INTRODUCTION

De 1844, époque de mon entrée dans les hôpitaux, à 1870, j'avais vu environ sept ou huit cas de tétanos traumatique qui tous s'étaient terminés par la mort. Une seule opérée avait survécu, mais peutêtre ne s'agissait-il pas d'un vrai tétanos.

En janvier 1870, j'eus l'idée d'essayer le chloral, qui théoriquement me paraissait indiqué. Depuis ce moment je me suis à diverses reprises occupé de cette grave complication du traumatisme, la seule peut-être que n'ait guère modifiée la méthode antiseptique. J'ai surtout étudié les causes de la mort, le pronostic et les indications multiples du traitement.

Le seul chapitre auquel je n'ai pas ajouté grand'chose est celui de l'étiologie sur laquelle je ne suis, à mon grand regret, pas plus avancé que les autres.

La théorie microbique, instinctivement adoptée par plusieurs chirurgiens de premier ordre, Billroth, Rose, Lister, etc., tend à prévaloir aujourd'hui. Elle m'a longtemps paru inacceptable, ou du moins incapable d'expliquer d'une manière satisfaisante l'invasion, les symptômes et la marche du mal; aujourd'hui même elle est très imparfaitement établie. Je me rattachais de préférence à la théorie excito-motrice ou nerveuse, sans méconnaître néanmoins les obscurités qu'elle présentait et qu'elle présente encore actuellement1. Aujourd'hui, je suis fort perplexe; aussi ai-je formellement demandé

1. Voir pour l'exposé des théories une note fort intéressante de mon élève et ami le Dr Ozenne, in Arch. yen. de mec/., mars 1886, p. 321.

que l'étiologie et la pathogénie du tétanos fussent inscrites au programme du prochain congrès de chirurgie française (automne 1886.)

Des questions nouvelles ont surgi, telles: l'origine terrestre du virus tétanique et peut-être l'emprunt de ce virus fait par l'homme au cheval; d'autre part, les analogies du tétanos et de la rage peuvent faire croire que l'agent pathogène du premier peut résider comme celui de la seconde dans le système nerveux, etc.

Au reste, la théorie parasitaire et la théorie nerveuse ne sont nullement incompatibles. En effet, rien n'empêche d'admettre qu'un microbe (qui reste à trouver) n'envahisse d'abord les cordons nerveux, puis l'axe médullaire, puis le bulbe rachidien et ses prolongements, et que, proliférant en ce dernier point, il n'irrite mécaniquement et chimiquement les origines des nerfs et les cordons moteurs de la moelle, tout comme le ferait un poison convulseur ou un corps étranger brusquement introduit.

Dans la théorie nerveuse, on admet nécessairement, et d'ailleurs conformément à l'observation clinique, une irritation partant de la blessure, propagée par les nerfs centripètes jusqu'aux centres moteurs, qui irrités à leur tour suscitent les spasmes musculaires cliniques et toniques; mais on ne dit point quelle est la nature de cette irritation. La théorie microbienne aurait le mérite de combler la lacune si elle montrait qu'il s'agit d'une irritation spécifique.

Les cliniciens et les physiologistes seraient d'autant moins foudés à refuser cette hypothèse qu'elle ne diminue en rien ni l'importance, ni la valeur scientifique, ni l'utilité de leurs observations et de leurs expériences. En revanche la même hypothèse susciterait le zèle des thérapeutes et les conduirait soit à poursuivre la prophylaxie, soit à chercher les antidotes. — A. V. 1886.

En 1859 eut lieu à la Société de chirurgie une discussion sur cette question, à propos de deux cas communiqués par MM. Vella et Chassaignac, et traités par le curare. On se demandait en particulier quelle était la meilleure voie pour l'absorption du curare, et si le tétanos observé était aigu ou chronique. Je pris à cette occasion la parole*.

« Je pense, dis-je, qu'il faut mettre de côté la portion de curare inlroduite dans l'estomac, l'intestin n'absorbant en aucune façon cette substance; il n'en est pas de même des plaies, qui l'absorbent plus ou moins. Les inoculations faites sur des chiens ne peuvent ici servir à rien. Toutes ces questions ont été bien étudiées par M. Vulpian. Quand on voudra sérieusement essayer sur l'homme, il n'y aura qu'à injecter une solution de curare dans le tissu cellulaire.

