EVOLUTION ULTERIEURE DE LÀ CONTUSION

Le foyer traumatique, constitué à son début comme il vient d'être dit, ne reste pas longtemps au même état : contenu et contenant subissent simultanément et parallèlement une série de modifications importantes que nous allons passer en revue.

Des liquides extravasés. — Nous avons déjà énuméré les fluides que peuvent renfermer les cavités creusées dans nos tissus par les corps contondants, et montré qu'ils varient avec le siège de la contusion et la nature de l'organe blessé. On pourrait donc décrire successivement des épanchements d'urine, de bile, de salive, de synovie, de liquide céphalo-rachidien, d'air, de lymphe, de sérosité, de sang, etc. Mais il faudrait alors faire l'histoire de toules les contusions locales, ce qui ne rentre pas dans le plan du présent article.

L'issue des fluides hors de leurs voies normales étant une conséquence naturelle de la solution de continuité de ces dernières, se retrouve dans toutes les lésions traumatiques : piqûres, coupures, déchirures, ruptures, luxations, entorses, fractures, etc. ; il n'y aurait donc pas lieu de l'étudier à propos de la contusion plutôt qu'au chapitre général des traumas ou aux articles que l'on consacre isolément à chacun de leurs genres.

Mais l'usage en a décidé autrement et de longue date l'habitude est prise de faire entrer dans le cadre de la contusion l'histoire détaillée et même prolixe des épanchemenls sanguins et de toutes leurs variétés, ecchymoses, infiltrations, bosses sanguines, sous prétexte que l'on ne conçoit guère de contusions sans rupture de vaisseaux et que l'hémorrhagie interstitielle présente dans cette affection des caractères particuliers. Toutefois, comme la routine ne se pique pas de logique, elle rejette au chapitre des fractures, des luxations, des ruptures musculaires, des hémalocèles, etc., l'étude des épanchemenls sanguins consécutifs à la diérèse des os, des capsules articulaires, des gros vaisseaux et des gros muscles, alors même que cette diérèse, étant effectuée par des corps contondants, présente tous les autres caractères de la contusion.

Autre illogisme. Si l'extravasation sanguine est à peu près inséparable de la contusion parce que les vaisseaux sanguins se trouvent partout et sont inévitablement déchirés par les agents contondants, il est aussi des organes si universellement répandus dans l'économie qu'ils doivent être blessés presque aussi souvent que les conduits sanguins; c'est le cas pour les lymphatiques, pour le tissu conjonctif, qui à la moindre irritation exhale en abondance la sérosité, pour le tissu adipeux, dont les vésicules facilement friables laissent aisément échapper l'huile qu'elles renferment. La lymphorrhagie, la sérorrhagie, la liporrhagie devaient êlre décrites au même titre que l'hémorrhagie. Or, c'est à peine si ces phénomènes sont signalés et si on leur consacre quelques pages, qui d'ailleurs sont reléguées hors de l'histoire de la contusion et décorées de titres spéciaux.

Ces réserves faites, comme nous ne voulons point nous poser en réformateur pour un si mince objet, nous suivrons la coutume,, nous décrirons l'extravasation sanguine dans les foyers contus en insistant sur ce qu'elle y présente de particulier; enfin nous réunirons le peu que l'on sait sur les épanchements séreux et huileux, consécutifs aux contusions.

Hémorrhagie. — Constante, sauf les cas de diérèse microscopique ou quand la contusion porte sur les rares tissus avasculaires : cornée et

cartilages, elle est fournie par des vaisseaux à sang noir et à sang rouge de divers calibres, capillaires, artérioles, veinules, gros vaisseaux des deux ordres. Les plexus veineux, les tissus érectiles, les réseaux physiologiquement ou pathologiquement dilatés, en sont assez souvent la source. La forme, les dimensions, l'étendue des ouvertures vasculaires, n'ont été guère étudiées que pour les vaisseaux de gros calibre, et d'ailleurs assez rarement; tout porte à croire que, si ces recherches étaient multipliées, on constaterait que les tuniques sont rompues à des hauteurs inégales, ou déchirées, effilées, comme dans les arrachements; qu'en un mot elles sont disposées de façon à rendre l'hémostase spontanée plus facile. Il est probable aussi que les artères doivent se rompre autrement que les veines et les capillaires. Nous ne connaissons guère d'autres expériences sur ce point que celles qui ont été faites par les chirurgiens étudiant les eiïets des ligatures minces et larges, de la forcipressure, de la màchure, de l'écrasement linéaire, etc. Quoi qu'il en soit de ces suppositions, il paraît prouvé que la quantité de sang perdue est moins grande après la contusion qu'après les autres modes de diérèse vasculaire. En effet, dans les écrasements des membres, dans les plaies par armes à feu, et en général dans les contusions avec plaie tégumentaire, laquelle permet l'issue libre au dehors, la quantité totale du sang est médiocre et quelquefois presque nulle.

La règle toutefois n'est pas absolue; il n'est pas rare, lorsqu'un membre a été complètement détaché par le passage d'une roue de voiture ou de wagon, de constater d'abord une hémorrhagie primitive considérable et de trouver à la surface du moignon de gros vaisseaux imparfaitement oblitérés, qui continuent à fournir une quantité notable de sang. Dans les contusions cavitaires, rien de plus commun également que l'accumulation d'une grande proportion de sang dans les cavités naturelles en communication avec le foyer. Enfin, dans les contusions interstitielles des membres, on peut voir ceux-ci doubler ou tripler rapidement de volume par suite d'un épanchement sanguin qui révèle une abondante hémorrhagie interne.

Ces différences tiennent certainement, en grande partie, au nombre et au calibre des vaisseaux ouverts et à la disposition des déchirures vasculaires; mais il faut aussi tenir compte de plusieurs autres conditions, si l'on veut comprendre l'établissement précoce ou tardif de l'hémostase.

Cet acte, quelle que soit la cause de l'hémorrhagie, s'accomplit grâce à la formation d'un obstacle siégeant dans la paroi vasculaire

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ou en dehors d'elle; en d'autres termes, le sang s'arrête quand le vaisseau se contracte, quand il est comprimé de dehors en dedans, quand un corps obturant se place devant l'orifice vasculaire. Dans les contusions ouvertes, l'air agit précisément par ses propriétés excitantes et, sans doute, aussi par sa température, il fait contracter les vaisseaux. Cette double influence fait défaut dans les contusions interstitielles et cavitaires.

