OPERATIONS CHIRURGICALES

Cet accident qui, sans être très grave, incommode beaucoup les opérés, n'a pas été suffisamment étudié jusqu'ici, bien qu'il ne soit pas fort rare. Les anciens chirurgiens n'en parlent guère et les modernes l'attribuent \ au chloroforme, surtout lorsqu'il est impur.

Je crois cette opinion inexacte et l'explication insuffisante; je ne nie point que les anesthésiques puissent provoquer les vomissements réitérés, mais je pense qu'ils n'agissent qu'à titre d'agents excitants et lorsqu'il existe une prédisposition.

Avant de rechercher de quelle nature est cette dernière, il faut d'abord établir une distinction entre les variétés de vomissements opératoires.

A) Certains sujets ayant mangé malgré les recommandations rejettent les aliments pendant la chloroformisation elle-même.

B) D'autres, tout à fait à jeun, rendent pendant ou après la chloroformisation de la salive sécrétée en grande abondance et accumulée dans le pharynx, l'œsophage et même l'estomac. D'abord

1. Extrait des Bull, et Mém. de la Soc. de chir., 1878, p. 550. —En écrivant celte note, j'ai voulu non seulement appeler l'attention sur une complication intéressante du traumatisme, mais montrer encore le rôle que jouent les propathies dans la genèse des symptômes pathologiques contingents. En recherchant à l'aide des mêmes principes la pathogénie de chacun de ces symptômes, on arrivera à expliquer et souvent à prévoir tout ce qui peut se présenter d'anormal et d'insolile à la suite des blessures accidentelles ou chirurgicales. — A. V. 1886.

pure, cette salive peut être ensuite mêlée de sécrétions stomacales et de bile.

Dans ces deux premiers cas, qu'il suffit de signaler brièvement, les vomissements sont passagers et cessent d'eux-mêmes, laissant tout au plus à leur suite un peu de malaise gastrique.

C) Quelques opérations sur la cavité ou les parois de l'abdomen sont accompagnées ou suivies, à des époques variables, de vomissements rebelles imputables le plus souvent à une péritonite qui les explique sans peine et à la marche de laquelle ils sont du reste liés.

D) Enfin dans une dernière catégorie que je veux particulièrement étudier dans cette note, les vomissements commencent peu de temps après l'opération, se répètent et se prolongent deux ou trois jours sinon davantage, et pendant cette période empêchent plus ou moins complètement l'absorption des boissons et des aliments ingérés.

La moindre réflexion indique pour des cas aussi variés des causes différentes, et pourtant, faute d'attention sans doute, c'est toujours le chloroforme qu'on accuse. Passe encore pour les vomissements passagers. Les vapeurs chloroformiques excitent assez vivement, il est vrai, la muqueuse bucco-pharyngïenne pour pouvoir provoquer la nausée, et augmentent assez notablement les sécrétions mucosalivaires pour amener un encombrement de liquide nécessitant à son tour des efforts d'expulsion. Mais, outre que ces actions sont loin d'être constantes, leur cause ne saurait être invoquée dans les cas de vomissements persistants.

On peut d'ailleurs opposer à celte hypothèse bien d'autres arguments. Si le chloroforme avait la propriété qu'on lui prête, les vomissements rebelles devraient être fréquents, tandis qu'ils sont assez rares. Or, ayant relevé les cas soumis à mon observation dans ces derniers temps, je compte annuellement à peu près trois ou quatre exemples sur un nombre plus que centuple d'anesthésies. Mais, dit-on, c'est le chloroforme impur. A cela je réponds : 1° que l'éther (je tiens ce détail d'un chirurgien lyonnais) provoque peutêtre plus souvent encore que le chloroforme les vomissements susdits ; 2° que j'ai employé maintes fois du chloroforme qui ne me paraissait pas de première qualité et qui, cependant, n'a pas plus fait que les autres naître les vomissements rebelles; 3° qu'enfin dans un cas, que je rapporterai plus loin avec quelques détails, c'est précisément après l'emploi d'un chloroforme d'une extrême pureté que j'ai observé des vomissements opiniâtres pendant près de cinq jours,

Les vétérans actuels de la chirurgie pourraient nous renseigner sur cette action spéciale des anesthésiques s'ils nous disaient que les vomissements opératoires ont notablement augmenté depuis les inhalations d'éther ou de chloroforme; mais peut-être leur attention n'a-t-elle pas été fixée sur ce point. J'ai, pour ma part, assisté aux deux procédés, car pendant mon internat j'ai vu faire les opérations sans anesthésie, mais depuis trente ans la pratique contraire a bien obscurci mes souvenirs. Toutefois jadis on redoutait déjà les vomissements primitifs, car on mettait les malades à la diète le matin de l'opération et en ce temps comme au nôtre on voyait les blessures accidentelles, plaies, fractures, luxaiions, etc., troubler la digestion commencée et amener des vomissements ou des selles liquides. J'ai vu çà et là, dans !a lecture d'observations anciennes, les vomissements signalés ; les ophthalmologistes entre autres en parlent à propos de l'opération de la cataracte et des plaies de l'iris. Moimême j'ai vu de ces vomissements rebelles chez des sujets n'ayant pas été endormis. Donc le chloroforme et l'élher ne sont pas les agents uniques de cet accident et, comme je le disais en commençant, si par hasard ils le favorisent en apparence, c'est chez les sujets en état d'idiosyncrasie.

