PAR M. OZEN-NE, INTERNE DES HOPITAUX

Depuis que M. Verneuil et ses élèves ont mis en lumière l'influence des états constitutionnels et des diathèses sur le résultat des opérations chirurgicales, et le retentissement du traumatisme sur ces mêmes états et sur ces mêmes diathèses, chaque jour apporte des preuves à l'appui de ces idées utiles.

En France, la partie est gagnée : la constitution des blessés est soumise à des investigations minutieuses et, sauf le cas d'urgence, les indications opératoires sont réglées par l'état général des malades. Le progrès s'accomplira un jour ou l'autre à l'étranger ; en attendant, comme l'ensemble de ces études présente encore des lacunes, il est bon de multiplier les faits : ceux-ci sont déjà nombreux pour le rhumatisme, la goutte, le cancer, la tuberculose, le diabète, le paludisme; nous apportons notre contingent au dossier de la syphilis. M. L.-H. Petit et quelques chirurgiens, M. Malécot et M. Verneuil lui-même, ont déjà fourni des matériaux; nous y joignons les nôtres.

Lorsque M. Verneuil publiait, dans la Revue de médecine et de chirurgie de 1879, les observations rapportées plus haut (p. 601), il les donnait comme preuve évidente :

1° Que le trauma opératoire réveille parfois la syphilis, dont la gravité peut être augmentée et dont l'influence, d'autre part, peut notablement troubler, arrêter le travail réparateur des blessures;

2° Que l'action excitatrice du traumatisme se concentre de préférence sur les viscères déjà tarés, et est capable d'y faire naître des accidents plus ou moins intenses.

Dans ces observations, nous voyons que les manifestations diathésiques apparaissent là où l'économie ne peut lutter avec autant d'avantages qu'ailleurs : ainsi, lieu de moindre résistance, de date plus ou moins récenle, et trauma opératoire sont l'un et l'autre favorables au développement de la diathèse.

Les faits suivants montrent qu'il en est de même pour les traumas accidentels et que les mêmes influences existent pour eux : en effet, tantôt la maladie générale, latente ou évidente, influe sur

1. Extrait de l'Union médicale, 3o série, t. XXXV, p. 445, 1883.

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la marche de la lésion traumatique; tantôt cette dernière influe sur la maladie générale, soit en la rappelant, soil en modifiant ses allures, si elle est en pleine évolution.

Obs. I. — Brûlure au second degré; nulle tendance à la cicatrisation après cinq semaines. — Traitement antisyphilitique. — Guérisôn prompte.

Rose D..., vingt-neuf ans, cuisinière, entrée à la Pitié le 14 décembre 1882. C'est une fille fraîche et robuste, présentant les apparences de la plus belle santé et n'offrant aucune trace de scrofule ni de rhumatisme.

Cinq semaines auparavant, elle s'est laissé tomber sur le dos du pied droit de la graisse chaude : d'où brûlure au second degré, étendue de la racine des orteils à la ligne tarso-métatarsienne.

D... n'a pas interrompu son travail; elle a pansé la plaie d'abord avec du papier huilé, puis avec des cataplasmes de fécule. Au bout de cinq semaines, le mal n'avait fait aucun progrès vers la guérison; la plaie paraissait plus large et plus profonde; on aurait cru que la brûlure avait été primitivement plus grave. La couche granuleuse avait mauvais aspect, sans revêtir toutefois les caractères des ulcérations spécifiques, strumeuses ou syphilitiques. Les douleurs n'étaient pas perçues au repos, mais elles s'éveillaient par la marche et la station debout.

État général d'ailleurs excellent. Point de lymphangite ni d'adénopathie inguinale. Nulle trace de varices. Pendant une semaine, malade soumise au repos absolu et plaie pansée avec la solution phéniquée à 2 p. 100; il n'en résulta aucune amélioration.

M. Verneuil, partant alors de ce principe que tout retard dans la guérisôn d'une blessure convenablement traitée implique nécessairement l'existence d'une cause pathologique antérieure, locale ou générale, se mit en devoir de chercher cette cause.