En revanche, dans ces dernières l'épanchement sanguin devient à son tour agent efficace d'hémostase par l'action mécanique qu'exerce, sur la plaie vasculaire et sur les parties adjacentes des vaisseaux, le caillot plus ou moins rapidement formé. A la vérité, ce caillot doit pour agir avoir acquis une certaine consistance, ce qui peut entraîner quelque délai, et, d'autre part, trouver un point d'appui dans les parties ambiantes. Cette dernière condition est importante; en effet, le sang est-il versé dans une région où existent soit des cavités naturelles, soit des espaces conjonctifs très larges et très perméables, l'hémostase sera tardive; prompte, au contraire, dans les points où l'imperméabilité des tissus et leur résistance à la distension seront très marquées.

N'oublions pas de signaler encore l'influence considérable qu'exercent sur l'hémostase les qualités du sang lui-même, et la facilité plus ou moins grande avec laquelle il se coagule. Nous avons vu sur des sujets mal portants des contusions insignifiantes donner lieu à des épanchements sanguins très étendus; nous avons dans nos notes deux observations remarquables à ce point de vue. L'un des sujets était leucocythémique, l'autre affecté de congestion chronique du foie. Tout le monde parle des hémophiles, des scorbutiques et de personnes paraissant jouir d'une bonne santé, et chez lesquelles cependant les plus faibles pressions font naître des ecchymoses.

L'hémostase n'est jamais soudaine et ne s'effectue probablement jamais au même instant dans tous les vaisseaux divisés par l'agent contondant, de sorte que le sang s'écoule toujours en certaine quantité hors de ses voies. Tout d'abord il se loge dans la cavité créée primitivement par la diérèse et la remplit. Pour peu que les parois de l'excavation soient extensibles, il les écarte et forme dans leur intervalle des dépôts plus ou moins volumineux, de véritables tumeurs sanguines à contours limités. Si les parois susdites ne sont point extensibles, le sang ne peut pas se collecter dans leur intervalle, et quand leur distension a atteint son maximum, la tumeur sanguine ne peut plus augmenter. Si dans ces conditions le sang est encore fluide, s'il est encore en communication directe

avec les vaisseaux et animé du mouvement qui le fait cheminer dans le torrent circulatoire, il cherche bon gré mal gré à se frayer un passage; profitant alors de la laxité, de la perméabilité du tissu conjouctif, il s'insinue entre ses faisceaux, les écarte et s'étend au loin en suivant les voies les plus libres, les espaces inlermusculaires, les gaines vasculo-nerveuses, etc. Bien qu'il se présente en ces points en couches parfois assez épaisses, il ne forme pas de collections proprement dites, mais seulement ce qu'on appelle des infiltrations sanguines.

La différence entre ces deux formes d'extravasation consiste en ceci, que la tumeur sanguine ne renferme que du sang, et que dans l'infiltration les faisceaux du tissu conjonctif constituent dans l'épaisseur du caillot un véritable réticulum.

Dès que la force qui pousse le sang hors de ces voies ne se fait plus sentir, ou dès qu'elle est surpassée par la résistance des parties molles ou dures de la cavité traumatique, le sang, devenu immobile et surtout exposé à des contacts nouveaux pour lui, se coagule, en totalité ou en partie. Les tumeurs et infiltrations sanguines cessent de s'accroître, ce qui ne veut pas dire qu'elles restent stationnaires, car elles sont aussitôt soumises à un double travail de dissémination et d'élimination.

La dissémination, dispersion, diffusion ou migration du sang primitivement extravasé, est. un fait trop connu pour qu'il soit nécessaire d'y insister. Il se continue pendant un temps souvent fort long, plusieurs jours et même plusieurs semaines après la blessure. Sa cause principale réside dans la réaction mécanique des tissus que le sang a tout d'abord violemment écartés pour se faire place, et qui tendent à reprendre leur situation naturelle. Cette migration consécutive se fait d'après les mêmes lois physiques qui ont présidé à l'infiltration initiale ; elle suit les espaces conjonctifs lâches, côtoie les plans résistants fournis par les os et les aponévroses, obéit enfin aux forces de la pesanteur et de la contraction musculaire.

Cette dispersion du sang explique l'apparition des ecchymoses tardives et fort distantes du point blessé; elle est aussi l'une des causes de la diminution rapide de quelques tumeurs sanguines.

Dans un certain nombre de cas, le sang tout entier émigré ainsi : c'est ce qui arrive peu de temps après la blessure, avant la coagulation ou lorsque celle-ci est retardée par une cause quelconque ; mais le plus souvent une partie seulement du fluide extravasé se déplace. En effet, dans les espaces conjonctifs et dans les cavités

organiques, comme à l'extérieur, le sang ne tarde |>as à se coaguler. La partie liquide, le sérum mis en liberté, obéit aux forces disséminatrices, tandis que le caillot reste en place, adhérent qu'il est aux tissus qu'il infiltre et au réticulum qui le sillonne. Ce sérum toutelois n'est pas pur comme dans la palette d'une saignée, il renferme d'ordinaire une certaine quantité de globules rouges ou pour le moins la matière colorante de quelques-uns d'entre eux.

L'élimination est le second travail auquel est soumis le sang épanché. Elle a lieu directement, par expulsion pure et simple, dans certains cas de plaies contuses ou de contusions cavitaires en communication indirecte avec l'extérieur ; mais ce procédé est exceptionnel, et c'est à l'absorption qu'est dévolue, dans les contusions interstitielles du moins, la tâche de faire disparaître le sang collecté ou infiltré.

Il n'est pas impossible que le sang passe en nature du foyer traumatique dans le torrent circulatoire, comme tendent à le démontrer les observations de Marfels sur l'abondance des hématies dans les lymphatiques qui reviennent d'une région contusionnée; mais le plus communément le sang subit au préalable diverses modifications : d'abord, par !e fait de la coagulation, il se sépare en deux parties inégales, caillot et sérum, sur lesquelles l'absorption peut s'exercer par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques et sanguins restés perméables du foyer contus.

