Extrait de la Revue de chirurgie, 1884-, p
2. Mirpied, Des ulcères syphilitiques du membre inférieur et en parli~ culier de i'ulcus elevatum tertiaire. Th. de doct. Paris 1882, p. 24. — L'observation I de la note de M Nepveu se trouve déjà dans mon premier mémoire de 1877 (Voir plus haut, p. 618). — A. V.
cercles ; fond formé de masses rosées, bourgeonnantes, faisant une saillie de quatre centimètres au-dessus de la surface de lapeau, et séparées les unes les autres par de petits sillons pleins d'un pus verdâtre. En avant, au niveau des muscles extenseurs, les bourgeons constituent une masse ovoïde, à grand axe vertical, de douze centimètres de long sur six de large. Les mouvements des orteils provoquent ceux de la tumeur, ce qui démontre qu'elle adhère réellement aux tendons et aux muscles.
Une zone rosée encadre immédiatement l'ulcère et tranche sur la coloration générale de la peau du membre, dont la surface est luisante et violacée dans l'étendue de cinq ou six centimètres autour de cette zone. Jusqu'au voisinage du genou, nombreuses tâches brunâtres disposées en îlots irréguliers séparés par des intervalles de peau saine. Enfin, dans toute la région, le tégument adhère aux parties sous-jacentes et ne peut se plisser.
Les bourgeons du fond de l'ulcère, bien que rouges, ne saignent pas au contact; ils sont indolents. Une épingle enfoncée à deux centimètres dans leur masse ne provoque aucune douleur ; à la périphérie, l'insensibilité cesse; le reste du membre perçoit bien la piqûre de l'épingle. Ganglions inguinaux volumineux et durs, les verticaux surtout; ankylose de l'articulation tibio-tarsienne; à droite de l'appendice xyphoïde, et sur la cuisse gauche, quelques papules spécifiques; au front, corona veneris des plus marquées; croûtes sur tout le cuir chevelu.
Le malade paraît fort étonné quand on lui dit qu'il a la syphilis; l'accident primitif a passé inaperçu ; les accidents secondaires ont manqué ou laissé peu de souvenir ; il affirme n'avoir jamais eu mal à la gorge. A part l'ulcère pour lequel il vient réclamer des soins, ce syphilitique sans le savoir jouit d'un état général satisfaisant.
Cet ulcère a débuté en octobre 1870; un choc contre le marchepied d'une voiture détermina une petite plaie qui grandit peu à peu, le blessé ne cessant pas son métier de charretier. Quand la lésion eut acquis la largeur de la main, C... entra à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Maisonneuve. Charpie imbibée de vin aromatique et bandelettes de diachylon; scorbut pendant le séjour à l'hôpital; envoyé à Vincennes, l'ulcère n'étant pas encore cicatrisé. Sorti au bout de quinze jours; travail repris immédiatement.
Six années se passent sans que le mal reparaisse. Dans l'été de 1877, l'ulcère se rouvre; le malade ne prend aucune précaution et se décide seulement à demander son admission à Cochin quand la gangrène s'est développée et que plusieurs eschares se sont détachées.
Le péroné se nécrose dans une petite étendue, issue de plusieurs séquestres; destruction presque totale de la malléole externe et ankylose consécutive du pied. Sortie de l'hôpital au bout de dix-huit mois, en janvier 1879.
Pendant deux ans et demi, rien de nouveau; C... vaque à ses occupations, ne boite pas et marche sans bâton. En novembre 1881, sans violence extérieure, de petits boutons se montrent au voisinage de l'ulcère ancien, mais sur une partie du tégument jusque-là respectée, à la région externe de la jambe. Ces boutons s'ulcèrent, se réunissent, et finissent par former la vaste lésion que l'on constate aujourd'hui, et dont la physionomie diffère de celle des ulcères précédents.
On donne 3 grammes d'iodure de potassium par jour et on fait tous les huit jours un pansement avec les bandelettes de sparadrap de Vigo.
Un mois et demi après (20 juin) le cuir chevelu est à peu près débarrassé de ses croûtes, la couronne a presque disparu ; les papules de l'épigastre et de la cuisse ont fait place à des cicatrices brunâtres, mais la guérison de l'ulcère de la jambe marche lentement.
[M. Nepveu a vu également à la Pitié deux des malades dont M. Mirpied et moi avons rapporté l'observation. Chez le second (Jean) il a constaté la guérison de l'ulcération, guérison qui n'était pas terminée au moment où M. Mirpied soutenait sa thèse.]
En résumé, voici trois observations où l'on constate chez des syphilitiques un ulcère à caractères particuliers, bords circinés, fond végétant, saillie mobile suivant les mouvements des muscles et des tendons. Dans tous ces cas, le traitement ordinaire des ulcères variqueux est resté sans succès ; la lésion n'a guéri que par le traitement antisyphilitique. On est donc bien en droit de conclure que Vulcus elevatum est une variété d'ulcère syphilitique qu'on peut rattacher à la période tertiaire.
