CONTUSION CHEZ DES SUJETS CONVALESCENTS DE MALADIES INFECTIEUSES

Le hasard a mis au même moment sous mes yeux deux faits qui doivent être rapprochés du précédent : 1° parce que dans les deux cas une contusion légère a été suivie de la formation du pus au point blessé; 2° parce que chaque fois, aussi on note l'existence d'une maladie générale antérieure, avec cette différence toutefois que dans les observations présentes il s'agissait de maladies aiguës qui semblaient complètement guéries et dont on aurait pu méconnaître la connexion avec le développement des abcès.

C'est par analogie que j'admets cette connexion et en m'appuyant itéralivement sur cette loi qu'un trauma interstitiel léger chez un sujet indemne de toute tare ne doit jamais suppurer.

Obs. II. — Contusion légère à la fin de la convalescence d'une fièvre typhoïde. Abcès à marche lente.

Mme X..., soixante-neuf ans, ayant toujours joui d'une excellente santé et qui en présente encore aujourd'hui toutes les apparences, entre dans mon service pour une tumeur située à gauche du sternum, au niveau du cartilage de la troisième côte. Du volume de la moitié d'une pomme, régulière, bien circonscrite par un bourrelet saillant, sans changement de couleur à la peau, molle, fluctuante, presque indolente à la pression, cette tumeur offre tous les caractères d'un abcès froid ou d'une périostite chronique suppurée. L'étiologie et la pathogénie constituant les points intéressants du récit, je dirai pour n'y plus revenir que quelques jours après je fis une incision qui donna issue à deux cuillerées à bouche de pus bien lié, épais, inodore, après quoi la guérison s'effectua en une douzaine de jours environ sans incident notable.

Interrogée sur l'origine et la marche de son abcès, Mme X... me donna les renseignements suivants : habitant en province une localité très saine, elle vint il y a dix mois voir sa fille à Paris et y contracta la fièvre typhoïde qui éclata au retour. La maladie évolua simplement mais lentement, et entraîna à sa suite une convalescence qui se prolongea trois mois, accusée seulement par la persistance de la faiblesse, mais sans autres troubles sérieux.

Vers la iin de cette convalescence, voulant un jour couper un pain 'long, elle en appuya l'extrémité sur sa poitrine et dans un mouvement brusque se heurta assez vivement au point même où se développa plus tard l'abcès. La douleur fut médiocre et se dissipa au bout de deux jours, mais elle reparut au bout d'un mois, plus marquée sans doute, mais constante et toujours réveillée par le toucher. Quelques semaines plus tard la tuméfaction apparut, profonde, mal limitée et confondue avec les os sous-jacents. Un médecin consulté prescrivit les frictions iodurées et l'iodure de potassium, sans succès bien entendu; la tumeur continua à faire des progrès jusqu'au moment où la patiente vint réclamer mes soins.

j'ai le regret de n'avoir pas fait faire l'examen baclériologique du pus de cet abcès pour savoir si l'on aurait trouvé le microbe pyogène. Mais en tout cas le fait n'en reste pas moins intéressant. On sait en effet que les abcès profonds péri-osseux et même souspériostiques ne sont pas rares dans le cours de la fièvre typhoïde; mais je ne connais pas d'exemple d'abcès survenu après la cessation de la fièvre et dont la contusion ait été aussi nettement la cause déterminante.

Je dois à un de mes confrères, médecin distingué de Paris, une observation tout à fait comparable, à cette différence près que l'enfant atteint de l'abcès avait eu récemment la rougeole, dont il paraissait bien guéri.

Voici les notes prises sur son propre enfant par le confrère en question.

Obs. III. — Phlegmon traumatique du cou consécutif à une contusion chez un enfant convalescent de la rougeole.

Pierre J. de B... sept ans et demi; bonne constitution, grand et fort pour son âge. Pas de lymphatisme, pas de gourme pendant son enfance, s'est toujours bien porté précédemment.

Le 24 décembre 1883, revient à Paris après avoir passé tout l'été et l'automne à la campagne. Une sœur plus âgée de deux ans étant prise de diphtliérie, l'enfant est envoyé le 3 janvier 1884 chez une tante, avenue de l'Observatoire, près de l'hospice des Enfants-Assistés.

Du 21 au 30 janvier, rougeole régulière avec coryza et bronchite de moyenne intensité.

En février, et jusqu'au 10 mars, l'enfant, bien que paraissant rétabli de la rougeole, n'a pas repris sa bonne mine habituelle. Cependant il mange bien et sort régulièrement chaque jour.

10 mars. — L'enfant a eu froid pendant sa sortie.

12 mais. — Le soir un peu de malaise et d'inappétence. Légère douleur dans l'angle des mâchoires qu'on attribue au refroidissement et à un léger mal dégorge. Les amygdales sont un peu rouges.

13 mars. — A midi, l'enfant en jouant, tombe par terre avec une petite chaise dans les bras. Le pied de la chaise heurte assez rudement la région sous-maxillaire droite, près du bord du sternomastoïdien. Douleur vive accusée par des cris. Le coup, néanmoins, ne paraît pas avoir été très violent; la peau n'est pas endommagée. Il n'y a pas d'ecchymose, mais simplement une rougeur de la largeur d'une pièce de cinquante ceniimes cerclée de blanc. Cette rougeur disparaît seule au bout d'une heure environ, aucune application n'ayant été faite.

