ULCÈRES SYPHILITIQUES SUR LES MEMBRES VARIQUEUX

D'après M. Auguste Broca, qui a bien résumé les travaux antérieurs relatifs à Yhybridité sij philo-variqueuse dans un chapitre de sa thèse \ les lésions syphilitiques qu'on trouve sur les membres variqueux et en relations avec les varices persistantes appartiennent surtout à la période tertiaire; ce sont des gommes ou des pustules d'ecthyma. Rarement on rencontre des éruptions secondaires : « La syphilis secondaire, dit-il, n'est guère ulcéreuse , et partant de peu d'importance ici. Elle n'entraîne pas de conséquences chirurgicales graves. »

L'ecthyma et la gomme peuvent se rencontrer avec leurs caractères classiques, non modifiés, sur les membres variqueux. L'observation LXVI est un exemple d'ecthyma secondaire; les boutons ont commencé à ulcérer les jambes deux mois après le chancre ; le même malade a eu un an après des lésions analogues; dans l'observation LXVII c'est de l'ecthyma tertiaire, survenu quatre an s après le chancre, léger et fugace aux bras, persistant aux jambes .

Les gommes se manifestent souvent sur les jambes variqueuses alors que la syphilis semble sommeiller depuis plusieurs années; les varices agissent sur l'ulcère en entravant sa cicatrisation ou en provoquant ses récidives. « Celles-ci s'observent surtout lorsque les troubles circulatoires sont suffisants pour que les ulcères spécifiques aient pris des caractères variqueux. Alors les poussées ulcéreuses se rapprochent, deviennent en même temps de plus en plus rebelles au traitement spécifique ; les séjours des malades à l'hôpital sont à la fois plus fréquents et plus longs. »

Les altérations cutanées ont des caractères particuliers. La peau s'épaissit, s'infiltre, s'indure, adhère aux plans profonds, devient brune, mamelonnée et présente enfin des villositéspapillomateuses. Les observations LXXI à LXXVI montrent la gradation des accidents ; l'observation LXVII fait voir la différence qui existe entre les ulcérations des membres inférieurs et celles d'autres régions du corps. Le sujet, un vieillard, est en proie à une vérole grave qui l'a labouré d'ulcérations et l'a couturé de cicatrices dont la souplesse, aux

1. A. Broca, Etude clinique sur quelques lésions utanées des membres variqueux. Th. de doct. Paris 1886. Chap. ut p. 88 : Syphilis variqueuse et ulcères multiples de jambe.

membres supérieurs, contraste avec l'induration persistante des membres inférieurs.

M. Broca insiste avec raison sur la nécessité qu'il y a de tenir compte dans la thérapeutique des deux éléments qui constituent Vhybridité sijphilo-variqueuse, et dont la combinaison entretient la perte de substance; l'iodure de potassium seul est impuissant, tout comme le serait un traitement exclusivement local, et il ajoute que, lorsque la syphilis entame les téguments des jambes, on doit toujours regarder s'il existe des phlébectasies ; qu'alors, si on n'y prend garde, malgré le traitement spécifique, l'ulcération tertiaire peut dégénérer en ulcère variqueux.

On lira avec intérêt les pages que consacre M. Broca au diagnostic des ulcérations de la jambe et dans lesquelles il s'attache surtout à distinguer l'ecthyma variqueux non syphilitique de la même lésion combinée avec la syphilis.

Voici la description qu'il donne des ulcérations syphilitiques des membres inférieurs :

« La syphilis produit des ulcères multiples, arrondis quand ils sont isolés, limités par des arcs de cercle quand, par leur coalescence, ils recouvrent des surfaces notables; leurs bords sont nettement coupés quand il s'agit d'ecthyma, décollés lorsqu'ils proviennent d'une gomme; leur fond jaunâtre est recouvert d'un bourbillon; autour d'eux la peau a une coloration jambonnée; leur situation est quelconque et ils n'ont pas de prédilection pour le tiers inférieur de la face antéro-interne de la jambe. (Il y a seulement une réserve à faire pour les cas où les ulcères s'entourent de peau dure et infiltrée : alors les varices dominent, et ces caractères se trouvent surtout dans les pertes de substance situées en bas et en dehors.) Quand ils se réunissent en plaques étendues, leur marche est souvent serpigineuse. Leur fond peut être le siège d'exubérances fongueuses, constituant ce que M. Verneuil a. appelé ulcus elevatum tertiaire. Enfin ils ont une certaine tendance à délabrer profondément les tissus, à les détruire de dehors en dedans ou de dedans en dehors; ils perforent les aponévroses, mettent les os à nu et s'accompagnent de hernie musculaire.

