ÉTATS CONSTITUTIONNELS ANTÉRIEURS

Les mots usuels ou usités, quand ils sont clairs, doivent être préférés aux néologismes qui nécessitent au moins une traduction préalable. Les mots nouveaux cependant sont utiles, sinon indispensables, quand ils représentent des idées nouvelles, car ils remplacent à eux seuls plusieurs termes différents ou même traduisent brièvement des périphrases.

C'est dans cette dernière intention que je viens proposer le terme propathie, de upo, avant, et waôoç, affection, souffrance.

Dans les recherches que je poursuis, j'examine les rapports du traumatisme avec des états pathologiques très variés, mais qui ont tous pour caractère commun d'être antérieurs à la blessure; il s'agit tantôt de diathèses congénitales ou acquises, tantôt d'états généraux temporaires, tantôt d'états physiologiques passagers, tantôt enfin et seulement, d'affections portant sur un seul système, un seul appareil, un seul organe.

Dans le langage actuel, aucun vocable ne s'appliquanl à tous les membres de cette série, nous sommes obligés d'employer le terme d'états pathologiques antérieurs, qui est long et d'un emploi difficile en composition. Je propose de lui substituer le mot de propathie.

Toute maladie, affection ou lésion, toute augmentation, diminution ou perversion physiologique, pourra figurer dans le cadre des propathies, pourvu qu'elle existe au moment où le traumatisme viendra frapper l'économie. Il est même des cas qui rentrent dans mon programme, ou la blessure sera elle-même propathique, par rapport à une affection intercurrente par exemple.

Je n'insiste pas davantage. Si mon néologisme est bon, il sera sans

doute adopté; s'il paraît superflu, il sera délaissé, comme tant d'autres, et le dommage ne sera pas bien grand *.

Voici d'abord une observation très complète de M. le Dr Gross, agrégea la Faculté de médecine de Nancy, jeune chirurgien laborieux et instruit que je suis heureux de compter parmi les partisans convaincus de mes études favorites.

Obs. I — Amputation de la jambe gauche pour un pied bot varus ancien. — Syphilis méconnue. — Accidents syphilitiques généraux et locaux. — Traitement par les injections hypodermiques de sublimé et les frictions mercurielles. — Guérison.

En août 1876, je trouve à la clinique chirurgicale de l'hôpital Saint-Léon, Marie R..., domestique, âgée de vingt-sept ans, de constitution robuste, demandant instamment à être débarrassée par l'amputation d'un pied bot congénital qui la gêne considérablement et l'empêche de gagner sa vie.

Après avoir reconnu qu'il n'y avait en effet aucune chance de corriger cette difformité à cause de son ancienneté, des modifications sur /enues sous l'influence de la marche, et de l'état d'atrophie de tout le membre inférieur gauche, j'exposai à la malade les dangers de l'opération et l'engageai à réfléchir mûrement.

R... continuant à insister, je l'opère le 9 septembre au matin.

Après chloroformisation et application de l'appareil d'Esmarch, je pratique l'amputation de la jambe à la partie moyenne, par la méthode circulaire. — L'hémostase assurée, j'applique un pansement ouaté.

L'examen anatomique du pied amputé nous montre tous les caractères du varus congénital ancien avec atrophie et dégénérescence graisse'use des muscles, etc.

Dans la journée, quelques douleurs dans le moignon; le pansement est légèrement taché de sang à sa partie postérieure et supérieure. — P. 96; T. 38". Le soir, injection hypodermique de chlorhydrate de morphine. Nuit passable. — Peu de sommeil.

1. J'ai pour la première fois donné la définition des propathies et de leur rôle dans la pathologie chirurgicale à propos de l'article suivant, inséré dans la Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, mai 1879, p. 353.

10 septembre. — Les douleurs persistent dans le moignon. Langue chargée; inappétence, soif, constipation. — Un verre d'eau de Sedlitz. — Matin, P. 88 ; T. 38°,2 ; le soir, P. 100 ; T. 38°, 6.

11 septembre. — La fièvre augmente; le matin, P. 96 ; T. 39°.

En tâtant le pouls, grande est ma surprise de découvrir un exanthème avec tous les caractères d'une syphilide papuleuse. — De grosses papules d'une teinte rouge foncé parfaitement caractéristique couvrent les mains et les avant-bras. Elles sont plus discrètes sur le tronc; à la face, on remarque quelques rares boutons sur le front et autour du nez.

Je découvre ensuite des ganglions engorgés à la nuque et aux aines, puis quelques croûtes sur le cuir chevelu. En outre, j'apprends que la fille R... a été reçue à l'hôpital sous la rubrique « teigne » et nullement pour son pied bot. Enfin mon opérée m'avoue, non sans peine, avoir fait deux ans auparavant un séjour de plusieurs semaines au service des maladies syphilitiques et avoir été traitée à cette époque pour des « boutons qu'elle avait aux parties ».

Le doute n'était plus possible : mon amputée était une syphilitique, et j'ai eu à me faire le grand reproche de ne pas l'avoir suffisamment examinée avant l'opération.

J'avais surtout de grandes craintes pour la plaie opératoire. Toutefois le pansement étant en bon état, bien que légèrement taché par le sang à la partie supérieure, je remets au lendemain son changement, mais j'institue immédiatement un traitement antisyphilitique parles injections hypodermiques (tous les matins, injection d'un centigramme de sublimé en solution albumineuse).

Le soir de ce même jour, la température est tombée à 37°, 2. Le pansement est sali en arrière par un liquide purulent.

12 septembre. — L'exanthème syphilitique a augmenté, notamment à la face et au tronc. La fièvre est tombée : matin, P. 80; T. 36°, 6; lesoir, P. 88; T. 37°, L'appétitrevient. Les nuits sontbonnes.

13 septembre. — Même état. Matin, P. 84; T. 36°, 8; le soir, P. 88; T. 37°, 6.

14 septembre, — L'exanthème syphilitique est plus abondant; tout le corps en est couvert. Matin, P. 76 ; T. 37° ; le soir, P. 88 ; T, 37°, 2.

15 septembre. — L'exanthème semble arrivé à son maximum d'intensité. Matin, P. 84; T. 36°, 6; le soir, P. 96; T. 37°, 6.

16 septembre. — L'éruption n'augmente plus. L'état général est bon, la fièvre nulle. Matin, P. 80; T. 36°,6; le soir, P. 100; T. 37% 4.

17 septembre. — Les nuits sont toujours bonnes, et la fièvre nulle. P. 84; T. 37°.

Le pansement est sali par le pus et répand une odeur très prononcée.

Très désireux d'ailleurs de savoir s'il n'y a pas quelque manifestation syphilitique du côté de la blessure, j'enlève le coton qui enveloppe le moignon.

La plaie a fourni environ une cuillerée de pus de bonne nature. Les bourgeons charnus sont remarquablement beaux. Légère mortification (environ un centimètre carré de surface des téguments) à la partie externe de la manchette cutanée.

Un nouveau pansement au coton est appliqué.

19 septembre. — L'apyrexie est complète. L'exanthème pâlit.

21 septembre. — Le pansement est renouvelé; la suppuration est plus abondante que précédemment. Les bourgeons charnus sont bien développés; la plaie se rétrécit, la mortification de la manchette ne s'est pas étendue.

23 septembre. — Le pansement est traversé par le pus; on le renouvelle. La plaie a très bon aspect.

L'exanthème continue à pâlir; les papules s'affaissent.

26 septembre. — Nouveau pansement; la plaie se rétrécit notablement et ne présente plus que 9 centimètres de diamètre.

28 septembre. — On constate, sur la limite externe de la plaie, deux échancrures en demi-lune, qui indiquent manifestement un commencement d'ulcération. — Le pus est plus liquide et plus clair. — La plaie est pansée avec de l'onguent mercuriel simple.

Depuis quelques jours, la malade se plaint beaucoup des piqûres produites par la seringue de Pravaz. Celles-ci ont donné des nodosités douloureuses sur plusieurs points du corps.

Les injections hypodermiques de sublimé sont remplacées par des frictions avec 4 grammes d'onguent mercuriel double, et la malade est mise au régime de trois soupes maigres par jour. — Tisane de salsepareille.

29 septembre. — L'ulcération a envahi la moitié externe de la circonférence de la plaie et progresse par petits segments circulaires d'une parfaite régularité. — Le diamètre de la plaie opératoire a augmenté d'un centimètre et demi.

1er octobre. — Le liséré cicatriciel a disparu partout, et la plaie ne représente plus qu'un vaste ulcère syphilitique à bords très régulièrement échancrés et festonnés. L'ulcère mesure 12 centimètres 1/2 en largeur et 10 centimètres 1/2 en hauteur.

fi04 TRAUMATISME ET SYPHILIS.

4 octobre. — La marche envahissante de l'ulcération semble arrêtée. Accidents de stomatite mercurielle (gargarisme au chlorate de potasse). Les frictions ne sont plus faites que tous les deux jours et avec trois grammes d'onguent seulement.

5 octobre. — L'exanthème spécifique est réduit à des taches cou= leur feuille morte.

6 octobre. — Les bords de l'ulcère se régularisent. — Leséchancrures s'effacent.

10 octobre. — Les manifestations syphilitiques diminuent de plus en plus. — L'ulcère du moignon prend meilleur aspect; par places, le liséré cicatriciel réapparaît. La stomatite mercurielle persiste avec la même intensité.

12 octobre. — Le travail cicatriciel reprend le dessus. Le diamètre de la plaie a diminué de un demi centimètre. L'état des bourgeons et de la suppuration s'améliore. La stomatite est moins intense.

14 octobre. — La plaie est en bonne voie de cicatrisation. — Les taches delà peau sont très pâles. — La stomatite a disparu.

Les frictions mercurielles sont supprimées. Un gramme d'iodure de potassium par jour.

18 octobre. — La cicatrisation marche rapidement.

20 octobre. — La plaie a moins bon aspect; tendance à l'ulcération sur le bord externe. — Je fais ajouter 0gr,005 de biiodure de mercure à la potion iodurée.

