Extrait de la Gazette hebdomadaire, 17 janvier

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d'abord était légèrement creux, s'était élevé, de sorte qu'à sa place on voyait une véritable tumeur, large de 6 centimètres environ, longue de 8, et faisant au-dessus du plan des parties voisines une saillie de près de -i centimètres à son point culminant, et allant en mourant se continuer avec la circonférence de l'ulcère. Cette masse était recouverte de pus sanieux et de quelques débris grisâtres rappelant le tissu cellulaire mortifié. Lorsque au bout de deux ou trois jours elle fut détergée par des pansements convenables, elle offrait les caratères suivants : coloration rose, rappelant celles des bourgeons de bonne nature, rénitente dans sa totalité, mais ferme à sa base et un peu plus molle à sa surface; peu vasculaire, car elle ne saignait point facilement au contact, indolente au toucher et ne provoquant non plus aucune douleur spontanée.

On ne parvenait point à la déplacer; elle semblait adhérer largement par sa base à la face antérieure des muscles et surtout des tendons de la région correspondante. Les mouvements des orteils et du pied ne la mobilisaient point, et, à leur tour, ne paraissaient pas gênés par sa présence. Les bords de l'ulcère n'étaient point décollés ni taillés à pic et n'offraient, en un mot, aucun caractère spécifique. La jambe était maigre, sans trace quelconque de varices superficielles ni profondes, et sans induration du tissu cellulaire sous-cutané. Le tégument, toutefois, présentait en plusieurs points une coloration brunâtre sur laquelle on voyait des taches plus blanches, légèrement déprimées et faciles à reconnaître pour des cicatrices d'anciennes ulcérations. Les ganglions inguinaux, les verticaux surtout, étaient assez volumineux, fermes au toucher, mais parfaitement indolents.

Lorsque je voulus comparer ce membre avec celui de l'autre côté, je constatai qu'une amputation avait été pratiquée au lieu d'élection supérieur. Interrogé sur les causes de cette mutilation, le malade, peu intelligent du reste, m'apprit que l'amputation avait été faite plusieurs années auparavant pour un ulcère très étendu et très ancien, qui avait résisté à tous les traitements et nécessité le sacrifice du membre.

Je m'évertuai à cbercher, dans les antécédents, les causes de cette double affection, mais je n'obtins que des renseignements sans \aleur; le malade ne se rappelait point avoir eu la syphilis; il avait oublié tous les accidents morbides de son enfance et de sa jeunesse et ne présentait d'ailleurs aucune trace de scrofule; rien ne permetlait davantage c!e le soupçonner d'alcoolisme.

L'examen des grands viscères et des fonctions de nutrition resta

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tout aussi négatif; point de toux, rien au cœur, digestion passable ; le patient est pâle, faible et amaigri, mais ce mauvais état général s'expliquait suffisamment parla misère dans laquelle il vivait, faute de pouvoir travailler et forcé qu'il était de subsister aux dépens de la charité publique.

Depuis que son mal s'était aggravé, c'est-à-dire depuis plusieurs mois, le malade avait déjà couru les hôpitaux, d'où il avait été renvoyé au bout de quelque temps, et après diverses tentatives de traitement restées sans effet.

Je fus fort embarrassé pour porter le diagnostic, n'ayant jamais rien vu de semblable, bien qu'un nombre considérable d'ulcères de la jambe se soient offerts à mon observation. On ne pouvait songer ni au cancer ni au cancroïde; l'absence de douleurs, la mollesse et la bonne qualité relative des bourgeons, l'absence d'hémorrhagie, tout faisait repousser cette hypothèse ; il ne s'agissait point davantage d'une tumeur d'abord sous-cutanée et consécutivement ulcérée, par cette raison que l'ulcération avait précédé de beaucoup la production hypertrophique. Je songeai quelques instants à l'existence de fongosités développées dans les gaines synoviales des trois tendons de la région; mais, si la plus grande partie de la tumeur répondait en effet à ces gaines, la masse morbide remontait bien audessus de leurs limires supérieures, et reposait sur la partie charnue elle-même des muscles correspondants.

Il ne pouvait être question d'un ulcère variqueux, d'abord parce qu'il n'existait point devances évidentes, qu'ensuite la plaie n'occupait pas les régions de prédilection de cette lésion, et qu'enfin lorsqu'un travail hyperplasique accompagne les ulcères variqueux, il se montre à leur périphérie et non point à leur centre.