Dans la journée l'enfant sort, mais il a très mauvaise mine. Le soir, au moment du dîner, malaise et léger frisson. Il mange cependant un peu. Léger gonflement de la région sous-maxillaire, mais pas de douleur, même au toucher. La nuit est assez bonne.

1-4 mars. — Fièvre. Le gonflement do côté droit du cou est très marqué; la fosse sous-maxillaire est effacée et la joue elle-même paraît légèrement tendue jusqu'à la bouche et l'œil; gêne de la déglutition, pas de douleur; pas d'élancements dans le cou. Deux sangsues à l'angle de la mâchoire. Sinapismes aux jambes. Pouls 104.

15 mars. — Fièvre continuelle, abattement. Le gonflement a considérablement augmenté. La peau est tendue, mais elle n'est ni chaude ni rouge. L'enfant ne se plaint pas du cou. Il peut à peine ouvrir la bouche et avaler, l'œil droit est fermé.

Cataplasmes arrosés d'eau blanche. Pouls 137.

16 mars. — Même état. Le gonflement s'étend jusqu'à l'épaule. 30 grammes de citrate de magnésie sans résultat. Pouls 140.

17 mars. — Le gonflement occupe adroite la tempe et l'œil, le nez, la bouche, dépasse la ligne médiane au cou, s'étend sur le sternum, l'épaule, et la nuque jusqu'à l'oreille gauche; la peau est tendue, mais elle n'est ni rouge ni douloureuse. L'ouverture de la bouche est presque impossible, la mastication très difficile, mais la déglutition se fait plus librement. Un parvient à examiner la gorge, dont la paroi est rouge ainsi que l'amygdale droite qui est volumineuse, mais sans fausses membranes. Pouls à 130.

18 et 19 mars. — Même état. L'enfant mange deux œufs chaque jour et boit un peu de lait. Constipation.

20 mars. — Pouls à 125. Un peu de diminution dans le gonflement, surtout du côté de la face. Purgation le 21.

CONTUSION CHEZ LES DIATHÉS1QUES. Ul

22 mars. — Diminution du gonflement, qui paraît se concentrer vers la région moyenne du cou, sur le bord du sterno-mastoïdien, en un point très dur, sans trace de fluctu dion. Pouls à 120.

24 mars. — État général meilleur; mais les nuits sont très mauvaises; agitation; le moindrechangemenfc.de position est douloureux. Chaque jour lavements à la glycérine, et le soir 1 gramme de bromure de potassium.

26 mars. — A peu près même état. La tumeur est nettement dessinée, mais sans fluctuation. M. Verneuil conseille de cesser les cataplasmes arrosés d'eau blanche et de recourir à la teinture d'iode.

27 mars. — L'application de la teinture a été très douloureuse, la peau est rouge, le pouls à 100 avant midi monte ensuite à 120. Nuit très mauvaise. — 2 grammes de bromure de potassium.

28 mars. — La rougeur s'accentue, l'empâtement qui entourait la tumeur a beaucoup diminué. Appli ation de coton iodé. — La tumeur aie volume d'une moitié de pomme et occupe le bord antétérieur du sterno-mastoïdien, un peu au-dessous de l'angle du maxillaire. Pas encore de fluctuation bien nettte.

29 mars. — Nuit très auitée. La tumeur tend à se porter sous le menton vers la partie médiane du cou. Pouls à 100 le matin, à 120 le soir.

30 mars. — Le lieu primitif du gonflement se dégage, la région latérale sous-maxillaire s'est dégor, liée sensiblement, la tuméfaction s'est déplacée vers la partie droite du larynx. La mastication est plus facile, l'enfant plus gai a un peu d'appétit.

31 mars. — On continue les applications de coton iodé. La peau est jaune, et un peu irritée à ta partie antérieure du cou et même à gauche. Pouls à 100 et 120; — 1 soir 125. Très mauvaise nuit.

1er avril. — Poussée inflammatoire du côté du cou. La peau de la poitrine est rouge et chaude dans toute la ponion supérieure du sternum. Fluctuation manifeste, sur le côté droit du larynx.

2avril. — A neuf heures M. Verneuil i icise la tumeur; issued'une forte cuilleréeà bouche d'un pus jaune et inodore. Examiné au microscope (700 diamètres) le pus ne cou lient pas de microbes, on n'y voit que des globules et des débris de tissu conjonctif. Pansement phéniqué.

3avril. — Nuit meilleure. — Pouls à 1 00. Appétit. Une petite poche se forme à 0m 04 au-dessou- de l'incision.

4 avril. — Poids à 100. Un peu de rongeur de la peau, une piqûre avec une lancette vide la petite poche.

5 avril. — Très peu de suppuration : à peine les linges du pansement phéniqué sont salis.

8 avril. — La petite piqûre est fermée, sur la grande incision un petit bourgeon se forme. On le cautérise au nitrate d'argent.

10 avril. — L'enfant se lève et mange avec appétit.

14 avril. — Plus de suppuration; l'incision est fermée. Il reste encore un peu d'induration autour de la cicatrice, et le dégonflement du tissu cellulaire des régions voisines n'est pas encore complet.

20 avril. La guérison est obtenue, l'enfant a repris toutes ses habitudes, le cou est normal. On ne remarque pas de faiblesse musculaire prononcée à la suite de la longue inaction des muscles du côté droit. Seul, le tissu cellulaire sous-cutané du côté malade a conservé un peu de dureté pendant près d'un mois.