Les auteurs, sans autres preuves que les terminaisons lointaines de la contusion, ont attribué à l'absorption une action fort capricieuse. Tantôt elle n'enlèverait que la sérosité pure ou chargée des détritus de quelques globules, le caillot resterait inattaqué; tantôt il le serait, mais partiellement, cédant dans un cas sa fibrine seule et dans un autre ses globules exclusivement; parfois enfin, les parties solides du sang rentreraient dans le torrent circulatoire, mais la sérosité sanguine continuerait à occuper la cavité de la blessure. Enfin fibrine et globules, en d'autres termes, la masse solide persistante se transformerait directement en tumeurs fibreuses, sarcomateuses, cancéreuses, etc. Malgré l'autorité des chirurgiens qui ont décrit ces processus (J. Hunter, Velpeau), nous croyons peu à leur réalité et nous y voyons plutôt des conceptions de cabinet que le résultat d'une observation directe suffisante.

Nous reviendrons plus loin sur ce sujet en parlant des terminaisons de la contusion, mais nous pouvons dire dès à présent que les recherches peu nombreuses, à la vérité, que nous avons faites sur les foyers contus, et surtout les études modernes entreprises sur

les épanchements sanguins, les ecchymoses, la genèse des kystes et des néoplasmes, ne permettent guère d'admettre les théories en question. Il est vrai que la résorption de toutes les parties du sang n'est pas simultanée, que les liquides disparaissent avant la fibrine et les globules, mais il est faux qu'en cas de kystes consécutifs le fluide qu'ils renferment soit le sérum primitif du sang; il est faux aussi que la fibrine ou la masse globulaire s'organise directement en tissu physiologique ou pathologique. Nous renvoyons le lecteur aux articles Sang, Hématome, Ecchymose, etc. En attendant nous lui conseillons de consulter le beau Traité des humeurs de Ch. Ptobin, à l'article Sang et en particulier aux pages 112, 223 et suivantes.

Le sang épanché contient naturellement une certaine proportion de globules blancs ou leucocytes auxquels on a voulu faire jouer un rôle spécial, leur attribuant, par exemple, le pouvoir de s'organiser ou de se métamorphoser en éléments du tissu conjonctif. Nous ne voyons là qu'une nouvelle preuve de cette tendance de quelques auteurs à exagérer, outre mesure, l'importance de tel ou tel élément anatomique; c'est affaire de mode; celle-ci passera comme les autres. Le fluide contenu dans les foyers de contusion peut renfermer à la vérité une très grande proportion de leucocytes, mais il s'agit alors d'une complication inflammatoire et d'une suppuration imminente ou réalisée du foyer.

La disparition du sang épanché est rapide ou lente, totale ou partielle, variations qui intéressent beaucoup le pronostic. L'élimination est certaine quand le foyer suppure, comme dans les contusions avec plaie et dans les contusions interstitielles suivies d'abcès hématiques. La résorption est prompte et complète dans les contusions de petite étendue, sans production de tumeurs sanguines volumineuses, sans travail phlegmasique intense ou prolongé, chez les enfants et les sujets bien portants; lente et imparfaite dans les conditions opposées. En cas de contusions cavitaires et surtout lorsque le sang est versé dans des cavités séreuses, les caillots au moins persistent pendant un temps infini; on a parlé d'épanchements dans lesquels le sang avait conservé tous ses caractères de couleur et de fluidité, au bout de plusieurs mois, voire de plusieurs années; mais ces faits, d'ailleurs de date ancienne, sont douteux et pourraient recevoir une autre interprétation.

Le mélange du sang avec d'autres fluides, les différentes sérosités, par exemple, paraît lui donner la propriété de résister très longtemps à l'absorption. La chose est manifeste pour les bosses

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sanguines au niveau des bourses muqueuses sous-cutanées, des synoviales et des séreuses en général.

La compression exercée par des tissus distendus, en même temps qu'elle favorise la dissémination du sang infiltré, concourt également à accélérer son absorption.

La disparition lente et incomplète du sang a des inconvénients et des périls; tant que reste une masse liquide ou solide, elle agit comme corps étranger et empêche la guérison complète, c'est-à-dire l'effacement de la cavité par réunion de ses parois. De plus, elle provoque dans ces dernières un travail irritatif que nous étudierons dans un instant. Or, il est bon de savoir que cette lenteur dans l'absorption sanguine est fort commune, quoiqu'elle ne laisse pas toujours de traces extérieures. Lorsque le hasard permet d'examiner des foyers très anciens de contusion, on y retrouve souvent des granulations pigmentaires, des cristaux d'hématoïdine et autres débris du sang. Certainement ces molécules sont généralement tolérées par les tissus, mais, en fin de compte, elles en altèrent la texture et constituent pour eux une tare locale plus ou moins compromettante pour l'avenir.

Épanchements de sérosité. — Au lieu de sang pur, la cavité renferme parfois un liquide plus ou moins semblable au sérum sanguin, légèrement filant, jaunâtre ou coloré en rouge clair, limpide ou mélangé de quelques petits caillots, de quelques débris fibrineux; rassemblé en quantité parfois considérable, il forme au-dessous de la peau des collections très fluctuantes, offrant des caractères cliniques assez spéciaux pour pouvoir être reconnues sur le vivant et distinguées des tumeurs hématiques ordinaires. Pelletan avait nettement indiqué cette variété dans deux observations qui peuvent servir de types. Vélpeau l'avait également vue, mais c'est à Morel-Lavallée qu'on en doit la première description complète.

Les épanchements de sérosité succèdent à des pressions obliques décollant la peau dans une large étendue sans la rompre ni même la contondre violemment; ils siègent en certaines régions particulières où le tégument d'ailleurs très solide et assez mobile repose immédiatement sur des aponévroses épaisses : telles la face dorsale du tronc, la face externe de la cuisse, la région sacrée, etc.

Rapidement collecté en général, le liquide se résorbe au contraire avec lenteur, et il n'est pas rare de retrouver la tumeur fluctuante presque sans changement un mois ou deux après son apparition. Toutefois cette persistance n'est pas constante, car nous avons vu, chez un sujet jeune à la vérité, une énorme collection de la région

dorsale formée à la suite d'une chute d'un lieu élevé et qui disparut en quarante-huit heures, bien qu'elle présentât tous les signes de ces épanchements réputés si réfractaires à l'absorption. Quoi qu'il en soit, la forme chronique existe et s'observe assez fréquemment.

