C. Forme cancéro-scléro-gommeuse

Dans cette variété complexe, aussi fréquente que les autres, on assiste à une lutte entre le cancer et la syphilis, se disputant points par points tout l'organe; des deux diathèses, c'est à qui apportera au mal le plus fort contingent.

Plusieurs cas peuvent se présenter :

1° Le cancer a envahi une région et n'est pas encore arrivé à la période d'ulcération ; à côté de la tumeur qu'il forme, on sent une infiltration gommeuse qui ne tarde pas à se ramollir et à s'ulcérer. Pendant cette évolution, le processus cancéreux fait également des progrès; l'ulcération paraît à son tour et s'unissant à la première, prend l'aspect particulier à la troisième forme de la maladie.

2° L'épithélioma est déjà ulcéré sur une partie limitée de la langue, dont les régions voisines, envahies par la sclérose dermoparenchymateuse, présentent quelquefois de petites ulcérations inflammatoires, et aussi des ulcérations plus larges et plus

HYBRIDITÉ CANCÉRO-SYPHILITIQUE. 709

profondes, ayant quelque analogie avec les ulcères gommeux. Il semble que sur cette sclérose se soient développées, dans le tissu sous-muqueux, des gommes de petit volume, dont l'ouverture produit des pertes de substance assez limitées à la face supérieure, ou plus rarement, à la face inférieure de l'organe.

D'après l'aspect de ces productions, l'élément cancéreux et l'élément syphilitique ne subissent pas toujours des modifications telles qu'on ne puisse faire la part de ce qui appartient à chacun d'eux et chercher à établir le diagnostic des lésions; mais que l'influence réciproque soit plus puissante, que les connexions morbides soient plus intimes, alors l'hybridilé s'accuse davantage. L'ulcère cancéreux, avec quelques-uns de ses caractères de malignité, offre aussi l'apparence de la gomme ; dans son voisinage, le parenchyme lingual est transformé en sclérose, et laisse voir à sa surface des ulcérations gommeuses bien caractérisées.

Toutefois, chez quelques hybrides, ce n'est plus la dialhèse syphilitique qui domine. A côté de l'ulcération cancéreuse, pure ou modifiée, on remarque bien, il est vrai, les lésions de la glossite parenchymateuse; mais de plus on trouve une ou plusieurs ulcérations qu'il est impossible d'assimiler aux gommes. Elles ressemblent bien plus, si peu étendues qu'elles soient, à des ulcères malins. Il semble que, sur un fond syphilitique, il se soit développé plusieurs foyers cancéreux. Quelques-unes de nos observations en sont des exemples si évidents que le diagnostic peut être sûrement porté.

Engorgement ganglionnaire. — L'infection ganglionnaire survient, en général, à la deuxième période. Cette date est loin d'être fixe, mais il est rare de la voir plus tardive ; bien qu'on observe des cas d'engorgement longtemps après le début de l'ulcération, elle se montre assez rapidement, lorsque le mal a été soumis à des irritations diverses. Elle parait le plus souvent du côté correspondant à la lésion, mais n'y reste pas localisée, et envahit tôt ou tard le côté opposé. Limité pendant un certain temps aux régions sousmaxillaires, l'engorgement ne tarde pas à occuper les régions parotidienne et carotidienne, fait d'une grande importance, puisqu'il contre-indique toute intervention chirurgicale. Notons parmi les accidents qu'il provoque certaines douleurs irradiées, dues à la compression des filets nerveux de la région, et non pas à la lésion ulcéreuse primitive.

Nous n'insisterons pas sur l'évolution de ces tumeurs ganglionnaires, sur lesquelles s'observent les trois formes de l'hybridité, si elles parviennent à la période d'ulcération; mais nous devons

indiquer leur origine. Dans le cancer pur, l'élément inflammatoire est rarement invoqué comme cause de tuméfaction ganglionnaire, laquelle est imputable à l'infection; les tumeurs secondaires et la tumeur primitive sont de même nature.