En prononçant ce mot commode, mais qui ne vaut quelque chose que lorsqu'il est traduit en langage anatomo-pathologique, je ne veux nullement me soustraire à l'obligation de faire cette traduction, je désire au contraire dire en quoi consiste la prédisposition ou l'idiosyncrasie des opérés affectés de vomissements prolongés.

Quelques-uns penseront sans doute que je prends bien de la peine pour peu de chose, puisque de mon propre aveu l'accident en question est relativement rare et assez peu grave en lui-même ; mais j'espère qu'on suivra sans impatience les développements dans lesquels je vais entrer : parce que tout accident capable de déranger, d'entraver, de retarder le processus curatif est digne, si exceptionnel qu'il soit, d'attirer l'attention des chirurgiens ; — ■ parce qu'en substituant à une hypothèse inexacte et stérile une interprétation vraie, j'ai chance de prévoir, de prévenir et de combattre la complication; — parce qu'enfin on ne saurait regretter le temps qu'on emploie à creuser l'étiologie et la pathogénie, ces deux districts si pauvres encore de la pathologie

En attendant que je cite les observations, je vais donner un aperçu des allures et des inconvénients du phénomène en question.

Les vomissements peuvent commencer pendant ou immédiatement après l'opération et se continuer dans la suite; d'autres fois

ils débutent dans l'après-midi ou dans la soirée; ils sont plus ou moins rapprochés, tantôt suivant de près l'ingestion des boissons, auquel cas ils sont peu abondants, tantôt retardés presque jusqu'à plénitude de l'estomac qui semble se débarrasser en bloc de son contenu. D'ordinaire il y a dans les vingt-quatre heures trois ou quatre accès plus ou moins prolongés ou au contraire une série continue de nausées et de vomissements. Parfois, après un malaise préalable, l'évacuation a lieu et le malade est tranquille pendant quelques heures, mais le contraire s'observe également et l'on voit s'établir un véritable embarras gastrique avec tout son cortège symptomatique, y compris l'élévation de la température et l'accélération du pouls.

Les substances vomies sont variables : d'abord les matières ingérées, puis des mucosités filantes semblables à la salive et souvent mélangées de bile quand les efforts sont violents; d'autres fois les vomissements sont fortement acides. Dans ces cas encore, le pouvoir sélectif de l'estomac s'exerce; une partie des matières ingérées est rejetée, l'autre gardée. Certains sujets, malgré tout, acceptent les boissons et les aliments; d'autres au contraire refusent absolument jusqu'à la tisane, n'étant tranquilles que lorsque l'estomac est tout à fait vide. En ce cas ils souffrent réellement de la soif, non de la faim, car la simple vue des aliments solides leur cause une grande répugnance.

Quand cet état ne dure que pendant le premier jour, il n'entraîne pas de conséquences sérieuses, mais quand il se prolonge, il jette les opérés dans un état fâcheux de malaise, de fatigue et d'inquiétude. Puis il y a des inconvénients secondaires plus rares, mais également assez fâcheux; les vomissements nuisent au repos général et à l'immobilité de la région opérée. Les appareils se dérangent facilement. Je signale surtout un suintement sanguin à la surface des plaies, né sous l'influence de l'effort et imbibant les pièces de pansement.

Plusieurs de mes opérés sont morts, mais les vomissements n'ont joué, je pense, aucun rôle direct dans la terminaison fatale. D'autres lésions suffisamment graves ont été constatées à l'autopsie; nous les signalons plus loin.

Cependant j'ai cru perdre par une sorte d'inanition deux opérées : Tune après une ablation du sein, l'autre après une amputation de la jambe; au sixième jour chez la première, au septième chez la seconde, je n'avais pas encore pu faire absorber le moindre aliment réparateur. Enfin le rétablissement a eu lieu à la longue.

Abordons maintenant l'étiologie. J'ai longtemps vu ces cas sans

en deviner les causes, et, comme les autres, j'ai cru à l'action du chloroforme. J'avais pourtant remarqué que les alcooliques étaient plus exposés aux vomissements post-opératoires et à l'état gastrique concomitant.

Lorsque je me mis à étudier le traumatisme chez des sujets atteints d'altérations hépatiques, j'observai de nouveaux cas de vomissements rebelles. On trouvera des indices de ces constatations dans les thèses de deux de mes meilleurs élèves, MM. Péronne et Longuet.

Mais je n'ai réellement trouvé la clef du phénomène que lorsque mes recherches ont été éclairées par une des lois les plus importantes, les plus vraies et les plus simples de la traumatologie, loi que je demande la permission de rappeler.

