Art. Bubon du Dict. encych des sciences médicales

sans dire, peut retentir sur le système ganglionnaire voisin, à la façon de toutes les plaies, et l'on sait que les scrofuleux sont, plus que tous autres, prédisposés à ces manifestations inflammatoires. Si nous ne craignions pas de faire une distinction un peu spécieuse, nous dirions que c'est là une adénite strumeuse de Jcause syphilitique et non pas une manifestation syphilitique sur un terrain strumeux. D'ailleurs, ce que nous dirions de cette variété est applicable à l'adénopathie syphilo-strumeuse primitive. Les caractères cliniques de l'adénopathie syphilitique primitive sont connus de tout le monde. Voyons quelles modifications ils peuvent subir du fait de leur développement sur un terrain scrofuleux.

Si la scrofule hâte l'apparition de l'engorgement des ganglions, cette action reste toujours obscure, étant donnée la rapidité habituelle avec laquelle apparaît l'adénite syphilitique. Le bubon suit de très près l'apparition du chancre, a dit M. Fournier. Les modifications, comme nombre et volume, ne peuvent être déterminées d'une façon précise. On peut dire, seulement, que les adénopathies primitives des scrofuleux sont plus nombreuses, plus accentuées. « L'intumescence ganglionnaire dépasse parfois les porportions habituelles pour prendre le volume d'une noix, d'un petit œuf, d'un œuf de poule, etc. On dit même avoir rencontré des bubons syphilitiques plus considérables encore; mais il est probable que, dans ces cas exceptionnels, le développement excessif de l'adénopathie résultait de complications inflammatoires et d'une dégénérescence strumeuse des ganglions » (Fournier).

Un caractère plus net du ganglion syphilo-strumeux est sa tendance à s'enflammer.

On sait que le bubon syphilitique est aphlegmasique; or, lastrume peut lui donner le caractère inflammatoire. Ricord a dit : « L'existence d'un bubon induré ne constitue pas pour les ganglions une immunité contre les différentes causes d'inflammation vulgaire. Loin de là, c'est plutôt une prédisposition. L'état morbide de ces glandes est très certainement un appel pour les diverses diathèses qui peuvent y trouver le prétexte d'une manifestation. Aussi, est-il fréquent de voir le bubon induré, symptomatique d'un chancre infectant, devenir l'origine d'un engorgement strumeux ganglionnaire chez les sujets prédisposés à la diathèse scrofuleuse. » Mais ce serait une grave erreur de penser que tout scrofuleux syphilitique aura une adénopalhie suppurée; les statistiques prouvent qu'il y a bien plus de strumeux véroles que d'adénites suppurées. Celle de Ricord pour 1856 n'a donné que trois bubons suppures. Mais dans ces trois cas la

suppuration ne s'est produite qu'à la suite d'une dégénérescence strumeuse des ganglions.

Sur 469 chancres indurés, observés par M. Fournier, il y a eu 8 adénites suppurées, toujours sur des strumeux. Bassereau et Rollet donnent une proportion plus élevée; le premier compte 46 adénites suppurées sur 368 adénites syphilitiques et le second 17 sur 320. En additionnant les trois statistiques, on trouve un cas sur 30, ce qui est évidemment bien inférieur au nombre des scrofuleux syphilitiques. En résumé, l'adénite primitive suppurée est rare, mais elle s'observe surtout chez les scrofuleux. Il faut certainement réserver une petite place comme cause de suppuration à la débilitation grave de l'organisme et à ces cas exceptionnels où un chancre simple et un chancre syphilitique coexistent greffés l'un sur l'autre (Rollet, art. Bubon).

Ce genre de bubon suppure souvent à la façon d'une adénite simple; des douleurs apparaissent, la peau devient rouge, mince. La tumeur se ramollit au point le plus saillant; l'abcès s'ouvre spontanément ou est ouvert par le chirurgien; si la majeure partie de la glande est envahie par la suppuration, l'abcès vidé a grande tendance à se fermer et tout est dit. Souvent aussi, le sommet de la tumeur peut être abcédé depuis longtemps tandis que la base reste dure, engorgée, phlegmoneuse (Rollet).

« Lorsque la tumeur est constituée par la réunion de plusieurs ganglions inflammatoires, dit M. Fournier (p. 174), il peut se former simultanément ou successivement des accès multiples plus ou moins rapprochés les uns des autres. Dans le premier cas, après s'être ramollie sur plusieurs points à la fois, la tumeur s'ouvre et fournit par chaque ouverture une suppuration abondante, qui ne suffit pas néanmoins pour déterminer l'affaissement complet et immédiat de la tumeur. Ce résultat est encore plus long à se produire lorsque les abcès sont successifs. Chacun d'eux amène un peu de diminution dans le volume du bubon; mais il reste une tuméfaction dure, plus susceptible de suppurer encore que de se résoudre. » Cependant M. Fournier affirme que jamais le bubon n'a de tendance à envahir, par destruction progressive, les tissus ambiants et encore moins à devenir phagédénique.