11 fallait éliminer d'abord toute affection du voisinage; le membre était absolument sain, et il n'y avait pas de lésions abdominales ; les battements du cœur étaient réguliers, les fonctions digestives parfaites, les urines tout à fait normales. Pas d'antécédents fébriles. Nulle trace de strume.

Les diverses causes capables de retarder la cicatrisation des plaies étant ainsi mises de côté, il ne restait plus que la syphilis. La malade, interrogée sur ce point, protesta naturellement, ce qui n'empêcha pas l'institution du traitement suivant :

Pansement avec le sparadrap de Vigo, renouvelé tous les trois ou

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quatre jours; à l'intérieur, 1 gramme d'iodure de potassium tous les jours.

Le résultat ne se fit pas attendre. Les douleurs disparurent très rapidement. Au bout de huit jours, la plaie avait diminué de moitié; les bourgeons s'étaient affaissés et avaient pris une coloration rose. Une large zone épidermique d'un beau blanc occupait la circonférence et tendait à envahir le centre.

Le 9 janvier, dix-huit jours après !e commencement du traitement, la cicatrisation est «i près d'être complète que la malade demande et obtient son exeat.

Le naturam morborum ostendunt curationes trouvait ici son entière application.

Obs. II. — Plaie confuse du deuxième orteil. — Syphilides ulcéreuses du même doigt et de la commissure. — Syphilides ulcéreuses du scrotum.

F... (Henri), âgé de cinquante-deux ans, ajusteur, entre le 27 janvier 1883, salle Michon, service de M. Verneuil.

Il y a une trentaine d'années, le malade contracte un chancre, dont la cicatrisation se fait attendre deux mois; cautérisation au nitrate d'argent. A la suite, plaques muqueuses buccales et angine de courte durée. Disparition sans traitement spécifique.

Jusqu'en 1882, aucun accident syphilitique. Varicocèle et hernie scrotale gauches.

Le 9 août dernier, le malade s'enfonce la pointe d'un clou dans la pulpe du deuxième orteil gauche; la blessure s'enflamme, suppure et n'arrive à cicatrisation qu'au bout de trois mois. Dans la quinzaine qui suit, apparaissent des ulcérations sur la face dorsale du même orteil, au niveau de la première commissure et sur les téguments du scrotum.

Le jour de l'entrée du malade, ces ulcérations présentent un fond grisâtre, recouvert de sanie purulente, des bords déchiquetés, inégaux, taillés à pic et douloureux à la pression. Sur le scrotum, plusieurs ulcérations indolentes nettement syphilitiques.

Traitement : 1 pilule de proto-iodure de 5 centigrammes, et 1 gramme d'iodure de potassium par jour.

5 février. — Amélioration notable. Suppuration moindre. Coloration rouge des ulcères. Affaissement et régularisation des bords. ■ Disparition de la sensibilité des premiers jours. 9 février. — Le mieux se continue, les ulcérations ont perdu leur caractère spécifique et marchent rapidement vers la cicatrisation.

640 SYÏ'HILfDES ÏRATJMATIQUES.

Cetle observation est intéressante à plusieurs points de vue : la syphilis reste latente pendant vingt-cinq ans; un léger trauma survient et immédiatement la dialhèse sommeillant se réveille et se manifeste dans les deux points faibles de l'économie : au pied, siège de la blessure, et au scrotum, siège d'une hernie et d'un varicocèle. Une simple coïncidence ne nous paraît guère défendable.

Obs. III. — Plaie contuse de la région plantaire, influencée dans son évolution par la diathèse syphilitique.

Am... (Charles), âgé de trente et un ans, machiniste, entre le 30 septembre 1882, salle Michon, n° 51, service de M. Verneuil.

Chancre en 1874 : traitement au mercure et à l'iodure de potassium pendant un mois et demi. En 1880, ecthyma syphilitique sur les membres inférieurs, traité à Saint-Louis par l'emplâtre de Vigo et l'iodure.