» Puis, lorsque la perte de substance est réparée, elle laisse des cicatrices à l'aide desquelles on pose souvent le diagnostic rétrospectif. Leur forme, comme celle du groupe éruptif qui les a engendrées, est arrondie ou circinée; lisses, régulières, elles sont ordinairement souples, exclusivement cutanées. D'abord violacées, puis brunâtres, au bout de quelque temps elles se décolorent au

centre, qui devient blanc, tandis que la périphérie présente un anneau pigmenté, de teinte progressivement dégradée vers les téguments sains. »

Ces caractères se retrouvent même quand l'induration variqueuse est survenue. Aussi quand je vois sur les jambes les lésions susdites, je n'hésite pas, comme d'autres auteurs cités par M. Broca, Maunder, Spender, Gosselin, à affirmer qu'elles sont d'origine vénérienne et à soumettre le sujet à la médication antisyphihtique.

Voici une observation de ce genre recueillie dans mon service :

Obs. LXXVIII de la thèse de M. Broca. — Ulcère syphilitique de jambe ayant mis à nu le jambier antérieur.

Mor..., trente et un ans, journalière, entrée le 26 novembre 1885, salle Lisfranc, n° 13.

Syphilis datant de treize ans, après une couche. Hémiplégie droite depuis quatre ans, survenue brusquement sur la voie publique. Depuis ce moment la malade prend de l'iodure. Depuis dix ans, plaies aux jambes : amélioration et aggravation successives.

Actuellement : varicosités légères ; ongles altérés ; tiers inférieur des deux jambes pigmenté (couleur café au lait); à droite, cicatrices multiples : une en dehors vaste, irrégulière. Une croûte d'ecthyma à la cuisse. A gauche, cicatrices arrondies, disséminées; au quart inférieur, ulcère transversal occupant les faces externe, antérieure et interne. Au fond, on voit se mouvoir, dans les mouvements du pied, le tendon, rose et granuleux du jambier antérieur (iodure de potassium 2 grammes; emplâtre de Vigo). Amélioration lente. Ulcères non encore cicatrisés le 15 janvier.

Après avoir admis que les caractères précédemment décrits sont bien ceux des ulcères syphilitiques des jambes, M. Broca s'efforce de démontrer que ces caractères ne leur appartiennent pas exclusivement. Certaines lésions des jambes: ecthyma, varices, peuvent en imposer pour des ulcères syphilitiques, par l'aspect de leurs bords, de leur fond, de leur sécrétion, et même de leurs cicatrices. Il appuie sa manière devoir sur deux observations prises dans mon service.

Dans l'une, il existait sur les jambes des cicatrices rondes, régulières, lisses, souples, blanches au centre et pigmentées à la périphérie; il pensa aussitôt à la syphilis, mais l'interrogatoire lui apprit que ces cicatrices, datant de près de sept ans, avaient pour origine l'ecthyma des mélassiers et n'étaient certainement pas

syphilitiques, puisque le malade avait contracté il y a trois ans un chancre pour lequel il avait suivi au Midi un traitement interne.

Dans l'autre, une mortification du tissu cellulaire, consécutive à une contusion et située à la face externe du membre, revêtit tout à fait l'aspect d'une gomme. Mais deux autres écorchures, faites dans la même chute, restèrent indemnes, et M. Broca en conclut que puisque ces deux dernières n'ont pas subi l'influence vénérienne, la première non plus n'était pas devenue le siège d'une gomme et n'avait qu'une apparence de gomme. En outre, aucun symptôme syphilitique suspect dans les antécédents de la malade. La guérison rapide, obtenue à l'aide des seuls cataplasmes de fécule, démontra que la vérole n'était pas en cause.

Voici ces deux observations.

Obs. LXXXIX. — Ecthyma des mélassiers sur des membres inférieurs variqueux. — Cicatrices ayant V aspect syphilitique. — Quelques plaques d'eczéma sec l .

Georges Hœrt..., trente et un ans, raffineur, entré le 28 février 1885, à l'hôpital de la Pitié, pour un écrasement du pied. Puis tétanos, guéri par le chloral et la morphine.

Mère morte à soixante-six ans, ne sait pas de quoi ; père vivant et âgé de soixante-cinq ans. G... ne peut donner sur eux aucun renseignement. Il a quelquefois des crampes dans les mollets; pas de fourmillements. Varices apparentes depuis deux ans. A cette époque, rupture spontanée suivie d'hémorrhagie. Raffineur depuis sept ans, travaille tout nu, à 50° de température, dans la mélasse jusqu'à mi-cuisse à peu près tous les deux jours. Il y plonge aussi les membres supérieurs jusqu'à mi-bras.

Environ six mois après son entrée à la raffinerie, a commencé à avoir des clous aux jambes, n'en a jamais eu ailleurs et ne présente en effet aucune cicatrice sur le reste du corps. Les clous commencent par un petit bouton rouge, dur, douloureux, qui grossit, suppure et dure de huit à quinze jours. Au début, une éruption assez abondante l'a forcé à rester au repos pendant trois semaines. Depuis ce moment, a de temps à autre quelques boutons isolés.