1er novembre. — La cicatrisation avance très lentement. Attribuant cette circonstance à un état anémique très prononcé, conséquence du traitement antisyphilitique, je prescris du vin de quinquina et des pilules de Vallet.

15 novembre. — La plaie est réduite aux dimensions d'une pièce de deux francs. La potion iodurée mixte est remplacée par une potion iodurée simple (1 gramme d'iodure de potassium par jour).

1er décembre. — La petite plaie du moignon reste dans un état absolument stationnaire. Toute trace d'exanthème a disparu.

Janvier 1877. — Malgré tous les soins apportés au traitement général, la plaie ne se cicatrise pas. — La santé générale de l'opérée s'est pourtant considérablement améliorée. La potion iodurée est supprimée.

Février. — L'état du moignon est toujours le même, mais il faut ajouter que la fille Pi... est accusée par le personnel du service d'entretenir la plaie et d'en retarder la cicatrisation pour ne pas être renvoyée de l'hôpital. La meilleure preuve que telle a été la vérité est que la fille R... a été rapidement guérie quand, renvoyée de l'hô-

pital Saint-Léon, le 2 mars, elle a été évacuée au service des syphilitiques à la maison de secours, où le régime des malades est moins confortable.

Depuis cette époque, la fille R... s'est à plusieurs reprises présentée à la consultation de l'hôpital Saint-Léon, et j'ai pu m'assurer de la parfaite cicatrisation de son moignon.

Je résumerai mon observation ainsi qu'il suit:

1° Une amputation de jambe est pratiquée chez une syphilitique pour un pied bot ancien, la maladie constitutionnelle étant méconnue.

2° Le traumatisme opératoire provoque le troisième jour un rappel de diathèse sous forme d'un exanthème généralisé (syphilides papuleuses) qui progresse jusqu'au septième jour, commence à pâlir le onzième, se transforme en tâches couleur feuille morte le vingtième et persiste sous cet aspect pendant deux mois environ.

3° L'influence de la syphilis sur la blessure opératoire se révèle le dix-neuvième jour par une ulcération de la plaie qui s'étend en superficie jusqu'au vingt-quatrième jour et reste stationnaire jusqu'au vingt-neuvième, où elle reprend sa marche vers la guérison. La cicatrisation marche avec une lenteur extrême et n'est terminée qu'au bout de six mois environ.

4° Le traitement antisyphilitique a consisté en injections hypodermiques de sublimé (44 injections avec 1 centigramme de sublimé en solution albumineuse), frictions mercurielles (9 frictions avec 4 grammes d'onguent napolitain, 5 frictions avec 3 grammes), potion avec 1 gramme d'iodure de potassium et 5 milligrammes de biiodure de mercure ; enfin potion avec 1 gramme d'iodure de potassium seul.

Telle est l'observation de M. Gross ; elle offre un bel exemple de ce que j'appelle l'influence bilatérale, caractérisée par la réaction réciproque de la blessure sur la diathèse et de la diathèse sur la blessure. Seulement je remarque que la première de ces réactions a été beaucoup plus rapide que la seconde, puisque l'éruption syphilitique a paru trois jours après l'opération, tandis que la plaie, fort belle au début, n'a pris l'aspect syphilitique qu'au dix-neuvième jour. A la vérité, si le réveil de la diathèse a paru si prompt, c'est que la syphilis secondaire existait, faible sans doute, mais manifeste, au moment de l'amputation. L'éruption papuleuse en elfe t a éclaté soudainement le troisième jour ; mais l'examen du corps, fait alors avec soin, permit de reconnaître une adénopathie

cervicale et une éruption croûteuse du cuir chevelu qui évidemment étaient de date antérieure à la blessure chirurgicale.

Il n'y a donc eu ici ni rappel ni réveil de ladiathèse, mais simplement vive recrudescence d'un mal actuellement en vigueur. Pour qui connaît l'action excitatrice et stimulante du traumatisme, le fait se comprend mieux, sans toutefois s'expliquer plus aisément. En tout cas, il paraît assez commun, car j'ai pu en recueillir un second spécimen qu'on lira plus loin.

La réaction de la diathèse sur la plaie aété plus tardive et je crois que les choses se passent ordinairement ainsipour la syphilis comme pour la scrofule. Dans les deux cas, les premières phases du processus traumatique sont normales; la détersion, la granulation, la suppuration, en un mot les actes préparatoires de la cicatrisation, s'accomplissent naturellement, et ce n'est qu'au bout d'un certain temps que, les bourgeons charnus devenant malades à leur tour, le travail de réparation est arrêté.

Toujours est-il que la plaie d'amputation a pris l'aspect des syphilides ulcéreuses et l'a gardé fort longtemps. Il est d'ailleurs naturel que la syphilis prenne cette forme en attaquant un tissu aussi fragile et aussi imparfaitement organisé que la membrane granuleuse récente.

En dépit d'un traitement énergique, la cicatrisation a été fort lente; c'est ce que j'ai jadis observé de mon côté à la suite d'une amputation de jambe, en cas de syphilis méconnue *.

M. Gross s'accuse de n'avoir pas examiné assez scrupuleusement sa malade et d'avoir méconnu une syphilis patente. La faute existe sans doute, mais avec circonstances atténuantes, car le diagnostic d'une diathèse peut être rendu très difficile quand les malades trompent le chirurgien ou se trompent eux-mêmes; j'en donnerai tout à l'heure une preuve personnelle.

L'erreur a été maintes fois et sera vraisemblablement encore commise, et elle a pour inconvénient défaire pratiquer de temps en temps des opérations inutiles ou inopportunes ; on ne saurait donc trop recommander aux praticiens l'enquête préalable aussi complète que possible.

A la vérité, pour la syphilis plus peut-être que pour toute autre propathie constitutionnelle, les réactions de la diathèse sur le trauma et du trauma sur la diathèse sont tellement caractéristiques, que le

1. Note sur une série de vingt-sept grandes amputations. Obs. V. — Arch. gén. de médecine, mars 1878 (Voy. Mémoires de Chirurgie, t. II, p. 402).

diagnostic, s'il a été malheureusement tardif, devient sur-le-champ de la dernière évidence.

C'est bien ici qu'on pourrait appliquer, en le modifiant légèrement, l'axiome ancien etdire : Naluram morborum ostendunttraumaticœ complicationes.

Dans l'observation suivante, nous constatons également l'influence bilatérale ou réciproque, mais en sens inverse, c'est-à-dire que la diathèse, prenant les devants, empêche le travail réparateur de la blessure et ne se révèle par aucun autre indice. Ne soupçonnant pas la vraie cause de la non-consolidation, le chirurgien intervient exclusivement dans le foyer traumatique ; il blesse, il irrite, il enflamme vivement ce dernier. Alors la propathie s'émeut à son tour et se manifeste en plusieurs points et d'une façon non équivoque. Sans cette succession de traumas et cette stimulation de l'économie réitérée et partant d'un même point, l'influence serait peut-être restée unilatérale, s'exerçant seulement de la syphilis sur la formation du cal. Cette remarque n'est peut-être pas sans intérêt, et j'y insisterai d'autant plus qu'en ces questions de pathogénie encore si obscures il ne faut pas craindre de chercher la vérité à l'aide même des hypothèses.

Il n'est pas impossible que la propathie latente reste telle en face d'un trauma minime, circonscrit, apyrétique, peu douloureux, en un mot ébranlant à peine l'économie, et qu'elle ne se réveille qu'à l'occasion d'une blessure plus grave, provoquant une réaction plus intense, ou qu'en d'autres termes la diathèse reste indifférente devant la lésion et soit au contraire réveillée par la maladie.

On pourrait appuyer cette supposition par des exemples empruntés à d'autres propathies, l'alcoolisme par exemple; depuis l'introduction des pansements antiseptiques, les blessures chez les sujets adonnés aux boissons spiritueuses ont certainement perdu de leur gravité, et je ne porte plus sur elles l'effrayant pronostic que je formulais en 1870. Mais je crois pouvoir affirmer que cette atténuation de la gravité est surtout en rapport avec la diminution de la fièvre traumatique ou le retard dans son apparition.

J'ai fait la même remarque pour une blessure chez un diabétique; bien qu'elle fut assez grave et particulièrement apte à contracter la gangrène, puisqu'il s'agissait d'un écrasement d'un doigt dans une machine, la plaie, immédiatement lavée avec la solution phéniquée forte et pansée avec l'appareil ouaté, se comportaavec la plus grande bénignité. Elle ne parut nullement influencée par la glycosurie, qui à son tour ne fut nullement surexcitée par le trauma,

Dans ce cas, qui m'inspira quelque inquiétude et que je suivis avec le plus vif intérêt, le malade n'eut pas de fièvre traumalique et, sauf les précautions de prudence que je lui prescrivis, continua sa vie ordinaire. — Ai-je besoin de rappeler que le danger chez la femme enceinte, blessée ou opérée, surgit menaçant dès que le thermomètre oscille entre 39° et 40° ?

Notons à ce propos que la malade de M. Gross, bien que jeune, opérée très simplement et pansée à la ouate, vit dès le premier soir s'allumer une fièvre traumatique (température 38°, pouls 96) qui se continua le lendemain avec douleurs, malaise, inappétence, et qui augmenta encore le troisième jour (le thermomètre marquait déjà 39° le matin), lorsqu'on remarqua l'éruption papuleuse.

Dans l'observation qu'on va lire, on ne parle pas de fièvre consécutive à l'irritation du foyer de la fracture; mais elle a probablement existé, car le 29 juillet, lors de l'ablation des pointes irritantes, il y avait une sensibilité très grande au bout du fragment supérieur, et il s'écoula une quantité considérable de pus par les orifices répondant à ces pointes. — Le 11 août, anxiété très grande, agitation nocturne, perte d'appétit. — Le 12, délire, fièvre intense; le 13, iritis et éruption exanthématique généralisée.