Vers le milieu de novembre dernier, à la suite de marches prolongées et d'une pression continue, déterminée par la saillie d'un clou sur la semelle de la chaussure, une petite tumeur douloureuse apparaît à la région plantaire, au niveau de la partie moyenne du bord externe. Quelques jours après, le durillon forcé, ainsi que l'appelle le malade, s'accroît, devient plus sensible, se ramollit et s'ouvre en laissant écouler un liquide purulent.

Actuellement, on constate une ulcération ovalaire, recouverte d'un pus grisâtre abondant et limitée par des bords saillants, durs, inégaux et d'un rouge foncé; vives douleurs à la pression; marche impossible. La plaie, nettoyée, laisse apercevoir en son milieu un îlot de peau restée intacte.

Pendant une quinzaine de jours, des pansements phéniqués sont appliqués sur la plaie, sans autre résultat que de déterminer des douleurs spontanées très vives ; ils sont remplacés par des cataplasmes de farine de lin. Mais aucune amélioration ne survient; c'est alors qu'un examen plus minutieux fait reconnaître la nature syphilitique de quelques cicatrices que le malade porte sur les jambes. L'emplâtre de Vigo, l'iodure de potassium et les pilules de proto-iodure sont prescrits. Au bout de huit jours, l'amélioration est sensible, la suppuration diminue, le fond de la plaie tend à se mettre de niveau avec les bords, qui s'affaissent. Dans la semaine suivante, on voit la cicatrisation marcher de la périphérie vers l'îlot cutané médian, autour duquel se fait également le travail réparateur. Le 1er février, la cicatrisation est complète.

Dans cette observation on voit nettement l'influence de la diathèse

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sur la blessure. Tant que le traitement spécifique n'est pas mis en usage, l'ulcère reste stationnaire et sa sensibilité est extrême : avec le mercure et l'iodure, les douleurs disparaissent et la guérison est rapide.

Obs. IV. — Accidents secondaires développés sous l'influence du traumatisme.

X,.., étudiant, vingt-cinq ans: vigoureux, bien musclé; bonne santé habituelle; pas de rhumatisme, pas d'indice de scrofule.

Dans le courant de l'année 1877, le malade contracte un chancre induré, dont la cicatrisation est complète en trois semaines. Aucun traitement interne n'est suivi. En janvier 1879, apparaissent quelques petites ulcérations buccales qui cèdent au chlorate de potasse, et une laryngite qui persiste encore aujourd'hui, après des périodes successives d'augmentation et de diminution.

En février 1881, le malade, engagé volontaire dans la cavalerie depuis le mois de novembre, constate, à la partie moyenne de la face interne de la jambe droite, l'apparition d'une tumeur indolente, sans changement de coloration de la peau, et qui atteint assez rapidement la grosseur du pouce. Dure dans les premiers jours, elle se ramollit au bout d'une semaine, puis s'ulcère et laisse écouler un liquide rouge grisâtre. Quelques jours après, surviennent sur les deux membres inférieurs, au nombre d'une quinzaine environ, des ulcérations de largeur et de profondeur variables, complètement indolentes et laissant suinter un liquide purulent assez abondant.

Pendant deux mois, ces ulcérations sont pansées avec le vin aromatique, sans qu'il s'y produise aucun changement, et la cicatrisation n'est obtenue que le jour où un médecin, reconnaissant la nature spécifique de ces plaies, prescrit le sirop de Gibert : dix jours de traitement ont suffi pour procurer la guérison. Actuellement les cicatrices sont caractéristiques.

En résumé, chez ce jeune homme en puissance de syphilis, un trauma peu violent, mais continu, le frottement de la jambe contre le corps du cheval et contre la lanière de Vétrier, provoque en ce point l'apparition d'une gomme. Sous l'influence de ce traumatisme, la diathèse se réveille et des syphilides ulcéreuses viennent couvrir les membres inférieurs1.

1. Nous avons déjà vu, dans une observation de la thèse de M. Petit (p. 570), une manifestation syphilitique naître à la suite d'irritations répétées.

YERNF.UIL. V. — Il

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Obs. V. — Gomme de la région mammaire. — Traumatisme antérieur.