Plusieurs auteurs, Lebert, Ch. Robin, Quévenne, ont analysé le liquide extrait par ponction ou par incision ; ils l'ont trouvé composé d'une partie fluide analogue au sérum du sang et d'un dépôt d'ailleurs peu abondant dans lequel le microscope constatait la présence de gouttelettes graisseuses, de globules blancs et rouges plus ou moins altérés, et de matière colorante du sang précipitée en fines granulations. La paroi du foyer a été également examinée. On l'a trouvée tapissée d'une fausse membrane d'un gris jaunâtre, épaisse de près d'un millimètre et très adhérente aux tissus sousjacents.

Si la forme 'en question est cliniquement admise par tout le monde, la pathogénie, en revanche, est encore fort discutée. Quelques-uns ne voient là qu'une variété de l'épanchement sanguin ordinaire avec résorption prompte du caillot et persistance du sérum. Velpeau croit qu'une violence extérieure froissant les parties peut imprimer à la couche sous-cutanée une telle force d'exhalation, que bientôt il s'établit entre l'aponévrose et la peau une collection de sérosité. Morel-Lavallée pense que le liquide vient de la rupture de petits vaisseaux dont les extrémités froissées ne laissent plus s'écouler que les parties les plus ténues du sang.

M. Grynfelt, agrégé à la Faculté de Montpellier, dans une leçon clinique fort intéressante d'ailleurs, assimile ces collections à des hygromas aigus formés dans des cavités sous-cutanées en tout comparables aux bourses muqueuses, lesquelles n'en diffèrent que par la lenteur de leur développement. Le liquide épanché serait fourni par la surface des espaces conjonctifs qui se rapprochent, d'après les données modernes, des cavités lymphatiques (Épanche nient traumatique de sérosité. JBroch. in-8°, Montpellier, 1875).

Tout cela est un peu vague. Il est certain que ces vastes foyers, à leur début du moins, renferment une certaine quantité de sang provenant de la rupture des vaisseaux qui, traversant les aponévroses, vont se rendre à la face profonde de la peau. La présence de ce sang est révélée par l'ecchymose superficielle et par les résultats de l'examen microscopique des dépôts; mais la proportion du liquide est si prédominante qu'on ne saurait croire qu'il provienne exclusivement du sang sorti des vaisseaux. Il faut donc lui chercher une

autre origine. Or, il est un phénomène commun à toutes les lésions traumatiques et qu'on doit, par conséquent, retrouver dans la contusion. Nous voulons parler de l'exhalation non sanguine qui provient des surfaces blessées, et qui, dans les plaies ouvertes, imbibe en si grande abondance quelquefois les pièces de pansement. La composition chimique et la provenance de ce fluide sont mal connues, il faut l'avouer; on ne s'accorde pas même sur le nom qui lui convient. Ceux-ci l'appellent lymphe plastique, ceux-là simplement sérosité. Il est possible qu'il provienne directement des vaisseaux dont il traverserait les parois, comme dans la production des œdèmes ; il pourrait être sécrété par les parois des espaces conjonctifs agissant à la manière des membranes séreuses. Enfin les lymphatiques, ouverts en même temps que les vaisseaux sanguins, pourraient verser leur contenu dans le foyer. Toujours est-il que le phénomène existe, et que, dans la cavité close des contusions interstitielles, le fluide, quelle que soit sa provenance, doit s'accumuler, ne pouvant s'écouler au dehors comme dans les plaies ouvertes à l'extérieur.

La formation des bosses séreuses est tout aussi compréhensible que celle des bosses sanguines; il est probable même que le fait est commun, mais qu'il passe inaperçu, si ce n'est quand la collection prend de grandes proportions et persiste un certain temps. En tout cas, les hygromas traumatiques sont fréquents lorsque des contusions, même légères, portent sur les points où existent des bourses séreuses sous-cutanées, et l'on observe tous les jours des hydarthroses nées sous les mêmes influences.

Quant à la persistance des collections séreuses, si habituelle dans les hygromas et les hydarthroses traumatiques, elle se comprend également pour les épanchements sous-cutanés, quand on songe à la disposition anatomique des régions où cette forme morbide s'observe le plus souvent, à la face externe de la cuisse, par exemple. La cavité créée par une pression oblique est fort mal disposée pour absorber les liquides épanchés, ayant pour paroi d'une part l'aponévrose fascia lata, fort peu vasculaire , de l'autre la face profonde de la peau, et n'offrant nulle part de vaisseaux rampant dans le tissu conjonctif sous-cutané, comme cela s'observe dans d'autres régions superficielles du corps.

Nous savons que le sang sorti de ses vaisseaux forme, suivant qu'il s'accumule en des points circonscrits ou se disperse dans les espaces conjonctifs, des tumeurs ou des infiltrations sanguines. Les fluides blancs, lymphe ou sérosité, se comportent certainement de

même, mais on n'a décrit encore que les collections séreuses, et l'on n'a rien dit des infiltrations incolores. C'est à elles sans doute que l'on doit rappporter les œdèmes périphériques, certaines indurations sans changement de couleur à la peau qui avoisinent les foyers contus. Ce point d'anatomie pathologique mériterait certainement d'être éludié. Nous en dirons autant de la lymphorrhagie interstitielle, que nous sommes très disposés à admettre, mais sur laquelle nous ne possédons rien de précis.

Une autre lacune est en train peut-être de se combler. Le tissu adipeux est si généralement répandu dans l'économie et surtout dans les couches sous-cutanées, qu'on ne conçoit guère de contusion sans attrition de ses lobules et sans rupture des vésicules graisseuses. L'huile qu'elles renferment est alors mise en liberté et se mêle aux fluides sanguin et séreux. Le fait est connu depuis longtemps dans les fractures comminutives, où le tissu médullaire est plus ou moins largement broyé. Nous savons peu de choses sur la destinée de celte graisse; peut-être est- elle résorbée, peut-être devient-elle l'origine de ces cristaux de cholestérine que le microscope découvre si communément dans les anciens foyers de contusion; peut-être, comme le pensent certains auteurs allemands, fournil-elle ces embolies graisseuses dont on a tant parlé, et qu'on observerait particulièrement dans les écrasements des membres avec fracas osseux; mais rien de tout cela n'est bien prouvé et ne le sera qu'après les expériences directes instituées sur ce sujet.