Sans parler des phénomènes variés qu'il engendre au lieu frappé, le trauma peut provoquer à distance, dans des organes isolés, et même dans l'organisme tout entier, les troubles fonctionnels et les actes morbides les plus divers.

Cette diversité, en vertu de laquelle les mêmes blessures retentissent très différemment suivant les individus, n'a point été expliquée, sinon par une idiosyncrasie dont on s'est dispensé d'indiquer la nature et qui reste le plus souvent à l'état d'énigme.

Le problème pourtant n'est pas difficile à résoudre; l'idiosyncrasie n'est simplement qu'un état pathologique antérieur, latent ou patent, ayant pour siège ignoré ou connu l'organe, l'appareil, le système dans lequel éclate le trouble à distance : organe, appareil ou système taré qui, sous l'influence excitatrice du traumatisme, joue le rôle de locus minoris resistentiœ et souffre comme il a déjà souffert ou comme il est destiné à souffrir dans la suite.

De là deux conséquences : 1° lorsqu'après une blessure, on voit éclater des désordres imprévus dans un point distant n'ayant avec le foyer traumatique aucune relation anatomique directe, on peut être à peu près certain de l'existence dans ce point d'un état pathologique antérieur; 2° réciproquement, lorsqu'avant une blessure ou une opération on connaît un point taré dans l'économie, il faut toujours s'attendre à y voir éclater par le fait du traumatisme des troubles en rapport avec la nature da la tare.

Mes observations confirment a posteriori les propositions précédentes, car, à plusieurs reprises, j'ai pu prévoir à l'avance les vomissements opiniâtres, comme l'attestent les faits suivants.

Obs. I. — Une dame de province vint me consulter l'année dernière pour une petite tumeur au sein droit dont je crus devoir recommander l'ablation. Il n'y avait pas d'autre complication qu'un étal dyspeptique très prononcé et de date fort ancienne. Sur la demande du médecin ordinaire, j'apportai du chloroforme de première qualité pris chez MM. Rousseau frères. La ehloroformisation fut un peu laborieuse, mais n'amena pas de vomissements immédiats.

Lorsque je fus sur le point de partir, j'annonçai aux praticiens distingués qui devaient donner leurs soins à l'opérée, que sans doute la dyspepsie renîarait, qu'elle amènerait pendant plusieurs jours des troubles digestifs et en particulier des vomissements.

En faisant devant mes confrères mes adieux à la patiente, je lui promis naturellement la guérison sans accidents, mais je l'avertis qu'en raison de son mauvais estomac elle aurait probablement quelques vomissements.

Elle me répondit qu'elle s'y attendait, parce qu'ayant été enceinte douze ans auparavant, elle avait eu les vomissements incoercibles de la grossesse et qu'atteinte de la scarlatine quelques années plus tard, elle avait continuellement vomi pendant toute la durée delamaladie. Chez cette malade le chloroforme et le traumatisme trouvaient la prédisposition bien évidente dans l'état des voies digestives.

La guérison eut lieu sans autre incident qu'une série de vomissements rebelles qui se prolongea jusqu'au cinquième jour.

Obs. II. — Tumeur fibro- plastique de la cuisse. — Dyspepsie antérieure. — Vomissements répétés à la suite d'une ponction. — Plus tard, extirpation de la tumeur. — Retour des vomissements. — Guérison.

Léontine A..., trente-trois ans, venue de la campagne, entre dans mon service le 10 avril 1878 pour une tumeur largement ulcérée de la cuisse gauche, dont le début remonte à neuf ans, mais qui a, depuis deux années, fait de tels progrès qu'elle atteint le volume de la tête d'un adulte; elle siège en arrière de la cuisse dont elle occupe plus de la moitié postérieure.

L... est brune, de haute taille, bien constituée, de belle apparence; elle n'a jamais fait de maladie grave, elle a eu cependant des douleurs rhumatismales à diverses reprises et des éruptions herpétiques assez fréquentes, qui toutefois ne se sont pas renouvelées

depuis deux ans, c'est-à-dire depuis l'époque où la tumeur a fait des progrès rapides. De plus, les digestions sont souvent difficiles, le moindre écart de régime amenant pendant deux ou trois jours des vomissements qui surviennent même presque toujours au moment des règles.

Lorsque la tumeur se développa, elle parut fluctuante, aussi le médecin ordinaire lit avec un trocart et sans chloroforme, bien entendu, une ponction exploratrice. Cette légère opération fut suivie de vomissements qui se prolongèrent pendant huit jours.

Avec de tels antécédents, il n'était pas malaisé de prévoir qu'une grande opération réveillerait la disposition morbide. C'est ce qui eut lieu en effet.

L'extirpation de la tumeur fut faite le 1er mai sans grande difficulté et sans perte considérable de sang. Pansement antiseptique ouvert.

Immédiatement après le réveil les vomissements commencent , ils se renouvellent dans le cours de la journée. Comme ils amènent la prostration, la pâleur du visage et la petitesse du pouls, on donne du vin, du bouillon, et une potion cordiale. Tout est rejeté. Quelques cuillerées de vin de Bagnols sont seules conservées. La nuit les vomissements continuent. La température est montée le soir à 39°.