J'accorde qu'on pourrait discuter sur la nature de la fièvre dans les deux cas et la considérer comme syphilitique plutôt que comme traumatique, et qu'on s'appuierait sur ce fait curieux que la réaction a brusquement cessé dès que l'éruption s'est montrée à la peau. Mais, pour changer d'objet, l'intérêt n'en serait pas diminué, puisqu'il y aurait toujours relation entre la blessure et la fièvre, spécifique ou non. Voici du reste l'observation en question, que je fais servir à ma démonstration bien qu'elle soit déjà publiée :

Obs. II. — Syphilis latente. — Fracture du tibia de cause indirecte. — Pas de consolidation au bout de trois mois. — Irritation des fragments par la méthode de Die ffenbach. — Suppuration intense du foyer, sans consolidation de la fracture. — Deux mois après l'opération, éruption érythématique généralisée et iritis syphilitique. — Traitement mixte. — Guérison de tous les accidents en moins d'un mois et consolidation de la fracture i.

Peter R..., laboureur, trente ans, admis le 17 mars 1873 pour une

l.Par M. Barnes, chirurgien du Workhouse Hospital, à Liverpool (The Lancet, 1er nov. 1873, t. II, p. 627;.

fracture oblique du tibia vers la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur. Deux jours auparavant, en remontant de la cave, son pied glissa et fut pris entre deux barres de fer ; alors il tomba en arrière et se cassa ainsi la jambe. Jusqu'au moment de l'accident, il dit n'avoir jamais été malade.

La fracture fut facilement réduite et le membre placé dans un appareil avec deux attelles latérales. La rougeur et la tuméfaction cédèrent à des applications résolutives. Le malade semblait aller aussi bien que possible, mangeant et dormant bien. Le membre fut maintenu parfaitement immobile, les fragments en bonne position, mais, en enlevant l'appareil en temps voulu, on ne trouva aucune trace de consolidation.

En recherchant la cause de ce fait, on ne découvrit rien, ni dans l'état local ni dans l'état général, qui pût l'expliquer.

Le 24 avril, on remit le membre dans l'appareil et on apporta le plus grand soin à l'état général du malade.

10 juin. — On enlève l'appareil; la fracture est dans le même état qu'auparavant. On se décide alors à employer la méthode de Dieffenbach pour provoquer l'inflammation des fragments; ce qui fut fait sans délai.

29 juillet. : — On enlève les pointes. Sensibilité très grande à l'extrémité inférieure du fragment supérieur, et écoulement d'une quantité considérable de pus par les ouvertures faites par les pointes. On fut d'avis de ne pratiquer aucun examen du membre pendant quelques jours, dans la crainte de troubler la formation du cal. Le pus continua à s'écouler par les ouvertures.

10 août. — Même état qu'auparavant.

11 août. — Le malade est très anxieux, très agité pendant la nuit. Perte d'appétit.

12 août. — Il se plaint d'avoir reçu un coup d'air dans l'œil gauche, qui présente une injection très vive de la conjonctive, sans autre phénomène. L'écoulement du pus persiste à la jambe. Fièvre très forte. Pendant la nuit, l'interne de garde trouva le patient en délire et faisant toutes sortes de questions incohérentes. On prescrivit une potion au chloral qui procura du sommeil.

13 août. — Malade calme; face et corps couverts d'une éruption exanlhématique; iritis marquée de l'œil gauche; il n'y avait plus de doute sur la nature de l'éruption, et on pensa qu'elle était la cause de tous les accidents.

On fit prendre au malade 5 milligrammes de bichlorure de mercure avec 50 centigrammes d'iodure de potassium trois fois par jour.

VERNEUIL. V. — o9

L'effet de ce traitement fut sensible. La lymphe de l'œil se résorba ; l'état général du malade s'améliora progressivement, et la jambe finit par entrer en voie deguérison. Le malade persiste à nier qu'il ait jamais eu aucun accident vénérien, bien qu'il reconnaisse s'être exposé à la contagion neuf semaines avant son entrée. Il est atteint de phimosis congénital, mais dit qu'il n'a jamais eu d'ulcération ni d'écoulement par le prépuce.

8 septembre. — La jambe est solide et en bonne position.

Le fait qui suit diffère des précédents par la lenteur relativement grande des réactions. Le trauma, au lieu de stimuler vivement la diatbèse de façon à provoquer ses manifestations, s'est contenté de lui donner un prétexte à localisation et de lui fournir son foyer pour asile.

La propathie, au moment de la blessure, était latente et sembla rester telle pendant quelques semaines encore; puis, sortant de sa torpeur et trouvant au point opéré un lieu de moindre résistance, elle s'y installa. Elle arrêta le travail réparateur, qui jusqu'alors avait bien marché, altéra les tissus nouveaux, mal défendus sans doute contre l'imprégnation virulente, et finit par effectuer la métamorphose d'une plaie opératoire simple en un syphilome ulcéré. A cela parut se borner l'effort de la diathèse, au moins pendant de longs mois; puis, près de trois ans après l'opération, survint une éruption de syphilides pustuleuses.

Il n'y a de clair dans ce cas que l'action de la diathèse sur le trauma, c'est-à-dire l'influence unilatérale; l'éruption tardive est bien plutôt le fait de l'évolution naturelle d'une syphilis imparfaitement traitée que le retentissement d'un traumatisme dont l'action excitatrice était éteinte depuis longtemps.

Obs. III. — Rétrécissement spasmodique du rectum chez un syphilitique. — Rectotomie linéaire. — Amélioration. — Arrêt de la cicatrisation. — Formation d'un syphilome rectal. — Eruption de syphilides pustuleuses i .

N..., quarante ans, domestique, grand, robuste, eut, en 1867, une écorchure à la verge, avec gonflement inguinal, qui dura trois semaines, et, peu de temps après, une gerçure anale. Pas de renseignements sur les accidents secondaires.

1. Tison, Nouvelles considérations sur la rectotomie linéaire, etc. Thèse de Paris, 1877, p. 54

Au dire du malade, sou rétrécissement rectal date de cette époque. En tout cas, un médecin le constata en 1868, fit alors dans le rectum une opération à l'aide de l'écraseur et administra l'iodure de potassium. L'amélioration ne fui que passagère.

En 1871, on fit en province plusieurs incisions internes, suivies de l'emploi de la dilatation et de l'iodure de potassium. Le soulagement fut sensible, mais peu durable.

Le 4 mai 1872, N... entra dans mon service à Lariboisière dans l'état suivant : anus sain, pas d'hémorrhoïdesnide fissure; sphincter contracture; existence sur la paroi postérieure du rectum, d'une valvule en forme de croissant, située à la réunion de la cavité anale et de l'ampoule rectale; cette valvule, épaisse de 1 centimètre, résistante mais non indurée, est recouverte par la muqueuse rectale saine et fait une saillie de 15 à 20 millimètres dans la cavité de l'intestin. Comme symptômes fonctionnels dominants, diarrhée continue, souvent muco-purulente, amaigrissement, perte des forces, dyspepsie, ténesme après chaque miction, découragement profond.

Après deux mois de traitement infructueux par la dilatation progressive et l'iodure de potassium, la bride persistant avec son cortège de phénomènes fâcheux, je pratiquai la rectotomie linéaire.

Pas d'hémorrhagie à la suite; applications froides sur le périnée; aucun corps dilatant dans le rectum. Pas de fièvre, soulagement des plus manifestes, cessation de la diarrhée, défécation facile et non douloureuse, incontinence pendant quelques jours seulement, rétablissement complet de toutes les fonctions, amélioration rapide de l'état général. Une cystite, survenue le huitième jour sans cause connue, céda rapidement aux émollients, aux alcalins et aux balsamiques.

Le malade sort trois semaines après l'opération; il ne reste plus qu'une fissure d'un centimètre de profondeur, s'étendant jusqu'au niveau de la valvule, qui a presque disparu.

J'ai revu ce malade en 1875. En quittant l'hôpital, il alla demeurer en province, où il reçut les soins d'un praticien distingué qui voulut bien m'envoyer une note à son sujet.

Les circonstances relativement satisfaisantes dans lesquelles se trouvait N... après son opération ne se maintinrent malheureusement pas. Peu de temps après sa rentrée chez lui, survint une suppuration abondante du rectum avec diarrhée continuelle et état général des plus mauvais. Un abcès de voisinage paraissait s'être développé dans le lissu cellulaire péri-rectal et menaça même un instant de s'ouvrir à la fesse droite. Il n'en fut rien cependant, et

après de longues péripéties le malade finit par se rétablir, sans être cependant guéri de son rétrécissement. Celui-ci était certainement plus tolérable qu'avant l'opération, en ce sens que la filière à travers laquelle passaient les matières fécales était un peu plus large, mais la sécrétion morbide continuait.

Au commencement de 1875, apparut aux membres inférieurs une éruption de pustules dont la nature syphilitique ne pouvait laisser de doute. On prescrivit le sirop de Gibert, mais le traitement ne fut pas suivi avec assez de persévérance pour amener la disparition complète des pustules.

Le malade revint, alors me voir et je constatai à l'extrémité inférieure du rectum tous les signes de ce que j'ai décrit ailleurs sous le nom de syphilome rectal, lésion qui, si l'on se reporte à l'état du malade quand je le vis pour la première fois, n'existait pas alors. Elle s'était donc développée depuis, et certainement au moment où la syphilis dont N... avait été atteint antérieurement se localisait sous forme de manifestation tertiaire. Le point affecté fut celui qui, par le fait de l'opération, était devenu le locus minoris resistentiœ.

Je mis d'abord le malade au traitement mixte, et, dès qu'une amélioration assez notable se fut fait sentir sur les pustules des membres inférieurs, je proposai de pratiquer de nouveau la section du rétrécissement, comptant bien sur un succès plus durable que la première fois. Le malade accepta l'opération; mais la veille, pris d'une frayeur subite, il quitta l'hôpital et je n'en ai plus entendu parler.