» Mais le cas rapporté par M. Chassaignac est-il un exemple de tétanos aigu et très grave ? Je ne le crois pas, car le mal dure déjà depuis seize jours, et n'est pas encore guéri. Je le considère comme un exemple de tétanos chronique, et on sait que ces cas sont curables.

» Voici ce que j'ai observé il y a quelque temps. Après avoir pratiqué l'extirpation de l'œil sur une dame, je vis apparaître au bout de huit jours des douleurs très violentes à la tête. Puis survint du trismus avec grincement des dents, se reproduisant surtout la nuit, et sous forme d'accès. Le muscle orbiculaire des lèvres était luimême envahi et devenait d'une dureté extrême. M. Legroux, appelé auprès de la malade, employa sans résultat la morphine et la belladone. Au bout de six jours, on eut recours aux inhalations de chloroforme. Dès les premières tentatives, on put constater une certaine amélioration, qui fit des progrès les trois jours suivants, pendant lesquels on continua le même moyen.

» Sur ces entrefaites, la malade partit pour le Havre. Quinze jours après, le médecin chargé de lui donner des soins m'écrivit que la guérison ne marchait plus, et que les choses étaient à peu près comme au moment où la malade avait quitté Paris.

» J'ai appris depuis que, sept semaines après le début de la maladie, la guérison s'était complétée, sans l'emploi d'aucun moyen extraordinaire.

1. Bull. Soc. de chir. pour 1859, l'e série, t. X, p. 139 et 183.

» C'est la première fois qu'a lieu au sein delà Société une discussion sur le curare. Autant que personne, je suis ami du progrès, mais je pense que sur une question pareille et encore peu connue, il convient de n'agir qu'avec une grande réserve. On a déjà fait remarquer que, puisque le principe actif du curare avait été isolé, il fallait se servir exclusivement de la curarine, et je suis très disposé à partager cette manière de voir. Mais avant tout, il faudrait s'enlendre sur les véritables caractères de la maladie que l'on veut combattre par ce poison ; et la première chose que devrait faire la Société serait de se livrer à une discussion approfondie sur le tétanos lui-même.

» Ainsi il y a un tétanos aigu, un tétanos chronique et un tétanos intermittent. Doit-on voir là des degrés d'une seule et même maladie ? ou doit-on les considérer comme des états pathologiques de nature différente ? Toutes ces questions mériteraient d'être examinées avec un grand soin. Il importe également de savoir s'il y a des maladies qui simulent le tétanos.

» Dans les ouvrages classiques, on trouve quelques exemples de tétanos qui auraient été guéris par des moyens très divers. Ici, c'est l'opium ; là, c'est la belladone ; ailleurs, ce sont des bains de vapeur, etc. Dans tous ces cas a-t-on réellement guéri de véritables tétanos ?

y> Pour la malade dont j'ai parlé, et chez laquelle, à la suite de l'extirpation d'un œil, j'ai vu se développer une maladie que j'ai cru être le tétanos et qu'un autre confrère a considérée comme telle, je me demande, après l'amélioration obtenue avec le chloroforme et la guérison définitive un mois après, si mon diagnostic était fondé et si j'ai eu réellement à traiter un tétanos.

» M. Brown-Séquard, appelé il y a quelque temps à Londres pour un cas de tétanos, reconnut qu'on avait commis une erreur, et ne constata qu'une contracture musculaire.

» Il ne faut pas oublier que le tétanos chronique guérit souvent, et qu'il en est de même de celui qu'on appelle spontané, c'est-à-dire qui survient sans cause traumatique.

» Je n'entends pas d'ailleurs contester l'utilité du curare; mais l'emploi de cet agent pouvant entraîner des dangers, je me demande s'il faudrait y recourir pour un tétanos chronique, que l'on voit souvent guérir avec des moyens beaucoup plus simples. Je ne le pense pas. »

TRAITEMENT DU TETANOS. 179

Depuis l'époque où je prononçai le précédent discours jusqu'en 4870, je n'ai traité, du reste sans le moindre succès, que quelques cas de tétanos ; les moyens employés ont été les narcotiques, administrés, comme d'ailleurs par tous mes collègues, en quelque sorte empiriquement. En 1870, l'intervention du chloral dans la thérapeutique me fit penser que ses propriétés si éminemment calmantes pouvaient être utilisées dans la cure du tétanos, et le premier cas dans lequel je l'employai fut un succès. Voici la relation détaillée de ce cas.