2 mai. — J'ordonne la glace et la pepsine, puis du bouillon et même des aliments si l'estomac les tolère. La journée est assez tranquille. Il y a un peu de fièvre (39°, 4 le soir) mais pas de vomissements. Ceux-ci reprennent pendant toute la nuit et fatiguent beaucoup l'opérée.

3 et 4 mai. — On continue la glace et la pepsine, la fièvre tombe presque complètement; l'appétit revient franchement; des potages, des côtelettes, l'eau rougie sont très bien tolérés.

5 mai. — L'intolérance gastrique reparaît; rien n'est supporté ce jour-là; la malade seplaintde gastralgie et d'entéralgie assez vives avec ballonnement du ventre. Il n'y a cependant pas de fièvre, et la plaie a bel aspect. Onction avec l'huile de camomille camphrée sur le ventre qu'on entoure d'une bonne couche d'ouate.

6 mai. — Les douleurs abdominales ont cessé, mais le malaise gastrique et les vomissements persistent; température du soir 38°, 6. Comme il n'y a pas eu de selle depuis l'opération, malgré l'administration de lavements, on ordonne un purgatif qui n'est pris que le 7 au matin. Pendant toute la journée la malade vomit et te soir on note 39 degrés.

8 mai. — Pendant la nuit ont lieu d'abondantes évacuations

alvines; c'est le signal d'une amélioration générale; la fièvre, les vomissements cessent complètement, et la cicatrisation marche désormais sans encombre.

Cependant dans les derniers jours de mai les règles reviennent, un peu en retard. Pendant quarante-huit heures les vomissements reparaissent avec quelques douleurs spontanées et une sensibilité manifeste au niveau des ovaires.

La fièvre qui s'est montrée dans les deux premiers jours est née peut-être sous l'influence d'une inoculation de matière septique pendant l'opération, car la tumeur était largement ulcérée et exhalait une odeur fétide. Dans le cas suivant néanmoins il n'existait rien de semblable et pourtant il y eut une fièvre assez marquée à laquelle nous ne devions pas nous attendre avec une plaie fort simple et pansée antiseptiquement. L'état gastrique démontré par la fétidité de l'haleine, l'enduit de la langue, la soif, l'inappétence, me semble ici responsable d'une fièvre saburrale et non pas traumatique .

Obs. III. — Squirrhe du sein de petit volume chez une dyspeptique. — Opération très simple. — Pansement antiseptique ouvert. — Vomissements opiniâtres; mouvement fébrile.

Eugénie M..., domestique, quarante-huit ans, venant de la province, entre dans mon service le 28 juin 1878, pour une tumeur au sein droit.

Cette femme est de petite taille, mais bien bâtie et de solide appaience; elle a eu néanmoins plusieurs attaques de rhumatisme et surtout de dyspepsie. Les digestions sont longues, fatigantes, et parfois douloureuses. Certains aliments et surtout les fruits sont rarement tolérés. Au commencement de l'année il y a eu une crise qui a duré deux mois et pendant laquelle les vomissements ont été presque continuels. Aujourd'hui ces désordres sont passés et l'état général est satisfaisant.

La tumeur a débuté il y a trois ans et s'est accrue avec beucoup de lenteur; son volume ne dépasse pas celui d'une grosse noix, elle a les caractères du squirrhe atrophique. Les ganglions axillaires ne sont point indurés. L'année dernière j'avais refusé d'opérer, mais depuis sont survenues des douleurs extrêmement vives, de sorte que, cédant aux instances de la malade, je pratique le 1er juillet une opération qui d'ailleurs est d'une extrême simplicité. Le chloroforme est bien supporté.

La perte de substance assez large est tout à fait superficielle. Pansement antiseptique ouvert.

Deux heures après l'opération, les vomissements commencent et continuent sans relâche; la malade en compte dix jusqu'au lendemain matin. Le sommeil est impossible et pourtant la fatigue est extrême; le vin, le bouillon, la tisane, la glace, tout est rejeté.

Lorsque l'opérée ne prend plus rien, elle rend des matières glaireuses, à la longue teintes en vert par delà bile.

2 juillet. — Haleine fétide, langue sale, soif vive, inappétence complète. Température 38° le matin, 39° le soir.

On prescrit du lait glacé et de la pepsine; mais les vomissements persistent toute la journée et une partie de la nuit suivante, aussi l'opérée préfère ne rien prendre.

3 juillet. — Lassitude, faiblesse, même état gastrique, ballonnement du ventre; mouvement fébrile manifeste; 38°, 6 le matin, 39°, 4 le soir. Comme il n'y a pas eu de selle depuis l'opération, un lavement purgatif est administré et provoque quelques évacuations. Les vomissements diminuent de fréquence et de quantité; la malade refuse toujours les aliments. La plaie néanmoins n'a pas mauvais aspect; elle commence à se déterger et n'est le siège d'aucune douleur.