La métamorphose tardive d'un foyer traumatique en syphilome a eu encore lieu dans l'observation qu'on va lire; j'ignore, à la vérité, la date de l'infection, mais je sais que la syphilis s'est localisée dans le point occupé jadis, et aussi délaissé depuis plus de deux ans, par une affection non spécifique et non susceptible de récidive. Cette affection avait parfaitement guéri, laissant seulement à sa place une de ces imperfections histologiques, une de ces tares qui semblent en quelque sorte attirer sur elles les manifestations diathésiques. Au moment de la métamorphose, aucun autre symptôme de syphilis n'existait et je n'eus que les caractères objectifs de la tumeur pour base d'un diagnostic dont le prompt succès du traitement spécifique montra du reste l'exactitude.

Obs. IV. — Iùjste hydatique de la cuisse. — Opération. — Guérison. — Dégénérescence gommeuse de la cicatrice.

Le 1er août 1872 entra dans mon service à Lariboisière une fille

de vingt ans, robuste et ayant toujours joui d'une excellente santé; elle ne présentait aucune trace de scrofule, de syphilis ou de rhumatisme. Elle entrait à l'hôpital pour une tumeur siégeant à la partie supérieure et interne de la cuisse droite, au niveau du tendon du premier adducteur. Cette tumeur, du volume d'un petit œuf de poule, paraissait émerger des interstices musculaires et faisait peu de saillie à l'extérieur; elle était indolente, sans changement de coloration et sans adhérence à la peau; son apparition datait de quelques semaines, et déjà elle avait notablement grossi; sa consistance était ferme, mais rappelait celle d'une tumeur liquide à parois épaisses.

L'examen le plus minutieux des os voisins ne faisant reconnaître aucune lésion, et la constitution de la malade ne permettant guère de songer à un abcès froid idiopathique, nous pensâmes à un kyste.

La tumeur ayant fait des progrès, une ponction fut pratiquée, qui donna issue à un liquide d'une transparence parfaite, ne renfermant pas d'albumine et indiquant en conséquence l'existence d'un kyste hydatique.

Quinze jours après, la poche s'était remplie ; je voulus y faire une nouvelle ponction suivie d'injection iodée, mais le liquide extrait étant purulent, je préférai ouvrir la tumeur, qui d'ailleurs était devenue superficielle. C'est pourquoi j'appliquai sur la partie amincie de la peau une traînée de pâte de Vienne, que j'incisai deux jours après, pour donner issue à du pus séreux renfermant de nombreux crochets d'échinocoques. Un drain fut placé dans la cavité, qu'on lava au moyen d'injections chlorurées. Au bout de quelques jours, le kyste s'exfolia, et on put en extraire la paroi.

La cavité revint rapidement sur elle-même, et à la fin de septembre la malade, bien qu'incomplètement guérie, mais du reste en parfaite santé, demanda à quitter le service. Un mois après il ne restait que la cicatrice de la cautérisation; la cure était complète. Nous apprîmes à ce moment que la malade était enceinte de quatre mois environ; la conception datait de la fin de juin ou du commencement de juillet. Les petites opérations, quoique faites dans la zone génitale, n'avaient donc en aucune façon influencé la grossesse, qui suivit sa marche et se termina heureusement à terme par la naissance d'un enfant sain et bien portant.

J'avais perdu tout à fait de vue cette malade, lorsqu'elle vint me retrouver au commencement de l'année 1875 à l'hôpital de la Pitié pour ce qu'elle croyait être une récidive de la tumeur. Elle me montrait en effet, au lieu précisément occupé jadis par le kyste, une

tumeur ou plutôt uue induration diffuse, mal circonscrite, atteignant presque le volume du poing, sans adhérence aux os, mais paraissant englober les muscles et une large plaque de la peau. Celle-ci était épaissie, adhérente, d'une teinte violacée et bleuâtre, dans l'étendue de 6 à 7 centimètres carrés. Au centre de cette induration existait une ulcération à bords taillés à pic, à fond recouvert d'un enduit grisâtre et laissant suinter en assez grande abondance un pus séreux de mauvaise nature. Cet ulcère d'ailleurs était profond d'un centi mètre à peine et ne conduisait dans aucun trajet fistuleux.

Cette masse répondait évidemment à la cicatrice superficielle et profonde de l'ancien kyste hydatique; elle avait commencé à se développer deux mois auparavant sans cause connue et grossissait de jour en jour; elle ne causait point de douleurs, mais seulement de la gêne dans la inarche et les mouvements de la cuisse.

Comme elle ne ressemblait ni au cancer, ni à un autre néoplasme quelconque, ni à une adénopathie, ni à un phlegmon, ni à un exsudât inflammatoire chronique, par élimination et aussi en tenant compte de ses caractères, je déclarai qu'il s'agissait d'une induration tertiaire, d'un syphilome de l'ancienne cicatrice.

Nous questionnâmes la malade, mais nous n'en pûmes rien obtenir et ne découvrîmes d'ailleurs aucun indice actuel ou passé de syphilis. Toutefois ma conviction était si formelle que j'instituai le traitement mixte avec le protoiodure de mercure et l'iodure de potassium. Le résultat fut des plus concluants : en moins de quinze jours, l'induration avait diminué de moitié; trois semaines plus tard, elle avait disparu, et il ne restait de cette affection qu'une cicatrice brune, entourée d'une zone de peau pigmentée de la même manière.

J'ai tout récemment encore recueilli un fait de même genre, avec cette différence seule que l'envahissement du foyer traumatique par la syphilis fut plus précoce.

Obs. V. — Névrome du nerf cubital. — Ablation. — Dégénérescence gommeuse du foyer opératoire. — Traitement spécifique. — Guérison.

M. M..., soixante-douze ans, de haute taille et de forte structure, est atteint depuis longues années de dilatation des bronches qui le forcent à passer tous les hivers dans le Midi; il digère mal et l'analyse des urines a révélé à plusieurs reprises un notable degré de phosphaturie.

En 1885, il vient me consulter pour un névrome du nerf médian

gauche, du volume d'une noix, siégeant à trois travers de doigt environ au-dessus du pli du coude et occasionnant de vives douleurs.

Je conseillai l'opération, qui fut pratiquée par un autre chirurgien. On lit la réunion immédiate qui réussit, mais pendant quatre ou cinq jours, paraît-il, l'opéré souffrit cruellement de sa plaie.

Le 3 mars 1887, étant de passage à NiceJefusmandéparM.M... qui s'y était installé depuis le commencement de l'hiver. II me montra sur le trajet du nerf cubital gauche une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, ayant tous les caractères d'un névrome etoccasionnantdes souffrances si vives et si continues, qu'il ne fallait pas moins de cinq à six injections de chlorhydrate de morphine d'un centigramme chaque pour obtenir un peu de soulagement.il en était résulté une perte d'appétit, une diminution des forces et un amaigrissement notable.

Je proposai l'ablation, qui fut acceptée et pratiquée le surlendemain 5 mars, après quelque préparation d'usage et en particulier après une analyse des urines qui ne montra ni giycose ni albumine (c'est plus tard seulement que j'appris l'existence antérieure de la phosphaturie). Comme l'état de sa poitrine n'était pas satisfaisant et que M. M... avait grand'peur du chloroforme, je me bornai à faire l'anesthésie locale avec la pulvérisation éthérée qui supprima toute douleur pendant l'incision de la peau et des couches sous-cutanées.

La tumeur était située à 10 centimètres au-dessous de l'articulation du coude, de sorte que pour l'atteindre à ce niveau il fallait opérer comme pour la ligature de l'artère cubitale à sa partie supérieure, c'est-à-dire inciser l'aponévrose, pénétrer dans le premier interstice musculaire à partir du cubitus, séparer enfin le muscle cubital antérieur du fléchisseur superficiel des doigts. Comme on était guidé par le névrome, tout cela fut aisé et je mis bientôt à nu la tumeur, sur la partie antérieure et externe de laquelle on voyait distinctement s'appliquer et adhérer l'artère cubitale et ses veines. Comme il eût fallu isoler ces vaisseaux dans l'étendue de trois à quatre centimètres, je les liai au-dessus et au-dessous de leur passage sur le névrome et je réséquai la portion comprise entre les deux ligatures. La tumeur étantbien découverte, je passai au-dessus d'elle une aiguille de Deschamps pour soulever le nerf cubital et coupai celui-ci d'un seul coup de ciseaux. La douleur fut vive, mais dura à peine une seconde; la section du nerf au-des-.ous du névrome fut à peine sentie.

La tumeur avait la forme d'une petite ligue, arrondie du côté du

poignet, fusiforme vers le coude; elle était de consistance fibreuse et d'un blanc nacré. M. M... ayant demandé à la conserver, on n'en fit point l'examen, mais le diagnostic était fort clair, et quant à la variété, il s'agissait d'un fibrome traversé à son centre par le nerf cubital.

Grâce à l'aide que m'avaient donnée MM. les docteurs Heilbron et Baudon, l'opération avait été très rapide et les tissus à peine froissés. Je plaçai une ligature à chaque angle de l'incision, et un bout de drain pour assurer l'écoulement et empêcher les muscles écartés de fermer en se rapprochant le fond de la plaie. Je saupoudrai légèrement celle-ci de poudre d'iodoforme, puis enfin mis par-dessus le tout un morceau de gaze iodoformée, et un pansement ouaté. Je n'avais pas fait la réunion : d'abord parce qu'elle avait été suivie de douleurs très vives lors de la précédente opération, et que sans doute elle n'aurait pas réussi, la santé générale étant mauvaise par suite de l'état du tube digestif et des organes respiratoires, ou par l'effet du morphinisme.

M. M... était enchanté. La douleur de l'opération avait duré à peine quatre à cinq minutes, et les souffrances antérieures s'étaient instantanément dissipées après la section du nerf. Les doigts auriculaire et annulaire étaient devenus tout à fait insensibles; la sensibilité, obtuse dans la sphère de distribution du nerf médian, n'avait subi aucun changement.