Lorsqu'il y a association des deux maladies, l'une et l'autre prennent part à la production de l'hypertrophie ganglionnaire. Ce fait semble surprenant, si l'on s'en rapporte à l'opinion des auteurs, qui regardent comme rare l'adénopathie tertiaire. Assurément cet accident, tout en se produisant plus qu'on ne le croit, n'est pas très fréquent, en cas de syphilis seule; mais dans l'hybridité cancérosyphilitique, comme d'ailleurs dans le scrofulate de syphilis, il n'est guère possible de nier la participation des deux maladies constitutionnelles, soit pour la région cervicale soit pour d'autres parties du corps, aisselle, aine, etc.

Dans l'hybridité de la cavité buccale, la syphilis agit en même temps que le cancer sur les ganglions sous-maxillaires et cervicaux, comme le prouve la diminution de la tuméfaction ganglionnaire sous l'influence du traitement spécifique.

Obs. XVIï. — Glossite scléreuse tertiaire. — Épithélioma de la langue. — Hybridité à forme cancéro-scléro-gommeuse. — Indolence complète. — Amélioration momentanée parViodure de potassium (Communiquée par M. Verneuil).

En mai 1883, M. H... vint de province me consulter pour une tumeur, primitivement développée sur le bord droit de la langue, et qui avait fini par en occuper plus de la moitié.

Le mal, qui avait débuté plusieurs mois auparavant, ne déterminait pour ainsi dire aucune douleur. M. H... s'en était seulement préoccupé quand la déglutition et l'articulation des sons avaient commencé à devenir difficiles.

Voici ce que je constatai : langue considérablement tuméfiée; son centre est occupé par une induration du volume d'une noix. Sa surface présente des aspects très divers. Sur le dos, hypertrophie assez marquée des papilles, avec deux excavations dans lesquelles on pourrait loger un gros pois. Sur le bord droit, ulcération superficielle, n'offrant pas le mauvais aspect du cancroïde ulcéré. Sur la face inférieure, deux collections sous-muqueuses, d'un blanc jaunâtre, prêtes à s'ouvrir. A la pointe, induration du derme avec aspect vernissé de la muqueuse et ulcérations très superficielles comme dans la glossite scléreuse tertiaire. Point d'hémorrhagies; point de douleurs lancinantes; sensation de gêne et de plénitude

HYBRIDITÉ CANCÉRO-SYPHILITIQUE. 711

dans la bouche. Salivation considérable. Langage à peine compréhensible.

Les ganglions sous-maxillaires et sus-hyoïdiens sont indurés et forment un chapelet sous la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

A diverses reprises, on avait administré de petites doses d'iodure de potassium, qui avaient été bien tolérées.

M. H... avait quarante-cinq ans; il était de haute taille, de forte constitution et doué d'un embonpoint considérable; il avait eu quelques affections vénériennes légères, mais croyait bien n'avoir pas contracté la syphilis.

Les avis des médecins étaient un peu différents. Les uns croyaient au cancer de la langue; les autres inclinaient vers la glossite tertiaire. Un chirurgien de Paris avait conseillé d'opérer le plus vite possible. Les confrères de province n'étaient guère de cet avis; considérant la gravité de l'opération et les chances assurées de récit dive prochaine, s'il s'agissait réellement d'un cancer, ils voulaient essayer encore le traitement spécifique. J'étais appelé à trancher le litige.

Je reconnus sans peine l'existence d'un hybride. L'indolence, la multiplicité des aspects et la pluralité des foyers d'ulcération molliraient la participation de la syphilis ; l'induration étendue, l'hypertrophie papillaire de la face dorsale et surtout l'engorgement des ganglions cervicaux, indiquaient clairement l'existence de l'épithélioma. Ainsi s'aplanissaient par cette troisième opinion les dissidences entre les médecins de province, dont l'un fort distingué d'ailleurs, sans nier la nature maligne delà tumeur, disait « n'avoir pas rencontré un cancroïde lingual de cette espèce ».