Nous rappellerons à ce propos que Ricord croyait le pus de ce bubon purement phlegmoneux, simple et sans mélange de virus.

M. Fournier remarque que l'inoculation de ce pus à un sujet sain n'a pas été faite et que, pour l'honneur de la médecine, il est à désirer qu'on ne fasse pas l'expérience.

Mais la suppuration, quoique imminente, n'a pas toujours lieu. On dirait que la scrofule ne se manifeste qu'à regret. y> J'ai vu, en certains cas, le bubon syphilitique devenir fluctuant et se ramollir ; puis, chose curieuse, ne pas s'ouvrir, rester fluctuant pendant plusieurs jours, diminuer, se concentrer, se résoudre et disparaître » (Fournier). A côté de la suppuration de l'adénopathie primitive des scrofuleux, se place un autre état pathologique, au moins aussi fréquent que le premier, la dégénérescence strumeuse, entrevue et esquissée par Ricord, et décrite de main de maître par MM. Rollet et Fournier.

Ce dernier dit (art. Bubon du Dict. de méd. et de chirurgie pratiques) : « L'état morbide des glandes affectées de syphilis est très certainement un appel pour les diverses influences pathologiques. Ainsi il n'est pas rare de voir le bubon du chancre infectant devenir l'origine d'un engorgement strumeux chez les sujets prédisposés à la diathèse scrofuleuse. » Il ajoute : « Cette déviation du bubon syphilitique n'est pas rare chez la femme; elle s'observe, non seulement chez les malades manifestement scrofuleuses, mais chez les jeunes femmes à tempérament lymphatique, à constitution affaiblie, à chairs blanches et molles.

<l Quand elle se produit, le bubon perd ses caractères pour prendre ceux de l'engorgement strumeux. Les ganglions augmentent de volume, se réunissent, se soudent les uns aux autres et deviennent cohérents de façon à ne constituer qu'une seule masse; de plus, ils contractent des adhérences avec le tissu cellulaire périphérique et même avec la peau qui devient immobile à leur surface. La dureté spécifique fait place à un empâtement diffus.

« Plus tard, la tumeur devient mollasse, fongueuse, se ramollit et suppure, en suivant l'évolution propre aux engorgements ganglionnaires de la scrofule. C'est là ce qu'on appelle le bubon syphilostrumeux, parce que né et développé par le fait de la syphilis, il subitplus tard l'influence delà scrofule, qui s'en empare, se l'approprie et lui imprime les caractères, la physionomie, le mode pathologique de ses adénopathies spéciales. Ce bubon mixte n'est plus alors qu'une sorte de produit métis des deux diathèses. Règle absolue, il aboutit à la suppuration et aune forme de suppuration froide, lente, chronique, qui crée des fistules, des clapiers souterrains à suintement presque intarissable. Quelques auteurs ont donné à cette variété le nom d'humeurs froides vénériennes, d'écrouelles syphilitiques inguinales, etc. » Nous rapprocherons de celte description le passage suivant de M. Jullien.

<L Une autre variété de bubon mixte doit son origine à la connexion très fréquente de la vérole et de la scrofule, c'est le bubon syphilo-strumeux. Une adénite spécifique, à développement régulier, peut, à un moment donné, se transformer et revêtir tous les caractères qui distinguent les lésions strumeuses , ou bien l'action du virus porte d'emblée sur des ganglions primitivement engorgés; il n'est pas toujours facile de marquer la part qui revient, dans cette lésion complexe, à chacune des deux influences morbides et de distinguer entre les ganglions du malade et les ganglions de la maladie. Au milieu de ces tissus gonflés, en proie à celte hyperplasie amorphe, si bien décrite par Gamberini, la palpation fera quelquefois reconnaître les masses indurées, dépendantes de la syphilis; mais, le plus souvent, les glandes agglomérées dans une gangue d'exsudalion n'offrent au toucher qu'une tumeur strumeuse, de configuration et de volume différents suivant les dispositions locales: globuleuse dans l'aisselle, allongée et fusiforme dans l'aine, où elle s'étale à la manière d'un rouleau le long du ligament de Fallope, En cas de ramollissement de cette tumeur, un pus séreux s'échappe d'une ouverture artificielle ou spontanée, qui se produit sur le point le plus saillant du néoplasme; mais la diminution de volume qui en résulte est de peu d'importance, car elle n'intéresse, en général, qu'une seule glande. Il est plus fréquent de voir aboutir le double processus à un état fongueux dont la durée, toujours fort longue, ne peut être précisée. »