Je crus pouvoir promettre une cicatrisation prompte et une guérison sans accident. Il fut convenu avec les confrères qui m'avaient assisté qu'on laisserait le premier pansement trois ou quatre jours en place et qu'en cas d'inflammation légère on plongerait le bras dans le bain antiseptique aussi longtemps et aussi souvent qu'il le faudrait.

Mon optimisme fut trompé. Le Dr Baudon m'écrivit en effet pouf me dire que la réunion secondaire sur laquelle je comptais ne s'était pas effectuée; que la plaie avait fourni une suppuration séreuse et de mauvaise nature; qu'elle s'était entourée surtoutd'une induration épaisse, profonde et diffuse, s'étendant particulièrement du côté externe.

Un décollement assez large s'était produit de ce côté, dans lequel le pus était retenu et d'où étaient sorties à deux reprises de volumineuses masses de tissu mortifié, comme s'il s'agissait d'un phlegmon diffus profond. La dernière masse expulsée avait, paraît-il, le volume et la longueur du petit doigt.

Tout ce désordre local s'était d'ailleurs produit sans fièvre cf à

peu près sans douleurs. On avait toujours employé les antiseptiques, bains prolongés, injections phéniquées et iodées, et les pansements avaient été faits soigneusement et régulièrement avec divers topiques. On avait enfin cautérisé plusieurs fois la fistule avec le nitrate d'argent; le tout en vain.

On avait proposé de faire une contre-ouverture et un drainage. M... qui désirait rentrer à Paris, refusaet vint me montrer l'état des parties, le 24 avril, cinquante jours après l'opération. Les choses étaient en moins mauvais état que les semaines précédentes, mais la cicatrisation ne faisait aucun progrès depuis plus de quinze jours.

Je constatai l'existence d'une fistule pénétrant à 3 centimètres de profondeur, répondant à peu près au centre de la plaie opératoire et entourée de parois épaisses et indurées; un drain debout y était placé. Les muscles de la couche superficielle semblaient durs et inextensibles dans la région malade. La suppuration était peu abondante et mal liée, l'indolence absolue. La cicatrice était un peu saillante et d'une coloration brunâtre qui me frappa et me rappela la teinte des vieilles ulcérations syphilitiques cicatrisées.

Récapitulant alors la marche si insolite de la plaie, l'élimination de gros bourbillons, l'induration si étendue des parties molles souscutanées et des muscles, l'état stationnaire de la cicatrisation, l'absence d'inflammation et l'indolence, je m'arrêtai à l'idée d'un syphilome développé dans un foyer traumatique récent.

Comme il n'y avait point d'urgence, je voulus, d'accord avec le médecin ordinaire de M. M..., soumettre mon hypothèse, à l'expérimentation thérapeutique. Nous nous bornâmes donc à bien nettoyer la fistule en y laissant le drain, à établir sur la région indurée une douce compression avec la ouate et la flanelle, et à prescrire enfin localement une friction avec la pommade à l'iodure de potassium, tandis qu'à l'intérieurnous faisions prendre chaque matin 5 centigrammes de protoiodure d'hydrargyre et un gramme d'iodure de potassium chaque soir.

L'effet fut surprenant: au bout d'une semaine la suppuration était presque tarie; il fallut raccourcir le drain de moitié. Huit jours plus tard, la cicatrisation était complète et l'induration commençait à se ramollir. Enfin tout était fini vers le 20 mai.

L'histoire suivante, tout entourée qu'elle soit de mystère et d'obscurité, n'en vient pas moins à l'appui de cette assertion que la diathèse, en quête de localisation, choisit avec une certaine prédilection les foyers traumatiques anciens et complètement fermés.

Obs. VI. — Ingestion d'une grande quantité d'aiguilles. — Issue par divers points du corps. — Dégénérescence gommeuse des points de sortie.

Un médecin de province amena un jour dans mon cabinet une jeune fille de haute taille, de constitution jadis très robuste et qu'une maladie chronique avait seule affaiblie. Point d'antécédents scrofuleux ni arthritiques quelconques; point de chute ni de contusion. Un des côtés du visage était déformé par une tuméfaction énorme répondant à l'os maxillaire inférieur et aux parties ambiantes. La bouche était presque close, et les dents s'écartaient à peine de quelques millimètres. L'os était manifestement tuméfié, mais l'induration occupait également les tissus mous des régions génale, massétérine et sous-hyoïdienne. Il n'y avait jamais eu d'abcès ni de fistule; il n'y avait actuellement encore aucune tendance à l'ulcération; la peau était un peu rouge, mais encore assez souple et mobile.

Le mal était en voie d'amélioration sensible; il avait débuté deux ans auparavant et s'était sans cesse aggravé. Il était survenu des douleurs atroces, qu'on avait combattues simplement avec des injections répétées et à dose élevée de chlorhydrate de morphine. Les choses en étaient là, et l'état général était déplorable par le fait des douleurs, de l'inanition et du traitement, lorsqu'un nouveau médecin appelé imagina de prescrire l'iodure de potassium intus et extra. Le soulagement fut rapidement obtenu, et l'état local s'amenda d'une façon sensible. L'idée d'une infection se présenta, mais la position sociale de la malade rendait l'hypothèse invraisemblable, et une interrogation directe des parents paraissait si délicate à notre confrère qu'il voulut avant tout connaître mon sentiment.

Ayant examiné attentivement la tumeur de la face, je n'y reconnus les caractères ni de l'ostéite, ni de la nécrose, ni du cancer; la durée du mal excluait ces affections. Je songeai à part moi à la syphilis, un peu par exclusion, puis à cause de l'induration très évidente du masséter et des résultats inespérés qu'avait donnés l'iodure de potassium.

Avant de me laisser finir mes investigations, le docteur me pria d'examiner le haut de la poitrine et le sein gauche. Or les deux articulations sterno-claviculaires étaient le siège d'une tuméfaction circonscrite, à peine douloureuse au toucher et sans changement de couleur à la peau. Ce gonflement était survenu lentement dans les mois précédents; il ne progressait plus et tendait même à diminuer depuis le nouveau traitement.

Dans le sein gauche existaient cinq petites tumeurs fusifonnes,

inégales, dures et peu sensibles. Comme je m'évertuais à deviner la nature de ces productions, qui ne ressemblaient à rien de connu, mon confrère en souriant me mit au courant et me dit qu'il y avait là cinq aiguilles à coudre, et qu'au reste la patiente en avait déjà rendu plus de 350 par différents points du corps. Je n'avais jamais vu de ces cas, signalés depuis longtemps par les classiques, mais qui restent toujours rares, et naturellement je voulus m'enquérit des détails relatifs à cet épisode. Mais la malade, ainsi que son père et sa mère, qui étaient présents à la consultation, déclarèrent qu'on n'avait aucun renseignement sur ce point, et qu'on ignorait absolument quand et comment les aiguilles avaient été avalées. La réponse était si catégorique que je compris à l'instant même que mon insistance serait inutile, et je m'abstins.

Seulement ma conviction fut faite, et je la formulai en ces termes à mon jeune confrère : Syphilis contractée depuis fort longtemps, très probablement avant cette ingestion des aiguilles (qui représente sans doute une tentative de suicide) et arrivée à la période tertiaire ; caractérisée suffisamment déjà par la tumeur de la mâchoire, mais bien plus évidemment par la double arthropathie sterno-claviculaire, qui, telle qu'elle se présentait dans ce cas, devenait un indice à peu près pathognomonique.

De même qu'on ignorait ou qu'on cachait quand et comment tant d'aiguilles avaient été avalées, on pouvait bien ignorer ou cacher quand et comment la syphilis s'était introduite. Mystère d'un côté, mystère de l'autre, nous n'avions pas mission de les dissiper, et il fallait nous contenter de guérir le mal, quitte à dire notre façon de penser très catégoriquement si nous étions directement interrogés.

On ne voit pas encore comment ce récit se rattache au sujet traité dans le présent travail. J'y arrive, mais on conçoit qu'il était nécessaire d'établir la nature syphilitique de la tumeur maxillaire. En réitérant mes questions sur les causes probables de cette dernière, en m'informant s'il y avait eu contusion, chute, périostite ou carie dentaire, etc., je n'eus que des négations. Mais on m'apprit en revanche qu'en 1875 et 1876 trois des aiguilles voyageuses étaient sorties par la joue du côté malade, en déterminant une inflammation assez vive.

Une amélioration notable suivit pendant quelques semaines l'issue du dernier corps étranger. Néanmoins les traces de l'inflammation chronique n'avaient pas encore disparu, lorsqu'une tuméfaction nouvelle se manifesta au lieu et place qu'elle occupe encore aujourd'hui et avec les caractères que nous avons précédemment décrits.

Il est donc certain que l'inflammation prolongée déterminée par le séjour et le passage des aiguilles dans la région maxillaire avait créé là un lieu de moindre de résistance, servant en quelque sorte d'appel à la syphilis.

Dans aucun cas, le développement d'un syphilome traumatique n'a été plus net que dans le suivant.

Obs. VIL — Contusion linéaire de la jambe. — Induration spécifique du Hernie reproduisant exactement la forme et les dimensions du foyer contas.

M.'.., vingt-cinq ans, cuisinière, d'une belle constitution et présentant toutes les apparences de la santé, vint me consulter le 3 mars 1879 pour un mal de jambe rendant la station et la marche pénibles.

L'affection reconnaissait pour origine une contusion datant du 15 janvier précédent. Ce jour-là, M... étant montée sur une chaise peu solide qui céda sous le poids du corps, les pieds traversèrent le siège, de sorte que la face interne de la jambe droite heurta violemment le cadre. Il en résulta une contusion circonscrite et une éraflure très superficielle de la peau, le tout sans la moindre gravite. Pendant les trois semaines suivantes, la malade se livra à ses occupations habituelles sans songer à son accident.

Vers le 8 février, survinrent quelques douleurs vagues au point blessé et un sentiment de pesanteur dans le membre, surtout à la fin de la journée. Ces symptômes augmentèrent progressivement et d'autant plus que M... était forcée par sa profession de rester debout tout le jour.