En ce qui concernait le traitement, je conseillai d'ajourner l'opération, qui me paraissait ;'t peine praticable, à cause de l'extrême embonpoint dupatient, qui de plus était fort dangereuse, et que l'absence de douleurs rendait d'autant moins urgente. Je recommandai de reprendre le traitement spécifique par le protoiodure d'hydrargyre et l'iodure de potassium, sachant bien qu'il ne procurerait pas une guérison impossible, mais espérant qu'il agirait sur la partie syphilitique de la tumeur, si je puis m'exprimer de la sorte.

Lorsque M. H... revint au bout de quelques semaines, il me manifesta toute sa reconnaissance sur le soulagement qu'il avait éprouvé. La langue avait un peu diminué de volume, les mouvements en étaient plus libres ; aussi la parole était plus claire et la déglutition plus facile; l'indolence était plus complète que jamais. Par malheur, les caractères de l'épithélioma étaient aussi évidents,

715 IIYBMDITÉ CANCÉRO-SYPHILITIQUE.

ce qui ne me surprit nullement, mais ne me fit pas changer d'opinion à l'égard de la conduite à suivre.

Dans ce dernier voyage à Paris, M. H... avait consulté encore deux ou trois médecins, qui avaient conseillé l'opération prompte. Un jeune docteur prit même la peine de m'écrire une longue épître pour me dire que je devais me garder de croire à l'amélioration annoncée par le patient, que c'était bien à un épithélioma qu'on avait affaire et non à une tumeur gommeuse, le microscope ayant montré que la matière blanche sortant par pression des excavations dont j'ai parlé plus haut, était essentiellement formée de gros globes d'épithélium stratifié.

J'étais aussi convaincu que possible de tout cela et j'exposai à une personne sûre de la famille les motifs pour lesquels je repoussais l'opération. Cependant je constituai avec un des médecins ordinaires une bien petite minorité, car tout le monde (le malade exceplé) désirait vivement l'intervention chirurgicale. Je formulai alors officiellement mon veto dans une lettre écrite à l'un des trois médecins de province, déclarant me laver les mains à la manière de Pilate.

M. H... fut opéré dans les derniers jours de juin. L'ablation dut comprendre toute la langue; menée à bien, grâce [à la grande habileté du chirurgien, elle fut extrêmement laborieuse et le malade mourut environ quarante heures après.

Obs. XVIII. — Syphilis antérieure. — Épithélioma de la langue. — Hybridité à forme cancéro-scléro-gommeuse. — Indolence complète. — Traitement iodtiré sans résultat (Communiquée par M. Verneuil).

En janvier 1883, M. X.. ., quarante-huit ans, d'une constitution robuste, vient me consulter pour une tumeur de la langue.

Le mal, dont le début remonte à six mois, occupe la totalité de l'organe, mais présente un aspect différent suivant qu'on examine sa moitié antérieure ou sa moitié postérieure. En arrière, la langue, volumineuse, a l'aspect scléreux de la glossite tertiaire. En avant existe une large ulcération boursouflée, dont la partie centrale, creuse et recouverte de détritus purulents, offre quelque analogie avec le cratère des gommes.

Des deux côtés, engorgement et induration des ganglions sousmaxillaires, qui forment chapelet à droite ; les ganglions carotidieni sont également envahis. Aucune douleur ni dans la bouche, ni dan? les régons ganglionnaires.

HYBR1DITÉ CÀNCÉRO-SYPHILITIQUE. 713

Le traitement ioduré a été institué pendant quelque temps sans aucun résultat.

Obs. XIX. — Syphilis antérieure. — Épithélioma de la langue et du plancher de la bouche. — Hybridité à forme cancéro-sclérogommeuse. — Indolence complète (Personnelle.)