Par élimination et faute de meilleure hypothèse, je soupçonnai qu'il pouvait bien s'agir d'une production syphilitique à forme insolite. La bénignité relative du mal, son début par des ulcérations isolées, l'existence de cicatrices éparses jusqu'à la partie supérieure de la jambe, plaidaient en faveur de ce diagnostic, toutefois un peu aventuré. Je voulus m'aider en ce cas des lumières de la thérapeutique. J'instituai tout d'abord un traitement simple par les bains, le repos, les cataplasmes émollients, les plus grands soins de propreté, et enfin un régime réparateur. Plus tard j'employai les pansements antiseptiques et la compression méthodique avec une bande roulée.

Je n'obtins rien ou presque rien de ces mesures continuées cependant plus de quinze jours. Alors je me décidai à administrer l'iodure

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de potassium à l'intérieur, et à recouvrir la tumeur de bandelettes imbriquées de sparadrap de Vigo.

Cette fois, l'amélioration ne se fit pas attendre; en moins de deux semaines, la tumeur avait diminué de moitié. Les progrès furent moins rapides dans la suite; néanmoins la saillie finit par s'effacer, laissant à sa place un ulcère plat, très réduit en dimensions, mais dont je ne pus obtenir la fermeture complète, malgré les nombreux topiques que je mis en usage.

Au reste, le patient, qui ne souffrait nullement, se levait et se promenait comme les autres malades. Plusieurs fois je le crus près de guérir, mais la cicatrice très fine, très lisse, très adhérente, se déchirait et s'ulcérait avec la plus grande facilité. Au mois d'août, lorsque je quittai mon service, il ne restait plus qu'une plaie de quelques millimèt res d'étendue, très superficielle, sans mauvaise apparence, mais aussi sans tendance à la guérison. J'ai perdu de vue le sujet.

Je ne variai pas moins le traitement interne que les topiques ; j'administrai en effet l'iodure de potassium et le proto-iodure d'hydrargyre, soit seuls, soit combinés; le sirop de bi-iodure ioduré, etc., en même temps, les toniques, les bains, le bon régime. Les spécifiques furent le plus souvent bien tolérés.^

Obs. II. — Syphilis et alcoolisme. — Cirrhose — Anasarque. — Ascite. Ulcus elevatum de la jambe.

X..., tripier, trente-cinq ans, entre à l'hôpital de la Pitié le 2 décembre 1876, pour des ulcères multiples des membres inférieurs. C'est un homme de petite taille, d'apparence cachectique, à membres grêles, à tête fine; tout le tégument est d'une pâleur extrême, et, n'était l'éclat du regard, on croirait avoir sous les yeux un vieillard d'au moins soixante ans.

La face est légèrement bouffie; le cou, les épaules, les membres supérieurs sont très amaigris; au contraire, les deux membres inférieurs sont du haut en bas le siège d'un gonflement œdémateux qui en double au moins le volume; l'infiltration occupe également le scrotum, le paroi abdominale antérieure et le tronc lui-même jusqu'au voisinage des aisselles. Le ventre est saillant, ballonné, distendu, en partie par des gaz, en partie par un épanchement séreux assez abondant.

En dépit de ces fâcheuses apparences, X... affirme qu'il se porte bien, qu'il a continné son travail jusqu'à ces derniers jours, que seules ses jambes le font souffrir. A son dire, il a toujours été

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maigre et d'aspect chétif, mais jamais il ne s'est alité; il dort passablement, conserve son appétit et digère convenablement, sans constipation ni diarrhée.

Il ne cache point ses goûts d'intempérance; il boit régulièrement deux à trois litres de vin par jour, sans compter quelques petits verres d'eau-de-vie; une fois par semaine il se grise entièrement; ses mains tremblent légèrement dans l'extension; il a la parole brève et cette affectation que mettent si souvent les ivrognes à affirmer leur bonne santé. Jamais il n'a présenté de symptômes de scrofule dans son enfance ou sa jeunesse, ni de rhumatisme. En revanche, il a contracté la syphilis il y a cinq ans.

Il nous renseigne fort incomplètement sur les accidents primitifs et secondaires ; nous finissons cependant par comprendre qu'il a eu à la verge une petite plaie cutanée. Heureusement, en découvrant le bras droit, nous y voyons les traces non équivoques de syphilides ulcéreuses très caractérisées, qui ont paru une année environ après le chancre, ont duré plusieurs mois, et se sont, à la longue, définitivement cicatrisées.

Un peu avant, c'est-à-dire il y a quatre ans et demi, des boutons auraient paru sur les deux jambes, suivis de petites plaies, dont les unes se seraient cicatrisées et dont les autres auraient toujours augmenté d'étendue.

X... a soigné fort peu de temps son chancre ; il croit avoir pris des pilules pendant quinze jours ou trois semaines, mais jamais il n'a fait de traitement spécial pour les ulcérations des membres ni jamais interrompu son travail. Il finit cependant par reconnaître que depuis l'accident, et surtout dans les trois dernières années, sa santé générale a souffert et que ses forces ont diminué. Le gonflement des jambes n'apparaissait d'abord que le soir, par suite de la station prolongée; il ne serait devenu permanent et n'aurait gêné le travail que depuis un mois seulement.