A la fin de février, une induration douloureuse au toucher se développa au lieu contus; les douleurs augmentèrent surtout la huit, de façon à troubler le sommeil, et la claudication se manifesta.

C'est dans ces conditions que je vis la patiente.

J'examinai tout d'abord le membre blessé : il était bien conformé et absolument sain, si ce n'est au point jadis contus; là, on voyait à la face interne de la jambe, vers le milieu de la saillie du mollet, une tache à la peau, longue de 6 centimètres, large de 3, oblique de bas en haut et d'avant en arrière, nettement limitée en avant par un trait linéaire régulier, en un mot représentant fidèlement l'empreinte qu'avait laissée le cadre de la chaise lors de la chute. Outre la coloration anormale, qui était d'un brun rougeâtre, on percevait encore par le toucher une tumeur d'étendue, forme et dimensions

pareilles, peu saillante, mais offrant une épaisseur moyenne de 7 à 8 millimètres. Les légères bosselures que présentait cette plaque indurée me firent d'abord penser à une phlébite, mais l'axe de la plaque n'était pas parallèle à la saphène, et il n'y avait pas trace de dilatations variqueuses. L'induration siégeait donc très manifestement dans le derme et le tissu cellulaire sous-cutané, qui avaient perdu leur souplesse et leur mobilité à ce niveau.

La pression, sans provoquer de douleurs vives, était cependant assez désagréable. La marche était pénible, mais le maximum des souffrances répondait aux premières heures de la nuit. Pas d'engorgement glanglionnaire inguinal, pas de trace de lymphangite.

Je n'avais encore jamais vu de lésions semblables, et je me misa regarder en face la patiente, qui me rappela aussitôt qu'en mars 1878, précisément un an auparavant, elle m'avait déjà consulté pour un mal de nez avec rougeur du dos de l'organe et croûtes à l'entrée des narines, dont je l'avais promptement guérie avec l'iodure de potassium. Tout cela me revint en mémoire, et je reconnus en effet une de mes anciennes clientes d'hôpital dont la syphilis remontait probablement à trois ans.

Je prescrivis en conséquence loco dolenti les frictions avec l'onguent napolitain belladone, recouvertes de coton pendant le jour et de cataplasmes pendant la nuit, puis l'iodure de potassium à la dose d'un gramme par jour.

Huit jours après, je revis M... ; elle marchait sans boiter et souffrait beaucoup moins, quoique la veille elle se fût fatiguée à préparer un grand dîner. La plaque cutanée était déjà un peu plus souple et moins épaisse.

On voudra bien remarquer la marche particulière de cette affection; la légèreté de la lésion primitive, telle que pendant trois semaines elle ne provoque aucun malaise ; puis l'apparition sournoise, si je puis ainsi dire, de désordres qui mettent trois autres semaines à s'accroître, sans présenter jamais cependant les caractères du vrai phlegmon ; enfin l'arrêt brusque des douleurs à l'aide des spécifiques. Il n'en faut pas davantage, je pense, pour mettre hors de toute contestation la nature syphilitique de cette induration.

Je viens enfin de recueillir une observation qui offre beaucoup d'analogie avec celle de M. Gross, car il s'agit également d'une syphilis méconnue quoique patente et qu'une opération a surexcitée vite et fort. La différence principale porte sur la période à laquelle était arrivée la maladie, période secondaire dans le cas de

noire confrère, et tertiaire dans le fait qui m'est propre. Je crois bon de relever ce détail, parce que si l'on comprend sans trop de peine l'apparition quasi-soudaine d'un exanthème cutané, on a lieu de s'étonner de voir se développer si rapidement une tumeur go ruineuse, véritable néoplasme dont la formation semblerait devoir exiger plus de temps. Cependant le fait ne saurait être contesté, puisque, dans les derniers temps delà vie, il s'est reproduit sous nos yeux quand trois gommes nouvelles ont été du jour au lendemain constatées à la paroi abdominale antérieure. La seconde différence réside dans les résultats si opposés du traitement. M. Gross a pu, non sans quelque peine à la vérité, arrêter la poussée morbide, tandis que je n'ai rien obtenu par un traitement cependant fort énergique et qui d'ordinaire agit sinon définitivement, au moins temporairement sur la syphilis cérébrale.

Ceci, à défaut de l'autopsie qui ne put être faite, me porte à croire que les circonvolutions antérieures du lobe frontal gauche recelaient une production gommeuse qui, sous l'impulsion traumatique, s'est étendue ou multipliée.

Force est d'avouer qu'ici l'opération a, sinon tué la malade, au moins singulièrement abrégé sa vie, et que la responsabilité de l'issue fatale se partage entre l'état constitutionnel du sujet et la conduite du chirurgien. La blessure n'y joua qu'un rôle tout à fait secondaire.

Dans les statistiques mortuaires opératoires, même les plus modernes, on ne trouve pas de colonne ouverte pour les faits de ce genre; c'est sans doute parce que les praticiens ne s'empressent pas volontiers de se donner un certificat d'impéritie, d'inattention, en tout cas d'infraction aux règles de l'opportunisme chirurgical. Ces rélicences sont puériles, sinon coupables; aux aveux nécessaires, on peut d'ailleurs joindre les causes plus ou moins légitimes de l'erreur.

Dans le cas actuel, je ne pouvais certainement pas déshabiller Mme C... des pieds à la tête pour découvrir la gomme de la région lombaire, ni lui demander catégoriquement si elle avait eu la vérole; mais j'aurais dû ne tenir compte ni de ses négations, ni des inductions tirées de sa position sociale, ni de ses allures honnêtes, ni d'aucune de ces prétendues incompatibilités pour la syphilis qui n'existent pour personne, enfin m'en rapporter aux seuls caractères objectifs qui me faisaient croire à l'existence d'une onyxis syphilitique. A l'hôpital, où nous avons moins de scrupule et où nous n'hésitons guère à soupçonner la syphilis, nous ne faisons presque aucune attention aux protestations des patients, et, quand nous trou-

vons mie manifestation extérieure tant soit peu caractéristique, nous instituons résolurnenl le traitement avant de prendre le bistouri.

J'ai eu le tort de ne pas agir de même et de considérer chez ma malade la syphilis comme invraisemblable.

Un mot encore. Le traumatisme peut évidemment réveiller et aggraver la syphilis, et celle-ci peut troubler notablement le travail réparateur des blessures; mais jusqu'alors on n'a presque jamais vu les influences susdites s'exercer jusqu'à la mort inclusivement. Il semblerait même que, parmi les sujets atteints de propalhies constitutionnelles, les syphilitiques sont de ceux qui supportent le mieux les opérations chirurgicales et en guérissent à moins de frais.

Mais pour cesdialhésiques, comme pour tous les autres du reste, il faut faire une distinction capitale suivant que les lésions de ladiathèse ont encore épargné ou au contraire atteint déjà les grands viscères. Dans le premier cas, le traumatisme est généralement bien supporté. Sans doute, il subit dans une certaine mesure l'influence défavorable des altérations humorales, mais réagit faiblement par lui-même sur l'économie tout entière. Ne trouvant pas d'organe essentiel préalablement et sérieusement lésé, il ne provoque pas de ces aggravations imprévues et soudaines d'affections latentes avec lesquelles la vie était en somme compatible.

Il en est bien autrement quand un viscère recèle quelque foyer morbide tant soit peu important. L'action excitatrice, souvent funeste, du traumatisme, s'y porte et semble s'y concentrer; de là des accidents spécifiques, nullement traumatiques, mais en tout semblables à ceux qu'avec le temps et ses progrès naturels la maladie constitutionnelle aurait fini par amener.

Il est probable que si l'on disposait d'un nombre suffisant d'observations, on arriverait à démontrer que, malgré la très inégale gravité du cancer, de la scrofule et de la syphilis, on enregistre une somme à peu près égale de revers en opérant des cancéreux, des scrofuleux ou des syphilitiques, ayant pour manifestation propathique un cancer secondaire, un tubercule ou une gomme du cerveau.

J'ai déjà, dans mes notes, des faits qui me permettent de considérer cette hypothèse comme à peu près certaine. En tout cas, l'observation de Mme G... la confirme pleinement. On remarquera, en effet, que cette dame n'était nullement cachectique, qu'à l'exception d'un petit groupe de circonvolutions tous ses autres organes étaient sains ; qu'enfin elle n'est pas morte de syphilis à proprement parler, mais de sa lésion cérébrale, comme aurait succombé tout autre patient affecté de la même manière et comme sans doute elle

aurait fini par succomber elle-même au bout d'un temps plus ou moins long.

Obs. VIII. — Syphilis tertiaire méconnue. — Omjxis du pouce de date ancienne. — Destruction des tissus altérés avec le thermocautère. — Éruption rapide de gommes sous-cutanées. — Troubles cérébraux, aphasie, hémiplégie. — Mort.

MmeC... quarante et un ans, de petite taille et de constitution assez faible, vint me consulter, dans les derniers jours de janvier, pour une affection de l'ongle du pouce de la main droite dont elle voulait se débarrasser à tout prix, par l'amputation même, si celleci était nécessaire.

A la face dorsale de la dernière phalange, on voyait quelques bourgeons charnus, violacés et mollasses, paraissant émerger de l'os et entourés de quelques débris irréguliers de l'ongle. Cette lésion n'avait aucun caractère bien tranché; mais j'appris qu'elle durait depuis trois ans, qu'elle avait résisté à tous les topiques et même à deux cautérisations assez énergiques pratiquées avec la pâte de Vienne.

L'idée me vint qu'il s'agissait d'une onyxis syphilitique assez modifiée par le traitement pour avoir perdu ses caractères tranchés; en conséquence j'adressai à Mme C... une série de questions indirectes, auxquelles elle ne fit, fort naturellement d'ailleurs, que des réponses négatives. Elle m'apprit même qu'elle avait, pendant près d'un an, pris de l'iodure de potassium sans aucun résultat.