Lambert B.., cinquante-quatre ans, tourneur, entre le 10 juillet -1883 à la Pitié, service de M. Verneuil.

Aucun antécédent héréditaire. Père et mère morts de vieillesse. Plusieurs frères et sœurs bien portants. Dans l'enfance, différents accidents de strume : adénite, conjonctivite, et croûtes dans les cheveux ; aujourd'hui, à la région sus-hyoïdienne médiane et sur la joue gauche, cicatrices blanchâtres, nettement scrofuleuses.

À dix-neuf ans, fièvre typhoïde; quelques années après, chancre induré, dont la trace est encore visible sur la verge; angine, plaques muqueuses buccales et linguales et syphilide papuleuse apparaissent dans l'année suivante. Traitement par des pilules, continué pendant cinq mois. Dans les vingt-cinq ans qui suivent, aucun accident ne se montre. Le malade, jusqu'à ces derniers temps, a toujours fumé la pipe à court tuyau.

Il y a trois ans et demi, après quelques jours de légères douleurs ou plutôt de cuisson dans la bouche, le malade constate l'apparition d'une petite plaque blanchâtre, située sur la face inférieure de la langue, au-dessous du bord droit, à 3 centimètres de la pointe. Cette plaque, nullement douloureuse à la pression, peu saillante, était dure au toucher. Une quinzaine de jours après le début, elle disparaissait complètement sans aucun traitement.

Depuis deux années, la même affection est revenue toujours dans le même endroit, et comme elle n'occasionnait ni gêne ni douleurs, le malade n'y faisait aucune attention ; elle disparaissait sans qu'il s'en occupât.

En janvier 1883, gêne de la mastication, et apparition sur le bord droit de la langue d'une grosseur, qui atteint en deux mois le volume d'une forte aveline, et, qui, exempte de douleurs spontanées, est sensible à la pression. Elle s'accroît, fait de plus en plus saillie sur la face dorsale de l'organe et s'ouvre spontanément en laissant écouler une humeur épaisse.

L'ulcération progresse en étendue et en profondeur; à plusieurs reprises elle donne lieu à des hémorrhagies et. à de petits élancements; la mastication surtout est fort gênée.

Peu après l'apparition de la tumeur linguale, un ganglion sus-

711 HYBRIDITÉ CANCÉR0-SYPHIL1TIQUE.

hyoïdien s'engorge du même côté et chaque jour augmente de volume. Pareil accident du côté gauche depuis un mois.

Etat actuel. — L..., de constitution chétive, à physionomie pâle, amaigrie, porte plus que son âge réel. Depuis plusieurs mois ses forces ont diminué; abattement et perte de l'appétit.

Augmentation du volume de la langue. En arrière, elle n'offre aucune autre altération, elle est souple, molle; muqueuse intacte; en avant elle présente différents aspects. Toute la moitié gauche jusqu'à la pointe est le siège d'une induration qui triple au moins son volume normal. Cette induration, recouverte de la muqueuse non ulcérée, comprend toute l'épaisseur de l'organe et simule une tumeur arrondie, qui se serait développée dans son centre même; très ferme, très dure au niveau de la pointe, elle offre moins de consistance à mesure qu'on s'en éloigne et semble se perdre, en s'aplatissant, en arrière.

Sur la moitié droite, à un centimètre de la pointe, existe une excavation arrondie, capable de loger une aveline; s'avançant d'un côté jusqu'au bord et de l'autre jusqu'à la ligne médiane, elle est circonscrite par des bords indurés, saillants, mamelonnés, rougeâtres, dont le droit se renverse en dedans, et le gauche en dehors. Le fond est tapissé par une couche grisâtre qu'on enlève facilement, laissant à nu un tissu pâle et dur. De la partie antérieure de l'excavation part une fissure profonde, rougeâtre, douloureuse au toucher, et qui va jusqu'à un demi-centimètre de la pointe. Entre elle et le bord de la langue on voit de petites ulcérations, remplies d'un magma blanchâtre constitué par des globes épithéliaux.

