Décembre 1879, p

On a vu, dans les pages précédentes, des observations déjà assez nombreuses dans lesquelles était mentionnée la combinaison de la syphilis avec diverses lésions locales : néoplasmes, ulcères variqueux, etc. Le pas souvent, la syphilis donnait à la lésion coïncidante, presque toujours de date postérieure, des caractères particuliers qui n'étaient pas ceux que l'on assigne classiquement ni à cette lésion ni aux accidents syphilitiques, mais qui se rapprochaient plus des caractères de ces derniers que de ceux des néoplasmes ou des ulcères variqueux.

C'est à cette combinaison, signalée déjà par un certain nombre d'auteurs, mais qui n'a pas la place importante qu'elle mérite dans nos livres classiques, que j'ai donné le nom à'hybridité syphilitique. Il en existe de nombreuses variétés, suivant l'état général ou local qui se combine avec la syphilis.

Au congrès de Londres, en 1881, j'ai exposé les résultats de mon expérience sur les hybrides formés par la scrofule et le cancer avec la syphilis, dans différentes régions du corps. Depuis, ces deux questions ont été reprises avec beaucoup de détails par deux de mes élèves, MM. Ozenne et Ramonât, qui en ont fait le sujet de leur thèse inaugurale.

Je vais reproduire successivement ces documents, en y ajoutant quelques faits nouveaux recueillis depuis leur publication.

INFLUENCE DES DIATHÈSES TUBERCULEUSE, GOUTTEUSE OU AUTRE SUR LA SYPHILIS1

La syphilis atteint les sujets malades aussi bien que les individus sains; elle n'empêche pas ses victimes de contracter de nouvelles maladies; aussi peut-on la voir coexister avec tous les états constitutionnels héréditaires ou acquis : scrofule, tuberculose, arthritisme, herpétisme, diabète, etc., et avec toutes les intoxications, alcoolisme, paludisme, septicémie, etc.

Souvent sans doute il y a simple coïncidence; les deux états évoluent parallèlement sans s'influencer et sans se modifier réciproquement; mais le contraire n'est pas rare, on peut alors constater la réaction d'une maladie sur l'autre, et comme conséquence la création de formes mixtes très variées, fort importantes à connaître en pratique, et insuffisamment étudiées jusqu'à ce jour.

Certes, Hunter a entrevu les rapports de la syphilis avec la scrofule; Ricord a édité les expressions pittoresques de scrofulate de vérole et de chancre œno-phagédènique. On a inscrit parmi les causes du même phagédénisme l'intoxication palustre. Plusieurs dermatologistes ont étudié la syphilis chez les herpétiques et les alcooliques, tels : Renault, Ory, Pichard, Révillet2, et je sais de mon ami le professeur Fournier que la question est loin d'être épuisée. Quelques auteurs enfin ont avancé que la marche des affections syphilitiques dépend au moins autant du terrain que de la graine; mais ces données sont restées incomplètes et sans lien, de sorte qu'il n'existe aucun travail d'ensemble sur les hybrides que forme la vérole avec les autres maladies générales.

Cette lacune doit être comblée, car le peu qu'on en sait prouve déjà que la syphilis compliquante ou compliquée présente dans ses manifestations, sa marche, son diagnostic, son pronostic et son traitement, des particularités tout à fait dignes d'intérêt.

1. Communication au Congrès international des sciences médicales à Londres, 1881 (Trans. of the Congress, t. I, p. b83).

2. Benault (A.), Essai sur L'influence de l'alcoolisme clans le développement de plusieurs groupes d'affections cutanées. Th. de doct. Paris, 1874. — Ory, Rech. clin, sur Vétiologie des syphilides malignes précoces. Th. de doct. Paris, 1876. — Pichard, Du phagédénisme tertiaire. Th. de doct. Paris, 1879. — Révillet, Contribution à l'étude de la syphilis chez les dartreux. Th. de doct. Paris, 1879.