Il semble résulter de faits récemment publiés que la graisse libre peut, à la suite de certaines contusions, se collecter dans le foyer en quantité considérable, de façon à former de véritables épanchements huileux. M. Gosselin, le premier, a signalé cette curieuse lésion, qui a été étudiée depuis par MM. B. Anger, Broca et Casteignau. On trouvera dans la thèse de ce dernier (Des épanchements huileux dans les lésions traunuttiques, Paris, 1875) une analyse des observations connues et un résumé des théories émises sur la genèse du phénomène. D'après cet auteur, les épanchements susdits reconnaissent les mêmes causes que les épanchements de sérosité; ils peuvent provenir de la rupture des vésicules adipeuses du tissu cellulaire, du broiement de la moelle osseuse, du passage des matières grasses contenues dans le sang h travers les parois des capillaires. En cas de fracture compliquée de plaie, la présence de globules huileux dans le liquide qui s'écoule indique presque à coup sur une communication de la plaie extérieure avec le foyer de la fracture. Si le liquide se collecte, il faut distinguer l'épanchement du premier

jour de celui qui se produit les jours suivants. La présence précoce des globules huileux indique seulement la rupture des vésicules adipeuses; l'apparition tardive présente une signification plus grave et indique une gangrène du tissu cellulaire ou une lésion osseuse.

Si, au lieu de nous borner à l'élude de la contusion en général, nous décrivions cette affection dans tous les points de l'économie, il nous faudrait traiter de l'extravasation d'une foule d'autres liquides normaux ou pathologiques qui peuvent sortir de leurs réservoirs rompus par les corps contondants. Tous ces fluides spéciaux, ordinairement mélangés aux liquides communs, sang, lymphe, sérosité, graisse, forment ou des collections ou des infiltrations et déterminent des effets en rapport avec leur quantité et leur qualité. On trouvera aux articles Épanchement, Infiltration, Urine, Bile, Salive, Synovie, etc., ces notions que nous devons passer ici sous silence. Nous n'ajouterons que quelques mots suvles épanchements gazeux qu'on observe assez souvent dans les foyers de contusion.

Ces épanchements, d'ordinaire à l'état d'infiltrations, sont constitués par l'air atmosphérique pur ou déjà modifié par la respiration, par les gaz intestinaux, et enfin par les gaz anormaux qu'on ne rencontre point dans l'état de santé, et qui se développent au sein de nos tissus sous des influences qui ne sont pas encore parfaitement connues.

L'air atmosphérique vient toujours du dehors, directement à la faveur des plaies contuses, ou indirectement par une solution de continuité des voies aériennes. On trouvera ce qui y est relatif à l'article Emphysème. De même, à propos des gaz intestinaux, on traitera de leur pénétration dans les insterstices conjonctifs ou dans les cavités voisines de l'abdomen. Enfin, nous renvoyons aux articles Fractures compliquées, Écrasement^Gangrène, Septicémie, pour ce qui a trait à la production spontanée, dans l'épaisseur des membres, de gaz putrides divers qui ne sont point empruntés au monde extérieur. Tout en faisant remarquer que les contusions violentes provoquent leur apparition plus que toute autre lésion traumatique ou spontanée, il n'est pas vraisemblable que la simple commotion des tissus puisse les engendrer comme on l'a avancé ; enrevanche, il est bon de rappeler que l'état constitutionnel des blessés y prédispose bien plus encore que le genre et le siège de la blessure.

Toutes sommaires qu'elles soient, les indications précédentes font comprendre l'extrême complexité de composition du contenu des

foyers de contusion, et prévoir les actions infiniment variées que peuvent exercer sur les parois de ces foyers des fluides aussi divers, susceptibles d'ailleurs de former une foule de combinaisons. Nous regrettons que l'espace qui nous est assigné ne nous permette pas de nous étendre davantage.

Changements ultérieurs dans les parois. — Les modifications survenant dans les parois du foyer ne sont pas moins importantes que celles que nous venons d'étudier. Elles leur sont même en grande partie subordonnées, ce qui revient à dire que les phénomènes divers dont la paroi devient le siège sont des conséquences directes des changements subis par les fluides épanchés ; il est facile en effet de reconnaître une sorte de lutte entre le contenant et le contenu. La paroi se modifie sans cesse pour réaliser la guérison, c'està-dire la synthèse de la solution de continuité. Les liquides au contraire mettent continuellement obstacle à ce travail réparateur et le triomphe de la nature curatrice n'est possible qu'après la levée de l'obstacle susdit. La connaissance de cet antagonisme peut seule faire comprendre les terminaisons si variées de la contusion. Aussi, pour faciliter l'intelligence de tout ce qui va suivre, formuleronsnous la proposition suivante :

Comme toutes les lésions traumatiques, la contusion tend à guérir spontanément. Ce but est atteint quand la cavité traumatique est effacée par la réunion de ses parois ; cette synthèse est réalisée par une série d'actes dont ces parois deviennent le siège et n'est guère entravée que par la présence plus ou moins prolongée des fluides dans la cavité traumatique.

Décrivons donc les actes du travail réparateur.

Ils sont fort simples dans les cas légers ; les parois momentanément écartées réagissent et compriment l'épanchement, que les vaisseaux qui rampent dans leur épaisseur se mettent en devoir d'absorber. Dès que ce dernier acte est accompli, les parois se remettent en contact et adhèrent, sans doute par un mécanisme analogue à celui de la réunion par première intention.

Tout cela peut commencer quelques instants après la blessure et s'achever dans l'espace de quelques beures ou de quelques jours; mais le début ainsi que l'achèvement final du processus peuvent être plus ou moins tardifs. Cela dépend essentiellement de la circulation pariétale du foyer. En effet, des vaisseaux intéressés dans la contusion, les uns sont lésés, les autres sains ou tout au plus temporairement comprimés. Dans les premiers d'abord doit s'effectuer l'hémostase, laquelle implique l'oblitération dans une certaine

étendue, et par conséquent l'ischémie dans une zone plus ou moins grande, où naturellement l'absorption est nulle. Aux limites des points thromboses, les vaisseaux sains au contraire se dilatent sous l'effort du sang arrêté dans sa marche et qui tend à pénétrer de nouveau dans le territoire qui lui est interdit. Tant que dure la congestion, le réseau vasculaire qui en est le siège, loin d'absorber, tend plutôt à exhaler et à verser un liquide séreux qui s'ajoute au sang déjà épanché. C'est seulement quand la circulation est rétablie dans les parois du foyer que peut diminuer le contenu de ce dernier.