Je n'insistai pas. La malade était une commerçante aisée, mère de famille, d'apparence très douce, très honnête, de sorte que je crus à une affection osseuse ancienne plutôt qu'à une manifestation tertiaire. Je rassurai la patiente, lui déclarant que l'amputation du pouce n'était pas nécessaire et qu'une cautérisation énergique au fer rouge serait suffisante.

Un examen attentif de toutes les grandes fonctions ne m'ayant révélé aucune contre -indication, le 7 février, avec le concours d'un de mes internes, M. Ch. Leroux, je détruisis avec le thermo-cautère les téguments de la face dorsale de la phalange, ycompris la matrice de l'ongle, et la couche la plus superficielle du périoste. Un pansement ouaté fut appliqué.

Les suites furent fort simples. La première nuit ayant été sans sommeil, on administra le lendemain quelques centigrammes d'extrait thébaïque. Du reste, ni fièvre ni malaise quelconque.

Le 13, sixième jour, on signale à M. Leroux, qui était chargé

des soias quotidiens, l'apparition de petites tumeurs cutanées, au nombre de quatre, siégeant dans la région mammaire gauche, à la paroi antérieure de l'aisselle et à l'épigastre ; ces tumeurs, du volume d'une noisette, légèrement discoïdes, indolentes au toucher, assez dures, bien qu'élastiques, paraissent développées dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais adhèrent à la face profonde de la peau qui, sur l'une d'entre elles, est amincie et présente une légère coloration violacée.

La malade affirme de la manière la plus formelle que ces tumeurs datent des jours précédents, après l'opération, et, pour nous convaincre, elle ajoute qu'elle connaît bien ces bosselures, puisqu'elle en a une depuis plus de deux mois dans la région dit dos. En effet, au point indiqué, au niveau de la masse sacro-lombaire droite, existe une tumeur sous-cutanée, aplatie, régulièrement arrondie, dure à la circonférence, molle au centre, où la peau, très amincie, paraît prête à s'ulcérer.

Il ne pouvait y avoir aucun doute sur la nature de ces productions ; il s'agissait de gommes sous-cutanées, à divers degrés de développement. C'était le diagnostic de M. Leroux, que je confirmai pleinement. D'ailleurs, il existait encore d'autres indices de syphilis invétérée.

Depuis trois jours s'était déclarée une céphalée frontale assez vive, ayant son maximum à gauche et empêchant presque absolument le sommeil; enfin les personnes qui entouraient la malade, interrogées à leur tour, déclarèrent avoir remarqué un certain embarras dans la parole, qui s'était montré déjà d'une façon passagère à plusieurs reprises avant l'opération, mats qui s'était singulièrement accru depuis l'invasion de la céphalée.

11 n'était que trop évident que l'opération chirurgicale, malgré son peu d'importance et la bénignité de ses suites, avait stimulé vivement la diathèse et multiplié en les aggravant ses diverses manifestations.

Revenant alors sur les antécédents, nous n'obtînmes aucun aveu, nous apprîmes seulement que l'iodure de potassium avait été administré longtemps il est vrai, mais à de faibles doses, ce qui expliquait son peu d'action sur l'onyxis, que plus d'une fois nous n'avons vu céder qu'à de fortes proportions du médicament (3 à 4 grammes par jour). Je prescrivis aussitôt 2 grammes par jour de cet iodure, une pilule de deuto-chlorure d'hydrargyre et des badigeonnages iodés sur les gommes.

Les jours suivants, l'état de la malade est à peu près le même ;

mais, au bout de six jours de ce traitement, on aperçoit déjà quelques modifications assez importantes : la céphalée a diminué; les gommes semblent s'arrêter dans leur développement; malheureusement, la difficulté qu'éprouve la malade à s'exprimer est toujours aussi marquée. Dès ce moment, Mme G... devient de plus en plus triste, parle à peine et semble être dans un état de stupeur. Les nuits sont bonnes, mais la malade a tendance à dormir même dans la journée.

25 février. — Nausées et vomissements bilieux, annonçant l'apparition des règles à leur époque ordinaire.

26. — On lève l'appareil ouaté. Le pus a fusé le long de la face dorsale du pouce et y a déterminé des phlyctènes; la phalangette est complètement noire, nécrosée, mobile; l'extrémité unguéale de la peau est noirâtre, insensible, mortifiée dans l'étendue de 4 à 5 millimètres. Ailleurs, la plaie est rosée, de bon aspect, sauf en un point, où l'on voit un bourgeon grisâtre. On panse à l'eau phéniquée.

Le 3 mars, l'état cérébral s'aggrave, l'aphasie devient de plus en plus marquée, les gommes ont diminué. Je fais prendre deux pilules de sublimé au lieu d'une, et 3 grammes d'iodure.

Le 8 mars, la plaie est belle; les gommes ont encore diminué, mais l'apbasie est complète. Il n'y a pas de paralysie limitée, mais une parésie généralisée. On supprime les pilules, et on prescrit des frictions mercurielles.

10 mars. — Apparition d'une hémiplégie à droite. Constipation; diminution de l'appétit, qui jusqu'alors était resté bon. Purgatif salin.

15. — L'hémiplégie est totale, sans contracture ni mouvements réflexes; les gencives deviennent fongueuses, et il y a menace de salivation. On continue néanmoins les frictions, mais on prescrit le chlorate de potasse.

20. — L'état général s'aggrave, la malade reste calme, mais devient indifférente à tout ce qui l'entoure; elle reconnaît à peine ceux qui la soignent, ne prononce pas une parole et n'émet pas un son. La plaie a bon aspect et n'a aucun cachet spécifique. Les gommes qui avaient paru diminuer restent stationnaires ; la sœur de la malade, qui la change tous les jours des pieds à la tête, constate l'apparition de trois nouvelles tumeurs à la paroi abdominale antérieure; l'une d'elles a le volume d'une petite aveline; les deux autres, les dimensions d'un noyau de cerise.

25. — Perte de connaissance momentanée. Troubles thoraciques;

on prescrit des sinapismes, puis un vésicatoire volant sur la poitrine; un purgatif est administré, parce qu'il y a de la constipation. Les accidents se dissipent le lendemain, mais ils reparaissent le 2 avril et enlèvent la malade.

L'autopsie ne put être faite.

APPENDICE

J'ai recueilli l'année dernière (1886) une nouvelle observation démontrant bien l'influence du traumatisme comme cause provocatrice des accidents tertiaires. Elle est surtout intéressante par le réveil de la syphilis, à plusieurs reprises, sous l'influence de blessures diverses, et par l'aggravation de la dernière manifestation, survenue pendant la grossesse. — En voici le résumé :

Obs. IX. — Manifestations syphilitiques tertiaires se montrant dans l'enfance, l'adolescente et Vâge adulte, à la suite de violences extérieures. Aggravation notable par la grossesse. — Traitement spécifique. — Amélioration considérable.

Lucie Ch..., vingt-trois ans, cartonnière,entreà la Pitié le 13 septembre 1886. Fille unique. Père mort de phthisie, mère morte d'une maladie du cœur. A dix-huit ans, premier enfant mort à l'âge de dixhuit mois; seconde grossesse parvenue actuellement au sixième mois.

Blonde, assez grasse, de taille au-dessus de la moyenne et présentant les apparences d'une santé satisfaisante. L... a cependant un dossier pathologique assez riche. Elle ne sait rien sur les accidents de sa première enfance, mais raconte qu'à l'âge de dix ans, après une chute sur le front, est survenue au lieu frappé une tumeur qui a fini par s'ouvrir en trois points, laissant autant de plaies dont la guérison fut lente et dont on reconnaît le siège et les dimensions à trois cicatrices blanches, minces, lisses, déprimées, encore adhérentes au frontal. A treize ans, un coup de pied reçu à la partie supérieure et interne de la jambe gauche donne naissance à une tumeur qui s'ulcère, se ferme lentement et laisse une cicatrice large comme une pièce de cinq francs.

A vingt ans, entorse grave à gauche par suite d'un saut; douleurs vives, gonflement considérable; abcès dont on retrouvre la trace au

niveau de la malléole interne ; propagation de l'inflammation aux muscles profonds de la jambe, d'où équinisme prononcé. La malade garda le lit pendant six mois et se servit longtemps de béquilles. Cependant les accidents se calmèrent peu à peu; aussi, bien que le pied restât étendu et l'articulation empâtée et ankylosée, et malgré la formation en 1885 d'un nouvel abcès situé près du premier, la marche modérée redevint possible.

Il y a deux ans, à la suite d'une contusion légère de la région malaire, apparut encore une tumeur évoluant comme les autres, c'est-à-dire s'ouvrant, suppurant quelques semaines, puis guérissant avec cicatrice déprimée et fixée à l'os sous-jacent. Jamais aucune de ces plaies n'a donné issue à des esquilles. La santé néanmoins était assez bonne, lorsque survint une nouvelle grossesse au printemps de 1886 ; alors un retour offensif eut lieu du côté du pied anciennement malade.

Lorsque L... entra dans notre salle au sixième mois, elle était dans l'état suivant : un gonflement considérable occupe toute la région du tarse et le tiers inférieur de la jambe; la peau est chaude, rouge, sensible au toucher : deux fistules répondant aux abcès antérieurs se sont rouvertes, rendant un pus ténu, peu abondant; le tendon d'Achille est fort rétracté, les muscles du mollet sont indurés et inextensibles. Les mouvements du pied sont à peu près nuls et provoquent d'ailleurs beaucoup de douleur ; la marche est impossible ; il y a un peu de fièvre le soir et un malaise léger mais continuel. Bref, il existe une ostéo -arthrite subaiguë assez grave, qui explique bien l'altération de la santé générale.

Malgré tout, la grossesse n'en semble point influencée, le ventre est indolent et présente un volume normal pour l'époque du gravidisme. La miction et la défécation s'effectuent aisément; les mouvements actifs de l'enfant existent et l'auscultation perçoit facilement les pulsations fœtales.