J'ai vu, pour ma part, la vérole associée à la plupart des diatlièses et des maladies générales, mais je n'ai recueilli d'observations détaillées que sur les hybrides scrofulo-syphilitiqueset syphilo-cancéreux.

HYBRIDITÉ SCROFULO-SYPHILITIQUE

En général c'est la scrofule, état antérieur, qui réagit sur la syphilis, état surajouté. La réciproque est plus rare; cependant chez les jeunes sujets la vérole rappelle quelquefois la strume latente depuis l'enfance, de sorte qu'on attribue volontiers à la première les désordres engendrés par la seconde.

La scrofule manifeste diversement son influence : d'abord elle semble attirer et fixer la syphilis sur les organes qu'elle affecte ellemême de préférence : peau, ganglions, lymphatiques, périoste, etc. Elle y provoque communément le processus suppuratif, rare dans la syphilis ordinaire.

J'ai vu chez des scrofuleux l'adénopathie symptomatique du chancre infectant se terminer par suppuration; j'ai vu plusieurs fois les accidents secondaires buccaux et pharyngiens faire apparaître au cou de nombreux ganglions qui ont suppuré.

J'ai actuellement dans mes salles une femme scrofuleuse depuis son enfance, syphilitique depuis huit ans, et atteinte d'accidents tertiaires en plusieurs points du corps. Les ganglions axillaires inguinaux, épitrochléens, sont volumineux et indurés. Deux d'entre eux sont restés fistuleux après suppuration.

Les syphilides ulcéreuses, recouvertes de croûtes humides, se rencontrent de préférence chez les strumeux.

La scrofule modifie à ce point l'aspect des ulcérations syphilitiques tertiaires que le diagnostic peut être très difficile et que le traitement seul parvient à lever les doutes. Chez un vieux scrofuleux presque moribond, miné par une tuberculisation pulmonaire avancée, il existait sur plusieurs points saillants du corps : acromions, coudes, rebord inférieur des fausses côtes, protubérance occipitale externe, des ulcérations atoniques et indolentes, avec mortification plus ou moins profonde de la peau, et que je n'avais guère plus de raisons de rapporter à la syphilis qu'à la scrofule.

Je diagnostiquai un hybride, j'administrai le traitement spécifique, et en moins de deux mois toutes les plaies étaient presque cicatrisées. La phthisie elle-même semblait arrêtée dans sa marche.

Chez la femme scrofulo-syphilitiquedont il a été parlé plus haut,

le corps est couvert de cicatrices qu'on pourrait également considérer comme syphilitiques ou comme scrofuleuses.

La scrofule, à l'état de dyscrasie simple, ne paraît pas aggraver sensiblement la syphilis ; peut-être en rend-elle les manifestations locales plus tenaces et plus fixes, mais en revanche elle en supprime généralement le symptôme douleur. Il est vrai que la plupart des affections véroliques sont indolentes, mais quelques-unes cependant font exception à la règle, telles l'irilis et la périostite par exemple. Or, j'ai vu des scrofuleux atteints d'iritis, qui n'avaient ni photophobie, ni névralgie orbitaire, et se promenaient librement sans protéger leurs yeux.

Une strumeuse, affectée d'une périostite très développée du tibia et du sternum, n'accusait aucune souffrance en ces points. J'ai interrogé plusieurs scrofuleux atteints de syphilis secondaire : ils n'avaient ni céphalalgie, ni arthralgie, ni exagération quelconque de la sensibilité.

La tuberculose, si elle ne favorise pas l'apparition des lésions graves et rebelles de la syphilis, les entretient à coup sur.

Trois fois au moins j'ai pratiqué la rectotomie linéaire palliative pour des rétrécissements syphilitiques du rectum chez des sujets atteints detuberculisation. (Les rétrécissements tertiaires du rectum déterminent très manifestement laphthisie chez les sujets prédisposés). Dans tous les cas, la plaie est restée blafarde, a pris l'aspect des ulcérations syphilo-scrofuleuses et n'a présenté aucune tendance franche à la cicatrisation.