Obs. I. — Écrasement du doigt; tétanos à marche lente. Traite* ment par le chloral et la morphine. Guérison en trente-huit jours*.

Paul Leclerc, journalier, vingt ans, entre dans mes salles le 29 janvier 1870. Il y a quinze jours, il eut le doigt écrasé dans une porte. Il habite à Paris, dans une chambre humide.

Pendant huit jours il continue à travailler, sans s'inquiéter de son mal, et c'est au bout de ces huit jours seulement qu'il sentit un peu de raideur dans la mâchoire. Il n'y fit pas d'abord grande attention ; mais le 25 janvier, le trismus devint assez fort pour gêner la mastication, et le 29, L... se décide à entrer à Fhôpital.

État actuel. — C'est un garçon robuste et bien portant. L'extrémité du médius de la main droite a été écrasée, mais la plaie est en voie de cicatrisation et très peu douloureuse à la pression. Le trismus, déjà assez fort, n'empêche pas complètement l'introduction des liquides; les mâchoires peuvent être écartées de quelques millimètres. Nulle contracture dans le reste du corps, sauf à la nuque, qui est le siège d'une douleur modérée. Aucune dysphagie, aucune gène de la respiration. La face est comme bouffie, les yeux à demi fermés par la contracture desorbiculaires; riresardonique. Temp. 36°,2.

La contracture durant déjà depuis huit jours et ne s'étant pas généralisée, de plus, la déglutition et la respiration étant libres, on pense avoir affaire à un tétanos à forme lente, et on conserve quelque espoir de guérison.

1. Bull. Soc. de chir., séance du 23 mars 1870, p. 112. — Cette observation, recueillie par mon interne, M. Richelot, a été communiquée sommairement à l'Académie des sciences dans la séance du 14 mars 1870. (Voir Comptes Rendus, vol. LXX, p. 575.) Les réflexions qui la suivent ont été faites devant la Société de chirurgie, dans la discussion soulevée par la relation détaillée du fait.

Le 29 au soir, on institue le traitement : on couvre le malade pour provoquer la sueur, et on prescrit l'opium (0sr,20 dans la nuit). Temp. 37°,6.

Le 30, potion avec 8 grammes de bromure de potassium, et trois injections de 0^,01 de chlorhydrate de morphine à la nuque. Temp» 37° (matin); 37°,7 (soir).

Le 31, nouvelle potion semblable, injections plus fréquentes. La contracture apparaît dans les muscles abdominaux et les adducteurs de la cuisse. Il y a un peu de difficulté à uriner. Mêmes douleurs cervicales. Temp. 37°.

L'urine, retirée par le cathétérisme, est chargée d'urates, mais sans trace de sucre ni d'albumine. Temp. 37°, 6 (soir).

1er février. — Le trismus n'a pas augmenté. La respiration et la déglutition sont toujours libres; mais la contracture des adducteurs a augmenté, l'abdomen est très dur, et il y a quelques spasmes toniques. Déplus, le malade se plaint de douleurs très violentes et continues dans les aines, qui l'ont empêché de dormir et lui font jeter des cris. On continue les moyens propres à provoquer la sueur, ainsi que les injections de morphine; on supprime le bromure de potassium et on prescrit une potion avec 4 grammes de chloral à prendre dans les vingt-quatre heures.

Une injection de morphine (1 centigramme) est faite dès le matin, et un quart de la potion, soit 1 gramme de chloral, administré en même temps. Au bout de dix minutes, n'entendant plus le malade pousser des cris de douleur, on revient à son lit, et on le trouve endormi d'un profond sommeil, dont les secousses ne peuvent le tirer. La respiration est ample, silencieuse, le pouls est calme et de force moyenne. En écartant les mâchoires, on les trouve notablement moins serrées, la tête est moins renversée en arrière. Temp. 37°, 7.