La fièvre paraît évidemment sous l'influence de l'état gastrique; le lendemain 4, à la suite de nouvelles évacuations alvines, le malaise tend à disparaître; plusieurs petits potages sont pris et conservés.

A partir de ce jour la guérison suit sa marche naturelle, la fièvre tombe, la cicatrisation s'effectue, et sauf quelques difficultés dans la digestion, tout se passe comme dans les cas ordinaires.

J'ai pu prévoir encore les vomissements opiniâtres dans un cas où l'appareil urinaire altéré depuis longtemps était le point de départ d'accidents gaslriques répétés et intenses.

Obs. IV. — Il s'agissait d'une malheureuse femme atteinte d'une fistule vésico-vaginale large et comprenant sur ses bords les orifices rétrécis des uretères. Cette dernière lésion, très prononcée d'un côté, déterminait de temps à autre des accès de rétention rénale et de néphrite avec frissons, fièvre, vomissements, douleur vive à la région lombaire, albuminurie, etc.

Je crus devoir faire une tentative pour remédier au rétrécissement de l'orifice de l'uretère et faire cesser au moins les phénomènes de rétention et de néphrite. Pour cela je réséquai le bord libre de la fistule, au point où s'abouchait l'uretère, espérant ainsi retrancher

le bout terminal et rétréci de ce conduit. L'essai fut couronné de succès en cela que la fièvre, les frissons, la douleur lombaire disparurent; seuls les vomissements survinrent et persistèrent pendant quatre ou cinq jours avec une extrême ténacité. On n'en triompha que par l'application de ventouses très superficiellement scarifiées au niveau des reins et surtout du plus malade des deux.

La malade ayant succombé plus tard, l'autopsie vérifia mes suppositions sur l'état anatomique des reins l.

Je viens de citer les faits dans lesquels j'avais pu prévoir à l'avance les vomissements d'après le mauvais état connu de certains viscères et d'après l'existence antérieure de la dyspepsie; mais je n'ai peut-être pas encore signalé tous les états morbides prédisposant à la complication susdite. On me parlait dernièrement d'une hystérique qui avait été atteinte de vomissements opiniâtres après une opération. Je fais d'autant moins de difficultés à admettre cette prédisposition que j'en ai eu sous les yeux un bel exemple 2.

Obs. V. — Une fille de vingt-cinq ans, maigre, pâle, dyspeptique, à caractère fantasque, presque aliénée, présentait au plus haut degré tous les troubles propres à l'hystérie. Je lui fis une première fois, pour une ostéite des os du pied, une sorte de résection. Cette opération donna lieu à des troubles nerveux excessifs, cris continuels, vomissements opiniâtres, agitation incessante, insomnie, le tout sans fièvre. Ces symptômes durèrent trois ou quatre jours pendant lesquels l'opérée ne put prendre aucun aliment solide, mais seulement un peu de bouillon, de glace et de tisane ; puis tout se calma progressivement.

Une seconde opération devenant nécessaire, la désarticulation tibiotarsienne fut pratiquée six semaines après. Les phénomènes nerveux se renouvelèrent avec la même intensité et sous les mêmes formes.

Dix mois après, il fallut amputer la jambe et nous vîmes encore reparaître les vomissements pendant plusieurs jours.

Dans l'intervalle des opérations cette malade se plaignait sans cesse du régime et réclamait chaque jour quelque aliment nouveau qu'elle refusait le lendemain.

1. Cette observation a été publiée in extenso par un de mes élèves, M. Bonnet, qui a fait en 1879 sa thèse sur les lésions des uretères et des reins consécutives aux fistules vésico-vaginales.

2. Déjà publié {Série de vingt-sept grandes amputations, obs. X. — Voir Mém. de chir., t. II, p. 113).

Plus d'une fois, j'ai été conduit par les vomissements post-opératoires rebelles à reconnaître des lésions viscérales que je n'avais nullement soupçonnées à l'avance. L'autopsie m'a d'ailleurs montré directement ces lésions dans les cas suivants, qui ont été publiés dans un autre but et dont je prendrai seulement des extraits.

Obs. VI. — Désarticulation de la hanche; vomissements opiniâtres ; stéatose du foie et des reins l.

Une femme de forte constitution, atteinte de tumeur fibro-plastique de la cuisse, fut opérée une première fois en janvier 1868. Les suites de l'opération furent très simples; la plaie pansée à plat était cicatrisée au bout de deux mois. La récidive s'étant montrée, une nouvelle opération dut être pratiquée à la fin de la même année. La guéfison tarda un peu plus à s'effectuer, mais ne fut accompagnée d'aucun accident.

Nouvelle récidive. État général moins bon qu'autrefois; cependant je désarticule la cuisse, le 21 avril. Perte de sang minime; pansement sans réunion avec la charpie alcoolisée.

A son réveil, l'opérée est prise de vomissements incessants qu'on calme à peine avec la glace et le chlorhydrate de morphine en potion. Le lendemain, 22, les vomissements continuent. C'est le seul symptôme fâcheux. On prescrit la glace, le grog au rhum, la pepsine à la dose d'un gramme dans du bouillon.