Le traitement de l'hybridité scrofulo-syphilitique est aisé, les mêmes indications se présentent dans les deux diathèses. Cependant, à la médication spécifique, mercure et iodure de potassium, on fera sagement de joindre des agents antiscrofuleux proprement dits : huile de foie de morue, phosphate de chaux, iodure de fer, etc.

HYBRIDITÉ SYFHILO-CANCÉREUSE

Les cas en sont rares et peu connus. Le néoplasme, épithélioma ou cancer, dernier venu, subit l'influence de la syphilis préexistante. J'ai vu un sarcocèle atteindre, sans doute comme locus minoris resistentiœ, un testicule guéri de syphilome depuis deux ans. Je ne connais point d'exemple de syphilis postérieure à un néoplasme et l'ayant modifié.

L'association de la vérole et du cancer donne à certains néo-

plasmes ulcérés une physionomie équivoque qui rend le diagnostic parfois très malaisé. J'ai observé ces cas embarrassants à la langue, à la mamelle, à la vulve, à l'anus, de même en certains points du tégument externe.

On croit d'abord à l'accident tertiaire, parce qu'on en constate les principaux caractères objectifs, parce que les symptômes sont relativement bénins, la marche lente, et l'indolence presque complète, enfin parce que, outre les aveux du patient, qui reconnaît avoir été jadis infecté, on trouve parfois sur d'autres points du corps des manifestations syphilitiques non douteuses.

J'ai vu un malade présentant, avec un syphilo-épithélioma lingual, une large syphilide pustulo-crustacée à la tempe.

Malheureusement, on est ramené à l'idée du néoplasme par l'engorgement des ganglions, exceptionnel dans la syphilis ancienne, par les progrès continus du mal, par la généralisation d'autant plus fréquente que la marche est plus lente, par l'insuccès du traitement spécifique qui d'ordinaire aggrave même les symptômes, et enfin par la terminaison inexorablement fatale.

Le caractère le plus curieux de l'hybridité syphilo-néoplasique est sans contredit l'absence de la douleur. J'en ai vu à la langue et à la mamelle des exemples remarquables. Tout récemment, un malheureux atteint d'épithélioma lingual très étendu, avec adénopathie cervicale très considérable, s'éteignait dans mes salles sans avoir manifesté la moindre souffrance.

Avec ce préjugé qui lie étroitement la douleur et le cancer, cette indolence égare fréquemment le praticien.

Si l'on peut prendre un cancer pour un syphilome ulcéré, l'erreur inverse est concevable, et je suis persuadé' qu'on a opéré et cru guérir comme épithélioma plus d'un syphilome lingual ou anorectal. Trompé par une malade, j'ai été moi-même sur le point de commettre une erreur de ce genre.

Le pronostic est malheureusement toujours celui du néoplasme, et dans ce duo morbide le dernier mot reste toujours au cancer. La survie toutefois semble un peu plus longue.

J'ignore si la syphilis a le pouvoir de retarder la récidive en cas d'opération.

Dans les cas douteux, et pour fixer le diagnostic, il faut toujours essayer le traitement spécifique, sauf à le cesser dès qu'il se montre inutile ou nuisible. Lorsqu'il y a réellement épithélioma ou cancer, la médication antisyphilitique est naturellement impuissante et d'ordinaire mal tolérée ; cependant elle peut par exception amener

une amélioration considérable, qui fait espérer une prochaine guérison. Ce résultat est d'autant plus surprenant qu'on sait combien le mercure et l'iodure de potassium conviennent peu en cas de néoplasmes malins; aussi, lorsque l'iodure de potassium administré banalement modifie favorablement une tumeur sans la guérir, on doit penser à l'hybridité.

Un néoplasme compliqué de syphilis n'est point soustrait pour cela à l'action chirurgicale et peut être opéré comme un autre. Il est donc utile toutefois de n'agir qu'après avoir tiré parti des spécifiques, dont rien d'ailleurs n'empêche de continuer l'emploi après l'opération.

