de sang. In Clinique chirurgicale, t. II, p. 98.

— Racinet. De la gangrène produite par la contusion. Th. Paris,

1813. — Boyeb. Traité des maladies chirurgicales et des opérations qui leur conviennent, 2e édit., t. I, p. 338. — Rieux. De Vecchymose, de la sugillation, de la meurtrissure, etc. Th. de Paris,

1814. — Cruveilhter. De la contusion. Th. de doct. Paris, 1816.

— Velpeau. De la contusion dans tous les organes. Th. de conc, 1833. — Marjolin et Ollivier. Art. Contusion. In Dictionnaire de médecine en trente volumes, t. VIII, 1834, — Dupuytren. Leçons de clinique chirurgicale, t. V, p. 264. 1839. — Bérard et Denonvilliers. Compendium de chirurgie, t. I, p. 391. — Roche etSANson. Nouvaux éléments de pathologie médico-chirurgicale, t. III, 1844. — Lafaurie. Considérations cliniques sur la contusion des membres. Thèse de Paris, 1846. — Morel-Lavallée. Épanchements traumatiques de sérosité. In Arch. génér. de médec, juin 1853, t. V, p. 689. — Larrey. Tumeur fibrineuse dégénérée et rècidivée. In Bulletin de la Société de chirurgie, 1855, t. VI, p. 246. — Broca. Épanchement sanguin persistant depuis neuf mois. In Bulletin de la Société anatomique, 1856, p. 140. — Voillemiep.. Bulletin de la Société de chirurgie, 1856, t. VII, p. 26, 45 et Clinique chirurgicale, 1862, p. 256. — Verneuil. Bulletin de la Société de chirurgie, 1857, t. VIII, p. 527. — E. Simon. Tumeur hématique. In Bulletin de la société anatomique, 1860, p. 329. — Rapport de Trélat, p. 334. — Jalabert. Des épanchements sanguins dans le tissu cellulaire. Thèse de Paris, 1860. — Follin.

Traité élémentaire de pathologie externe, t. I,p. 385. — Th. Billroth. Handbuch der allg. und speciell. Chirurgie. I Band, 2 Abth., 2 Heft, S. 45, et Éléments de pathologie chirurgicale (Trad. de Cùlmann et Sengel), 1868. p. 253. — Virchow. Pathologie des tumeurs. Trad. d'ARONSsoHN, t. I, p. 125, 1867. — S. Laugier. Art. Contusion. In Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. IX, p. 312, 1869. — J. Paget. In Holmes'* System of Surgery. 2 édit. Vol. I, p. 617, 1869. — Bloch. Action produite sur la peau par des traumatismes divers. In Archives de physiologie normale et pathologique, 1874, p. 157. — Besaucèle. Étude sur les épanchements sanguins anciens dans le tissu cellulaire sous-cutané, 1874. — Peltier. Étude sur les épanchements traumatiques de sérosité. In Mouvement médical, 1869, p. 505, etc. — Gosselin. Épanche ment traumatique cl huile. In Union médicale, 1870, 3e sér., t. X, p. 360, et Clinique chirurgicale de V hôpital de la Charité, t. II, p. 625, 1873. — B. Anger. Clinique chirurgicale de l 'hôpital Saint- Antoine, 1875, p. 38.

APPENDICE

aux articles COMMOTION et CONTUSIOX