Bl... (Aurore), quarante ans, concierge, entre le 16 avril 1875 salle Sainte-Catherine, n° 8, hôpital de la Charité, service de M. le professeur Gosselin.

Santé habituelle bonne. Pas de traces de strume ni de syphilis. Sur les seins plusieurs cicatrices, reliquats d'abcès post-puerpéraux à l'âge de vingt-trois ans.

Depuis quelques années, la malade présente de temps à autre des attaques dans lesquelles elle perd connaissance. Vers la fin de mars dernier, lors d'une de ces attaques, elle s'est, dans sa chute, frappée le sein gauche, comme semblent l'indiquer quelques douleurs ressenties après l'accident.

Le 10 avril elle a constaté, au-dessus du mamelon gauche, la présence d'une petite tumeur, dure, indolente, dont le volume a graduellement augmenté. Actuellement on note dans ce point une tumeur de la grosseur d'un marron, dont la face antérieure est aplatie; les téguments qui la recouvrent sont sains; mobile sur les parties profondes, indépendante de la glande mammaire, qu'on isole facilement, elle se confond, à sa périphérie, avec le tissu cellulaire environnant, et semble développée dans l'épaisseur de la couche sous-cutanée. Indolente spontanément et à la pression, elle offre une consistance inégale; dure à la périphérie, molle, presque fluctuante, dans sa partie centrale.

Point d'engorgement ganglionnaire de l'aisselle. Aucune manifestation syphilitique autre qu'une céphalalgie bi-temporale survenue depuis quelques jours et des douleurs nocturnes dans les jambes.

M. Gosselin diagnostique une gomme et prescrit le sirop de Gibert. En un mois la guérison est complète.

Dans ce cas, il ne semble guère possible de mettre en doute l'action du trauma sur le développement de la gomme et des douleurs nocturnes. La maladie s'est réveillée et s'est manifestée en plusieurs points; pour la région mammaire, qui quinze ans auparavant avait été le siège d'abcès, on peut se demander si elle n'était pas; un locus minoris resistentiœ.

D'un nombre aussi restreint d'observations, bien qu'elles soient démonstratives, il ne serait pas possible de tirer des conclusions générales, si nous n'avions pas à invoquer celles qui ont déjà été publiées, et en outre la pratique journalière de chaque chirurgien. De pareils faits se sont souvent présentés; on les a notés sans

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les publier, et, soit qu'on n'ait pas soupçonné les rapports des deux affections, soit que l'attention n'ait pas été attirée de ce côté, ils sont restés inconnus.

On peut objecter que ce n'est là qu'une hypothèse et, qu'en dehors de quelques cas, l'influence du trauma sur la diathèse n'est pas nettement établie.

Nous répondrons avec M. Verneuil1 : « Dans certains cas, l'influence est unilatérale. Le trauma, sans changer d'allures et tout en marchant à souhait, provoque, détermine, excite, aggrave la propathie constitutionnelle... ou bien, sans que l'organisme présente en apparence le moindre trouble consécutif à la blessure, on constate diverses anomalies dans le travail réparateur, et on observe dans le foyer traumatique des changements, qui traduisent un état constitutionnel latent partout ailleurs. Enfin, on constate plus exceptionnellement l'influence réciproque, ou réaction bilatérale. »

M. Verneuil cite de nombreux exemples, et, dans un autre chapitre du même travail, montre par des faits que « le traumatisme crée des lieux de moindre résistance, qui peuvent rester indéfiniment silencieux, mais qui sont aussi, quelle que soit leur ancienneté, exposés à répercuter l'écho des métapathies constitutionnelles ; la réciproque est également vraie ».

Ces données générales, applicables aux propathies, ne le sont pas moins à la diathèse syphilitique, et si, dans un certain nombre de cas, les deux affections, trauma et syphilis, peuvent évoluer parallèlement, complètement indépendantes l'une de l'autre, ou si, une influence réciproque existant, il en résulte parfois une amélioration générale, il n'en est pas moins vrai que très souvent il y a rapport intime et fâcheux entre les deux.