Dans la discussion qui suivit cette communication, M. le professeur Hutchinson, de Londres, dit ne connaître que peu de chose sur les modifications de la syphilis chez les sujets affectés d'une autre diathèse, la goutte, la tuberculose, etc. Le caractère le plus remarquable de la syphilis est son uniformité, en dépit de toute diathèse. Sa gravité et sa bénignité dépendent de l'idiosyncrasie du sujet; on la voit très grave chez les personnes les plus robustes, tandis qu'elle est souvent très bénigne chez les sujets délicats, scrofuleux, cachectiques; mais il n'y a pas de règles à cet égard.

On peut considérer comme probable qu'il y a chez lesscrofuleuxune plus grande tendance à la suppuration, et une plus grande difficulté pour les tissus enflammés à revenir à l'état sain ; mais cette influence est légère. Le mercure agit très bien chez les scrofuleux comme chez les autres diathçsiques atteints de syphilis, et peut-être ce qu'on appelle idiosyncrasie, par rapport au virus syphilitique, n'est-il autre chose que la manière dont le malade supporte les antidotes; la maladie est souvent exceptionnellement grave parce que le patient supporte mal le mercure et les iodures. Cette idiosyncrasie, qu'elle tienne à la maladie ou à son remède, se manifeste souvent dès le chancre et dure pendant tout le cours de la diathèse ; s'il y a des exceptions, c'est que l'action du mercure a changé et a déterminé une modification matérielle dans la santé du malade.

Si on admet que la scrofule prédispose toute inflammation à la chronicité et à l'ulcération, on peut admettre aussi que la goutte, dans tous les troubles de la santé générale, y compris la syphilis, prédispose aux douleurs des os et des articulations et aux inflammations de certaines parties de l'œil. Quant au phagédénisme, qu'il atteigne le chancre ou les ulcérations secondaires, on ne peut dire qu'il soit l'effet

d'une autre dialhèse préexistante. Lorsque l'iritis syphilitique survient chez un arthritique, il prend le plus souvent la forme récidivante; mais il en est de même de tout iritis arthritique.

Tout ce qui précède concerne la syphilis acquise ; mais la syphilis héréditaire subit mieux l'influence d'une autre diathèse, parce que toutes deux sont mêlées ensemble depuis l'origine et l'existence de l'individu. Mais on ne trouve que rarement des preuves de ce mélange. La syphilis peut simuler cent maladies, mais ses manifestalions sont de souche pure, et ne montrent que peu de traces d'hybrîdité ; elles sont encore curables par les spécifiques, et par eux seuls ; et si l'on conseille d'autres moyens pour améliorer la santé générale, c'est d'habitude plutôt pour permettre à l'organisme de bien supporter les remèdes que dans l'espoir que ce traitement exercera une influence bien nette sur la lésion locale. En tout cas, dans toute son évolution, qu'elle soit héréditaire ou acquise, la syphilis reste la syphilis. Le lupus nasal de nature syphilitique a peut-être quelque cachet particulier quand il survient chez les scrofuleux. Chez les enfants nés de goutteux syphilitiques, les affections articulaires sont peut-être plus fréquentes et plus graves. La coïncidence de la syphilis congénitale et du rachitisme est sans doute très commune et a amené de grandes erreurs sur leur relation d'origine. La vérité est probablement qu'elles affectent les mêmes tissus, que la syphilis donne au rachitisme une tendance à l'inflammation et à la suppuration, mais l'opinion de Parrot et d'autres sur l'origine syphilitique du rachitisme est erronée.

M. le professeur E.-H. Bennett, de Dublin, a insisté seulement sur ce fait que la syphilis n'attaque jamais la partie osseuse des articulations, mais reste toujours bornée à la partie extra-articulaire du squelette; elle n'apporte aucune modification aux arthrites tuberculeuses ou goutteuses.

Mon élève le Dr L.-H. Petit a rapporté ensuite un cas de coïncidence de la syphilis et du paludisme d'abord, puis de la tuberculose chez un malade de trente-cinq ans, ayant longtemps séjourné en Roumanie. Ce malade était sujet à de fréquentes rechutes de la fièvre intermittente et était si habitué à se servir de la quinine en pareil cas, qu'il en prenait sans même consulter de médecin dès que la fièvre revenait.