Heureusement les choses se passent un peu différemment dans les points où le sang n'est qu'infiltré dans les mailles du tissu conjonctif, avec simple écartement des fibres lamineuses, sans lésion vasculaire. La circulation a conservé là toute son activité et l'absorption toute sa puissance. Aussi le sang et les sérosités disséminés disparaissent-ils beaucoup plus rapidement que les mêmes fluides collectés, et les épanchements diminuent-ils de la périphérie au centre.

D'autres causes contribuent à entraver l'absorption prompte des extravasats. Pour peu que ceux-ci séjournent dans la trame de nos organes, ils agissent à la manière de corps étrangers et provoquent autour d'eux un travail irritatif qui suscite bientôt dans le tissu conjonctif une prolifération plus ou moins active. Une zone isolante prend naissance; elle est analogue à la membrane granuleuse formée comme elle de noyaux et de jeunes cellules, primitivement pauvre en vaisseaux et par conséquent peu disposée à l'absorption. L'induration des parois du foyer, l'apparition à la circonférence des collections séro-sanguines d'un bourrelet adhérent et dur au toucher, traduisent cette néoplasie qui présage presque sûrement la persistance de la collection.

Cette irritation périphérique est bien voisine de l'inflammation, si elle n'en est pas même un des premiers degrés. Au contact de la paroi enflammée, le sang change de caractères; au lieu d'être simplement coagulé, il forme des dépôts fibrineux résistants, quelquefois stratifiés, réfractaires à l'absorption, et qui isolent encore plus du réseau vasculaire perméable la masse centrale de l'extravasat.

Ainsi constituée par des tuniques fibrineuses et fibro-plastiques, la paroi nouvelle surajoutée à la face interne de la cavité contuse devient un véritable organe pathologique qui, pour nous servir d'une expression consacrée, enkyste l'épanchement, le conserve

en quelque sorte, et en tout cas s'oppose à la coaptation des surfaces séparées, c'est-à-dire à la guérison.

Temporaire comme la plupart des néoformations conjonctives, cette paroi finit heureusement par disparaître et laisse le champ libre au travail de résorption. Mais les choses peuvent se passer différemment. Le pseudo-kyste s'organise définitivement; il devient fibreux, s'enrichit d'un réseau capillaire propre et vit à la manière d'une membrane préexistante. Tantôt sa face interne est lisse et régulière comme celle d'une séreuse ; tantôt elle reste inégale, tomenteuse, tapissée par des débris fibrineux et sillonnée de vaisseaux imparfaits.

Dans le premier cas, elle parvient à la longue à absorber jusqu'aux dernières traces du caillot primitif et ne renferme plus alors qu'un liquide séreux qu'elle exhale pendant un temps indéterminé, sinon illimité : le foyer s'est métamorphosé en un kyste néogène.

Dans le second cas, la pseudo-membrane devient, à l'occasion des moindres violences et même spontanément, le siège de ruptures vasculaires et d'hémorrhagies successives qui perpétuent indéfiniment le mal et engendrent ces tumeurs dites hématomes chroniques, hématocèles, etc., dont Gosselin a parfaitement indiqué la pathogénie pour la tunique vaginale du testicule.

Enfin des tumeurs solides elles-mêmes peuvent apparaître par suite d'une déviation extrême du travail réparateur; et voici comment.

L'enveloppe accidentelle formée autour de l'épanchement est constituée par des éléments jeunes du tissu conjonctif, noyaux, cellules embryo-plastiques et fibro-plastiques : or, au lieu de disparaître ou de s'organiser en tissu fibreux, cet exsudât peut vivre et s'accroître à la manière des kéloïdes cicatricielles ordinaires, et former des masses plus ou moins volumineuses offrant les caractères cliniques, la marche et le pronostic de ce qu'on nomme actuellement le sarcome fibro-cellulaire. Un très bel exemple de ce genre a été observé au scrotum et décrit avec soin par Nepveu. C'est ainsi que naissent encore les fongosités articulaires ou tendineuses, le granulome, etc. Il n'est pas rare de retrouver au centre et dans certains points de ces masses sarcomateuses des vestiges de l'épanchement sanguin primitif, persistant même après plusieurs années et constitués surtout par des fragments fibrineux et des résidus de la matière colorante du sang; il s'y mêle aussi des caillots sanguins plus récents provenant d'hémorrhagies insterstilielles successives.

Lorsqu'au lieu de siéger exclusivement dans les espaces conjonc-

tifs, la contusion porte sur des glandes ou sur des os, les éléments de ces tissus participent souvent à l'hyperplasie; et c'est ainsi que naissent des exostoses, des périostoses, des ostéo-sarcomes, des enchondromes, et jusqu'aux différents néoplasmes compris dans la classe des cancers.

Les anciens chirurgiens avaient bien observé et bien décrit toutes ces suites possibles de la contusion; ils s'étaient seulement trompés en les faisant dériver de modifications subies par les liquides épanchés, tandis qu'en réalité elles ont uniquement leur origine dans les parois du foyer devenues le siège d'un travail réparateur anormal.

Le sang, les sérosités et les liquides quelconques sortis de leur voie sont, on ne saurait trop le redire, tout à fait incapables de s'organiser, et jouent tout au plus dans la production des néoplasies susdites le rôle de cause excitante ou provocatrice. Les dispositions individuelles et les états constitutionnels du blessé font le reste. Ce qui tend à en fournir la preuve, c'est que ces terminaisons insolites n'appartiennent guère qu'aux contusions interstitielles, et sont au moins fort rares après les contusions avec plaie ou plaies contuses, dans lesquelles le foyer traumatique se débarrasse de son contenu, ne serait-ce que par la suppuration. On trouvera dans la thèse de M. Y. Besaucèle (Des épanchements sanguins anciens dans le tissu cellulaire sous-cutané, Paris, 1874) une intéressante étude sur le sujet qui nous occupe, et en particulier un bon résumé des causes locales et générales qui influent sur la résorption du sang épanché.