A première vue et avant d'avoir recueilli les renseignements qui précèdent, j'avais cru à une maladie de Bright; mais les urines, examinées séance tenante, sont claires, plutôt pâles, et ne renferment pas trace d'albumine.

L'examen du pouls et du cœur est absolument négatif, ainsi que celui du poumon et des plèvres; donc, nous pensons aussitôt à la cirrhose. Malheureusement, l'exploration du foie est très difficile. La palpation est rendue malaisée par le ballonnement, du ventre et par une forte contracture des muscles droits. La percussion n'accuse d'une façon claire ni augmentation ni diminution notable de la glande

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hépatique. La pression n'est pas douloureuse au niveau de l'hypochondre droit. La peau est pâle, terreuse, mais non ictérique; les sclérotiques sont d'un blanc nacré pur; jamais de vomissements; s'il faut en croire X..., les fonctions digestives sont intactes.

Néanmoins, je n'hésite point à diagnostiquer une cirrhose. Je n'éprouve d'embarras qu'à décider si elle est syphilitique ou alcoolique, puisque le patient est atteint des deux genres d'empoisonnement. Dans le doutej'accepte provisoirement la première hypothèse, beaucoup plus favorable au point de vue du pronostic et,malgré l'état cachectique, en fondant mon espoir sur le bon état relatif des premières voies, je prescris le proto-iodure à la dose de 5 centigrammes par jour. Le médicament est parfaitement toléré. Au bout de huit jours j'y joins, le soir, 1 gramme d'iodure de potassium, qui passe tout aussi bien.

Dix jours après l'ingestion de la première pilule mercurielle, le changement est surprenant. L'œdème a disparu au thorax, à la paroi abdominale, au scrotum, aux deux cuisses; il a diminué de moitié aux jambes ; l'ascite a disparu. X... accuse un bien-être extrême et reprend un peu de gaieté.

Le diagnostic étant définitivement posé, je n'y reviendrai plus et vais insister maintenant sur l'état des jambes, que je n'ai point encore décrit.

A droite, la peau est brunâtre, lisse, luisante, dans tout le tiers moyen du membre ; à la partie antérieure et interne existe un ulcère peu profond, mais large de 5 centimètres sur 7, à grand diamètre transversal, à fond grisâtre, à bords taillés à pic, dentelés et légèrement décollés sur plusieurs points. Au-dessus et au- dessous tranchent sur la coloration brune des taches blanchâtres, vestiges d'ulcérations plus petites qui se sont cicatrisées. Près du genou et au niveau des malléoles, le tégument est sain et seulement œdématié. L'œdème est particulièrement dur à la hauteur du cou-depied et va en s'amoindrissant jusqu'à la ligne métatarso-phalangienne.

L'ulcère dure depuis trois ans et demi ; il a succédé, paraît-il, à une contusion reçue au niveau de la face antérieure du jambier antérieur; il a été alternativement plus étroit ou plus large.

C'est à la jambe gauche que le mal a tout d'abord débuté, sans violence extérieure, par une série de boutons qui, au voisinage du genou, ont laissé en se fermant des taches fortement pigmentées ou des cicatrices blanchâtres un peu déprimées et qui, plus bas, se sont réunies pour former un vaste ulcère lequel, depuis sa formation,

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ne s'est jamais fermé. Il siège un peu au-dessous delà naissance du tendon d'Achille et occupe environ la moitié de la circonférence de la jambe ; son grand axe transversal mesure 8 à 9 centimètres ; son petit axe, 6 centimètres ; sa circonférence, comme à droite, est circulaire, dentelée et taillée à pic ; le fond est excavé en dedans dans l'étendue de 1 centimètre et demi; partout ailleurs l'excavation est remplacée par une saillie considérable généralement convexe, mais bosselée, inégale, qui, dans ses points culminants, proémine au moins de 2 centimètres au-dessus du plan des parties adjacentes.

La tumeur qui s'élève ainsi du fond de l'ulcère est constituée par un tissu mollasse à la superficie, rénitent et élastique à sa base, et qui présente la plus grande analogie avec la masse hémisphérique que j'ai décrite dans la précédente observation ; tissu, du reste, tout à fait indolent, non sensible et non saignant au contact, rappelant l'aspect du fongus bénin du testicule.