« En 1879, dit l'auteur, la quinine se montrant inefficace contre un nouvel accès, le malade vint me consulter, je fis prendre d'abord un éméto-cathartique, et le lendemain 1 gramme de sulfate de quinine; mais bien que cette dose fut répétée plusieurs jours de suite et

que les effets toxiques se manifestassent, la quinine resta impuissante. Je procédai alors à un examen complet a capite ad calcem, pour trouver la cause de ce résultat négatif. Tous les viscères étaient sains, saufla rate, qui était volumineuse : mais je trouvai sur le membre inférieur une éruption pustuleuse, provenant d'une syphilis contractée trois ans auparavant. Pour contrôler l'opinion de M. Verneuil sur le rôle de la syphilis dans cette association morbide, je fis cesser l'usage de la quinine et prescrivis des frictions à la face interne des cuisses avec l'onguent napolitain. L'éruption disparut rapidement et les accès fébriles diminuèrent peu à peu; j'ajoutai alors aux frictions, comme toniques, à cause de la grande faiblesse du malade, l'arsenic et la quinine, et le patient fut bientôt en assez bon étal pour pouvoir faire un voyage en Italie.

» Je le revis deux ans après. Il avait été repris plusieurs fois de ses accès de fièvre et récemment d'une éruption syphilitique, dont il s'était débarrassé par le même traitement que la fois précédente; mais actuellement sa santé paraissait très altérée. Deux mois auparavant, la fièvre intermittente était revenue, sans éruption cutanée, et n'avait cédé depuis lors ni à la quinine ni au mercure ; le malade était pâle, émacié, cachectique, avec expression anxieuse de la face, yeux brillants, fièvre continue, toux sèche de temps en temps, sans expectoration, sueurs nocturnes, qu'il croyait être les traces de son ancienne maladie. Un peu de matité en divers points de la poitrine et une diminution du murmure respiratoire me firent penser à la présence des gommes pulmonaires et donner l'iodure de potassium, mais sans résultat. Je demandai alors l'avis de M. Desnos, qui trouva une petite caverne sous la clavicule droite. A partir de ce moment, tout traitement fut inefficace; le malade s'affaiblit de plus en plus et mourut trois mois après.

» Dans ce cas, tant que la fièvre exista seul, la quinine suffit à amener la guérison ; mais lorsque la syphilis s'y ajouta, bien que la première donnât encore les symptômes prédominants, la seconde jouait évidemment le rôle principal dans ce duo pathologique, et ce fut seulement quand on eut recours au traitement spécifique que l'amélioration survint. Enfin, lorsque laphthisie pulmonaire apparut, la fièvre perdit son caractère intermittent, devint continue et tous les moyens thérapeutiques employés restèrent sans effet; ce qui vient confirmer l'opinion de M. Verneuil sur l'inefficacité du traitement dans les périodes avancées des hybrides pathologiques. »

M. le Dr R. Drysdale, de Londres, qui prit ensuite la parole, ne croit pas à la fréquence des hybrides de la syphilis avec la scrofule,

la tuberculose, la goutte, et le rhumatisme. Il a pensé autrefois que la syphilis avait une gravité particulière chez les goutteux et les tuberculeux, mais il a renoncé à cette idée. Le seul point qui lui semble vrai, c'est que la syphilis est particulièrement grave chez les femmes et les vieillards. Les femmes ont plus que les hommes des affections nerveuses graves, de l'anesthésie, des éruptions spéciales (syphilis pigmentaire), l'émaciation, la cachexie, etc.

APPENDICE

Si on conçoit la combinaison de la syphilis avec toutes les autres maladies générales, infectieuses ou autres, il s'en faut qu'on possède des observations bien prises de toutes les associations que la théorie fait prévoir.