A une heure (après-midi), le malade dort toujours profondément. La contracture des adducteurs a cessé, on fléchit facilement la tête, l'abdomen est à peine tendu. En touchant celui-ci avec la main très froide, on réveille légèrement le malade, et on détermine un spasme peu intense (opisthotonos) qui cesse aussitôt; le malade retombe dans son assoupissement. On ne fait pas de nouvelle injection de morphine.

A six heures du soir, on retrouve le malade encore un peu somnolent, mais sans aucune douleur. Il ouvre lui-même la bouche plus facilement que le jour de son entrée. On l'a réveillé dans la journée pour lui offrir du bouillon et du potage, qu'il a pris facilement et avec plaisir. La contracture des adducteurs est à peu près ce qu'elle était le matin. État moral excellent. Temp. 38°.

La potion de 4 grammes ayant été achevée à six heures du soir, on en prescrit une nouvelle avec 2 grammes de chloral, pour la nuit. Elle est commencée à huit heures du soir; aussitôt le malade s'endort profondément. A cinq heures du matin, il se réveille, avec des douleurs très violentes dans les aines.

2 février. — A la visite de matin, spasmes répétés et douleurs très vives. Abdomen très dur, muscles adducteurs violemment contractés. La nuque est beaucoup moins libre qu'hier dans la journée. Rien dans les membres supérieurs ni dans les membres thoraciques.

On fait immédiatement une double injection de morphine dans les deux aines (0sr,02), puis on attend trois quarts d'heure, afin d'observer séparément l'action des deux médicaments. Les spasmes et les douleurs continuent, sans aucune amélioration. Au bout des trois quarts d'heure, on donne 1 gramme de chloral (potion avec 6 grammes pour les vingt-quatre heures), et, dix minutes après, le malade dort profondément. Un nouvel examen pendant le sommeil montre que les mâchoires s'écartent mieux, que l'abdomen est positivement plus souple, et que les adducteurs sont complètement relâchés. Temp. 37°, 8.

Le malade continue à dormir jusqu'à deux heures de l'aprèsmidi. Puis il se réveille, et prend un potage avec appétit. A cinq heures et demie du soir, il est toujours calme; la contracture est presque entièrement revenue, mais sans spasmes ni douleurs. Temp. 38°,8.

La potion avec 6 grammes de chloral étant épuisée, on prescrit de nouveau 2 grammes pour la nuit.

3 février (visite du matin). — Le malade est réveillé depuis sept heures; il ne souffre pas et se trouve dans le même état de relâchement qu'hier pendant le sommeil. Les spasmes sont rares et peu douloureux. Une double injection de morphine dans les aines détermine un spasme assez fort. Temp. 39° (élévation notable de la température depuis hier).

Dans la journée, étant toujours sous l'influence du chloral (potion avec 10 grammes), P... se réveille de temps en temps, et prend son potage et même un peu de viande avec plaisir. La résolution relative de ce matin continue.

Soir. Temp. 38°, 2. On ne fait pas de nouvelle injection de morphine, afin de ne point provoquer de spasmes.

4 février. — État moins satisfaisant. Les muscles ne sont, pas beaucoup plus contractés, mais le malade se plaint de nouveau de

douleurs très vives dans les aines et dans la région épigastrique. Il n'a pas été à la selle depuis son entrée. La miction est impossible; cependant, par le cathétérisme, on ne trouve pas d'obstacle spasmodique. Temp. 38°,6.

Trois cuillerées à café d'huile de ricin; trois injections de morphine dans les douze heures, en augmentant les doses; 6 grammes seulement de chloral dans 250 grammes d'eau au lieu de 120, afin de ne pas irriter l'estomac.

Cinq heures et demie du soir. L'huile de ricin n'a produit aucun effet. Le malade a continué jusqu'à trois heures à pousser des gémissements. On a commencé alors la potion, et dès la première cuillerée, le malade dort profondément, et ses muscles sont plus relâchés que jamais. On ne fait pas de nouvelle injection de morphine, afin de ne pas le réveiller et d'éviter les spasmes. Temp. 39°. Dans la soirée, douleurs inguinales. Injection de morphine et cathétérisme.

5 février. — Le malade n'a pris hier que 3 grammes de chloral. Ce matin, la douleur épigastrique a disparu, mais les douleurs inguinales continuent ; la contracture est revenue assez forte et paraît plus générale; les jambes ne peuvent se fléchir qu'avec une certaine peine. Temp. 37°,5.