En regard de ces ulcères à fond végétant, nous pouvons placer une autre variété dans laquelle l'ulcère perfore le derme, l'aponévrose même et arrive au contact des muscles, des gaines synoviales et des os.
Obs. IL — Lecœur, quarante-huit ans, reçut en 1868 un moellon sur la cheville du pied gauche ; les excoriations du derme qui suivirent se cicatrisèrent rapidement. En 1870, il remarqua que ses cheveux tombaient en grande quantité et qu'un mal dégorge sur lequel il ne peut donner de détails durait depuis quelques mois. Il y a trois ans, il eut à la jambe quelques ulcérations dont il ne peut indiquer le caractère; elles se sont fermées, mais depuis quelque temps la peau s'est rouverte, et on trouve sur la jambe gauche, à deux travers de doigt au-dessus de la malléole externe, un vaste ulcère losangique d'environ 10 centimètres de large sur 15 de long : les bords en sont minces, et au fond on aperçoit le tibia à nu. Le malade n'a pas la moindre varice; en revanche il est nettement syphilitique. Le traitement spécifique améliore rapidement son état; l'os se recouvre de bourgeons charnus; la guérison définitive s'achève en quelques jours.
Obs. III. — Carton, cinquante trois ans, homme robuste, de bonne santé habituelle; à peine des traces de varices. En 1870, un obus, éclatant devant lui, a projeté une certaine masse de terre sur les jambes, qui ont été fortement écorchées, surtout la droite. Guérison rapide en dix-sept jours. En 1872, chancre pour lequel il est soigné à l'hôpital du Midi, mais seulement pendant quelques semaines. En 1873, ulcère nettement spécifique à la jambe, point de départ d'unérysipèle. Depuis, l'ulcère s'est rouvert cinq fois, et chaque fois C... entre à l'hôpital à Beaujon (1873), à Lariboisière (1878), à Saint- Louis (1880), à Lariboisière (1882), à la Charité (1883)
Actuellement, l'ulcère de la jambe droite, situé en arrière de la malléole interne, a un diamètre de 10 à 12 centimètres; bords sinueux, taillés à pic. Sur le fond on trouve deux saillies longitudinales, mobiles pendant les mouvements qu'exécute le pied : elles répondent aux gaines synoviales des péroniers.
Il existe trois autres ulcères, arrondis, nummnlaires, de la largeur d'une pièce de un franc, l'un à quelque centimètres au-dessus, les autres plus haut encore. La multiplicité des lésions, leur profondeur, leur contour sinueux font reconnaître des ulcères syphilitiques. On donne du sirop de Gibert, et la guérison survient rapidement.
Obs. IV. — Marie Voyez, après deux grossesses, a eu des varices très marquées, surtout à gauche. Il y a deux ans, éruption de petits clous qui ont laissé des cicatrices blanchâtres, à bords légèrement pigmentés; à gauche, deux nouvelles ulcérations depuis six mois.
La plus petite, de la dimension d'une pièce de deux francs, est située au tiers supérieur de la jambe, sur une tuméfaction arrondie ; autour, la peau est rouge violacée; les bords sont circulaires, taillés à pic; le fond granuleux présente par places des fragments de tissu cellulaire mortifié ; lorsque la malade exécute un mouvement du pied ou de la jambe, on voit se mouvoir le fond de l'ulcère; la peau est donc complètement détruite. Au-dessus de cette ulcération il en existe une autre qui s'étend du tiers moyen delajambeàlabase de la malléole externe; les bords sont irréguliers, festonnés, le fond sanieux, anfractueux, immobile lorsqu'on fait mouvoir le pied.
La multiplicité des lésions, la destruction totale de la peau, font porter le diagnostic d'ulcères syphilitiques. Le traitement mixte amène une amélioration rapide de l'ulcère.
En résumé, voici trois ulcères dont les caractères extérieurs, les commémoratifs, les lésions concomitantes et le traitement mixte ont établi la nature spécifique. Ils se rapprochent tous trois par ce caractère particulier qu'ils ont perforé complètement le derme, le fascia sous-cutané et l'aponévrose pour arriver, l'un jusqu'au tibia, l'autre jusqu'aux muscles, le dernier jusqu'aux gaines synoviales des péroniers; on pourrait peut-être les désigner sous le nom d'ulcères perforants syphilitiques de la jambe. Succèdent-ils à des périostites, à des myosites, ou à des périsynovites gommeuses? Ou bien l'ulcération a-t-elle son point de départ dans la peau et de là s'étend-elle jusqu'aux parties profondes ? Nous n'en savons rien.
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Il existe aussi une troisième variété, combinée avec les hyperostoses des os; James Israël dit avoir observé un cas de ce genre *. Du reste, clans une période de deux ans et demi, il eut occasion de traiter dix cas d'ulcères syphilitiques des jambes, cinq chez des hommes, cinq chez des femmes. Peut-être y aurait-il lieu de se demander si certaines hyperostoses consécutives aux ulcères des jambes ne sont pas des phénomènes concomitants dus à la même cause diathésique. Nous en exceptons bien certainement, hâtons nous de le dire, les hyperostoses consécutives aux ulcères rebelles que