Je dois à l'obligeance d'un de mes anciens élèves et amis, le Dr Launay, des notes précieuses sur un malade que j'ai soigné avec lui; il s'agit d'une syphilis survenue chez un sujet atteint avant l'infection, de la diarrhée de Cochinchine et un peu après d'une attaque intense de malaria. Sur un tel terrain, ainsi miné par deux maladies sérieuses, la syphilis, bénigne à son début et par sa lésion initiale, marcha alors très rapidement et escaladant, si je puis ainsi dire, la période secondaire, présenta bientôt les formes tertiaires : rupia, périostose et gomme, le tout en moins de quatre mois. Celte marche rapide révélait déjà la gravité du mal, mais elle faisait craindre aussi l'impuissance des remèdes, ce que la suite ne démontra que trop.

Maintenant, est-ce la diarrhée de Cochinchine qu'il faut accuser ou la fièvre intermittente, qui jette le malade dans une prostration si profonde? C'est ce que je ne saurais dire, bien que dans mes études sur le paludisme j'aie déjà constaté l'influence fâcheuse qu'il exerce sur la syphilis. M. le professeur Fournier a également insisté sur cette cause de gravité de la syphilis; toujours est-il que si on doit en partie à la malaria l'aggravation primitive de la vérole, la diarrhée peut revendiquer aussi sa part dans l'évolution fatale par l'obslacle qu'elle a mis à l'action des médicaments.

Voici un exemple de plus des difficultés extrêmes en face desquelles on se trouve quand on a affaire à l'hybridité morbide, si le malheur veut que la médication qui convient à l'un des facteurs soit nuisible à l'autre.

En somme, la perte du malade en pareil cas provient autant de la nocivité du traitement spécifique que des progrès mêmes de l'association pathologique, progrès auxquels on ne peut rien opposer d'efficace.

Yoici l'observation en question.

Diarrhée de Cochinchine. — Léger chancre balanique spontanément guéri. — Fièvre intermittente grave. — Apparition précoce de manifestations syphilitiques secondaires tardives et tertiaires. — Impuissance du traitement spécifique. — Cachexie rapide. — Mort six mois à peine après l'infection.

M. P..., vingt-neuf ans, fonctionnaire public, est un peu chétif et sujet à la bronchite. Son père est mort d'hémorrhagie cérébrale; sa mère bien portante est atteinte de rhumatisme.

Il se portait bien lorsqu'en avril 1885 il partit pour la Cochinchine. Grâce à sa sobriété et à la régularité de sa vie, il resta plus d'un an en bonne santé. Au printemps de 1886, étant à Saigon, il est pris de la diarrhée, puis en septembre, à la suite d'une insolation, d'une fièvre palustre violente à type continu qui a laissé après elle un épuisement considérable. Quelques semaines auparavant, M. P... après un coït suspect, aperçut au gland une petite érosion dont on ne reconnut point la nature et à laquelle on n'opposa aucun traitement. Cette érosion du reste se ferma spontanément, reparut pendant quelques jours, et finit par se cicatriser, de sorte qu'on n'y attacha aucune importance.

M. P..., repartant pour la France en octobre, débarque à Toulon le 20 novembre 1886, après quarante-deux jours d'une traversée pendant laquelle il souffrit beaucoup. La diarrhée en effet avait reparu très intense et à Port-Saïd la fièvre avait récidivé, moins violente à la vérité qu'à la première attaque. Pendant le voyage, une éruption croûteuse avait paru sur le front et lajoue. Le malade, reçu à l'hôpital Saint-Mandrier, y resta trois jours pour s'y reposer et arriva à Paris le 24 novembre 1886; il était alors en fort triste état : maigreur extrême, peau sèche et rugueuse, selles abondantes et se répétant jusqu'à douze et quinze fois dans les vingt-quatre heures. On prescrit les astringents et une alimentation choisie qui amé iore la situation; le malade reprend de l'appétit et peut se lever quelques heures. On institue alors contre la diarrhée le traitement recommandé par le D' Féris1, mais sans résultat. A cette époque, une