Lavement purgatif. Potion avec 6 grammes de chloral dans 250 grammes d'eau. On renonce aux injections de morphine et on place le malade dans une gouttière de Bonnet, afin d'éviter les spasmes lorsqu'on change les alèzes.

Douleur inguinale et gémissements toute la journée. Le lavement purgatif ne produit pas d'effet. P... n'ayant pris que très peu de chloral depuis deux jours, on commence la potion à six heures du soir. A cette heure, la contracture est plus violente que les jours précédents; le membre inférieur est dans l'extension forcée. Temp. 38°. Dans la nuit, le malade va une fois à la selle.

6 février (matin). — La contracture étant plus forte que jamais, la nuque plus douloureuse, le trismus plus marqué, on reprend les doses élevées de chloral (8 grammes). Temp. 37°, 9. L'appétit est très diminué. La journée se passe dans une demi-somnolence, qu'on entretient en donnant peu à peu la potion. Le soir, spasmes très violents. Temp. 38°, 2. La nuit se passe sans sommeil, mais sans douleurs vives.

7 février. — Douleurs et spasmes très violents. Temp. 38°,4. On reprend les injections de morphine, 0gl',02 matin et soir, et on prescrit 10 grammes de chloral.

Aussitôt que le chloral est administré, le malade s'endort. Le soir, il ne souffre plus, quoique réveillé; il plie un peu les jambes, et fléchit légèrement la tête ; les spasmes sont rares ; le trismus seul ne cède pas sensiblement. Vers cinq heures, miction sans cathétérisme. La potion étant épuisée, on prescrit de nouveau 2 grammes pour la nuit (12 grammes dans les vingt-quatre heures). Temp. 38°.

8 février. — La nuit a été très bonne; même élat, contracture modérée. Temp. 38°. La journée se passe également bien. A midi, P... sent venir les spasmes; on donne aussitôt le chloral, et le calme revient. L'appétit est satisfaisant. La gouttière de Bonnet est mise de côté. Temp. 38°, 3 le soir.

10 février. — Petite recrudescence des spasmes, coïncidant avec un froid très vif depuis hier soir. On continue la potion avec 10 grammes de chloral.

Les jours suivants, amélioration progressive. Le trismus et la contracture des muscles abdominaux cèdent peu à peu, l'appétit est considérable. La température se maintient à 37° et quelques dixièmes. On ne donne que 6, 4, 3 grammes de chloral dans les vingt-quatre heures.

19 février. — Rechute complète. Il a eu hier soir un grand frisson, qui reste inexpliqué. La plaie est un peu douloureuse, l'extrémité du doigt légèrement enflée, mais la cicatrisation est toujours en bonne voie. Ce matin, spasmes violents et douleurs inguinales comme par le passé. Temp. 38°. Dix grammes de chloral sont donnés de nouveau.

Le soir, on trouve P... dormant profondément.

20 février. — Les spasmes ont diminué. Temp. 38°. L'amélioration se prononce de nouveau; on donne régulièrement les 10 grammes.

25 février. — Nouvelle rechute; la contracture recommence aussi violente, mais sans grandes douleurs. On donne jusqu'à 14 grammes de chloral dans les vingt-quatre heures. La nuit est bonne, et le 26, tout est rentré dans l'ordre.

Les jours suivants, la contracture disparaît peu à peu, et la guérison se confirme. Le malade se lève vers le. 10 mars, et sort de l'hôpital définitivement guéri le 24.

11 a pris en tout plus de 200 grammes de chloral dans l'espace de trente-huit jours.

La dose minimum a été de 3 grammes par jour, et la dose maximum de 14 grammes.

Réflexions. — Dans tout le cours du traitement, il y eut trois rechutes qui coïncidèrent chacune avec la suspension momentanée du chloral.

Nous n'avons eu à noter aucun accident imputable au chloral, si ce n'est, peut-être, un sentiment de pesanteur abdominale vers le cinquième ou sixième jour de l'usage de cet agent, et qui, du reste, pourrait être attribué tout autant à la constipation; aussi, un simple purgatif a-t-il suffi à le faire disparaître sans retour.