Ces adénopathies syphilo-strumeuses, une fois ouvertes, présentent certains caractères bons à signaler. Souvent, au lieu d'un seul ganglion, il en existe plusieurs réunis et tassés les uns contre les autres, de façon à ne former qu'une seule masse fongueuse. Souvent aussi ils sont indépendants, et séparés par du tissu cellulaire en voie de prolifération. Les fongosités examinées au microscope n'ont jusqu'à présent offert rien de particulier. Elles se développent parfois avec une extrême rapidité et prennent un grand accroissement. Assez souvent, il existe des fistules, simples ou ramifiées, qui parfois s'élendant au loin sous la peau ou dans les parties profondes, forment des clapiers suppurants. On comprend combien de tels désordres retardent la guérison du bubon. Dans des cas heureusement rares, ces bubons fongueux peuvent, par leur accroissement amener des complications sérieuses. De superficiels, ils deviennent profonds; « il en est qui, limités primitivement à la région inguinale, ne tardent pas à s'étendre à la région crurale et même à gagner la fosse iliaque. La maladie ne prend jamais un pareil ac-

croissement sans gêner beaucoup la circulation, et c'est surtout avec les gros bubons fongueux que l'on observe l'œdème de la verge et des bourses chez les hommes, des grandes lèvres chez la femme et du membre inférieur correspondant » (Rollet, loc, cit.).

2° Adénopathies secondaires. — Nous avons vu, en étudiant les syphilides, combien la scrofule hâtait leur apparition. Il en est de même de l'adénopathie secondaire qui est souvent contemporaine de la syphilis cutanée et muqueuse.

Au point de vue du siège, les scrofuleux présentent quelques particularités. Ainsi, alors que chez eux les adénopathies cervicales postérieures sont déjà bien fréquentes, les adénopathies cervicales antérieures, sous-maxillaires, sus-hyoïdiennes, carotidiennes, péripharyngiennes, croissent également en nombre et c'est presque toujours sur elles que l'on observe la suppuration et la dégénérescence strumeuse. « Les adénopathies strumoïdes se produisent de préférence sur certains ganglions, sur ceux notamment des régions cervicales antérieures, au-devant et au-dessous du sterno-mastoïdien, sur ceux des régions sous-maxillaire, péri-maxillaire, sus-hyoïdienne. J'ai vu quelquefois, mais plus rarement, les glandes de l'aine affectées de ces mêmes lésions » (Fournier).

L'influence de lastrume sur le nombre et le volume des glandes atteintes est évidente. Cequ'ily a de plus caractéristique, dit M. Desprès, c'est la chaîne des ganglions engorgés, qui se montre chez les scrofuleux syphilitiques. Au cou, on les voit apparaître rapidement après les papules du cuir chevelu. »

M. Fournier se montre encore plus affirmatif : « En certains cas, chez la femme notamment, on observe des adénopathies multiples qui, par leur multiplicité même, s'écartent des cas ordinaires. Il n'est pas rare de constater de nombreux ganglions dans chaque rainure du trapèze, sous l'occipital, aux apophyses mastoïdes, dans les régions parotidiennes, sous-maxillaires, sus-hyoïdienne, péri-pharyngées, cervico-latérales, etc. Ces ganglions multiples présentent tous les caractères des adénopathies précédemment décrites ; ils sont seulement un peu plus volumineux. Quelquefois ils sont tellement nombreux qu'ils forment de véritables chapelets qui descendent de l'occiput au milieu du cou et de la région parotidienne au creux sus-claviculaire. Ce sont là les chapelets cervicaux de la vérole. Parfois même ces engorgements glandulaires se propagent à d'autres régions, telles que l'aine, l'aisselle, etc. On croirait presque avoir affaire alors à une véritable adénie, d'origine syphilitique. C'est à cette forme d'engorgements glandulaires multiples et con-

fïuents qu'il convient de réserver le nom de glandage secondaire. La femme y est-elle plus prédisposée que l'homme par son tempérament, sa constitution, ses tendances lymphatiques ? Il me semble rationnel de le croire. »