Les exsudations purement irritatives et la prolifération conjonctive, lors même qu'elle ne prend pas le caractère des néoplasies malignes, n'en provoquent pas moins par leur persistance des résultats fâcheux. On leur doit ces engorgements indolents, ces indurations lardacées chroniques que certaines contusions laissent si longtemps après elles. Les tissus englobés dans leur épaisseur perdent leur souplesse, leur mobilité, leur extensibilité; s'il s'agit de tendons, de muscles, de ligaments, les mouvements sont gênés ; les nerfs semblent épaissis, névromatiques, la peau ne glisse plus sur les plans sous-jacents, les conduits muqueux sont comprimés, déviés,, en apparence rétrécis, etc. Si, au lieu de se résorber en entier, le tissu fibroïde se métamorphose en tissu fibreux inodulaire, il peut, dans la profondeur même des tissus, agir à la manière des cicatrices superficielles, c'est-à-dire souder, dévier, étouffer, comprimer, déformer les organes soumis à son action.

Deux terminaisons nous restent encore à étudier, à savoir la suppuration et la gangrène; leur interprétation n'offre point de difficultés.

Suppuration. — Terminaison assez commune à laquelle prennent part le contenu et le contenant du foyer. L'irritation si fréquente dans ce dernier dépasse-t-elle un certain degré, l'inflammation survient, et l'on voit apparaître un nouveau produit, le pus; c'est la paroi seule qui le fournit, et il ne provient pas, comme on l'a cru jadis, d'une métamorphose, d'une transformation du sang épanché. Mais, en revanche, l'inflammation pyogène est ordinairement due aux qualités que possèdent ou qu'acquièrent les fluides extravasés. En général, le sang, les sérosités, la lymphe, ne sont point phlogogènes, et quoique insolite, leur contact avec les éléments anatomiques est assez bénin. Mais il n'en est plus de même, s'il sont mélangés avec l'air extérieur et les molécules diverses charriées avec certaines matières sécrétées ou excrétées : bile, urine, fluides intestinaux, etc. ; alors ils subissent des altérations chimiques imparfaitement connues, mais incontestables, et deviennent fort irritants. Ceci explique comment la suppuration envahit presque inévitablement les contusions avec plaie extérieure, et un bon nombre de contusions cavitaires; c'est pour le même motif que la terminaison susdite est tout à fait exceptionnelle en cas de contusion interstitielle, alors même que les désordres sont très étendus et que l'altération des tissus profonds est extrême.

Sousce rapport cependant on constate des différences singulières. Tandis qu'on voit guérir sans accident quelconque des contusions énormes, on observe des inflammations violentes, des suppurations circonscrites ou diffuses, à la suite de chocs qui primitivement paraissaient sans importance. En relevant avec soin toutes les circonstances de ces cas fâcheux, on trouve soit des infractions aux règles de la thérapeutique, soit quelque vice antérieur dans la constitution du patient.

Si légère que soit une blessure, il y a indication formelle pour le blessé à assurer le repos delà partie atteinte et à observer certaines règles de l'hygiène. Or, souvent nous voyons dans nos hôpitaux des ouvriers qui, après des contusions plus ou moins sérieuses, ont continué leur travail et commis des excès. Ils arrivent au bout de quelques jours avec des phlegmans qu'il eût été facile d'éviter.

Cette influence d'un exercice intempestif est si réelle, que la suppuration est relativement beaucoup plus fréquente après des contusions légères qu'après les fractures simples, qui cependant

sont incontestablement plus graves au point de vue anatotnique, mais qui restent bénignes à cause de l'immobilité rigoureuse que dès le début on impose au membre fracturé.

Chez certains sujets néanmoins, l'observance rigoureuse des règles que nous venons de rappeler n'empêche pas l'apparition au lieu contus de phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses. La chose est commune chez les vieillards, chez les sujets débiles, chez les diathésiques divers. Nous avons recueilli bien des observalions de ce genre sur des alcooliques, sur des malades atteints antérieurement d'affections des grands viscères. La terminaison par suppuration, tout à fait exceptionnelle à la suite des lésions interstitielles, nous a plus d'une fois mis sur la voie d'une maladie antérieure latente ou méconnue. Nous avons vu tout récemment un énorme phlegmon de la face postérieure de la cuisse, survenu chez un diabétique à la suite d'un froissement léger de la région susdite sur le bord d'un lit.

L'inflammation des foyers contus offre plus d'un degré et plus d'une forme. Tantôt elle n'envahit que le foyer traumalique lui-même, c'est-à-dire la cavité creusée par l'agent contondant; tanlôt elle se diffuse dans les espaces conjonctifs, par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques ou sanguins.

Qui dit suppuration dit production exagérée de leucocytes. Dès que le foyer contus s'échauffe, pour employer une expression vulgaire, on peut être sûr que sa cavité renferme une proportion plus ou moins considérable de pus mélangé aux autres liquides extravasés. Mais la suppuration n'est pas une même chose pour l'anatomopathologiste et pour le chirurgien. Pour celui-là elle existe dès que les leucocytes apparaissent hors de leurs voies. Celui-ci, au contraire, ne l'admet guère que quand le pus est collecté on infiltré en quantité assez considérable pour que la nature ou l'art doivent l'éliminer. Or, nous avons examiné plusieurs fois le liquide renfermé dans des foyers de contusion, et nous y avons constaté la présence de leucocytes nombreux, sans que cependant la suppuration, au sens chirurgical, fût imminente.

Dans d'autres cas, le phlegmon change la tumeur ou l'infiltration sanguine en véritable abcès circonscrit ou diffus. On observe alors la substitution progressive des leucocytes el du plasma purulent aux hématies et aux sérosités. Au début du travail le sang est presque pur, surtout au centre du foyer, à ce point que le chirurgien, croyant ouvrir un abcès, n'extrait qu'un caillot plus ou moins noir, plus ou moins diffluent. Plus tard, les deux fluides se mélangent en propor-

tions presque égales; plus tard enfin, le pus sort presque pur ou seulement avec une teinte rougeâtre, vineuse, etc. La formation du pus est rapide où lente, et les phénomènes locaux du phlegmon intenses ou très modérés. Chez les sujets vigoureux en apparence, et aussi chez les cachectiques et les diathésiques, la métamorphose s'effectue en générai très rapidement; chez les faibles, les scrofuleux en particulier, les infiltrations purulentes sont très rares et les collections peuvent n'apparaître qu'au bout de plusieurs semaines, mois et années même. Le travail irritatif, dans le premier cas, est violent et rapide; dans le second, sourd et presque inappréciable. Les abcès froids, suite de contusions, sont loin d'être rares, surtout en cas de contusions osseuses ou périostiques, au niveau des articulations, des parois thoraciques, etc.