Le 23, persistance des vomissements bilieux et muqueUx. Un peu de ballonnement du ventre. Peu de soif, un peu d'appétit.

Le 24, les vomissements diminuent, ils ne renferment plus de bile.

Le 25, recrudescence des vomissements ; vésicatoire sur l'épi— gastre. Lavement purgatif le soir.

Le 26, les vomissements ont cessé complètement, il ne reste qu'un état saburral assez prononcé.

Le 8 mai, les vomissements reprennent avec d'autres symptômesfâcheux; la malade s'affaiblit de plus en plus; elle ne peut plus rien prendre sans le vomir. Elle succombe le 48 mai, vingt-huit jours après l'opération.

A l'autopsie, outre les lésions des vaisseaux artériels et veineux, la présence d'abcès métastatiques dans les poumons et l'envahisse-

1. Bull, de VAcad. de rnéd. 1877, p. 1176 et Mém. de chir., t. II, p. 559.

ment des ganglions abdominaux par le tissu morbide, on trouve pour expliquer les vomissements, le foie dans un état très avancé de stéalose. Il en est de même des reins dont l'épithélium est partout infiltré de granulations graisseuses.

Obs. VII. — Épithélioma du pied. Désarticulation de deux métatarsiens. Troubles gastriques et vomissements répétés. Infection purulente. Cirrhose méconnue d.

B..., quarante-sept ans, instituteur, forte constitution apparente, ni syphilis, ni excès alcooliques avoués. Cependant anémie prononcée, psoriasis ancien, dyspepsie; en 1871, accidents gastro-intestinaux intenses avec diarrhée, vomissements, perte de l'appétit, affaiblissement notable, etc.

L'épithélioma du pied date de 1870. Il a été traité par une foule de moyens qui n'ont fait que l'aggraver. On est obligé, pour l'enlever complètement, de faire l'ablation du quatrième et du cinquième métatarsiens avec les orteils correspondants. Pansement ouaté.

Les vomissements se montrent presque aussitôt après l'opération et se continuent toute la journée. L'opéré n'en est point alarmé, il nous raconte que, depuis sa maladie de 1871, il y est sujet et qu'il a souvent le matin la pituite. Nous soupçonnons alors qu'il est moins sobre qu'il ne le dit et qu'il est légèrement alcoolique.

Le lendemain 7, l'état est passable ; la fièvre presque nulle ; toutefois les vomissements continuent de temps à autre et empêchent l'alimentation.

Le 8, signes d'embarras gastrique, bouche amère. Inappétence complète; vomissements bilieux. Fièvre modérée toutefois. Un lavement simple produisant peu d'effet, on donne le lendemain matin un purgatif salin; les vomissements cessent et l'état gastrique s'améliore. Mais survient une hémorrhagie légère, puis une pyohémie qui enlève le malade le 19, treize jours après l'opération.

L'autopsie ne fut pas faite, on put seulement examiner l'estomac et le foie. Le premier de ces viscères était sain, le foie était atteint de cirrhose au second degré.

Obs. VIII. — Sarcocèle, castration; vomissements répétés.

1. Dubuclet, Epithélioma du pied. Th. inaug. 1874. (Cette observation a été prise dans mon service, mais l'auteur n'a pas suffisamment insisté sur les phénomènes gastriques consécutifs à l'opération.)

Mort. Tumeur secondaire dans l'abdomen, altérations du foie1.

P..., quarante-trois ans. Cancer du testicule gauche, état général excellent, bon appétit habituel. Castration le 22 mars ; pansement de Lister.

Dans la soirée un vomissement peu abondant.

23 mars, vomissements le matin.

24 mars, nausées, vomissements bilieux le soir. Inappétence, langue blanche.

25, le malade a encore un peu vomi la matin.

Les vomissements ne se renouvellent pas jusqu'au 29, époque de la mort.

Autopsie. — Près du hile du rein gauche, tumeur ganglionnaire cancéreuse, marronnée, grosse comme une orange. Diverses tumeurs du foie ressemblant à des angiomes; l'organe est très volumineux et atteint de dégénérescence graisseuse.

Dans le cas suivant, rien ne faisait prévoir ni les lésions qui ont provoqué les vomissements, ni ces vomissements eux-mêmes. Ceux-ci, pourtant, me semblent avoir eu sur la terminaison fatale une influence non équivoque,, d'abord à cause de l'hémorrhagie primitive qu'ils ont certainement favorisée par une sorte d'action mécanique, puis en inspirant à la malade une telle horreur pour l'ingestion des aliments et des médicaments, qu'elle se refusa avec opiniâtreté à rien prendre pendant quarante-huit heures. Or, il s'agissait là précisément d'un de ces cas où les besoins de la réparation organique étaient impérieux.

Obs. IX. — Amputation de la cuisse; pansement ouvert; hémorrhagie capillaire primitive prolongée. — Vomissements continuels. — Refus d'aliments. Mort le quatrième jour. — Friabilité de l'estomac. — Dégénérescence granulo-graisseuse du foie et des reins'2.