Lorsque j'examinai cet enfant pour la première fois, étonné de voir une contusion de médiocre intensité chez un sujet d'apparence robuste produire une inflammation aussi considérable, je soupçonnai aussitôt l'existence d'une propathie infectieuse. J'interrogeai le père en ce sens; il se rappela la rougeole antérieure et se rattacha d'autant plus volontiers à mon hypothèse qu'il avait été lui-même fort surpris de la marche insolite des choses.

Les abcès froids survenant chez des tuberculeux ont souvent une origine analogue aux précédents; il semble qu'alors la contusion comme chez certains syphilitiques, provoque la formation d'une gomme tuberculeuse qui évolue tantôt lentement, à la manière des gommes ordinaires, tantôt rapidement en s'accompagnant des phénomènes particuliers aux abcès chauds. Le cas suivant en est un exemple.

Obs. IV. — Contusion légère chez unphthisique. — Suppuration au point contus.

B..., trente-sept ans, entre à l'hôpital le 17 avril 1880 pour une contusion de la face interne de l'avant-bras datant de trois jours et résultant d'un choc contre un corps dur. La peau n'a point été

entamée et il ne s'est formé ni ecchymose ni bosse sanguine. Néanmoins une inflammation phlegmoneuse circonscrite assez vive s'est rapidement développée au point contus, accompagnée de malaise et de fièvre.

Le lendemain de l'entrée, un peu plus de quatre jours après l'accident, on constate l'existence d'une collection du volume d'une noix à laquelle on donne issue par une incision de 2 centimètres environ. Le soulagement local est prompt, mais la fièvre ne tombe pas et le malaise persiste; le thermomètre monte ce soir- là à 39° et atteint le lendemain soir 40 degrés.

L'examen de la poitrine nous fournit l'explication de ces symptômes. B... est phthisique : la semaine précédente, plusieurs jours avant la contusion de l'avant-bras, il a eu deux hémoplysies. La percussion et l'auscultation révèlent au sommet du poumon droit les signes non équivoques d'une tuberculose assez avancée; à gauche les lésions sont moindres. A la limite du lobe supérieur et du lobe moyen, à droite, on entend des râles sous-crépilants fins et un peu de souffle qui indiquent clairement l'existence d'une zone de pneumonie autour du foyer tuberculeux du sommet. Ainsi se trouve expliquée la fièvre intense et le cortège de symptômes dont l'abcès de l'avant-bras n'aurait pu rendre compte.

Cette pneumonie peu étendue d'ailleurs et traitée par les révulsifs, un purgatif et l'oxyde blanc d'antimoine, s'éteint peu à peu, de sorte qu'au bout de trois semaines B... se trouve à peu près dans l'état où il se trouvait avant sa contusion.

Ce fait est instructif à un double point de vue :

1° Il confirme cette règle en vertu de laquelle la suppuration rapide et inattendue d'un trauma insterstitiel sans gravité reconnaît presque toujours pour cause l'existence d'une maladie générale antérieure; puis cette autre règle que la scrofule et la tuberculose sont parmi les diverses panpathies celles qui favorisent le plus ces suppurations anormales;

2° Il montre également qu'un trauma quasi insignifiant intervenant au cours d'une affection viscérale en progrès (progrès indiqué ici par les hémoptysies récentes) peut activer la marche de cette affection et même l'aggraver sensiblement.

Les effets de la contusion ont été plus remarquables encore dans l'observation suivante.

Obs. V. — Contusion chez une scrofuleuse. — Développement de manifestations tuberculeuses multiples.

En 1882, au n° 1 de la salle Lisfranc, à l'hôpital de la Pitié, était couchée X... jeune femme de vingt-quatre ans, pâle, chétive, maigre, couverte des pieds à la tête de lésions scrofuleuses. Le cou est sillonné de cicatrices et de fistules ainsi que le sein droit et la paroi thoracique avoisinante. A l'avant-bras gauche on constate plusieurs collections purulentes, surtout au niveau du cubitus ; enfin le genou gauche est le siège d'une tuméfaction considérable offrant tous les caractères d'une ostéo-arthrite tuberculeuse grave. C'est pour cette dernière lésion que la malade entre à l'hôpital. L'intérêt de ce fait réside surtout dans la genèse des accidents.

Atteinte dans sa première enfance d'une bénigne éruption d'impétigo, X... s'était bien portée jusqu'à l'âge de sept ans, lorsqu'elle reçut un coup violent sur la mâchoire inférieure. Un abcès se développa au point contus, puis les ganglions lymphatiques du cou s'enflammèrent successivement, suppurèrent et devinrent fistuleux; peu à peu cependant la guérison s'effectua et l'adolescence s'écoula sans dérangement notable de la santé.

X..., mariée à vingt ans, eut une première grossesse l'année suivante; l'accouchement fut naturel; la mère n'allaita pas et se rétablit promptement. A vingt-trois ans, seconde grossesse et allaitement pendant plusieurs mois; il en résulta un amaigrissement et un affaiblissement considérables ; sans cause connue les cicatrices du cou se rouvrirent et de nouvelles collections se formèrent. En même temps, la mamelle droite, à la suite d'une légère contusion, s'enflamma; dans la glande et dans ses alentours se formèrent plusieurs abcès dont les ouvertures spontanées ou faites au bL4ouri prirent aussitôt l'aspect des ulcérations tuberculeuses. Peu de temps après les manifestations se multiplièrent et c'est alors que l'avant-bras et le genou furent envahis à leur tour.