Ce glandage secondaire s'accompagne souvent d'un état qui assombrit le pronosticde la vérole: «Je l'ai vuplusieurs fois s'accompagner d'une anémie marquée avec pâleur, décoloration chlorotique des téguments, faiblesse générale, alanguissement des fonctions nutritives, palpitations, essoufflement, désordres nerveux, elc. Il serait même curieux de savoir si le nombre des globules blancs du sang n'est pas augmenté dans les cas de ce genre, de façon à constituer une leucémie passagère » (Fournier). Ce désiratum a été rempli. En effet, en 4881, M. Bodin l donne l'observations de deux syphilotuberculeux chez lesquels ce développement ganglionnaire était des plus manifestes. L'examen du sang a dénoté une leucocytose faible, mais réelle. Il s'agit bien, dans ce cas, d'une hypermégalie ganglionnaire consécutive à la syphilis et non d'une syphilis venant se greffer sur une adénie préexistante. Cette dernière forme a été étudiée par M. Després; mais comme il considère l'adénie comme une scrofule acquise, ses malades n'avaient pas d'antécédents slrumeux ou tuberculeux comme ceux dont nous venons de parler.

Le glandage secondaire est une exception ; il n'en est pas de même de la forme syphilo-sîrumeuse. Donnons encore ici la parole au professeur Fournier : « Les adénopathies commencent par se produire sous leur forme habituelle; puis, au lieu de se borner au développement minime qu'elles ne dépassent guère en général, elles continuent à s'accroître et deviennentgrosses comme une noix, un marron, voire, mais cela est plus rare, un œuf de poule. Elles simulent alors complètement les engorgements glandulaires de la scrofule. Aussi méritent-elles justement le nom de strumoïdes ou syphilo-strumeuses. Arrivées à ce degré de développement, elles se résolvent après être restées très longtemps slationnaires, ou bien elles s'enflamment. Dans ce dernier cas, elles deviennent douloureuses, s'immobilisent, s'empâtent., suivant le terme consacré, et se confondent avec le tissu cellulaire ambiant et les téguments voisins qui rougissent à leur niveau. Il est possible quelquefois, grâce à un traitement antiphlogistique appliqué de bonne heure, d'enrayer les progrès de ces adénopathies strumo-phleg masiques et du phlegmon péri-gang lionnaire qui les accompagne. Le plus souveat, tou-

1. Thèse inaugurale : Adénopathies tuberculeuses et syphilitiques.

tefois, on ne réussit pas à empêcher la formation du pus. Un abcès se forme alors ; convenablement traité, ouvert à temps et drainé, il suit les phases habituelles d'un abcès chaud ou d'une suppuration ganglionnaire aiguë et se ferme rapidement après s'être vidé. Mais, dans d'autres conditions, lorsque surtout l'on a affaire à des malades scrofuleux, l'abcès ne se cicatrise pas, reste fistuleux et fournit, pendant longtemps, une certaine quantité de pus. C'est à cette suppuration ganglionnaire chronique delà vérole que l'on a pu, sans exagération, donner le nom d'écrouelles secondaires. » Nous ne saurions trop insister sur ce fait singulier, c'est que la scrofule, diathèse suppurante par excellence, paraît cependant n'évoluer qu'à regret, sous forme de suppuration, dans les ganglions syphilitiques. La suppuration est loin d'être fatale, et si elle se produit, la tendance à la cicatrisation prompte est manifeste, à condition bien entendu que le sujet ne soit pas en pleine diathèse strumeuse (Verneuil). Les ganglions suppurent parce que le sujet est strumeux; mais si, sous l'influence du traitement, la syphilis cesse son action, la suppuration s'arrête, le sujet n'étant pas dans une phase aiguë de scrofule. Les accidents que peuvent entraîner ces manifestations strumeuses secondaires sont les mêmes que ceux de l'adénite primitive. Nous rappellerons, d'après M. Fournier, la possibilité d'abcès rétropharyngiens, consécutifs à des adénopathies syphilo-strumeuses suppurées.

Si les adénopathies secondaires prennent la forme chronique, on peut observer à leur niveau des manifestations tertiaires.

3° Adénopathies tertiaires. — Leur étude clinique est à peine ébauchée, malgré les travaux de Potier, Salneuve, Adam, Gosselin, Verneuil, Virchow, Lancereaux, Fournier et l'enseignement clinique du Midi et de Lourcine. Il nous est impossible d'indiquer l'influence que le terrain scrofuleux peut exercer sur ces manifestations. Nous verrons à propos des gommes l'influence de la scrofule sur leur localisation dans les ganglions, forme habituelle des adénopathie tertiaires.

Diagnostic. — L'étude du bubon syphilo-strumeux conduit à des considérations importantes pour le diagnostic. En présence d'un chancre, suivi d'anénopathie suppurée, on ne devra pas conclure immédiatement, comme on a trop de tendance à le faire, à la non-spécificité de ce chancre. Le bubon suppuré syphilitique se distingue par une tendance plus marquée vei's la guérison