Il est encore à noter que c'est le matin, au moment le plus éloigné de l'ingestion du chloral, que le malade accusait les plus vives souffrances. Aussitôt après la reprise de la potion, le calme survenait et se prolongeait ainsi jusqu'après minuit.

En ce moment même, ajoutai-je, MM. Lavaux, Dubreuil et Onimus traitent en commun un tétanique par le chloral et les courants électriques continus. Les résultats sont tels qu'il faut espérer qu'une prochaine guérison aura lieu. (Voir plus loin l'observation complète dans la thèse de M. Soubise, p. 208.)

M.Demarquay vient de communiquer une observation d'éclampsie puerpérale guérie en province par le chloral, et j'ai connaissance de trois observations du même genre. Il est donc opportun de continuer à expérimenter le chloral dans le tétanos, d'autant plus qu'en jetant un coup d'œil rétrospectif sur les moyens proposés jusqu'ici pour combattre cette terrible maladie, nous n'en trouvons aucun qui ait moins d'inconvénients que le chloral.

Parmi les moyens mis en usage, les uns sont empiriques, les autres théoriques. Mais, avant tout, constatons que la durée du tétanos, lorsqu'il guérit, est longue, et que cette maladie est sujette à des récidives. Or c'est là que gît la difficulté pour l'emploi de certaines médications reconnues utiles, mais qui ne peuvent être prolongées sans inconvénient.

La sudation est dans ce cas, outre qu'elle offre le danger d'exposer à un refroidissement périlleux.

L'opium ne peut être supporté longtemps par l'estomac.

La belladone, qui peut être continuée encore moins longtemps, est un moyen infidèle, qui exerce souvent une action convulsante.

Le bromure de potassium, excellent pour agir sur l'élément sensitif, n'a pas d'action sur les muscles tétanisés.

Le chloroforme, qu'on a peut-être trop accusé ici, dans une discussion de l'année dernière, est encore un moyen infidèle qu'on ne peut continuer aussi longtemps que dure la maladie. D'ailleurs, il expose à la congestion du poumon.

Le curare et Yésérine, outre [qu'ils n'ont rien de constant comme composition, sont d'un maniement difficile, et d'ailleurs on ne peut se les procurer aisément à la campagne.

Le chloral, d'une composition définie, facile à préparer sous forme de potion, admirablement supporté, puisque mon malade a pu en prendre sans le moindre danger 200 grammes en trente-huit jours, jouissant enfin d'une action réelle et prompte, me paraît exempt des inconvénients précédemment signalés.

Tout partisan qu'on soit de l'anatomie microscopique, il faut bien avouer qu'elle n'a fait faire aucun pas à la pathogénie du tétanos. La prolifération du tissu conjonctif de la moelle qu'on a signalée ne se rencontre que lorsque la maladie a duré déjà trois à quatrejours, et surtout dans les cas de tétanos chronique. Cela peut faire penser qu'il s'agit là d'une lésion consécutive.

C'est donc à la physiologie que nous devons nous adresser pour avoir l'explication des phénomènes. Or la physiologie nous avait déjà enseigné, entre autres, que le plus puissant antagoniste de la strychnine est précisément le chloral. Celui-ci, administré à la dose de 1 gramme, fait cesser les convulsions provoquées par la strychnine, et cela dans l'espace de huit à dix minutes.

Aucune objection importante n'ayanl été faite sur cette communication, je pris la parole dans la séance suivante pour faire part à mes collègues de quelques documents récents, relatifs à des guérisonsde delirium tremens et d'éclampsieparle chloral1.

M. B. von Langenbeck a publié, en 1869 2, l'observation d'une femme de quarante ans qui, s'étant fait une fracture de l'avant-bras, fut prise de delirium tremens d'origine alcoolique. L'opium et la morphine ayant échoué, Langenbeck fit deux injections sous-cutanées d'hydrate de chloral, de 2 grammes chacune, en même temps qu'il en administrait 4 grammes en potion. La malade tomba dans un profond sommeil qui dura jusqu'au lendemain. Le second jour vers le soir on prescrit une nouvelle potion au chloral et le delirium tremens disparaît sans retour.

A la suite de cette observation on en trouve une autre du même auteur, mais qui est incomplète, malheureusement, car elle paraît être lapremière dans laquelle on ait administré le chloral à un tétanique.