C'est dans cet état lamentable que X... entra à l'hôpital. Chose remarquable, avec les apparences d'une cachexie avancée, la suppuration abondante, les douleurs vives dans l'articulation tibiofémorale, on constatait l'intégrité absolue des organes internes : poumon, intestin, foie, reins, tout était sain, au moins en apparence; il y avait seulement une fièvre vespérale assez prononcée et une diminution sensible de l'appétit.

La patiente réclamait l'amputation de la cuisse, que je ne crus pas

devoir faire dans une situation si lamentable, mais que je comptais bien pratiquer plus tard.

Un traitement local et général convenable fut institué; des pansements antiseptiques modifièrent avantageusement les plaies et firent cesser la fièvre hectique. Un appareil ouaté immobilisant le genou calma aussitôt les douleurs, de sorte qu'au bout d'un mois l'amélioration était considérable. C'eût été le moment d'agir et d'amputer la cuisse, car la cessation des souffrances n'avait pas empêché l'ostéoarthrite de s'aggraver sans cesse. Mais ce fut alors la malade qui refusa opiniâtrement. Une collection purulente énorme se forma dans la cuisse et s'ouvrit. La fièvre se ralluma, et au bout de deux longs mois, pendant lesquels l'existence était à peine explicable, X... succomba dans le marasme le plus prononcé. Les poumons continuèrent à être indemnes jusqu'au bout, ce qui fit regretter l'obstination avec laquelle l'amputation fut refusée *.

L'influence provocatrice de la contusion apparaît ici de la façon la plus nette. D'abord, pour faire éclater les premières manifestations tuberculeuses locales chez une fillette qui n'avait d'autres antécédents qu'un peu d'impétigo survenu quelques années auparavant, puis pour faire naître une seconde série de lésions également spécifiques dans la mamelle, évidemment prédisposée à la suppuration par la sécrétion lactée, mais fort rebelle d'ordinaire à l'invasion tuberculeuse.

Ce qu'il importe de relever, c'est que les contusions n'ont pas seulement, réveillé la diathèse et engendré des dépôts spécifiques aux points frappés, mais qu'elles semblent avoir provoqué la formation de foyers multiples occupant une étendue considérable, comme s'il s'était fait à partir des points contus une dispersion, une propagation des germes pathogènes.

C'est ainsi que la contusion de la mâchoire inférieure a fait naître de nombreux abcès au cou, et que la contusio ndu sein a été suivie à courte échéance, outre la formation d'abcès mammaires et périmammaires, de collections purulentes à l'avant-bras et d'une arlhropathie grave du genou.

La migration microbique qui s'est faite de la région thoracique

t. L'intégrité des poumons en cas de tuberculisation externe, articulaire ou osseuse, est moins rare qu'on ne le pense ou du moins peut se prolonger pendant fort longLemps. J'ai fait pour le mal de Pott en particulier cette remarque, qui porte un nouveau coup à la loi trop absolue de Louis, et qui est de nature à faire reprendre courage aux chirurgiens trop enclins à abandonner le traitement des tuberculoses périphériques.

aux membres supérieurs et inférieurs aurait tout aussi bien pu sévir sur les viscères et faire éclater soit une granulie, soit une méningite; la chose paraît même si naturelle, que je ne puis en vérité comprendre pourquoi certains chirurgiens se refusent encore à admettre ces faits de dissémination tuberculeuse après les traumas accidentels ou chirurgicaux. Par bonheur, le nombre des praticiens réfractaires à ces idées si simples et si utiles diminue de jour en jour, au point qu'avant dix ans toute résistance aura cessé.

Obs. VI. — Coxalgie guérie, depuis quinze ans; chute sur le grand tro chanter, retour de Vostéo-arthrite; abcès, fistules et ulcères tuberculeux. Débridement, raclage des trajets, puis résection de la hanche. Insuccès opératoire; mort par lésions hépatiques et rénales et tuberculose généralisée commençante^ .

B..., Gustave, trente et un ans, est admis à la Pitié le 6 février 1883 pour une affection de la hanche droite. Élevé en Bretagne, il donne peu de renseignements sur sa santé dans la première enfance et sur ses antécédents de famille. Il raconte seulement qu'il fut pris à douze ans d'une coxalgie grave qui dura trois ans et finit par guérir avec ankylose à angle droit.

Néanmoins, à la difformité près, le rétablissement fut complet, et le jeune homme devint actif et robuste.

Il commença à marcher avec deux béquilles, puis bientôt avec une seule. — A vingt ans, il était comptable dans un bureau de voitures publiques, à la campagne. Il était si alerte, que maintes fois, faisant l'office de cocher, il montait lestement sur l'impériale des voitures en se servant du membre ankylose fléchi; et surtout de ses bras qui étaient fortement musclés.

A trente ans, par malheur, il fut projeté du haut de l'omnibus qu'il conduisait, et tomba précisément sur la hanche autrefois malade. Une inflammation vive se développa au lieu contusionné, s'accompagnant de douleurs intenses qui nécessitèrent le repos pendant plus d'un mois.

P., sorti de son lit, garda un endolorissement et une faiblesse du membre qui le forcèrent à reprendre le travail de bureau et les béquilles. Quelques mois se passèrent ainsi, pendant lesquels P. commit des abus de confiance qui le firent condamner à six mois de. prison.