Au niveau de la lubérosité antérieure du tibia, puis vers la partie interne de la jambe, on voit en outre plusieurs petites ulcérations circulaires qui sont tout à fait comparables à des gommes ulcérées. Le bas de la jambe et la région malléolaire sont sains, sauf l'œdème. 11 n'y a pas de vestiges de varices, aux jambes ni aux cuisses. Les tibias ne sont ni hyperostosés, ni douloureux à la pression.

Tel était l'état des choses au moment de l'entrée du malade. La disparition de l'œdème ne les modifia pas d'abord notablement. Les régions tibio-tarsiennes restèrent volumineuses et empâtées. La pigmentation et les cicatrices devinrent seulement plus manifestes ; quant aux ulcères, ils prirent meilleure apparence ; leurs granulations devinrent plus fines, plus fermes et plus roses. Au lieu de diminuer, la tumeur fongueuse du côté gauche sembla même s'accroître en partie par l'affaissement des bords de la solution de continuité et en partie parce que la portion excavée de l'ulcère se remplit à son tour de bourgeons analogues à ceux de la masse voisine.

Vers la troisième semaine cependant, le syphilome commença à s'affaisser un peu, sous l'influence, sans doute, de la compression faite avec des bandelettes imbriquées de sparadrap de Vigo.

Aujourd'hui, la cicatrisation marche encore avec une extrême lenteur, bien que le gonflement ait presque entièrement disparu.

Ces deux faits ont présenté une si grande analogie, que je n'hésite point à les réunir et à les croire capables de justifier l'admission d'une lésion particulière aux ulcères syphilitiques.

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L'existenee de la vérole était certaine dans le second cas, douteuse dans le premier; mais dans tous les deux les caractères de tumeur fongueuse étaient les mêmes, ainsi que le début, la marche, la persistance du mal, jusqu'à l'intervention du traitement spécifique.

Comme tous les chirurgiens, j'ai vu des ulcères de jambes par centaines ; je les ai même étudiés avec soin, ne serait-ce qu'à propos de mes recherches sur l'affection variqueuse. J'ai également constaté l'extrême fréquence des ulcérations syphilitiques des membres inférieurs, et pourtant jamais je n'avais rien vu de semblable à ce que je viens de décrire.

Je n'ignore pas que les auteurs parlent d'ulcères fongueux, d'ulcères verruqueux ; mais le premier de ces termes est si vague qu'on ne sait pas exactement à quoi il s'applique; quant au second, il convient probablement aux épithéliomas et aux papillomes des cicatrices dont j'ai du reste observé quelques cas, en particulier sur de vieux exutoires et sur l'orifice de fistules très anciennes.

Tout porte à croire que d'autres chirurgiens ont vu ce que j'ai vu moi-même, mais comme ils ne l'ont point décrit, je crois bon de rappeler les caractères principaux de la variété que je veux introduire dans le cadre de la syphilographie.

Le mal débute par des ulcérations de petite étendue, dont quelques-unes se ferment et dont les autres se réunissent en plaie plus ou moins large. Le fond de celle-ci s'élève, végète, et alors prend naissance une tumeur indolente, à surface recouverte de bourgeons charnus d'assez bonne apparence, à base ferme, élastique, adhérente aux parties sous-jacentes. Les ulcères primitifs n'étaient point variqueux, puisque les membres étaient exempts de phlébectasie, et du reste ils n'occupaient pas le siège accoutumé des ulcères nés sous l'influence de la dilatation veineuse. On a remarqué, en effet, qu'ils existaient à la partie moyenne des jambes, directement en avant et en arrière, et que le tiers inférieur du membre était intact.

On songerait peut-être à expliquer la formation de la tumeur par la gêne de la circulation centrale. En effet, chez les femmes enceintes, j'ai vu déjà des ulcères variqueux devenir proéminents et se couvrir de végétations saillantes. Mais si les jambes, chez le second malade, étaient devenues œdémateuses par le fait de la cirrhose, le membre unique dans la première observation était tout à fait sec et même émacié.

On pourrait objecter contre la nature syphilitique du mal le défaut de guérison définitive par le traitement iodo-hydrargyrique. Mais outre que sous son influence la tumeur fongueuse a disparu, chacun

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sait que plus d'un accident tertiaire résiste longtemps à la médication spécifique quand la manifestation est ancienne, que les sujets sont cachectiques, et qu'enfin la région se prête mal à la réparation des pertes de la substance.

La variété étant admise, il restait à la baptiser. Je n'avais en vérité que l'embarras du choix entre plusieurs dénominations, également valables, telles que : fongosités des ulcères syphilitiques ; syphilome des ulcères, granulome tertiaire syphilitique, etc. En adoptant le terme à'ulcus elevatum tertiaire, je crois indiquer clairement la nature et l'étiologie du mal, ainsi que ses affinités avec des lésions analogues appartenant aux périodes plus précoces de la syphilis.