Sur la face inférieure existe une fissure également très profonde, très sensible à la pression, qui part de la pointe et se dirige en arrière, creusée aux dépens de tissus indurés. Au même niveau, sur le plancher, ulcération bourgeonnante de 2 centimètres, reposant sur un fond dur.

L'excavation sécrète un liquide jaunâtre, légèrement odorant, qui se mêle à la salive, dont la sécrétion est très augmentée.

A droite et à gauche, masse ganglionnaire du volume d'une grosse noix, adhérente au maxillaire inférieur. A droite, quelques ganglions carotidiens supérieurs engorgés.

Le malade ressent quelques petits élancements, mais pas de douleurs véritables dans la langue, ni dans les ganglions. Pas d'irradiations du côté de la face, ni de l'oreille. Cependant les mouvements de la langue sont notablement gênés et douloureux, d'où grande difficulté de la mastication et altération de la phonation.

HYBRIDITÉ CANCÉRO-SYPHILITIQUE. 715

L'extension de la maladie aux régions linguale, buccale, sousmaxillaire et càrotidienne contre-indique toute opération. La syphilis ayant existé, on prescrit 50 centigrammes d'iodure de potassium par jour et une pommade à l'extrait de ciguë sur la région cervicale.

27 juillet. — Pas de changement. Depuis deux jours le malade se plaint de douleurs dans la région sous-maxillaire droite.

15 août. — Légère amélioration ; le volume de la langue a un peu diminué, ses mouvements s'accomplissent plus facilement. L'induration, moins considérable et mieux limitée, a surtout diminué dans la moitié gauche, là où l'organe présentait primitivement l'aspect scléreux. L'ulcération est moins large et ses bords sont affaissés. Les douleurs sous-maxillaires perçues pendant plusieurs jours ont disparu.

2 septembre. — Pas de changement dans l'état local, ni dans l'état général, qui se maintient assez bon. Exeat.

25 septembre. — Depuis la sortie, deux hémorrhagies, peu abondantes, venant de la surface de l'ulcération; élancements dans la bouche et douleurs intermittentes se dirigeant vers les oreilles. L'ulcération a gagné en profondeur et s'est élargie; le fond est tapissé par une couche gris jaunâtre; la moitié gauche de la langue reste indurée et l'organe en totalité plus volumineux semble atteint d'œdème diffus. Les forces diminuent; l'appétit languit et le malade maigrit.

Ces changements du côté de l'ulcère et le retour des douleurs coïncident avec la suppression du traitement depuis dix jours, aussi reprend-on l'iodure de potassium.

15 novembre. — Sous son influence, les douleurs ont de nouveau disparu et la langue, diminuée de volume, a recouvré un peu de sa mobilité; l'ulcération présente le même aspect que le mois dernier; la marche du mal est toujours lente.

Tels sont les signes physiques des différentes formes de la maladie, lorsqu'elle siège à la langue. Nous nous sommes efforcé de décrire d'après nos observations des types bien tranchés, mais la distinction n'est pas toujours aussi nette et l'on peut voir des intermédiaires. Pareille remarque s'applique aux hybrides qui occupent, dans la cavité buccale, une autre région que la langue.

Lorsque, primitivement, la maladie se développe sur l'amygdale, la joue, les lèvres, elle prend des aspects différents, suivant la part apportée par l'une ou l'autre diathèse. Tantôt l'apparence gommeuse,

716 HYHR1D1TÉ CANCÉRO-SYPHILITIQUE.

la l'orme cancéro-gommeuse, prédomine, comme à l'amygdale par exemple ; tantôt la sclérose l'emporte sur le cancer; parfois les lèvres offrent de véritables types de la troisième forme cancéro-sclérogommeuse.