1. Observation rédigée d'après des notes recueillies par M. le Dr Nepveu.

Les conditions mauvaises de milieu et d'alimentation, jointes à un profond chagrin, exercèrent l'influence la plus fâcheuse sur les lésions de la hanche. L'inflammation consécutive à la contusion, qui persistait encore lors de l'arrestation, fit des progrès continus. La région se tuméfia et plusieurs abcès se formèrent, qui restèrent fistuleux.

A la sortie de prison, quinze mois environ après la chute sur le grand trochanter, B..., que j'avais vu souvent à la campagne, me demanda un lit à l'hôpital.

Il était en assez mauvais état, pâle, amaigri, fatigué par la suppuration; il était atteint de septicémie chronique traduite par l'anorexie et l'élévation vespérale de la température. Néanmoins les grands viscères ne paraissaient pas sérieusement atteints et rien surtout n'indiquait l'envahissement des poumons par la tuberculose. En revanche, les fistules de la région trochantérienne, avec leurs bords décollés et livides, avec l'enduit pultacé de leur fond, offraient les caractères types des ulcères scrofuleux. L'ostéo-arthrite coxo-fémorale était d'ailleurs très manifeste.

Pour parer à ces accidents, je débridai largement les fistules au thermo-cautère, grattai leur fond et ruginai superficiellement les os mis à nu. Un pansement antiseptique ouvert fut appliqué.

Le résultat fut d'abord satisfaisant. La fièvre cessa ainsi que la douleur; l'appétit revint, les plaies se détergèrent et la suppuration prit bon aspect, bien que restant trop abondante. L'amélioration ne se maintint pas longtemps; pendant que les plaies se fermaient superficiellement, des fusées, des décollements profonds faisaient renaître les accidents locaux et généraux. Après avoir vainement essayé le drainage et les injections de diverse [nature, je me décidai à pratiquer le 7 novembre la résection de la hanche.

J'enlevai avec le ciseau et le maillet le grand trochanter et le col du fémur avec la tête, soudée dans la cavité cotyloïde. Cette dernière fut soigneusement ruginée et cautérisée au thermo-cautère ainsi que les clapiers et les trajets fistuleux. L'opération fut faite très radicalement pour détruire toutes les surfaces suspectes d'infiltration tuberculeuse. Un pansement antiseptique ouvert fut soigneusement appliqué et fréquemment désinfecté à l'aide de la pulvérisation prolongée.

L'ébranlement opératoire fut très marqué. Le malade fut pris pendant dix jours d'hypothermie, de vomi?sements, et d'un hoquet très fatigant qui ne céda qu'à des pulvérisations d'éther faites à la région hypogastrique et renouvelées plusieurs fois par jour; néan-

moins une fois encore on put espérer le succès. En effet, la plaie de la résection se détergea et se couvrit de bourgeons de bonne apparence. Les fondions digestives se rétablirent et la température se maintint assez bonne, le thermomètre oscillant entre 37°, 5 et 38°, 5. Malheureusement, en janvier, le tracé monta de quelques dixièmes; la cicatrisation, qui jusqu'alors avait progressé régulièrement, s'arrêla, et du pus se forma de nouveau à la périphérie de la plaie opératoire, dans les inlerstices musculaires de la fesse et de la cuisse. L'état général se détériorait parallèlement, et bien que les urines ne renfermassent ni albumine ni acide rosacique, on ne pouvait mettre en doute la stéalose avancée des reins et du foie.

En février, je débridai deux vastes collections qui s'étaient montrées dans la fosse iliaque externe et vers le sacrum et raclai superficiellement leur paroi. Il en résulta une hémorrhagie en nappe, profuse, difficile à réprimer, et qui jeta l'opéré dans un grand état d'affaiblissement. Les vomissements et le hoquet reparurent, empêchant pendant plusieurs jours toute alimentation.

En mars, de nouvelles lésions surgirent. Le membre opéré devint le siège d'un œdème total, qui après quelques jours envahit à son tour le membie sain, puis la paroi abdominale. Bientôt apparurent sur les deux membres œdématiés des taches ecchymotiques livides, confirmant encore l'origine hépatique de l'œdème. À la tin de mars, la suppuration devient bleue et reste telle pendant huit jours. Les vomissements et le hoquet reviennent et empêchent absolument toute alimentation.

Enfin le 19 avril le malade succombe, ayant conservé jusqu'au dernier jour loute son intelligence et l'intégrité apparente de l'appareil respiratoire.

Autopsie. — Ostéite étendue de l'os iliaque, avec végétations osseuses péri-cotyloïdiennes. Dégénérescence et infiltration purulente des muscles; fusées, clapiers, etc., ganglions iliaques et lombaires gros et caséeux.

L'examen des viscères était particulièrement intéressant. Nous trouvâmes le foie volumineux et entièrement stéatosé ; les reins atteints de néphrite interstitielle très avancée avec plusieurs foyers tuberculeux. En revanche les poumons présentaient seulement au sommet quelques tubercules de petit volume assez rares et de date récente. A la surface de la rate et du péritoine, fines granulations grises.

, Rien dans les méninges ni dans le cerveau.

Réflexions. — Les observations semblables à la précédente ne sont point, rares et l'on n'y ferait guère attention si, au point de vue palhogénique, elles n'offraient pas un réel intérêt.

Voici une coxalgie de l'adolescence, assez médiocrement soignée en province, comme l'atteste sa durée et la difformité consécutive, et qui néanmoins guérit complètement en apparence, ne provoque pendant quinze ans aucun symptôme local ni général et n'empêche pas un développement musculaire très prononcé. Certes, on aurait pu penser que tout était pour toujours fini de ce côté. Mais un trauma survient. La région autrefois malade est contusionnée ; aussitôt l'inflammation depuis si longtemps éteinte se rallume et, avec le concours des privations et de l'incarcération, sources de débilitation profonde, fait naître au point heurté des abcès, des fistules, des ulcères offrant tous les caractères objectifs des lésions tuberculeuses.