La suppuration peut s'emparer d'un hématome fort ancien déjà. Il suffit que celui-ci ait été soumis à quelque contusion nouvelle ou qu'une maladie intercurrente y provoque un travail phlegmasique, comme Lassus en a rapporté un bel exemple.

Interstitiel, cavitaire ou béant, le foyer de contusion, dès qu'il est envahi par la suppuration, change de nature et prend les caractères des cavités pyogéniques; si le travail suppuratif s'empare, par exemple, d'un hématome plus ou moins ancien, l'ouverture, après avoir donné issue au pus mélangé ou non de débris du caillot, tend fréquemment à rester fistuleuse, comme s'il s'agissait d'une cavité séreuse ou kystique suppurée. La constitution delà paroi, son épaisseur, sa rigidité, la présence à sa face interne de stratifications fibrineuses, expliquent suffisamment cette transformation particulière dont le pronostic est d'ailleurs assez sérieux.

L'inflammation conduit parfois à une autre terminaison, la gangrène, dont nous allons dire quelques mots.

Gangrène. — Ce sujet a déjà été effleuré à propos de l'attrition en général, et de la destinée que subissent les éléments anatomiques et tissus soumis à la contusion, lesquels peuvent périr par atrophie, nécrobiose et sphacèle proprement dit. Nous avons donc ici peu de choses à ajouter. La gangrène rapide du contenu et des parois est la règle dans les contusions exposées et dans maintes contusions cavitaires. A la vérité elle est parfois très limitée et n'envahit qu'une mince couche des tissus qui tapissent la face interne du foyer, alors elle passe presque inaperçue ; mais elle peut aussi s'étendre au loin et comprendre de larges segments cutanés, de vastes lambeaux et jusqu'à des membres entiers.

Dans les contusions interstitielles elle est beaucoup plus rare

parce que la peau possède une grande vitalité et que la circulation, momentanément suspendue, s'y rétablit assez aisément d'ordinaire; cependant, quand la désorganisation primitive est réalisée, quand, sans être trop fortement lésé, le tégument est soulevé, distendu à l'excès de dedans en dehors par un épanchement énorme, par une tête luxée, par un fragment osseux, quand enfin la déchirure d'un gros vaisseau ou la thrombose progressive ischémie tout un membre ou y arrête la circulation en retour, la mortification tégumentaire est fort à craindre; elle est presque inévitable lorsque la contusion frappe des points où, antérieurement à la blessure, la circulation était déjà languissante et les tissus dépourvus d'une vitalité suffisante. C'est ce qui arrive aux membres inférieurs affectés de varices ou d'œdème, au niveau des cicatrices anciennes dont le tissu est faiblement vascularisé, et enfin chez les vieillards, les cachectiques, etc.

La gangrène primitive, immédiate, est relativement rare; le plus souvent les tissus restent dans un état indécis entre la vie et la mort pendant un temps qui varie entre quelques heures et quelques jours. Au lit du malade on est fréquemment surpris de voir mourir des tissus à peine froissés et revivre en revanche des parties qui paraissaient inévitablement vouées à la mort.

Dans le premier cas, il faut toujours songer à la préexistence d'un état constitutionnel plus ou moins latent, au développement d'une inflammation profonde, ou à des oblitérations vasculaires consécutives.

La gangrène, quelle qu'en soit la source, fait naître à ses limites un travail inflammatoire utile, destiné à l'élimination de la partie morte et nécessairement accompagné de suppuration ; mais ces deux processus, le premier surtout, au lieu d'être une conséquence, peuvent aussi jouer le rôle de cause. L'inflammation, en effet, en même temps qu'elle hyperémie une certaine zone de tissus à la périphérie du foyer, en ischémie parfois une autre et en thrombosant ses vaisseaux y rend impossible le rétablissement du courant sanguin. Elle achève alors ce que l'attrition a commencé et, coupant les vivres aux parties confuses, en détermine fatalement la perte : de là une sorte de gangrène secondaire ou par inflammation admise de tout temps et avec raison, même dans les contusions interstitielles. Comme le travail phlegmasique peut se développer dans tous les points du foyer, la gangrène parfois naît dans la profondeur et n'atteint que plus tard la surface. C'est ce qui arrive en certains cas de phlegmon diffus superficiel et même sous-aponévrotique; cette

terminaison, malheureusement assez commune, s'observe surtout chez les diathésiques et les cachectiques ; nous en avons recueilli un bel exemple chez un diabétique, dont nous avons parlé plus haut.

La mortification tardive de la peau a pour inconvénient sérieux de mettre en communication avec l'extérieur des cavités plus ou moins remplies de sang ou de sérosité, ce qui aggrave toujours le pronostic. Enfin, qui dit gangrène dit perte de substance : aussi cette terminaison, à la superficie ou dans la profondeur, laisse des traces plus ou moins durables et engendre des difformités plus ou moins choquantes et des infirmités plus ou moins compromettantes pour les fonctions.

Si abrégé qu'il soit, l'exposé qui précède montre que la contusion est un véritable protée morbide. Nulle autre affection chirurgicale, en effet, n'offre plus de variétés dans son siège, ses aspects et ses formes ; nulle autre n'entre en combinaison plus fréquente avec les différentes lésions traumatiques ou spontanées, qu'elle les complique ou qu'elle en soit compliquée à son tour; nulle autre ne subit de métamorphoses plus nombreuses et plus radicales, et n'engendre plus d'affections secondaires où l'on reconnaît à peine la cause initiale; nulle autre ne joue plus largement le rôle pathogénique quasi-universel et ne provoque plus aisément toute la série des processus morbides généraux et particuliers; nulle autre enfin ne comporte dans le présent et l'avenir un pronostic plus incertain à cause des terminaisons multiples qu'elle présente, et des conditions complexes qui régissent ces terminaisons. En un mot, il n'est point de chapitre de la pathogénie générale ou spéciale où l'on ne trouverait à glaner quelque chose, si l'on voulait écrire une histoire vraiment complète de la contusion.