Il importe de dire que L..., insouciante et abandonnée à ellemême, ne s'est jamais soignée convenablement. Jamais elle n'a suivi de traitement spécifique; quand elle a séjourné à l'hôpital pour sa première atteinte d'ostéo-arthrite tibio-tarsienne, aucune médication n'a été prescrite.

Le diagnostic n'offrait point de difficulté. L... était syphilitique depuis son enfance, sans qu'il soit possible de décider si l'infection était congénitale ou acquise peu après la naissance. Peut-être la tuberculose paternelle lui avait-elle transmis une certaine tendance aux lésions suppuratives et ulcéreuses ; toujours est-il que les traumas

même légers amenaient très aisément chez elle des gommes abcédées suivies d'ulcérations rebelles. L'ostéo-arthrite présentait également les caractères qu'on rencontre chez les scrofuleux. Malgré tout, mon pronostic ne fut pas trop défavorable et, en tout cas, je m'abstins soigneusement de tout acte opératoire avant d'avoir tenté avec persévérance la médication appropriée. La grossesse d'ailleurs constituait pour sa part une contre-indication sérieuse et le salut de l'enfant exigeait le traitement spécifique.

En conséquence, je plaçai sur le pied une forte couche d'onguent napolitain belladone, puis un appareil ouaté épais pour réaliser à la fois l'immobilisation et la compression. Je prescrivis le repos absolu au lit et administrai à l'intérieur le traitement mixte, qui fut très bien toléré. Nous obtînmes pour premier résultat la diminution prompte des douleurs et des phénomènes inflammatoires du côté de l'articulation tibio-tarsienne, puis bientôt après la fermeture spontanée des fistules. Les phénomènes généraux imputables à l'arthrite se dissipèrent également et, un mois après l'institution du traitement, L... était dans l'état le plus satisfaisant.

La compression augmentée progressivement sur la jambe fit disparaître à peu près complètement l'empâtement et la rigidité des muscles, sans remédier toutefois à l'équinisme ni à la raideur articulaire. Pendant cinq semaines, le repos au lit fut rigoureusement observé, puis la marche fut permise avec des béquilles.

La grossesse, qui s'était poursuivie jusqu'à son terme sans le moindre incident, et sans que le traitement fût interrompu, se termina en février par la naissance d'un enfant de belle apparence et tout à fait sain. Quinze jours plus lard, L.. allait en convalescence au Vésinet.

Elle est revenue se montrer depuis à l'hôpital. Jamais elle n'a été aussi bien portante. Son pied, toujours ankylosé en extension très prononcée, permet cependant une marche modérée. L'enfant continue à se porter fort bien.

J'ai recueilli à la même époque un autre fait qui peut entrer en série avec les précédents. Il est surtout remarquable par le peu d'importance du traumatisme, qui a suffi néanmoins pour provoquer l'apparition d'une ulcération étendue et rebelle. Il est vrai que, comme dans le cas précédent, le traitement de la diathèse semble avoir été nul jusqu'à l'entrée de la malade dans mon service.

Obs. X. — Ulcération syphilitique consécutive à une légère écorchure.

Thérèse A..., vingt et un ans, couturière, pâle et de petite taille, paraissant à peine quatorze ou quinze ans, entre à la Pitié le 11 novembre 1886 pour une plaie de la jambe gauche; malgré sa chélive apparence, elle n'est pas maladive; elle ne porte aucune trace de scrofule, ne tousse jamais et ne présente aucun trouble fonctionnel.

Elle n'a connu ni père ni mère; elle a deux frères qui vivent en province et sont bien portants. A l'âge de dix ans, elle a eu à la face antérieure de la jambe droite des ulcérations qui ont mis fort longtemps à se fermer et qui ont laissé de longues cicatrices lisses, blanches, non adhérentes aux parties profondes et dont la nature spécifique ne saurait être mise en doute. Nous ne pouvons décider toutefois si la syphilis est congénitale ou date seulement de la première enfance.

Quoi qu'il en soit, il y a cinq mois, Thérèse, en descendant d'omnibus, se fait au niveau du mollet une légère écorchure laquelle, au lieu de guérir, se creuse et s'étend de jour en jour sans provoquer d'ailleurs grande gêne ni douleur vive. Au jour de l'entrée, la plaie, qui mesure en moyenne 12 à 15 centimètres dans ses différents diamètres, occupe toute la face externe de la jambe au niveau de son tiers moyen; elle offre des bords taillés à pic, décollés çà et là et festonnés par la réunion de plusieurs cercles empiétant les uns sur les autres ; l'aspect est tout à fait caractéristique et il est impossible de ne point reconnaître une ulcération syphilitique.

Depuis cinq mois on a appliqué divers topiques sans aucun résultat, car le mal s'aggrave de jour en jour. Je prescris un bain, le repos, quelques lotions antiseptiques pour déterger l'ulcère, et le 13 on commence le traitement spécifique. Pansement avec l'emplâtre de Vigo ; à l'intérieur et quotidiennement, 1 gramme d'iodure de potassium et une pilule de proto-iodure de 5 centigrammes.

A la levée du premier pansement, l'amélioration est déjà considérable ; elle se poursuit sans interruption, à ce point que la guérison est complète au bout de vingt-deux jours.

Nous insérons à la fin de ce chapitre une observation dans laquelle des piqûres de sangsues, ayant été probablement en contact avec du pus chancreux, sont devenues le point de départ d'ulcérations simulant des syphilides traumatiqu.es.

Obs. XI. — Chancres mous succédant à des piqûres de sangsues et simulant des plaques muqueuses.

Joseph C..., vingt-six ans, colporteur, forte constitution, bonne santé habituelle, entre à la Pitié le 15 novembre 4873 pour des ulcérations situées sur le trajet du cordon spermatique droit. Les antécédents morbides se bornent à une éruption cutanée générale qu'il aurait contractée au Pérou en 1861 et à une dysenterie datant de 1864.

Le 15 septembre 1873, J..., est atteint d'une blennorrhagie aiguë qui au bout d'un mois, à la suite de fatigue et de coït exagéré, se complique d'orchite du côté gauche. Les douleurs violentes ne cédant pas aux cataplasmes et aux purgatifs, le malade prit un bain et appliqua huit sangsues sur le trajet inguinal du cordon.

L'orchite céda, mais les piqûres s'enflammèrent, devinrent douloureuses et ne firent aucun progrès vers la guérison. C'est pourquoi un mois après J. entra à l'hôpital. A ce moment, la partie interne du pli de l'aine et supérieure du scrotum du côté gauche présentait une série de tumeurs inflammatoires, arrondies, circonscrites, recouvertes de croûtes et rappelant les pustules de l'eclhyma. On employa d'abord, outre le repos absolu, les applications émollientes, puis la glycérine, l'eau phéniquée ou alcoolisée; rien n'y fit. A.u contraire, les croûtes tombèrent, laissant à découvert huit plaies du diamètre d'une pièce de 50 centimes ou d'un franc, tendant à se réunir par leur circonférence, saillantes, à bords bien limités, sans induration, à surface d'un rose gris, tout à fait semblables, en un mot, à de grosses plaques muqueuses.

J..., interrogé longuement, déclare n'avoir jamais eu d'autre maladie vénérienne que la chaudepisse du mois de septembre. On ne découvre aucune cicatrice aux organes génitaux externes, au méat, ni à l'anus; rien à la gorge; point d'éruption croûteuse du cuir chevelu, point d'engorgement des ganglions cervicaux. Dans les aines on trouve de chaque côté une pléiade de petits ganglions durs, mobiles, indolents, qui auraient paru en même temps que l'inflammation des piqûres de sangsues, mais qui n'ont à coup sûr rien de spécifique.

J'allais abandonner complètement l'idée de la syphilis, lorsqu'en explorant la surface du corps je vis en plusieurs points des taches brunâtres tout à fait semblables à celles que laissent certaines syphilides rebelles. Dès lors je pensai qu'il s'agissait d'une syphilis latente, infectant les piqûres de sangsues comme elle l'aurait fait de toute

autre blessure, cl ayant fait naître là des syphilides en quelque sorte traumatiques.

En conséquence, le 3 décembre, on institua le traitement suivant : loucher les ulcérations avec une solution de nitrate d'argent; tous les matins, une pilule de proto-iodure de 5 centigrammes et tous les soirs 1 gramme d'iodure de potassium. Loin de réussir, ces moyens semblèrent aggraver le mal. Les ulcérations s'agrandirent, se creusèrent, et prirent l'aspect des chancres mous. On suspendit le traitement spécifique et l'on reprit pendant quelques jours les pansements simples, qui laissèrent les choses en même état.

Pour éclairer ce diagnostic si obscur, je pratiquai le 5 décembre l'inoculation à la paroi abdominale. Cinq jours après, la pustule caractéristique du chancre mou se développait de façon à lever tous les doutes.

Le 7 décembre,.]..., incomplètement délivré de sa blennorhagie, se leva pendant deux ou trois heures, et fut aussitôt pris d'épididymite du côté droit, pour laquelle on prescrivit les frictions avec l'onguent napolitain et les cataplasmes. Les douleurs diminuèrent rapidement, mais une stomatite se déclara, qu'il fallut traiter à son tour. Quant aux chancres mous, que l'action en quelque sorte révulsive de l'orchite parut modifier favorablement, ils furent, à partir du 0 novembre, pansés plusieurs fois par jour avec la solution de chloral à 2 pour 100 ; ce traitement produisit un si bon résultat, que dix jours après les ulcérations étaient complètement cicatrisées.

Ce fait est intéressant à cause des difficultés que présenta le diagnostic, et des obscurités de la pathogénie. Le malade avait peut-être, dans le coït qui avait précédé l'orchite, contracté quelque chancre ayant échappé aux regards par sa petitesse, et qui avait inoculé les piqûres des sangsues appliquées quelques jours après. Peut-être aussi une ou plusieurs sangsues portaient-elles le virus chancreux? C'est ce qu'il est impossible de décider. Toujours est-il que je restai indécis longtemps et que l'inoculation seule m'a définitivement éclairé.