Comme, en l'état actuel de la science, on ne peut plus croire qu'un trauma banal ni même la misère la plus noire puissent à eux seuls engendrer une maladie infectieuse spécifique, force est d'admettre que ce trauma et cette misère ont non seulement rallumé un foyer morbide éteint, mais encore rendu manifeste une lésion tuberculeuse latente depuis quinze ans.

Une fois remise en culture, la graine microbique a poussé localement avec une rapidité, une abondance et une ténacité que n'ont pu vaincre deux opérations pourtant fort radicales; puis franchissant la zone de la région blessée, elle a fini par envaliir l'économie toute entière en se généralisant aux reins, aux poumons, au péritoine.

Ici l'infection a bien évidemment marché de la périphérie au centre, ou, en d'autres termes, de la hanche aux viscères, contrairement à ce qu'on observe si souvent quand les lésions pulmonaires précèdent les localisations osseuses ou articulaires.

Ne voit-on pas encore inscrits en lettres majuscules, dans cette observation, le réveil et l'aggravation des propathies par le traumatisme accidentel ou opératoire, puis aussi l'insuffisance des opérations parcimonieuses et en particulier du raclage si vanté des trajets tuberculeux ? C'est pourquoi je me repens, lorsque B... est venu réclamer mes soins, de n'avoir pas d'emblée pratiqué la résection de la hanche qui aurait peut-être supprimé complètement la source de l'infection.

TROIS CAS DE CONTUSION DE LA HANCHE, CHEZ DES SUJETS DU MÊME ACE, PRÉSENTANT DES ÉTATS CONSTITUTIONNELS DIFFÉ- RENTS.

A l'automne de 1879, on pouvait voir à la fois dans mes salles trois malades prouvant d'une manière péremptoire combien les conséquences d'une même lésion peuvent varier suivant les prédispositions morbides des blessés. La démonstration était si convaincante que j'en fis l'objet d'une leçon toute entière.

Obs. VIL — Chute sur le grand trochanler chez un phthisique au premier degré; développement rapide d'une coxo-tuberculose aiguë et d'une pneumo-tubercnlose généralisée, entraînant la mort en moins de trois mois.

T..., Alexandre, vingt et un ans, de haute taille, pâle, maigre et vivant dans des conditions déplorables d'hygiène et d'alimentation, entre à la Pitié le 14 octobre, salle Saint-Louis, n° 48. Mère morte phthisique. Scrofuleux dès l'enfance et toussant depuis quelques mois, ayant eu déjà une hémoptysie, il a fait il y a dix jours une chute de cheval dans laquelle le choc porta principalement sur le grand trochanter. La douleur fut vive mais passagère, car T... put le surlendemain reprendre son travail. Mais bientôt les souffrances reparurent et rendirent la marche difficile.

Nous constatâmes alors les signes d'une simple contusion de la hanche que tout d'abord le repos et les résolutifs parurent soulager. Rien à l'articulation elle-même. En même temps nous reconnûmes aux deux sommets les indices d'une tuberculisation commençante. Le 25, surviennent les signes d'une coxalgie à marche aiguë : flexion de la cuisse, abduction, rotation en dehors, abaissement du bassin 7 douleurs vives au genou et à la hanche pendant la nuit, abolition de tous les mouvements. La pression directe sur le grand trochanter et de bas en haut sur la plante du pied est insupportable, ce qui indique nettement l'existence d'une ostéo-arthrite. Au lieu d'immobiliser le malade dans la gouttière de Bonnet ou d'appliquer un appareil immobile ouaté et silicate, j'essaie l'extension continue en faisant la contreextension dans le pli de l'aine à l'aide d'un gros tube de caoutchouc bien garni pour que la pression ne soit pas douloureuse. En deux jours en arrive à corriger l'attitude vicieuse du membre et à calmer

presque complètement les douleurs. Malheureusement la pression, malgré toutes les précautions prises, est mal tolérée sur la face dorsale du pied et au pli génito-crural. En ce dernier point même le tube en caoutchouc provoque la formation d'une eschare linéaire superficielle qui fait renoncer à l'extension continue. On place alors le malade dans la gouttière de Bonnet; les douleurs, à la vérité très supportables, reparaissent dans l'articulation coxo-fémorale.

Tous ces essais avaient demandé quelques jours. Or, à partir de l'invasion des accidents aigus du côté de la hanche, et quoique le malade fût bien soigné, bien nourri et bien chaudement couché dans un bon lit, des symptômes se montrèrent également du côté de la poitrine, annonçant une poussée tuberculeuse vers les deux sommets ; la toux, la fièvre, l'inappétence complètent le tableau. La phthisie jusqu'alors douteuse, et qui n'avait pas occasionné au patient un seul jour de maladie réelle, marcha sans relâche depuis ce moment. Un peu moins de trois mois après la chute sur Je grand trochanter, T... mourait dans l'état cachectique le plus avancé.

A l'autopsie, on trouva une infiltration tuberculeuse généralisée aux deux poumons, avec cavernes aux deux sommets.