Actuellement : Homme vigoureux, peau blanche et fine. Quand on découvre les membres inférieurs, on voit la sueur perler sur les pieds et les mollets. Poils et ongles normaux; varices externes manifestes mais légères, égales des deux côtés, portant surtout sur

1. Observation publiée plus haut, page 339, au point de vue du tétanos. verneuil. v. — ii

la saphène interne. Cicatrices arrondies, à fond lisse, luisantes, un peu déprimées, blanches au centre, brunes à la périphérie. Quelques-unes ne sont pas pigmentées, souples, exclusivement cutanées, elles sont disséminées un peu sur toute la jambe, mais surtout nombreuses à la face antéro-interne. Elles sont en général isolées, en moyenne grandes comme une pièce de 20 centimes. A la face interne du tibia gauche existe cependant une plaque cicatricielle occupant le tiers moyen de la jambe, souple également, à bord pigmenté limité par l'intersection d'une série d'arcs de cercle et ayant absolument l'aspect d'une ancienne lésion syphilitique. Mais cette plaque date de sept ans; et le malade raconte qu'il a eu, il y a trois ans, un chancre à la verge pour lequel il a suivi à l'hôpital du Midi un traitement interne.

Aux mollets, quelques plaques grandes comme des pièces de deux francs, un peu saillantes, sèches, rugueuses, de couleur légères ment cuivrée; desquamation furfuracée; surface parsemée de petites saillies grosses comme des têtes d'épingles. Bords nets. C'est un type de petites plaques d'eczéma nummulaire.

Obs. XC. — Varices. — Contusion de la jambe. — Ulcère consécutif ressemblant beaucoup à une gomme avec bourbillon gommeux. — Guêrison rapide par le traitement simple.

Marie Lecr..., cinquante-quatre ans, marchande au panier, entrée le 21 octobre 1885, à la Pitié, salle Lisfranc, n° 8.

Pas de renseignements précis sur ses antécédents héréditaires. Famille de gens solides et secs. Mère morte de vieillesse ayant eu sept enfants; un mort de fièvre typhoïde; les autres bien portants. Ne connaît personne dans sa famille ayant des varices. Bonne santé habituelle. Pas d'enfants. Tout le temps debout, montant des escaliers. Absolument aucun antécédent syphilitique; aucune cicatrice ou autre lésion sur tout le corps. Craquements dans les genoux. N'avait pas le pied enflé le soir avant l'accident qui l'amène à l'hôpital. Il y a quinze jours, chute dans un escalier, trois écorchures à la jambe droite, soignées avec farine de riz et eau de son. Aggravation graduelle. Depuis huit jours M... ne marche plus. Les deux plaies supérieures se sont bien guéries et à leur place il existe aujourd'hui des cicatrices rosées; mais l'inférieure s'est encore aggravée.

Actuellement : varices légères des deux jambes. Ecchymose du dos du pied droit.

A la jambe droite, ulcération siégeant au tiers inférieur de la

face externe, vers la partie antérieure. Forme ovoïde à grand axe vertical, bords à pic, décollés, non frangés, peu amincis. Sous eux, surtout en bas et en dehors, se prolonge un bourbillon jaunâtre, sanieux. Fond inégal, granuleux, à bourgeons pâles et mollasses. Cette lésion ressemble tout à fait à une gomme. Ongle du gros orteil droit dévié en dehors, décollé, jaune et sec, incurvé en griffe v ers la plante. — Repos. Cataplasmes de fécule.

Deux jours après, l'ulcération est détergée; les bords sont recollés. Au quatrième jour, la pellicule cicatricielle apparaît sur les bords.

1er novembre. — L'ulcération bourgeonne fort bien et se rétrécit rapidement: cuirasse de diachylon.

4 novembre. — Exeat, sur sa demande. Il reste une plaie bourgeonnante grande comme une pièce de deux francs.

M. Broca rappelle que toute cicatrice d'une jambe variqueuse est pigmentée. « Il n'y a pas lieu d'en être surpris, dit-il, puisque, sans plaie aucune, sous la seule influence des varices, des îlots de pigment se déposent dans la peau de ces membres ; puis, au bout d'un temps généralement long, la couleur brune s'efface, et, de coutume, disparaît du centre à la périphérie. La couleur n'est donc pas un caractère pathognomonique des cicatrices vénériennes. Non seulement elle peut exister ailleurs, mais encore on en a abusé dans les dernières. Rien n'est plus fréquent que de voir des cicatrices spécifiques des membres supérieurs, du dos, être à peine teintées, ou même être d'une blancheur parfaite. Au contraire, cette disposition est rare aux jambes. C'est que la couleur brunâtre, usuelle dans les lésions syphilitiques en voie d'évolution, ne devient guère permanente qu'aux membres inférieurs, là où les varices sont ordinairement en cause. La pigmentation est le fait de ces dernières plutôt que de la syphilis. ».-,,

» Ainsi, les symptômes les plus vulgaires des ulcérations tertiaires peuvent exister également dans d'autres ulcères non seulement d'origine éruptive, mais encore d'origine traumatique ou phlébitique. L'étude des commémoratifs, la coïncidence d'autres lésions analogues sur d'autres parties du corps, l'influence du traitement spécifique sur les ulcérations, sont alors les éléments qui fourniront les indications du diagnostic. »