Femme, soixante-quatre ans, atteinte depuis longtemps d'une arthrite syphilitique du genou avec suppuration, fistules ossifluentes, décollements, douleurs très vives, etc.

1 . Longuet, De l'influence des maladies du foie sur la marche des traumatismes. Thèse inaugurale, Paris, 1877. Obs. XXV, p. 46.

2. Déjà publié in Série de vingt-sept grandes amputations, obs. XXVII. — Voir Mém. de chir., t. II, p. 472.

Maigreur extrême, grande faiblesse ; cependant aucune lésion interne ne semble contre-indiquer l'opération. Appétit peu prononcé, point de dégoût. Foie non douloureux, paraissant avoir son volume ordinaire. Jamais de vomissements, de diarrhée, ni de constipation. Abdomen indolent, point de soif, langue rose et humide. Sécrétion rénale normale en quantité et qualité. Donc, rien d'apparent du côté de l'appareil digeslif.

Amputation de la cuisse le 21 janvier. Point de réunion immédiate; pansement antiseptique ouvert. Vomissements dès le retour de l'amphithéâtre (ce détail a été omis dans l'observation publiée, où l'on ne note le symptôme que dans le courant de la journée) et se continuant sans relâche. La malade refuse toute nourriture et tout médicament.

Une hémorrhagie capillaire, constatée deux heures après par Tinterne du service, est facilement arrêtée.

Le lendemain 22, même refus opiniâtre d'aliments et de boissons; continuation des nausées et des vomissements.

Le 23, la malade consent à prendre un peu de lait et de bouillon qui sont gardés; mais les forces déclinent rapidement et la mort survient le 24 au matin.

Autopsie. — Vestiges d'une ancienne gomme hépatique sur un foie petit et en dégénérescence granulo-graisseuse; même lésion de la substance corticale du rein.

Estomac et intestin fortement revenus sur eux-mêmes et très friables, bien que le cadavre ne fut pas décomposé.

Je pense que les observations précédentes suffiront à démontrer l'influence des états pathologiques antérieurs sur le symptôme que j'étudie, et à prouver une fois de plus le rôle que jouent les lésions préexistantes sur la marche anormale du processus traumatique. C'est pourquoi je me bornerai à ajouter quelques mots sur ce qu'il convient de faire aux opérés tourmentés par les vomissements.

Il ressort des faits mêmes que j'ai rapportés qu'il ne peut y avoir un moyen unique, puisque les causes sont variables, et qu'ici comme en bien d'autres cas, il faut faire de la thérapeutique en rapport avec l'éliologie. Il est certain que les ventouses appliquées sur la région lombaire chez la malade de l'observation IV, n'ont rendu service que parce qu'il s'agissait d'une affection rénale et qu'elles eussent été vraisemblablement inutiles chez les sujets atteints de stéatose ou de cirrhose hépatique.

Bien que j'aie déclaré dès le commencement que les vomissements

post-opératoires n'offraient pas beaucoup de gravité et que je les aie vus bien souvent cesser d'eux-mêmes le lendemain de l'opération, j'ai été conduit, dans les cas rebelles, à essayer contre eux plusieurs moyens. C'est le résultat de ces essais que je vais indiquer.

D'abord j'ai prescrit la glace et l'eau de Seltz, puis l'élher et les boissons stimulantes, et en particulier le grog chaud avec le rhum; en d'autres cas, les préparations de morphine à l'intérieur ou en injections hypodermiques. Ces médicaments ont calmé les douleurs de l'estomac, mais n'ont pas paru empêcher le retour des vomissements. Une fois, j'ai fait appliquer avec quelque succès un vésicatoirevolantàl'épigastre;maisdetous les moyens, celui qui m'a donné de beaucoup les meilleurs résultats est sans contredit la pepsine à la dose de 1 à 2 grammes par jour, par paquets de 50 centigrammes. Deux de ces paquets suffisent quand ils ne sont pas rejetés par les vomisssements; on les administre le matin et le soir, avec ou sans aliments, le plus communément avec une tasse de bouillon. Dans un des cas presque désespérés dont j'ai parlé plus haut, c'est le seul moyen qui ait réussi. Depuis cette époque, il y a au moins dix ans, j'en ai tiré maintes fois bon parti; le vin de pepsine, plus facile à prendre, m'a paru moins eificace que la pepsine en nature.

Plusieurs fois, j'ai vu, au bout de deux ou trois jours de vomissements rebelles et de diète forcée consécutive, s'établir un véritable état saburral, fébrile, presque toujours compliqué de constipation. Si les lavements purgatifs ne suffisent pas, il faut donner un purgatif salin; les évacuations alvines abondantes font généralement cesser les nausées, les vomissements et l'état gastrique, mais on ne peut profiter de cette action que deux ou trois jours après l'opération.