L'articulation de la hanche n'était pas moins profondément désorganisée. Elle était pleine de pus et des fusées purulentes s'étendaient en diverses directions tout autour d'elle. La tête du fémur était à moitié détruite et la cavité cotyloïde agrandie en tous sens. Des fongosités abondantes, infiltrées de matière tuberculeuse, tapissaient les os et la face profonde de la capsule.

En résumé, une contusion de médiocre intensité portant sur le grand trochanter, et de là sur une articulation tout à fait saine, avait en moins d'un mois, et malgré un traitement général et local bien conduit, amené, chez un sujet à peine touché au poumon par la phthisie, une ostéo-arthrite tuberculeuse aiguë avec destruction osseuse, fongosités et suppuration d'une part, et de l'autre une infiltration tuberculeuse à marche rapide des deux poumons.

Nulle incertitude en ce cas sur la succession des phénomènes. La coxo-tuberculose, colonisation de la pneumo-tuberculose commençante, a été bien évidemment déterminée par la contusion articulaire, et le trauma périphérique a tout aussi clairement provoqué la prolifération bacillaire intense qui a détruit rapidement le parenchyme pulmonaire.

Obs. VIII. — Chute sur le grand trochanter chez un jeune homme robuste et disposé au rhumatisme / coxalgie aiguë; guérison rapide.

Garçon boucher de vingt-deux à vingt-trois ans, qui dans une chute de voiture était tombé sur le grand trochanter. La douleur avait été violente et la marche rendue aussitôt impossible. Le patient, croyant avoir la cuisse cassée, se fit transporter à la Pitié où il fut reçu dans les premiers jours de novembre.

Le lendemain, je trouvai les signes d'une contusion de la hanche sans fracture, c'est-à-dire l'allongement apparent du membre, la rotation en dehors de la pointe du pied, l'abolition de tous les mouvements due à la contracture des muscles pelvi-trochantériens, enfin, une sensibilité très vive à la pression sur le grand trochanter et au moindre essai de mouvement volontaire ou communiqué.

Le malade, au visage fortement coloré, était de constitution très vigoureuse et de structure athlétique; il ressentait assez fréquemment dans les jambes des douleurs, qu'il attribuait au froid du matin et de la nuit, auquel l'exposait sa profession. Bon vivant, buvant et mangeant d'une façon copieuse, c'était un type d'arthritique futur.

Le traitement fut dirigé en conséquence : immobilisation dans la gouttière de Bonnet après application de ventouses scarifiées nombreuses sur le pourtour du grand trochanter; boissons rafraîchissantes; régime léger; tisane diurétique avec le bicarbonate de soude, quelques doses de sulfate de quinine.

En une semaine, la douleur avait disparu et les mouvements revenaient peu à peu. La semaine suivante je permis la marche avec des béquilles et fisprendre quelques grands bains tièdes alcalins. Le blessé, très rassuré et très reconnaissant, demanda à rentrer chez lui pour achever sa convalescence déjà très avancée, promettant de revenir à la moindre rechute. Je lui ai recommandé la sobriété et toutes précautions contre le froid.

Obs. IX. — Chute sur le grand trochanter chez une hystérique latente; contracture des muscles pelvi-trochantériens; déviation extrême de la hanche durant depuis neuf mois; anesthésie avec le chloroforme ; redressement immédiat du membre; guérison en quelques jours.

F..., Marie, seize ans, de taille moyenne et de vigoureuse constitu-

CO-NTUSION CHEZ LES UIATUÉ^IQCES. 153

tion, entre à la Pitié, salle Saint-Augustin, n° 26, le 5 novembre 1879. Elle habite la campagne comme domestique dans une maison bourgeoise où elle ne manque de rien. Elle n'accuse aucune maladie antérieure et affirme avoir toujours joui d'une excellente santé.

En janvier 4879, chute violente sur la hanche gauche. Douleur immédiate avec impotence absolue dumembre. F... prend le lit. On reconnaît dans la région contusionnée un gonflement notable et de larges ecchymoses; bientôt la cuisse se porte fortement en dehors; accidents aigus pendant six semaines. Peu à peu, les douleurs se calment, mais le membre reste dans sa position anormale. On avait appliqué au lieu contus des remèdes variés, des rebouteurs même y avaient passé sans avoir rien obtenu ; c'est pourquoi de guerre lasse on m'avait amené la jeune fille.

A son entrée, nous constatons les particularités suivantes. Belle apparence de santé, fraîcheur, embonpoint, accomplissement régulier des grandes fonctions; les règles seules sont irrégulières et douloureuses. Marche impossible sans béquilles et même très pénible avec ces supports. La station debout se fait uniquement sur le membre droit. En effet, la cuisse gauche, portée à la fois dans l'extension complète, dans la rotation en dedans et dans l'abduction forcée, fait avec l'axe du corps un angle presque droit, de sorte que le pied est situé à plus de 0m,45 du sol. Quand le membre tend à redescendre, il se produit une scoliose dorso-lombaire très prononcée. Lorsque la malade est couchée, les deux membres se rapprochent et semblent parallèles, mais le bassin est extrêmement dévié, d'où il résulte un allongement apparent très notable du côté affecté. Les mouvements volontaires sont tout à fait impossibles et tout essai de mobilisation artificielle très mal supporté.

Jamais encore je n'avais vu pareille déformation, aussi hésitai-je un peu avant de porter le diagnostic. Cependant, ayant éliminé successivement l'idée d'une ancienne fracture et d'une luxation non réduite, ayant rejeté également l'hypothèse d'une coxalgie véritable, parce que la pression était indolente sur les os et fort pénible au contraire sur les musch-s, surtout les fessiers et le carré des lombes, qui étaient durs et inextensibles, j'en conclus qu'il s'agissait d'une de ces contractures des muscles pelvi-trochanlériens produisant l'affection dite coxalgie hystérique.