Le point le plus intéressant de cette question est relatif au régime alimentaire. Je n'ai pas besoin de dire que de nos jours on ne soumet plus les opérés à la diète, et que l'on fait prendre à la plupart d'entre eux, dès le premier jour, des aliments sérieux et des boissons fortifiantes. On s'accorde à penser, et je suis tout à fait de cet avis, que la nourriture de bonne qualité et en quantité raisonnable, quand elle n'est pas formellement conlre-indiquée, contribue notablement à la bonne évolution du processus curatif et favorise évidemment la guérison.

Or, les vomissements post-opératoires, à défaut d'autres inconvénients, auraient au moins celui de gêner l'administration des aliments réparateurs; donc, à ce seul point de vue, il y aurait intérêt à les faire cesser aussi promptement que possible. En effet, tant qu'ils durent, l'alimentation n'a guère d'utilité et fatigue l'estomac

sans grand bénéfice. Toutefois, il n'y a pas à cet égard de règle absolue. Je me rappelle fort bien, dans le service de Ph. Boyer qui, on s'en souvient, nourrissait ses opérés à outrance, avoir enlevé le sein à une femme qui fut prise de vomissements répétés dès les premières heures et dans les deux jours suivants. Or, entre ses vomissements, on lui faisait avaler du polage, de la viande, du pain et du vin; elle en gardait une partie et rejetait le reste; alors, on recommençait l'ingestion, et au bout de deux jours, l'estomac finit par regagner sa tolérance.

Depuis cette époque, j'ai changé de pratique, ou pour mieux dire, je n'ai plus de parti pris; certains malades ont horreur des aliments et ne sont tranquilles que lorsque l'estomac est vide; alors, je ne leur donne que des médicaments et de la tisane.

Chez d'autres, comme dans le cas du mal de mer, les aliments sont vomis, mais leur ingestion soulage l'estomac, et d'ailleurs l'appélit subsiste assez pour que l'alimentation soit possible.

Aussi bien l'estomac est chez ces dyspeptiques fort capricieux; il rejette ceci et garde cela sans qu'on puisse rien prévoir. J'ai remarqué qu'en général le vin était mal toléré, mais j'ai noté des exceptions : chez d'autres le lait passe, ou le bouillon, ou quelques bouchées de viande.

En somme, je consulte volontiers dans ces cas l'expérience et l'instinct des malades, et j'insiste seulement pour qu'ils fassent l'essai de quelques aliments réputés de digestion facile, mais je n'insiste pas s'ils sont mal tolérés ou si l'anorexie est absolue.

Bien souvent, je ne fais rien le premier jour et ne commence la médication que le second, quand les vomissements persislent.

C'est alors que d'emblée je prescris la pepsine, mais sans lui associer de substances vraiment nourrissantes. Certes, je ne suis point disposé à retourner de quarante ans en arrière et à préconiser de nouveau la diète; mais dans les opérations ordinaires, quand les sujets ne sont pas affaiblis outre mesure par la maladie antérieure ou les pertes de sang pendant l'opéralion, je ne crois pas indispensable de leur faire ingérer dès les premiers moments une nourriture trop substantielle. Il y a une mesure à garder entre les erreurs déjà oubliées de l'école physiologique et la réaction un peu trop forte inaugurée par Ph. Boyer, Malgaigne, etc. l.

1. Aujourd'hui il m'arrive communément, après les opérations longues et laborieuses, sans perte de sang notable, de prescrire la diète complète le premier jour ; on se contente de désaltérer le patient avec la glace, les boissons acidulées, le bouillon froid et le lait coupé. — A. V. 1886.

m VOMISSEMENTS APRÈS LES OPÉRATIONS.

De ce qui précède je tirerai quelques conclusions :

1° On observe chez certains opérés des vomissements rebelles qui se continuent pendant plusieurs jours après l'opération. Cet accident est assez rare du reste;

2° Ces vomissements sont attribués à tort au chloroforme, qui paraît agir tout au plus comme cause provocatrice :

3° Ils reconnaissent comme causes véritables divers états pathologiques antérieurs : dyspepsie, lésions abdominales, hépatiques, rénales, etc., créant par eux-mêmes une prédisposition aux vomissements, que le traumatisme réveille;

4° Ces vomissements peuvent assez souvent être prévus à l'avance, et quand ils surviennent inattendus, ils doivent faire soupçonner des lésions viscérales méconnues et latentes;

5° Le pronostic n'est pas généralement grave, mais les vomissements qui se prolongent au delà de quarante-huit heures fatiguent les patients, engendrent facilement un élat saburral quelquefois fébrile, et enfin empêchent d'alimenter convenablement les opérés;

6° Les vomissements post-opératoires cessent souventdans lecourant du deuxième jour ou s'espacent assez pour devenir supportables. La glace, les boissons gazeuzes, la diète, suffisent d'ordinaire pour les deux premiers jours. Plus tard, la pepsine rend de grands services. A partir du troisième jour un purgatif salin convient s'il y a état saburral. Le régime mérite la plus grande attention , on multiplie les tentatives d'alimentation, maison consulte surtout l'instinct et l'expérience du malade. Enfin, on varie les moyens d'après la nature de l'affection préexistante qui amène l'intolérance de l'estomac.