Ce diagnostic était appuyé par la constatation d'un point douloureux au niveau de l'ovaire droit, sur lequel la pression détermine une sensation d'étouffement, et de larges plaques d'anesthésie à la cuisse et à la jambe droites, au pharynx, et en diverses autres régions du

corps. Pour être fixé, le 11 novembre j'administrai le chloroforme, A peine la résolution obtenue, je pus, en une ou deux minutes, et sans grand effort, ramener à la position normale le membre dévié depuis neuf mois. F... fut placée immédiatement dans la gouttière de Bonnet et soumise à l'action du bromure de potassium et des antispasmodiques. Injections de morphine au niveau de l'ovaire. Tout se passa si simplement, que je supprimai l'appareil au bout de quatre jours. A la fin de la semaine, la fillette marchait avec deux béquilles, puis avec deux cannes. Il existait alors une faiblesse presque égale des deux membres inférieurs, la malade ne pouvant setenirsur l'un d'eux seulement; l'électricité provoquait cependant bien la contraction de tous les muscles, mais peut-être un peu moins rapide et énergique à droite qu'à gauche. Quelques jours plus tard, M... rentrait dans son pays complètement rétablie. J'ai eu de ses nouvelles à plusieurs reprises: la guérison ne s'est pas démentie.

On peut rapprocher de cette observation le cas suivant, également observé chez un jeune sujet qui pourtant ne paraissait rien moins que nerveux .

Obs. X. — Contusion violente du coude. — Fausse ankylose par contracture permanente dans Vextension. — Chloroformisation; guérison immédiate.

Louis M..., quinze ans, bien constitué et jouissant d'une excellente santé, entre dans mon service à la Pitié le (3 novembre 1879 pour une ankylose rectiligne du coude droit. Il a fait un mois auparavant une chute dans laquelle cette articulation fut violemment contusionnée : douleur vive, perte de connaissance. L'enfant est couché, le bras étendu, reposant sur un coussin pour éviter tout mouvement. Le lendemain les souffrances sont moins vives, mais le membre semble fixé dans l'extension par une résistance qui empêche tout mouvement de flexion. On ne fait aucun traitement actif et l'on se contente d'employer les applications résolutives et le repos sansappareil. Peu à peu le gonflement articulaire se dissipe et les douleurs disparaissent, mais la rigidité persiste et c'est pourquoi M... vient réclamer notre secours. Voici ce que nous constatons.

Avant-bras en extension forcée ; abolition complète de la" flexion volontaire ou provoquée dans l'articulation huméro-cubitale ; conservation des mouvements de pronation et de supination; indolence aux explorations; l'absence de gonflement permet de reconnaître en arrière et sur les côtés l'olécrâne, l'épicondyle et l'épitrochlée dans

leurs rapports normaux, ce qui exclut toute idée de luxation. En revanche, je trouve à la partie antéro-inlerne de l'articulation une saillie dure, du volume d'une petite noix, aplatie, immobile, appliquée audevant de l'interligne articulaire au niveau de la trochlée.

J'hésite sur la nature de cette saillie, ignorant s'il s'agit de ce gonflement circonscrit qu'on rencontre si souvent en ce point même à la suite des entorses, contusions et luxations du coude, ou d'une saillie osseuse provenant du cal d'une fracture de la trochlée ou de l'apophyse coronoïde survenue au moment de l'accident et actuellement consolidée.

Je me rattache à cette dernière supposition après quelques jours de compression qui n'ont pas diminué le volume de la saillie en question. Quoiqu'il en soit, le membre en extension n'étant presque d'aucune utilité, je me propose de faire à l'aide du chloroforme une exploration, puis de métamorphoser l'ankylose rectiligne en ankylose angulaire, soit en rompant les adhérences, soit en brisant le cal, soit même en fracturant l'olécràne comme je l'ai fait plusieurs fois avec succès.

Le 17 novembre, le chloroforme étant administré et la résolution obtenueje me mets en devoir de fléchir de vive force l'avant-bras '. Alors ma surprise est grande en produisant cette flexion sans effort et en percevant tout au plus la sensation que donne la rupture de quelques brides fibreuses. Le jeu de l'articulation étant instantanément rétabli dans son étendue, j'entoure la jointure d'une couche d'ouate et d'une bande de flanelle et fais porter simplement le bras en écharpe.

Deux jours après la contracture ne s'étant pas reproduite et toute douleur faisant défaut, je laisse le membre en liberté.

L'enfant sort complètement guéri le 29 novembre.

Ces contractures, suite de contusion articulaire, sont très importantes à connaître, car elles engendrent la fausse ankylose et d'une manière générale des attitudes vicieuses, le plus souvent faciles à guérir par l'anesthésie et les manipulations brusques. C'est pourquoi, lorsque les causes anatomiques de l'ankylose ne me semblent pas évidentes, je propose toujours de différer le diagnostic jusqu'à exploration avec le chloroforme et tentative de mobilisation forcée.

1. La saillie dure provenait probablement d'une fracture par arrachement du sommet de l'apophyse coronoïde ou d'une déchirure du tendon du brachial antérieur, car elle suivait toujours l'avant-bras dans les mouvements communiqués après l'anesthésie.